Die Bedeutung der Schienentherapie im Rahmen der prothetischen Vorbehandlung

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1 Zusammenfassung Ist im Rahmen einer prothetischen Behandlung eine Okklusionskorrektur notwendig, so hat die Schienentherapie grundsätzliche Bedeutung. Sie ist ein ideales Medium, um präprothetisch eine reversile Okklusionsveränderung zu erreichen. Im weiteren Behandlungsverlauf kann mit fest aufklearen Schienenelementen die zukünftige Okklusion real vorweggenommen werden, um estmöglichen Aufschluss üer die Wirksamkeit der therapeutischen Kieferrelation zu ekommen. Dementsprechend determiniert die präprothetische Schienentherapie das gesamte weitere prothetische Vorgehen. Die Bedeutung der Schienentherapie im Rahmen der prothetischen Vorehandlung Indizes Schienentherapie, CMD, Funktionstherapie, Okklusionskorrektur, Positionierungsschiene, COPA (Craniomandiuläre Orthopädische Positionierungs Apparatur), COPA-Onlays, Ästhetik, Wax-up, Mock-up, CAD/ CAM-Restaurationen Vorstellung der COPA-Schiene anhand einer Kasuistik Wolfgang Boisserée, Werner Schupp, Manfred Läkamp, Max Meinzer, Johanna Maul In der Prothetik areiten wir vornehmlich an okklusalen Strukturen. Daher sollte die Okklusion erste Präferenz haen und gleichzeitig im Zusammenhang mit dem kraniomandiulären System (CMS) und dem muskuloskelettalen System (MSS) gesehen werden. Veränderungen der Okklusion haen unmittelaren Einfluss auf die Kiefergelenkfunktion. Die Kiefergelenke haen wiederum durch ihren funktionellen Aufau, ihre anatomische Positionierung und ihre neurologische Verknüpfung eine große Bedeutung für den Gesamtorganismus. Veränderungen an der Okklusion haen unmittelaren Einfluss auf die Strukturen des CMS und MSS. 8,10-13,20 Jede Änderung der Kieferrelation stellt somit eine orthopädische Maßnahme dar, da die Stellung von Körpergelenken geändert wird. 14 Dies etont die große Verantwortung des Zahnarztes und des Zahntechnikers in ihrer Areit an der Okklusion des Patienten. Im Umkehrschluss edeutet dies, dass die Frage nach der Notwendigkeit einer okklusalen Korrektur immer am Anfang zw. vor einer prothetischen Therapie stehen sollte. Einleitung * Die Herstellung der COPA- Schiene wird von M. Läkamp auf den Seiten in dieser Ausgae eschrieen. Anm. d. Red Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

2 Daher ildet die Funktionsuntersuchung und gegeenenfalls die Funktionstherapie die Grundlage einer prothetischen Behandlung. 2,3,9,16 Ist eine okklusale Korrektur notwendig, so ist es aus den oen genannten Gründen unerlässlich, die therapeutische Okklusion vor weiterführenden irreversilen Maßnahmen eingehend zu testen. Das von den Autoren favorisierte Verfahren zur therapeutischen Okklusionskorrektur wird deshal in zwei Behandlungsphasen durchgeführt. 4-7 So lange die Unterkieferlage nicht sicher estimmt werden kann, erfolgt streng nach der Stellungnahme der DGFDT 1 eine reversile Festlegung. So wird im ersten Schritt eine herausnehmare Aufissschiene für den Unterkiefer eingegliedert, die möglichst tags und nachts getragen werden sollte, in diesem Fall eine Craniomandiuläre Orthopädische Positionierungs-Apparatur (COPA). Durch das okklusale Relief kann die statische und dynamische Okklusion möglichst physiologisch rehailitiert werden. Gleichzeitig ist die Okklusionsschiene unter esonderer Berücksichtigung des MSS angefertigt, indem sie Verkettungssyndrome aufhet, die durch primäre Störungen im CMS ausgelöst werden. 4 Entsprechend esteht in dieser Behandlungsphase häufig eine interdisziplinäre Zusammenareit in Diagnostik und Therapie mit manueller Medizin. 15 Die Aufissschienentherapie erfolgt meist üer drei is sechs Monate. In der Regel kann in diesem Zeitraum ageklärt werden, o eine Notwendigkeit zu einer weiterführenden okklusalen Therapie esteht. Bei therapeutischer Wirksamkeit und der Notwendigkeit zu weiterführender okklusaler Rehailitation (kieferorthopädisch und/oder prothetisch) werden in einer zweiten Phase, unter Beiehaltung der erreichten Unterkiefer- und Kondylenposition, fest aufkleare okklusale Schienenelemente, sogenannte COPA-Onlays, aus Kunststoff hergestellt und mit einem Bondingsystem fest im Unterkiefer eingesetzt. 2,3,7 So wird die zukünftige the- Okklusionsschienentherapie in zwei Behandlungsphasen Name: Cranimandiuläre Orthopädische Positionierungs-Apparatur (COPA) als herausnehmare Schiene, COPA-Onlays als festsitzende Aufisselemente Indikation: orthopädische Positionierung der Kiefergelenke und des neuromuskulären Systems sowohl in Bezug zum kraniomandiulären System (CMS) als auch zum muskuloskelettalen System (MSS) Therapieziel: Einstellung einer physiologischen Unterkiefer- und Kondylenposition, die kompensatorische Muster im muskuloskelettalen System vermeidet Tragedauer: in der Regel drei is sechs Monate Trageumfang: immer, außer zum Essen und ei der Mundhygiene Kieferpräferenz: ei voller Bezahnung, Anfertigung im Unterkiefer Besteht üer o. g. Merkmale wissenschaftlicher Konsens: nein Von welcher Fachgesellschaft anerkannt zw. empfohlen: islang nicht empfohlen. Entspricht der gemeinsamen wissenschaftlichen Stellungnahme der DGFDT (mit anderen Fachgesellschaften) zur Behandlung von funktionellen Erkrankungen des CMS von 2005 Arechenarkeit: GOZ Bevorzugte Herstellungstechnik und Werkstoffe: gestreute oder gepresste Kaltpolymerisate, evorzugt PalaXpress von Heraeus Kulzer Digitale Herstellung: ist möglich, z. B. durch Zirkonzahn-System Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

