Mit dieser Infomappe stellen wir Ihnen unser Diagnostik- und Therapiespektrum bei Prostataerkrankungen vor.

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1 Prof. Dr. mult. Michael K. Stehling Adjunct Associate Professor of Radiology, Boston University School of Medicine Prof. Dr. Stehling Institut für BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Strahlenberger Straße 110 D Frankfurt/Offenbach Strahlenberger Straße 110 D Frankfurt/Offenbach Phon: +49 (0) Fax: +49 (0) Bankverbindung: Commerzbank AG KTO.: IBAN: DE BLZ: BIC-Code: COBADEFF 506 Vielen Dank für Ihr Interesse am Prostata-Center im Institut für Bildgebende Diagnostik. Mit dieser Infomappe stellen wir Ihnen unser Diagnostik- und Therapiespektrum bei Prostataerkrankungen vor. Gerne stehen wir Ihnen für ein persönliches Beratungsgespräch zur Verfügung, nach Terminvereinbarung im ProstataCenter oder kontaktieren Sie uns per . Nehmen Sie sich Zeit, sich ausführlich zu informieren, bevor Sie eine Entscheidung bezüglich der endgültigen Behandlung treffen. Die meisten Prostatakarzinome wachsen langsam, so dass Sie genügend Zeit haben, mehrere Meinungen einzuholen. Wir helfen Ihnen gerne dabei. Mit besten Grüßen, ihr Team des Prostata-Centers Prof. Dr.med. Dr.phil. Dr.med.habil. Michael K. Stehling Direktor, Institut für Bildgebende Diagnostik Associate Professor of Radiology, Boston University Privatdozent an der LMU-München

2 Allgemeine Information 1. Was ist Step 1 / Step 2? Step 1 - Diagnostik Step 2 - Therapie Ohne moderne Diagnostik ist keine präzise Therapie möglich. Insbesondere fokale Therapien leben von einer präzisen Diagnostik. In den folgenden Unterlagen Häufig gestellte Fragen möchten wir Ihnen Aufschluss darüber geben. 2. Was ist die S3-Leitlinie von der mein Urologe, meine Versicherung spricht? Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Sie gibt Versicherungspflichtleistungen vor, Aktualisierungen von modernen und neuen Verfahren werden nach ungefähr einem Jahrzehnt etabliert. 3. Terminvereinbarung: Sind Sie an einer Krebstherapie in unserem Hause interessiert, laden wir Sie zu einem ausführlichen Beratungsgespräch mit einem unserer Ärzte ein, der Sie ausführlich und individuell zu Ihrem Fall berät. Rufen Sie uns an unter: Telefonnummer: Oder schicken Sie uns ein Fax: Faxnummer: Für das Einsenden von Unterlagen schicken Sie uns diese zusammen mit dem beiliegenden Anamnesebogen per Fax oder an folgende Adresse an uns zurück: Anschrift: Institut für Bildgebende Diagnostik ProstataCenter Strahlenberger Straße Offenbach am Main

3 Step 1: Diagnostik 1. Bei mir wurde ein erhöhter PSA Wert festgestellt. Mein Urologe möchte eine Biopsie durchführen. Was soll ich tun? Der erste sinnvolle Schritt ist eine MRT. Diese ist nichtinvasiv und risikofrei. Die MRT hat eine Sensitivität von ca. 85 %, gegenüber 30 35% Sensitivität der transrektalen Biopsie. Wird in der MRT ein Karzinom nachgewiesen und lokalisiert, kann die Biopsie gezielt erfolgen. Die Frustration durch negative Biopsien bei steigendem PSA-Spiegel und die Notwendigkeit von Re-Biopsien und das damit einhergehende Risiko der Prostatitis wird dadurch vermieden. Die MRT ist jedoch kein Ersatz für die Biopsie: Eine Charakterisierung des Gewebes zur Bestimmung des Gleason Score (Entartungsgrad ~ Aggressivität des Karzinoms) kann nur aus Gewebeproben erfolgen. Das Problem einer transrektalen Stanzbiopsie, welche wahrscheinlich von Ihrem Urologen angeboten wird, ist deren Sensitivität. Diese liegt bei ungefähr 35%. Das bedeutet, dass ein negatives Ergebnis der Biopsie keine Entwarnung ist, sondern nur aussagt, dass bei dieser Art von Biopsie kein Karzinom gefunden wurde. Die transrektale Biopsie wird deshalb oft wiederholt. Eine bessere Art der Biopsie ist die transperineale 3D-Biopsie, auch Mapping-Biopsie, die eine Treffsicherheit von % aufweist. 2. Was leistet eine MRT? Die MRT ist eine nichtinvasive, sichere und schmerzfreie Untersuchungsmethode, ohne Strahlenbelastung. Sie liefert eine Vielzahl von physikalischen Parametern zur Diagnostik - alle 3-Dimensional. Kombiniert man diese Parameter, erhält man außerordentlich zuverlässige Aussagen über das Gewebe an einem bestimmten Ort, z.b. auch eines Karzinoms. Die MRT ist die mit Abstand aussagekräftigste Bildgebende Diagnosemethode für die Prostata und sollte bei jedem Verdacht auf Prostatakrebs frühzeitig eingesetzt werden. Außerdem ist die MRT die beste Methode, die Ausdehnung des Prostatakarzinoms zu bestimmen, d.h. ob das Karzinom auf die Prostata beschränkt ist oder sich auf umgebende Strukturen ausgebreitet hat ein wichtiger Faktor in der Therapieplanung (Staging). Auch diesbezüglich ist die MRT anderen Verfahren wie dem Ultraschall, dem Histoscanning, der Elastographie, der CT (Computertomographie) und dem PET/CT (Positronen-Emissions- Tomographie mit CT) überlegen. Die MRT sollte als Endorektal-Spulen-MRT durchgeführt werden. Auch bei 3.0 Tesla MRT-Scannern muss für optimale Ergebnisse eine Endorektalspule benutzt werden. Darüber hinaus ersetzt die sogenannte Ganzkörper-MRT seit Jahren auch die Knochenszintigraphie und Computertomographie zum Ausschluss von Organ, Lymphknoten und Knochenmetastasen mit höherer Treffsicherheit, ohne Strahlenbelastung und in einer Untersuchung (ca. 1 Stunde vs. 4-6 Stunden bei Szintigraphie und CT). 3. Mein PSA-Wert steigt weiter. Ich habe schon einige transrektale Stanzbiopsien machen lassen. Was soll ich tun? Zunächst eine endorektale MRT der Prostata. Danach ggf. weitere Abklärung mittels MRT-gesteuerter oder transperinealer 3D-Biopsie, je nachdem ob in der MRT nur ein oder mehrere auffällige Herde gefunden werden. Herausgeber: ProstataCenter im Institut für Bildgebende Diagnostik, Strahlenberger Straße 110, Frankfurt/Offenbach

4 4. Kann ich die MRT bei jedem Radiologen machen lassen? Nein! Es gibt sehr große Qualitätsunterschiede sowohl bei den MRT-Scannern als auch bei den Radiologen. Die MRT sollte als Endorektal-Spulen-MRT durchgeführt werden. Auch bei 3.0 Tesla MRT-Scannern muss für optimale Ergebnisse eine Endorektalspule benutzt werden. Oft sind die Ergebnisse von 3.0 Tesla MRTs schlechter als von 1.5 Tesla MRTs: Dies ist durch die höheren Suszeptibilitätsartefakte bei 3.0 Tesla und die Probleme mit der erhöhten Energieeinkopplung (SAR-Limits) bei 3.0 Tesla bedingt. Auch die spezielle Verwendung der Endorektalspule, insbesondere die Füllung mit suszeptibilitätsneutralen Substanzen, ist von großer Wichtigkeit. Darüber hinaus ist die Auswertung der multiplen Parameter, wie Diffusion, Perfusion und MR-Spektroskopie, komplex, und wird nur von wenigen Spezialisten beherrscht. 5. Wenn das MRT Verdachtspunkte zeigt, was dann? Wir empfehlen eine transperineale 3D-(Mapping-)Biopsie. Diese ist im Gegensatz zu transrektalen Stanzbiopsien ohne Infektionsrisiko, da sie nicht durch den Darm, sondern durch die Perinealregion (Dammregion) unter sterilen OP-Bedingungen unter Narkose und somit schmerzfrei ausgeführt wird. Die 3D-Biopsie hat eine Sensitivität von % zum Karzinomnachweis im Gegensatz zu 30 35% Sensitivität der herkömmlichen transrektalen Biopsie. Außerdem liefert sie einen verlässlichen Gleason-Score und das exakte Verteilungsmuster des Karzinoms in der Prostata. Wiederholungsbiopsien sind praktisch nie erforderlich. 