3 rapeutische Okklusion präzise in vertikaler und horizontaler Relation vorweggenommen. Der Patient ist nun gewissermaßen gezwungen, mit dieser Okklusion zu leen. In dieser Phase kann die vorgesehene therapeutische Okklusion im sujektiven Empfinden des Patienten und in wiederholter reevaluierender Funktionsdiagnostik getestet werden. Auch manuelle Medizin kann diagnostisch und therapeutisch eingeunden werden. Die Behandlungsdauer eträgt in der Regel vier is acht Wochen (A. 2, 3). Erst wenn diese zweite Behandlungsphase erfolgreich aschlossen ist, sollten die weiterführenden, irreversilen Maßnahmen erfolgen, die zu einer langfristigen Rehailitation der Okklusion führen. Dieses schrittweise Vorgehen in der Okklusionskorrektur mit Aufissschienen erhöht den Behandlungserfolg der weiterführenden okklusalen Therapie unter der Voraussetzung, dass die eingestellte Kiefer- und Kondylenposition im 4, 5, 6, 7 folgenden Therapieverlauf strikt eiehalten wird. An einem Falleispiel soll dargestellt werden, wie die präprothetische Schienentherapie die gesamte prothetische Behandlung determiniert. Die dargestellte Systematik zeigt ein Vorgehen, mit dem auch komplexe Behandlungsfälle sicher und mit vorhersagarem Ergenis prothetisch rehailitiert werden können. Basis ist die präzise Festlegung der therapeutischen Okklusion in der prothetischen Vorehandlung. Ein 42-jähriger Patient klagte üer Beschwerden in der Halswirelsäule, häufige, aus der Halswirelsäule aufsteigende Kopfschmerzen und Kiefergelenkeschwerden. Außerdem litt er unter exzessivem nächtlichem Bruxismus. Die Diagnose erga ein stark aradiertes und alanciert geführtes Geiss, das durch Verlust an Vertikaldimension zu einer eidseitigen Kiefergelenkkompression geführt hatte. Verstärkt wurde die Prolematik durch eine ungünstige Kopfisseziehung in der Front, die zu einem frontalen Frühkontakt führte und den Unterkiefer in maximaler Okklusion zusätzlich nach retral verlagerte. Die funktionsdiagnostische Untersuchung erga, dass die okklusale Prolematik offensichtlich mit den eklagten Beschwerden zusammenhing, sodass eine kraniomandiuläre Dysfunktion (CMD) mit einer maßgelich okklusalen Ursache festgestellt wurde. Nahezu alle Zähne zeigten Mineralisationsstörungen, die den Verlust an Zahnsustanz eschleunigt hatten. Zusätzlich waren die Seitenzähne durch Karies vorgeschädigt und wiesen teilweise ausgedehnte Komposit-Füllungen auf, sodass die Indikation zu einer umfassenden prothetischen Rehailitation für nahezu alle Zähne estand. Die sorgfältige und umfassende Rehailitation des Geisssystems entsprach auch dem dringenden Anliegen des Patienten. Kasuistik Behandlungsumfang Bevor eine primäre reversile Okklusionskorrektur mit herausnehmarer Schiene vorgenommen werden kann, sollten alle notwendigen Akutehandlungen an Zähnen und Parodont ehandelt sein. Endodontische und implantologische Maßnahmen können gegeenenfalls während der Schienentherapie erfolgen. Im Patientenfall war die konservierende Behandlung einiger akuter kariöser Defekte notwendig, die mit den erforderlichen Prophylaxemaßnahmen kominiert wurden. Dann wurde die CMD-Therapie mit der oen eschrieenen herausnehmaren, im Unterkiefer getragenen COPA-Positionierungsschiene, unterstützt durch manuelle und osteopathische Therapie, eingeleitet. Nach ungefähr vier Monaten, in denen die Auf- Vorehandlungsmaßnahmen 1554 Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