6. Kann eine MRT eine Biopsie ersetzen? In Bezug auf den Karzinomausschluss bzw. Karzinomnachweis: Ja. In Bezug auf die Gewebecharakterisierung: Nur teilweise. Während die MR-Spektroskopie über die Verhältnisse von Citrat und Cholin Hinweise auf die Agressivität des Karzinoms gibt, ermöglicht nur die histo-pathologische Analyse von Gewebeproben, die durch eine Biopsie entnommen wurde, exakte Aussagen über die Art und Aggressivität des Karzinoms. Dies wird im Gleason-Score dokumentiert. Jedoch kann auch die Biopsie die MRT nicht ersetzen. Denn die MRT kann das Karzinom nachweisen und lokalisieren, so dass die Biopsie erfolgreich ist, d.h. Karzinomgewebe zu Tage fördert. Und die MRT ist notwendig, um die Ausdehnung des Karzinoms in oder über die Prostata hinaus zu definieren. 7. Warum sind transrektale Stanzbiopsien so ungenügend? Bei der transrektalen Stanzbiopsie werden zwischen 6 und 12 Proben entnommen. Der Zugangsweg ist durch den Enddarm. Die Proben werden entweder blind oder ultraschallgesteuert entnommen. Die Sensitivität der transrektalen Biopsie ist mit % gering, auch bei erhöhter Anzahl der Proben von maximal 24. Vergleicht man die Größe einer Probe (<1mm Durchmesser und mm) Länge, erkennt man schnell, dass durch die Biopsie nur von einigen wenigen Stellen der Prostata tatsächlich Gewebe gewonnen wird. Befindet sich das Karzinom nicht zufällig an diesen Stellen, wird es nicht erfasst die Biospienadel sticht daneben. 2

5 Da die transrektale Biopsie ohne ein festes Koordinatensystem durchgeführt wird man sticht schräg in einen grob festgelegten Bereich der Prostata kann nach der Biopsie auch nicht genau gesagt werden, aus exakt welchem Bereich der Prostata die Probe stammt; die Genauigkeit liegt bei ca cm 3. Dagegen weist die transperineale Biopsie eine Genauigkeit von ca. 0,5 1 cm 3 auf, wobei jede Probe anatomisch genau zuzuordnen ist. Die transperineale Biopsie ist somit 5-20 mal genauer in Bezug auf die Probenlokalisation! Auch lassen sich bei der transrektalen Biopsie durch die beengten Verhältnisse im Enddarm und den Eintrittswinkel der Nadel nicht alle Bereiche der Prostata problemlos biopsieren? Da außerdem mit jeder Biopsie Fäkalien aus dem Enddarm in die Prostata verschleppt werden, kann nur eine begrenzte Anzahl von Gewebeproben entnommen werden. Ob das Karzinom dadurch getroffen wird, ist letztendlich Zufall. Die transrektale Biopsie wurde zu einem Zeitpunkt etabliert, zu dem es um den Nachweis größerer Karzinome ging, die durch eine radikale Prostatektomie behandelt wurden. Es reichte also aus, das Karzinom in einer positiven Probe nachzuweisen, um dann die ganze Prostata zu entfernen. Sollen hingegen in einer schonenden, fokalen Therapie nur die Karzinomherde in der Prostata zerstört werden, benötigt man exakte Koordinaten für die Karzinomherde. Diese Informationen liefert die herkömmliche Biopsie nicht. Für die fokale Therapie sollte eine 3D- oder Mappingbiopsie durchgeführt werden, aus der ein exaktes histologisches Modell der Prostata zur Therapieplanung erstellt werden kann. 8. Was ist der Vorteil von transperinealen 3D-oder Mapping-Biopsien? Sie ist ohne Infektionsrisiko. Sie wird unter Vollnarkose durchgeführt und ist somit schmerzfrei. Sie ist Präzise. (Siehe Punkt 7) Ihre Ergebnisse sind 3-Dimensional. Nach Abschluss der Behandlung kommt es seltener zu Blutungen und Schmerzen. Einziger Nachteil: Durch die exakte Planung und präzise Durchführung ist sie komplexer und wird somit teurer. 