4 a c d A. 1a is e Behandlungsergenis nach primärer okklusaler Therapie und kieferorthopädischer Vorehandlung. Aufgrund einer Mineralisationsstörung, erhelichem Zahnsustanzverlust und ausgedehnten Füllungen estand eine prothetische Behandlungsnotwendigkeit an nahezu allen Zähnen. Die Weisheitszähne sollten später entfernt werden. e issschiene nach manueller Vorehandlung (Dr. Ingolf Säckler, Köln) üerprüft und ei Bedarf eingeschliffen wurde, konnte eine schmerzfreie Situation erreicht werden. Auch hatte der Patient das Gefühl, nachts nicht mehr zu knirschen. Kieferorthopädische Korrektur der Front Die prothetische Folgetherapie (Üersicht 1) Systematik der weiterführenden prothetischen Therapie Bei Aschluss der Schienentherapie trat der frontale Kopfiss noch deutlicher zutage und verstärkte die Okklusionsstörung mit unzureichender Astützung im Seitenzahnereich. Wegen der ungünstigen Ausgangssituation für eine prothetische Rehailitation, erfolgte im Vorfeld der weiteren Okklusionskorrektur eine kieferorthopädische Behandlung der frontalen Relation durch Ausformung und Proklination des oeren Zahnogens sowie Intrusion und Ausformung der Unterkieferfront. Die kieferorthopädische Behandlung (Dr. Werner Schupp, Köln) wurde mit dem Invisalign-System (Align Technology, Amsterdam, Niederlande) durchgeführt. 4,19 Die Seitenzähne wurden nicht extrudiert, da von vornherein eine prothetische Rehailitation des Behandlungsfalls geplant war. Die Aildungen 1a is e zeigen den Aschluss der kieferorthopädischen Therapie und gleichzeitig den Ausgangspunkt der weiterführenden prothetischen Behandlung Schritt 1: In der prothetischen Folgetherapie steht wiederum die Funktion an erster Stelle. Die therapeutische Okklusion wird in funktionsgerechter horizontaler und vertikaler Relation eingestellt und mittels aufgekleter COPA-Onlays festgelegt. Schritt 2: Erst dann kann eine ästhetische Analyse und Planung erfolgen, die die zukünftige Rehailitation in Form und Funktion vorwegnimmt. Diese wird im Wax-up definiert und als Mock-up schrittweise in den Mund üerführt. Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

5 Diagnose Planung Behandlung 1. Funktionelle Analyse Einstellung einer funktionsgerechten UK-Position in Statik und Dynamik in korrekter Vertikaldimension COPA-Onlays 2. Ästhetische Analyse Form und Funktion im Wax-up planen Schrittweise Üerführung in ein Mock-up 3. Biologische Analyse Planung der gezielten, am Behandlungsziel orientierten Präparation Aufau, Präparation und Provisorien- Herstellung in Bezug zum Mock-up 4. Strukturelle Analyse Üerprüfen der provisorischen Versorgung auf funktionsgerechte Statik und Dynamik sowie auf zufriedenstellende Ästhetik Anfertigung und Eingliederung der prothetischen Rekonstruktion in exakter therapeutischer Kieferrelation Üersicht 1 Die Reihenfolge der Diagnosestellung, Planung und Behandlung in der prothetischen Folgetherapie, exemplarisch für das Falleispiel. Schritt 3: Nun können die zu versorgenden Zähne quadrantenweise mithilfe des Mock-ups ideal in Bezug zur geplanten Rehailitation präpariert werden. Anschließend werden sie, eenfalls quadrantenweise, mit Provisorien versorgt, die exakt der Behandlungsplanung im Wax-up und Mock-up entsprechen. Schritt 4: Nach vollständiger Üertragung der geplanten Struktur in den Mund kann diese in Form und Funktion ewertet und ggf. korrigiert werden. Anschließend erfolgt die präzise Umsetzung in die definitive Rehailitation. Voraussetzung für den Behandlungserfolg ist die strikte Beiehaltung der therapeutischen Okklusion, in der der Patient eschwerdefrei ist. Schritt 1: Vorereitung der therapeutischen Okklusion mit festaufklearen COPA-Onlays. Im Rahmen einer erneuten Funktionsanalyse unter Eineziehung des muskuloskelettalen Systems werden neue dimensionsgenaue Modelle in zentrischer Kieferrelation ariträr montiert. Die Vertikaldimension wird in Bezug zur zukünftigen prothetischen Rehailitation eingestellt. In dieser Kieferrelation werden die aufklearen COPA-Onlays hergestellt (A. 2a und ). Wenn möglich, sollten sie iomechanisch nach dem Konzept von H. M. Polz aufgewachst sein, um die statische und dynamische Okklusion möglichst physiologisch zu rehailitieren. Die Schienenelemente werden seitenweise mit einem dünnfließenden autopolymerisierenden Splintkleer aus der Kieferorthopädie eingeklet (A. 2c und d). 4,7 Die einzelnen Schritte der weiterführenden prothetischen Systematik 1556 Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