9. Wenn die Biopsie die Diagnose Krebs bestätigt, was dann? Voraussetzung zur Wahl der optimalen Therapie ist die genaue Kenntnis der Ausdehnung und der Art des Karzinoms: Dies wird als Staging und Grading bezeichnet. Staging beschreibt: a) die Verteilung des Karzinoms in der Prostata b) die Ausdehnung des Karzinoms über die Prostata hinaus in die Beckenorgane (Samenblasen, Beckenboden, etc.) c) die Ausdehnung des Karzinoms im Körper in andere Organe, Lymphknoten und die Knochen Grading beschreibt: das histologische Erscheinungsbild des Karzinoms, d.h. dessen Entartung und Agressivität. Darüber hinaus spielen aber auch persönliche Faktoren des Patienten eine Rolle: a) Alter des Patienten b) Allgemeiner Gesundheitszustand c) Sexuelle Aktivität und allgemeine Aktivität d) Größe der Prostata e) PSA-Spiegel f) Persönliche Präferenzen 3

6 Sind alle diese Parameter erfasst, kann die beste Behandlungsmethode festgelegt werden. Diese umfassen ein weites Spektrum: a) Nichts tun active surveillance b) Fokale Therapie mit HIFU, Laser, RF-Ablation, NanoKnife, etc. c) Partielle oder radikale Prostatektomie d) Strahlentherapie mit Seeds, Afterloading, Gammaknife, Protonentherapie, konventionelle Bestrahlung, etc. e) Hormonblockade-Therapie f) Chemotherapie g) Immunotherapie Wir beraten Sie gerne in Bezug auf alle konventionellen und modernen Therapiemethoden, auch in Bezug auf die S3-Leitlinien. Da das Prostatakarzinom üblicherweise langsam wächst, haben Sie Zeit, sich ausführlich zu informieren und mehrere Expertenmeinungen einzuholen. Das Ziel sollte eine sichere Beherrschung des Prostatakarzinoms sein, unter Vermeidung von Nebenwirkungen wie Impotenz, Inkontinenz oder Strahlenspätschäden. Gemeinsam mit Ihnen können wir eine Strategie zur optimalen Diagnostik und Therapie Ihres Prostatakarzinoms erarbeiten. 10. Welche Leistungen werden von meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen? Welche Leistungen übernommen werden, sollten Sie mit Ihrer gesetzlichen Krankenkasse direkt abklären. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen in der Regel die Kosten für endorektale MRTs und transperineale 3D- Biopsien nicht. Wir empfehlen immer, auch bei privaten Krankenkassen, die Kostenübernahme schon vor der Behandlung mit der jeweiligen Krankenkasse zu besprechen. Einen entsprechenden Kostenvoranschlag erstellen wir Ihnen gerne. 11. Warum übernehmen die gesetzlichen Kassen keine anfallenden Behandlungskosten? Die Zurückhaltung liegt an der S3 Leitlinie (Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms). Die in der S3 Leitlinie aufgeführten Maßnahmen müssen von den gesetzlichen Kassen getragen werden. Neue Diagnose- und Behandlungsmethoden werden oft erst nach langen klinischen Erprobungsphasen von 10 Jahren in die Leitlinien aufgenommen und das, obwohl die Halbwertszeit medizinischen Wissens ca. 3 Jahre beträgt (nach 10 Jahren 3 Halbwertszeiten ist nur noch 1/8 des Wissens aktuell). 12. Was sind die zu erwartenden Kosten, wenn ich die Kosten selber tragen möchte? Ein MRT kostet ungefähr Einen Kostenvoranschlag erstellen wir gerne. Die Kosten für eine Transperineale 3D-Biopsie sind im Wesentlichen durch den Probenaufwand bestimmt welcher wiederum durch die Prostata-Größe vorgegeben wird. Ein mittlerer Wert sind 5.000, dieser kann aber in beide Richtungen stark variieren. 4