6 a c A. 2 Zentrisch montierte Modelle in therapeutischer Vertikaldimension mit den angefertigten (a und ) und eingegliederten COPA-Onlays (c und d) zur funktionsgerechten Rehailitation der statischen und dynamischen Okklusion. d A. 3 Eingeschliffene und erprote COPA-Onlays mit seitengleichen Kontakten in Statik (schwarz) und in der Dynamik (rot Laterotrusion, lau Protrusion). Wegen des geringen Overites aufgrund der aradierten Frontzähne war die Protrusion (lau) nur üer die Eckzahnereiche der COPA-Onlays realisierar. OK-Mitte UK-Mitte Kinnmitte mm mm A B C D E gegenläufig gerade der Unterlippe folgend A. 4 Grafiken des Befundogens zur Erfassung der Parameter für die ästhetische Analyse. A = Ruhelage, B = Mittenestimmung, C = Lachen / Gummy Smile, D = Bukkaler Korridor, E = Inzisalkantenverlauf. In der Folge kann die therapeutische Okklusion realitätsnah vor weiterführenden irreversilen prothetischen Maßnahmen erprot werden und ist gleichzeitig die Basis für die spätere Eins-zu-eins-Üerführung der therapeutischen Kieferrelation in die definitive prothetische Rehailitation. Die Tragezeit ist auf vier is acht Wochen zu eschränken, damit es nicht zu attritionsedingten Veränderungen kommt. Aildung 3 zeigt die Aufisselemente zur Rehailitation der Stützzonen nach etwa achtwöchiger Tragezeit. Der Patient ist mittlerweile völlig eschwerdefrei. Schritt 2: Ästhetische Analyse und Formulierung des prothetischen Behandlungsziels im Wax-up, Mock-up der Oerkieferfront. Für eine zielgerichtete prothetische Rehailitation ist es insesondere ei komplexen Behandlungsfällen notwendig, in einem Backward planning die prothetische Konstruktion in einem Wax-up exakt dreidimensional zu planen und diagnostisch vorwegzunehmen. Die orientierenden Parameter sind neen der therapeutischen Kieferrelation vor allem die Ästhetik des Patienten. Denn die Rehailitation soll aschließend nicht nur funktionsgerecht sein, sie muss auch optisch ansprechend und zum Patienten passend gestaltet werden. Deshal eginnt die weitere prothetische Planung mit der ästhetischen Analyse, in die alle in Aildung 4 aufgeführten Parameter des Befundogens einfließen. Basis der Analyse ist die Fotodokumentation, die frontale Porträtilder des Patienten mit leicht geöffnetem Mund und hängender Oerlippe (sogenanntes Emma -Bild), lächelnd und maximal lachend sowie Seitenansichten einhalten sollte. Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

7 a c d e f A. 5 Das Wax-up der zukünftigen prothetischen Rehailitation in der Seitenansicht (a und ) und Aufsicht (c und d) (zahntechnische Ausführung: Dentallaor Manfred Läkamp, Ostevern). e und f Silikonschlüssel zur schrittweise Üerführung des Wax-ups in ein Mock-up. Die Anfertigung des Wax-ups erfolgt im Laor auf einem neuen Modellpaar, welches in der aktuellen therapeutischen Okklusion ariträr in den Artikulator montiert wird. Die aufgekleten Schienenelemente werden im Gips radiert. Nach dem Okklusionskonzept von H. M. Polz 4,17,18 wurden die Oer- und Unterkieferzahnreihen ideal zueinander aufgewachst. Behandlungsplanung. Beim Patientenfall war eine Rehailitation der Seitenzähne ereits aus konservierenden und funktionellen Gründen notwendig. Wegen der starken Arasionen und Sustanzverlusten in der Oer- und Unterkieferfront wurde diese auch mit in die prothetische Planung aufgenommen. Eine Rekonstruktion der Frontzähne mit Komposit kam wegen des Behandlungsumfangs nicht infrage. Aufgrund der allgemeinen Mineralisationsstörung wurde aus kariesprotektiver Sicht eine Versorgung aller Zähne mit Zahnkronen favorisiert. Später zeigte sich, dass Zahn 17 nicht und 27 mit einer Teilkrone zur okklusalen Rehailitation versorgt werden konnte. Die Weisheitszähne wurden von der Rehailitation ausgeschlossen. Um Kontakte der zukünftigen Rehailitation ei der Mediotrusion (Balancen) zu vermeiden, wurde ereits im Wax-up darauf geachtet, die Speekurve möglichst flach zu halten (A. 5a is d) Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

8 a c A. 6 Um das Mock-up dauerhaft zu verankern, wurden die Oerkieferfrontzähne punktförmig geätzt und anschließend geondet (a). Die Üertragung des Wax-up in ein Mock-up erfolgt mithilfe des Silikonformteils und Luxatemp (DMG), das aus der Kartusche in das Formteil gespritzt wird (). Anschließend lässt sich das Formteil präzise positionieren (c). a A. 7a und Analyse der angestreten Frontzahnfunktion und Ästhetik in Form des Mock-ups Die therapeutische Okklusion wird unverändert durch die festaufgekleten COPA-Onlays eiehalten. Zur präzisen Üertragung des Wax-ups in ein Mock-up wurden spezielle Formteile aus glasklarem Kartuschensilikon (Regofix, Dreve, Unna) angefertigt, mit denen ein zuverlässiger und genauer Sitz auf den Kieferarealen gewährleistet ist (A. 5e und f). Die Region der oeren Frontzähne wurde in das Mock-up üerführt (A. 6a is c), um die ästhetische Wirkung der Planung zu üerprüfen (A. 7a und ). Da im weiteren Behandlungsverlauf mit der Präparation der Seitenzähne egonnen wurde, sollte das Frontzahn-Mock-up zunächst verleien, um gleichzeitig zur Sicherung der therapeutischen Okklusion eizutragen. Im Seitenzahnereich lie die therapeutische Ausgangslage mit den aufgekleten COPA-Onlays erhalten (siehe A. 7a). Schritt 3: Frontaler Referenziss, Mock-up und Präparationen in den Seitenzahnquadranten, Provisorienherstellung in den Seitenzahnquadranten. Ziel des dritten Behandlungsschritts ist es, eine möglichst ideale Ausrichtung der iologischen Strukturen (Zähne, Parodont) in Bezug zur geplanten prothetischen Restauration zu erreichen. Die eigentliche prothetische Therapie eschränkt sich zunächst nur auf die Seitenzähne. Am Parodont waren keine Veränderungen vorzunehmen. Diese Behandlungsphase ist sehr komplex, da mehrere Aufgaen zur gleichen Zeit gelöst werden müssen. Die einzelnen Zähne, die prothetisch rekonstruiert werden, sollen nach der Revision (Entfernung aller kariösen Läsionen und alter Füllungsmaterialien) und dem Aufau mit einem dentinadhäsiven Komposit (GD exacto Core, George Dental, Ostevern) so präpariert werden, dass sie dimensionsgenau in Bezug zur geplanten Kronenversorgung gestaltet sind. Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

9 a A. 8a und Vor Beginn der prothetischen Behandlung wird ein anehmarer frontaler Referenziss zur Fixierung der therapeutischen Okklusion gefertigt. Er ildet eine sichere Orientierung für die therapeutische Ausgangslage. Die anschließend gefertigten Provisorien sollen der Form des Mock-ups entsprechen, damit die provisorische Versorgung nach quadrantenweisem Vorgehen das Behandlungsziel vorwegnimmt. Die Provisorien sollen die therapeutische Okklusion präzise sichern. Weiterhin sollen sie stail und widerstandsfähig sein, damit sie ihre Funktion zuverlässig is zum Eingliedern der fertigen Rekonstruktion erfüllen. Da für die Präparation der Seitenzähne die Aufisselemente entfernt werden, esteht die Gefahr eines iatrogenen Verlusts der therapeutischen Kieferrelation. Da ereits kleinste okklusale Ungenauigkeiten zu erneuten peripheren Störungen führen und das gesamte Behandlungsergenis infrage stellen können, sollten folgende Regeln eachtet werden, die ein sicheres Üerführen in die definitive Prothetik ermöglichen: Die Front leit zunächst unehandelt und sichert üer einen frontalen Referenziss (siehe nächster Aschnitt) die therapeutische Ausgangslage. Die Behandlung der Seitenzähne erfolgt quadrantenweise. Erst wenn der präparierte Quadrant mit einem widerstandsfähigen und passgenauen Provisorium versorgt ist, das die therapeutische Okklusion präzise stailisiert, darf mit dem nächsten Quadranten egonnen werden. Der frontale Referenziss. Noch vor der Anästhesie, zu Beginn der prothetischen Behandlung, wird direkt im Mund des Patienten ein anehmarer, frontaler Referenziss aus Pattern Resin (GC Germany, Bad Homurg) gefertigt, der exakt mit der therapeutischen Okklusion üereinstimmen muss (A. 8a). 4,5 Er wird auf die Unterkieferfrontzähne aufgesteckt und trägt auf der Oerseite die Impressionen der Inzisalkanten der Zähne (A. 8). Bei korrekter Anfertigung trifft der Patient eim Schließen in therapeutischer Kieferrelation (die durch die COPA-Onlays vorgegeen wird) völlig zwanglos und exakt mit den Oerkieferschneidezähnen in die Impressionen des Kunststoffs. Nach Aufheung einer Stützzone leit für den Patienten, aer auch für den Behandler, mithilfe des frontalen Referenzisses die Orientierung für die therapeutische Ausgangslage estehen. Der Referenziss wird zu Orientierung während der Präparation eingesetzt sowie ei der Herstellung von Provisorien und Registraten. Insofern ist der frontale Referenziss ein unerlässliches und einfaches Mittel zur Sicherung der therapeutischen Kieferrelation im Behandlungsverlauf Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