7 Step 2: Therapie 1. Welche unterschiedlichen Therapien für Prostatakrebs gibt es? 1.1 Was sind fokale Therapien? Das Prinzip der fokalen Therapie lässt sich mit einer Frage prägnant zusammenfassen: Warum die ganze Prostata entfernen, wenn der Krebs nur an einer Stelle sitzt? Die gleiche Entwicklung hat die Behandlung von Brustkrebs bei Frauen genommen: Während man zunächst die ganze Brust entfernte, wird heute in den allermeisten Fällen nur der Krebsherd fokal entfernt und die Brust erhalten. Die Nebenwirkungen sind bei der fokalen Therapie wesentlich geringer, beim Mann mit dem Ziel der Erhaltung von Potenz und Kontinenz. Da fokale Therapien weniger invasiv sind als die Prostatektomie, sind auch die allgemeinen Risiken und Nebenwirkungen geringer: Weniger Komplikationen (Blutung, Infektion, Verletzung anderer Organe, tödliche Komplikation), weniger Schmerzen, kürzere Erholungszeit, keine langwierige Nachbehandlung und Rehabilitation. Fokale Therapien sind eine neue Behandlungsmodalität, die in den letzten Jahren durch immer genauere diagnostische und bessere MRT-Technologien möglich wurde. Idee ist, das Karzinom gezielt zu behandeln, um möglichst viel von der Prostata zu erhalten. Eine präzisere Diagnostik und Durchführung ist hierbei nötig, jedoch hat dieses Vorgehen eine wesentlich positivere Auswirkung auf Funktionserhalt wie Kontinenz und Potenz. Die Heilungszeit ist enorm kürzer, gegenüber radikalen Therapien. (siehe fokale Therapie: die IRE) 1.2 Was sind Radikale Therapien? Zu den radikalen Therapien zählen die klassischen Therapien, voran die chirurgische Entfernung der Prostata, mit dem Ziel, die gesamte Prostata und den darin enthaltenen Prostatakrebs zu entfernen. Auch die Strahlentherapien verfolgen dieses Ziel. Hormon- und Chemotherapie wirken darüber hinaus auf den ganzen Körper und werden meist bei metastasierenden Prostatakarzinomen eingesetzt. Die Idee bei der radikalen Prostatektomie ist folgende: Ist die Prostata komplett entfernt, ist auch das Prostatakarzinom komplett entfernt und die Krebserkrankung geheilt. Leider ist die Biologie des Menschen nicht so simpel: Bei jeder Krebserkrankung verteilen sich Krebszellen im ganzen Körper. So finden sich bei jedem Prostatakarzinom Krebszellen außerhalb der Prostatakapsel (die es eigentlich nicht gibt und nur die äußeren Schichten der Prostata darstellt) und im Blut. Nur so ist die hohe Rezidivrate von 30% nach radikaler Prostatektomie zu erklären. 1.3 Was ist Active Surveillance? Aktives Überwachen bietet sich oft bei älteren Patienten mit low-grade Karzinomen an. Da die Prostatakarzinome oft Jahrzehnte brauchen, um die Prostata-Kapsel zu durchbrechen oder zu metastasieren, ist ein gründliches und geplantes Beobachten oft die einfachste und sinnvollste Methode. Ob der Patient für aktives Überwachen in Frage kommt, hängt von medizinischen und persönlichen Faktoren ab: Alter des Patienten, allgemeiner Gesundheitszustand, PSA-Spiegel zur Zeit der Diagnose, PSA- Verdopplungszeit, Gleason-Score des Karzinoms, Tumorstadium etc., aber auch von persönlichen Präferenzen des Patienten. Die Entscheidung zur aktiven Überwachung sollte mit einem Experten genauestens besprochen und erst nach einer Biopsie und MR-Bildgebung entschieden werden. Herausgeber: ProstataCenter im Institut für Bildgebende Diagnostik, Strahlenberger Straße 110, Frankfurt/Offenbach