10 a c A. 9 Anahme des COPA-Onlays im rechten Unterkiefer (a), das linksseitige verleit. Die therapeutische Ausgangslage ist mithilfe des frontalen Referenzisses und der kontralateral verlieenen Schiene wiederhergestellt (). Aschließend wird ein Silikonissregistrat zur Provisorienherstellung gefertigt (c). Üertragung des Mock-ups auf eine Kieferhälfte, Silkonschlüssel für die Provisorienherstellung. Damit eine zielgerichtete Präparation erfolgen kann, wird auf einer Kieferhälfte im Oer- und Unterkieferseitenzahnereich mithilfe der Silikonschalonen das Wax-up als Mock-up üertragen. Dafür wurde im Patientenfall auf der rechten Seite die festaufkleare Schiene agenommen. Das Ausmaß an fehlender Astützung ist erkennar (A. 9a). Mit den Silikonformteilen wird das Wax-up als Mock-up mit dem Material Luxatemp A. 10 Präparierte Stümpfe im rechten (DMG, Hamurg) auf die Seitenzahnereiche üertragen (vgl. A. 6a is oeren Seitzahngeiet. Der frontale c). Die Unterkieferschalone muss in der Mitte geteilt werden, da die Aufissschiene linksseitig verleit Die Zähne können punktuell zur Veresserung der Referenziss git neen der kontralateral verlieenen Schiene eine zusätzliche okklusale Orientierung. Haftung angeätzt (5 sec) und geondet werden. Die Okklusion wird in Astimmung mit dem frontalen Referenziss und der kontralateral verlieenen Schiene üerprüft und korrigiert (A. 9). Nach Üereinstimmung mit der therapeutischen Ausgangslage wird ein Silikonissregistrat nach Gutowski für die Provisorienherstellung angefertigt (A. 9c). Präparation, Provisorienherstellung. Die Seitenzähne werden quadrantenweise restaurativ ehandelt. Die Präparation erfolgt in Orientierung zum Mock-up und zum Gegenkiefer im direkten Bezug zur definitiven prothetischen Rekonstruktion. Der Behandler hat sozusagen das Behandlungsziel stets vor Augen (A. 10). Nachdem die Präparation eines Quadranten ageschlossen ist, wird mit dem Silikonquetschiss in Astimmung mit dem frontalen Referenziss das Provisorium zur korrekten Astützung der Stützzone angefertigt. Dafür eignet sich ein Metacrylat (Tempron, GC), da es in der Polymerisationsphase im plastischen Zustand aus dem Quetschiss entnommen und auf die Zahnreihe gesetzt werden kann, damit es in Okklusion, ei eingesetztem frontalem Referenziss, aushärtet und somit sofort in Bezug zur therapeutischen Ausgangslage ideal okklusal gestaltet ist. Außerdem ist das Material sehr hart und widerstandsfähig und kann mit anderen Metacrylaten (z. B. Super T, George Dental) leicht auch additiv nachkorrigiert werden. Das fertig ausgeareitete Provisorium wird durch Einschleifmaßnahmen okklusal korrigiert, is der frontale Referenziss und die Okklusion auf der kontralateralen Seite stimmig sind. Aildung 11a und zeigen noch die Okklusionsschiene, während Aildung 12 schon die Versorgung der rechten Seite mit inserierten Provisorien zeigt. Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

11 Restaurative Maßnahmen an der Front. Nach Sicherung der therapeutischen Okklusion üer staile, passgenaue Provisorien und Registrate kann die Behandlung der Front erfolgen. Wenn noch ästhetische Korrekturen am Mock-up vorgenommen werden sollen, ietet es sich an, ein erneutes, direkt angefertigtes transparentes Silikonformteil für die Provisorienherstellung anzufertigen. Die Präparation der Oerkieferfront erfolgt durch das Mock-up hindurch. Für eine dimensionsgenaue, am Endergenis orientierte Präparation sind Tiefenmarkierungen sehr hilfreich. Außerdem wird für eine kontrola A. 11a und Die mit Provisorien versorgten, präparierten Oer- und Unterkieferseitenzähne der rechten Kieferhälfte. Links ist die Okklusionsschiene als COPA-Onlay noch in situ. A. 12 Beidseitige provisorische Versorgung der präparierten Oer- und Unterkieferseitenzähne unter exakter Beiehaltung der therapeutischen Okklusion. Bei sorgfältigem quadrantenweisem Vorgehen sind schließlich alle Seitenzähne dimensionsgenau präpariert und provisorisch versorgt, ohne dass die therapeutische Ausgangssituation verloren gegangen ist. Das Provisorium entspricht exakt der Behandlungsplanung im Wax-up und Mock-up. Die Orientierung zur therapeutischen Ausgangslage wird nach wie vor durch die mit dem Mock-up versorgten oeren Frontzähne in Bezug zum frontalen Referenziss gewährleistet (A. 12). Schritt 4: Strukturelle Analyse und Kontrolle, Kieferrelationsestimmung, Präparation der Frontregionen und Provisorienherstellung, Aformungen. In dieser Behandlungsphase ist das im Wax-up geplante Behandlungsziel fast vollständig in Form der Seitenzahnprovisorien und des Mock-ups der Oerkieferfront in den Mund üertragen. Nun kann die strukturelle Analyse zw. Kontrolle erfolgen, mit der Fragestellung, o die geplante Rekonstruktion in der Lage ist, die Patientensituation in Funktion und Ästhetik zufriedenstellend zu rekonstruieren. Korrekturen an den Strukturen können vorgenommen werden, die ei der Anfertigung der definitiven Versorgung erücksichtigt werden müssen. Registrate in therapeutischer Ausgangssituation. Ist der Entwurf zufriedenstellend, erfolgt die Kieferrelationsestimmung, um die therapeutische Zentrik im Seitenzahnereich zu fixieren, evor durch die Behandlung der Frontzähne die isherige Orientierung aufgehoen wird. In einem separaten Termin wird die Registratherstellung ohne Anästhesie durchgeführt. Die Registratträger werden seitenweise, unter steter Astimmung mit dem frontalen Referenziss, hergestellt. Aus Stailitätsgründen eignet sich Pattern Resin als Trägermaterial, das wiederum mit einem Zement oder dünnflüssigem Kunststoff (Super T) verfeinert wird, um die Impressionen der Stümpfe darzustellen (A. 13a und ) Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