8 2. Was ist IRE Irreversible Elektroporation (NanoKnife )? Die IRE, kurz für Irreversible Elektroporation, ist ein neuartiges Verfahren zur Gewebeablation. Im Gegensatz zu anderen Gewebeablationsverfahren, die Hitze oder Kälte nutzen um das Gewebe zu zerstören, werden bei IRE nur die Zellen des Gewebes zerstört; die anderen Gewebeanteile, wie Kollagen- und Elastinfasern, Basalmembranen und interstitielle Matrix, bleiben erhalten. Während andere Verfahren wie HIFU ( high-energy focussed ultrasound ), RF-Ablation, Laserbehandlung und Kryoablation das Gewebe vollständig einschmelzen und eine sogenannte Koagulationsnekrose erzeugen, die das Gewebvolumen mit allen seinen anatomischen Strukturen zerstört, bleiben bei der IRE Gefäße, Nerven, Muskeln, Sehnen und Faszien erhalten. Somit werden bei der IRE von Prostatakarzinomen, die Strukturen, welche das Prostatakarzinom umgeben, wie das neurovaskuläre Bündel, der Blasenboden, die Blasensphinkter und das Rektum geschont. Es treten in Folge weniger Nebenwirkungen auf: Impotenz und Inkontinenz können in den meisten Fällen vermieden werden. Ein weiterer Vorteil der IRE ist, dass keine Wundschmerzen nach der Behandlung auftreten, da die IRE im Gegensatz zu anderen Verfahren keine Entzündung auslöst. Letzteres erklärt auch, warum bei der IRE keine Vernarbungen entstehen, die bei allen operativen Behandlungen, Bestrahlungen und Thermoablationsverfahren (HIFU, Laser, RFA, etc.) entstehen und jede erneute Behandlung erschweren. Mit IRE können Behandlungen beliebig oft wiederholt werden. Auch erschwert die IRE eine nachfolgende Operation oder Bestrahlung nicht. Die Behandlung mit der IRE ist in der Regel innerhalb von 24h abgeschlossen. Reha und Nachsorgebehandlungen sind nicht erforderlich. Irreversible Elektroporation IRE ist eine auf kurz gepulsten, starken elektrischen Feldern basierende Gewebeablationstechnologie. Obwohl die Methode als sogenannte reversible Elektroporation schon seit Jahrzehnten in der Zellforschung eingesetzt wird, ist die irreversible Elektroporation zur Gewebeablation eine erst kürzlich entwickelte und zugelassene (FDA, CE) Methode. Während bei der reversiblen Elektroporation vorübergehend Poren in Zellmembranen erzeugt werden, um z.b. große Moleküle in Zellen ein- oder auszuschleusen, werden bei der irreversiblen Elektroporation derart große Poren erzeugt, die sich nicht wieder schließen können, so dass Wasser in die Zelle eindringt und diese zum Zerplatzen bringt. Übrig bleiben Zelltrümmer, deren Moleküle jedoch nicht thermisch verändert sind. Drei wesentliche Eigenschaften unterscheiden die IRE von allen anderen minimalinvasiven Ablationsmethoden und macht sie somit überlegen: IRE ist ein nicht-thermisches Gewebeablationsverfahren, d.h. das Gewebe wird nicht wie bei Laser, HIFU oder RF-Ablation verkocht. Somit bleiben verbrennungstypische Gewebereaktionen (Schmerz, Entzündung, Vernarbung) aus. Umgebende Organe wie Rektum, Blase, neurovaskuläres Bündel, Blasensphinkter, Urethra etc. werden, im Gegensatz zur Behandlung mit thermischen Therapieverfahren erhalten. IRE zerstört nicht das gesamte im Behandlungsfeld liegende Gewebe durch Einschmelzung oder Verkochen, sondern zerstört selektiv Zellen. Alle anderen Gewebeanteile bleiben erhalten, so z.b. Kollagen- und Elastinfasern, Basalmembranen und die interstitielle Matrix. Gefäße, Harnröhre, Nerven, Muskeln und Sehne, Faszien, etc. bleiben somit erhalten oder regenerieren sich nach der Behandlung. Am besten kann man das mit dem Abriss eines Stahlbetongebäudes vergleichen: Während bisherige Verfahren der Sprengung des Gebäudes entsprechen, werden bei der IRE nur die Wände herausgerissen, das Stahlskelett bleibt bestehen und kann mit neuen Wänden saniert werden. Das Behandlungsfeld wird extrem scharf begrenzt. Damit lässt sich erstmals ein behandeltes Gewebevolumen präzise abgrenzen, ohne Gewebeschäden über die Ränder hinaus zu verursachen. Der Übergang zwischen dem Behandlungsfeld, in dem alle Zellen zu 100% zerstört werden und der Umgebung, in der überhaupt keine Schäden auftreten beträgt nur 2 3 Zellschichten. Bei allen anderen Verfahren, ob Thermoablation (Laser, HIFU, etc.) oder Strahlentherapie, selbst bei der hochpräzisen Protonentherapie, ist die Randzone der partiellen Gewebeschädigung (aber unsicheren Krebszerstörung) mehrere Zentimeter breit. 2

9 Damit ermöglicht die IRE (NanoKnife ) eine völlig neue Art der Krebstherapie. Die Vorteile für die Behandlung der Prostata liegen auf der Hand: Die Prostata ist ein kleines Organ und hat viele empfindliche Grenzbereiche. Die IRE ermöglicht eine präzise Therapie mit minimalen unerwünschten Nebenwirkungen. 3. Warum werden diese modernen Therapien nicht überall durchgeführt? Mir wurde zu diversen Formen der Prostatektomie oder der Strahlentherapie geraten? Der wichtigste Grund dürfte die Diskrepanz zwischen dem rapiden Fortschritt in der Medizin und der antiquiert langwierigen Ausbildung von Ärzten liegen: Während die Halbwertszeit medizinischen Wissens heute ca. 3 Jahre beträgt, dauert die Ausbildung von Ärzten mindestens 6 Jahre im Grundstudium und 4 bis 6 Jahre in der Facharztausbildung, mit möglicher nachfolgender Subspezialisierung von weiteren 3 bis 5 Jahren. Nach diesem Marathon stehen die meisten Ärzte Neuerungen äußerst skeptisch gegenüber. Auch die Evaluierung neuer Verfahren ist antiquiert: Klinischen Studien an Patienten in Behandlungs- und Kontrollgruppen dauern oft 5 bis 10 Jahre, oder länger, insbesondere bei langsamen Krankheitsprozessen wie dem Prostatakarzinom. Liegen die Ergebnisse vor, ist die untersuchte Methode oft obsolet, oder es werden Fehler im Studiendesign entdeckt (weil neues Wissen vorliegt, das am Anfang der Studie nicht verfügbar war), so dass die Ergebnisse teilweise oder völlig ungültig sind. Nichtsdestotrotz basieren die sogenannten Behandlungsleitlinien (so die S3 Leitlinie Prostatakarzinom der Urologie) auf der klassischen Evaluation im Sinne der sogenannten evidence based medicine. Aber auch andere Faktoren spielen eine Rolle. Nehmen wir als Beispiel die Strahlentherapie. In den letzten Jahren haben viele Krankenhäuser konventionelle Strahlentherapieeinheiten eingerichtet, jede für viele Millionen Euro, und zwar deshalb, weil die Strahlentherapie gut vergütet wird. Tatsächlich ist die konventionelle Strahlentherapie mit Photonen jedoch gegenüber der wesentlich präziseren Protonentherapie im Prinzip schon veraltet. Nicht nur die Krankenhäuser, sondern auch der Staat ignorieren oder behindern die Entwicklung der Protonentherapie mit dem Argument, dass die Methode nicht genügend evaluiert sei. Bei Unterfinanzierung der Krankenhäuser muss der Staat subventionieren. Ein weiterer Grund ist die Tatsache, dass die Kostenträger im Gesundheitswesen lieber teure Methoden bezahlen, für die sie die Kosten sicher kalkulieren können, als günstigere Methoden, bei denen sie die Anzahl der Behandlungen und die Folgekosten nicht kennen. Auch in diesem Sektor ist der Erhalt des Status quo einfacher zu verwalten als der Wandel. Die Frage, wann