12 a A. 13a und Die Üertragung der therapeutischen Zentrik in Kunststoffregistrate. A. 14 Die Präparation der Oerkieferfront erfolgt durch das Mock-up hindurch. Ein halseitenweises Vorgehen erleichtert die dimensionsgenaue Zahnhartsustanzreduktion für die vorgesehene Restauration. A. 15a is c Die Sägemodelle sind in der therapeutischen Kieferrelation und Vertikaldimension montiert, vorereitet zum Scannen durch das Zirkonzahn-System. c a lierte Zahnhartsustanzreduktion der einzelne Zahn zunächst nur jeweils halseitig eschliffen (A. 14). Die Präparationen können unter Dimensionskontrolle durch das transparente Silikonformteil ageschlossen werden. Nachdem auch die untere Front präpariert wurde und die Provisorien wegen der esseren ästhetischen Wirkung diesmal aus Luxatemp gefertigt wurden, konnten die Aformungen der Kiefer erfolgen. Modellherstellung, Artikulatormontage, Anfertigung der prothetischen Areit im CAD/CAM-Verfahren, Eingliederung Die prothetische Areit sollte im CAD/CAM-Verfahren (Zirkonzahn, Gais, Italien) hergestellt werden. Wegen des großen Behandlungsumfangs und der zu diesem Zeitpunkt noch estehenden Unsicherheiten im digitalen Workflow, wurden konventionelle Sägemodelle hergestellt, ariträr in den Artikulator montiert und das Unterkiefermodell mithilfe der Kunststoffregistrate zum Oerkiefer orientiert. Da die Vertikaldimension der therapeutischen Ausgangssituation im Behandlungsverlauf exakt eiehalten wurde, erfolgte keine Veränderung an der Stützstifthöhe, die ei Null eingestellt war (A. 15a is c). Die Artikulatoreinstellungen wurden durch ein Protrusionsregistrat individualisiert. Für das computeranimierte Design (CAD) wurden als erstes die einzelnen Sägemodelle mit ihren Stumpf- und Zahnsituationen durch Scannen digitalisiert. Anschließend erfolgte durch einen sogenannten Artikulatorscan (A. 16a) die exakte räumliche digitale Zuordnung der Oer- und Unterkiefermodelle zueinander (A. 16). Aschließend wurden zusätzlich die Wax-up-Modelle eingescannt und eenfalls digitalisiert, um in einem weiteren digitalen Schritt exakt üer die virtuellen Areitsmodelle gesetzt zu werden (Matching). Durch die Option Situ-Anpassen wird die Anatomie Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

13 a A. 16a und Der Artikulatorscan (Zirkonzahn.Modellier, Zirkonzahn, Gais, Italien) zur präzisen Zuordnung der Modelle in der Computersimulation. a c A. 17a is c Durch Matching (digitales Üertragen) wird die virtuelle Anatomie der Wax-up-Modelle auf die virtuellen Stumpfmodelle üertragen und ildet die direkten Vorgae für die digitale Konstruktion der prothetischen Rehailitation. a A. 18a is c Die aus Kunststoff gefrästen Kronen auf den Modellen. c des Wax-ups auf die Stümpfe üertragen, sodass die ereits in der provisorischen Versorgung erproten Formen konsequent in die zukünftige Rekonstruktion üertragen werden (A. 17a is c). Feinheiten der Formgeung sind im Programm manuell zur Optimierung der Kontakt und Führungseziehungen nachzujustieren. Die Präparationsgrenzen werden automatisch vom Programm erkannt und werden ggf. eenfalls manuell nachjustiert. Die computeranimierte Fertigung (CAM) erfolgt zunächst in Kunststoff, um die Rekonstruktion vor der Fertigstellung anproieren zu können. Die Front wurde aus einem weißen Kunststoff gefräst (Try-In, Zirkonzahn), die Seiten für den esseren Kontrast aus einem grünen Kunststoff (Burn-Out, Zirkonzahn) (A. 18 is 20) Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

14 a c d A. 19a is e Die aus Kunststoff gefrästen Kronen zur Anproe im Mund des Patienten. e A. 20 Die aus Kunststoff gefrästen Kronen zur ästhetischen Anproe in situ (zahntechnische Ausführung: Dentallaor Manfred Läkamp). Um Änderungen an den Rekonstruktionen ei der Anproe zu erfassen und in die definitive Rekonstruktion einfließen zu lassen, werden alle Teile erneut gescannt und durch Matching in die estehende digitale Planung üertragen. Die Seitenzahnkronen wurden monolithisch in transluzentem Zirkon (Prettau, Zirkonzahn) gefräst, danach voremalt und anschließend ei C üer 12 Stunden gesintert (A. 21a is c). Die fertigen Kronen können auf die Gipsstümpfe aufgepasst, nachkorrigiert und durch weitere Malrände der gewünschten Fare angepasst werden. Eine aschließende Glasurschicht gewährleitet die Langleigkeit der Versorgung (A. 22a is c). Die Frontzahnkunststoffkronen wurden in Presskeramik üerführt. Da das Material zu 100 % ausrennfähig ist, konnten sie angestiftet, eingeettet, ausgerannt und mit e.max Press (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) gepresst werden. Anschließend wurden sie im Cut-ack-Verfahren zurückgeschliffen und individuell geschichtet, um den monolithischen Charakter zu üerwinden (e.max Ceram). Zur Retention der Zähne nach der kieferorthopädischen Therapie werden awechselnd im Oer- oder im Unterkiefer dünne adjustierte Schienen nächtlich getragen. Die Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

15 a c A. 21 Gefräste Kronen im Blank (a). Fertige monolithische Krone aus Prettau-Zirkon ( und c). a c A. 22a is c Die fertiggestellte prothetische Rekonstruktion auf dem Modell (zahntechnische Ausführung: Dentallaor Manfred Läkamp). a c d A. 23a is e Die eingegliederte prothetische Rekonstruktion. Die Frontzähne wurden mit Presskeramik (e.max Press und individuelle Schichtung), die Seitenzähne mit monolithischen Prettau-Zirkonkronen versorgt. 27 wurde mit einer e.max-teilkrone rehailitiert. An den Weisheitszähnen, die später entfernt wurden, ist die gewonnene Vertikaldimension alesar. e Rekonstruktionen wurden nach einer ca. vierwöchigen Proezeit mit einem Glasionomerzement (G-CEM Capsule Translucent, GC) definitiv eingegliedert (A. 23a is e). Der Patient ist seit der interdisziplinären Behandlung eschwerdefrei. Am Anfang jeder prothetischen Rehailitation steht die Funktionsanalyse. Ist eine Okklusionskorrektur indiziert, sollte diese mittels Okklusionsschienen eingehend getestet Fazit 1566 Quintessenz Zahntech 2013;39(11):

16 werden. Das prothetische Behandlungsziel wird im Rahmen ästhetischer, iologischer und struktureller Üerlegungen im Vorfeld exakt festgelegt und schrittweise umgesetzt. Voraussetzung für den prothetischen Behandlungserfolg ist die strikte Beiehaltung der mit Schiene eingestellten therapeutischen Okklusion, in der der Patient eschwerdefrei ist. Literatur 1. Ahlers MO, Freesmeyer WB, Fussnegger M, et al. Zur Therapie der funktionellen Erkrankungen des kraniomandiulären Systems (Gemeinsame Stellungnahme der DGZMK, der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (DGFDT), der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW), der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) und der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG)). Dtsch Zahnärztl Z 2005; Ahlers MO, Jackstat HA. Klinische Funktionsanalyse. Hamurg: dentaconcept, Ash MM, Berhardt O, Meyer G. Schienentherapie. München: Uran und Fischer, Boisserée W, Schupp W. Kraniomandiuläres und Muskuloskelettales System. Berlin: Quintessenz, Boisserée W, Schupp W, Läkamp M. Das iomechanische Okklusionskonzept nach M. H. Polz in der interdisziplinären Funktionstherapie. Quintessenz Zahntech 2010;36: Boisserée W. Zahnärztlich prothetische Maßnahmen nach Therapie einer kraniomandiulären Dysfunktion. Man Med 2003;41: , Boisserée W, Schupp W. Zweiphasiges Konzept zum Okklusionsausgleich durch Unterkiefer-Okklusionsschienen. J CranioMand Func 2012;4: Danner H. Orthopädische Einflüsse auf die Funktion des Kauorgans. In: Ahlers MO, Jakstat H (Hrsg.). Klinische Funktionsanalyse. 4. Aufl. Hamurg: dentaconcept, 2011: Ernst A, Freesmeyer WB. Funktionsstörungen im Kopf-Hals-Bereich. Stuttgart: Thieme, Fink M, Tschernitschek H, Stiesch-Scholz M, Währling K. Kraniomandiuläres System und Wirelsäule. Man Med 2003;41: Honikel M. Das Craniomandiuläre System und seine Effekte auf die Körperhaltung- Teil III. Osteopath Med 2007;8: Kopp S, Seeald WG. Kraniomandiuläre Dysfunktion Versuch einer ewertenden Üersicht. Man Med 2008;46: Lippold C, Bos, L. Von den Beziehung zwischen kieferorthopädischen und orthopädischen Befunden. Man Med 2000;38: Lotzmann U. Okklusion, Kiefergelenk und Wirelsäule. ZM 2002;9: Marx G. Üer die Zusammenareit mit der Kieferorthopädie und Zahnheilkunde in der manuellen Medizin. Man Med 2000;38: Ottl P, Lauer HC. Okklusionsschienentherapie Indikation und Wertung aus heutiger Sicht. Hessische Zahnärzte Magazin 2002;2: Polz MH. Die iomechanische Aufwachstechnik ei Inlay- und Onlay-Restaurationen. In: Caesar H (Hrsg.). Inlay- und Onlay-Techniken. München: Neuer Merkur, 1987: Schulz D (1999) Der Natur auf der Spur. Das iomechanische Aufwachskonzept und seine Anwendung. In: Suckert R (Hrsg.). Okklusionskonzepte. München: Neuer Merkur, 1999: Schupp W, Haurich J, Neumann I. Invisalign treatment of patients with craniomandiular disorders. Inter Orthod 2010;3: Schupp W, Oraki-Roschanpur A, Haurich J, et al. Okklusionsveränderungen und deren Auswirkungen auf den Halte- und Stützapparat. Man Med 2009;47: Dr. med. dent. Wolfgang Boisserée Heidelweg Köln mail@dr-oisseree.de Dr. med. dent. Werner Schupp, Visiting Professor Hauptstraße Köln schupp@schupp-ortho.de Manfred Läkamp, ZTM Max Meinzer Erdrostenstraße Ostevern dentallaor_ laekamp@t-online.de ZÄ Johanna Maul Heidelweg Köln Quintessenz Zahntech 2013;39(11):