fokale Verfahren in die S3 Leitlinie aufgenommen werden, können wir nicht beantworten. Genügend wissenschaftliche Erkenntnisse über die Erfolge von fokalen Therapien gibt es schon seit Jahren. Doch Langzeitergebnisse mit Statistiken über Zeiträume von Jahren liegen noch nicht vor. Eine Zahl, die man vielleicht kennen sollte bevor man zu radikalen Therapien greift: Der Überlebensvorteil auf 15 Jahre gerechnet beträgt bei einer direkten radikalen Therapie gegenüber einer einfachen PSA-Überwachung im Mittel 1%. [CITE: Urologic Oncology 2012, Focal therapy of prostate cancer: energies and procedures] Radikal sollte man unserer Meinung nach nur therapieren, falls es wirklich lebensnotwendig ist und nicht als Routine. 4. Ich hatte bereits eine Biopsie mit Krebsbefund. Kann ich jetzt direkt mit der IRE (NanoKnife ) behandelt werden? Ein hochauflösendes, multiparametrisches MRT ist die Voraussetzung für eine Behandlung. Falls dieses noch nicht durchgeführt wurde, vereinbaren Sie mit uns einen Untersuchungstermin. Wir empfehlen außerdem die Durchführung einer transperinealen 3D-Biopsie vor der fokalen Behandlung mit IRE (NanoKnife ). Nur die 3D-Biopsie ermöglicht die exakte Bestimmung der Karzinomverteilung in der Prostata, so dass alle Karzinomherde behandelt werden können. Manche dieser Herde sind mikroskopisch klein und bildgebend nicht darstellbar, auch nicht im MRT. 3

10 Aber: Bei ausgedehnten Karzinombefunden, bei denen letztendlich die gesamte Prostata abladiert werden muss, kann in Einzelfällen auf eine 3D-Biopsie verzichtet werden. Auch bei Patienten mit kleinen fokalen Karzinomen, die in der MRT-Untersuchung gut sichtbar sind, und bei denen nur die Biopsieproben aus dem Karzinom einen niedrigen Gleason-Score (<7) ergeben haben, d.h. die Proben aus den anderen Teilen der Prostata negativ waren, könnte auf eine 3D-Biopsie verzichtet werden. In diesen Fällen ist zwar nicht ausgeschlossen, dass neben dem Hauptherd der sogenannten Indexläsion noch andere, sogenannte Satellitenherde, vorliegen, aber es gibt Hinweise darauf, dass es vertretbar ist, nur die Indexläsion zu zerstören und kleine niedriggradige Krebsherde in der Prostata zu belassen, ohne das Überleben des Patienten zu gefährden. Diese Vorgehensweise muss im Individualfall geprüft werden. 5. Muss in jedem Fall eine transrektale Biopsie durch eine transperineale Biopsie wiederholt werden? Man kann anhand der MRT-Bilder im Zusammenhang mit Ihren Ergebnissen der transrektalen Stanzbiopsie entscheiden, ob eine transperineale 3D-Biopsie nötig ist oder ob sie auch ohne zusätzliche 3D-Biopsie behandelt werden könnten. Eine Behandlung ohne vorhergehende 3D-Biopsie geht aber immer mit einem Verlust der Treffsicherheit einher. 6. Wie sind Ihre Erfahrungen (quantitativ und qualitativ)? Wir haben weltweit die meisten Prostatakarzinombehandlungen mit Irreversible Electroporation (IRE) dem NanoKnife durchgeführt. Alle bisher durchgeführten Behandlungen waren erfolgreich. Bei zwei Patienten trat nach der Behandlung eine Impotenz auf, bei einem Patienten mit zeitlicher Verzögerung nach der Behandlung, so dass wir unsicher sind, ob dies durch die Behandlung verursacht wurde. Alle anderen vor der Behandlung potenten Patienten waren auch nach der IRE potent. Bei keinem der von uns behandelten Patienten trat bisher eine Inkontinenz auf. Bei keinem Patienten kam es zu wesentlichen Komplikationen durch die IRE-Behandlung, d.h. solchen, die einen Krankenhausaufenthalt notwendig gemacht hätten. 7. Können Sie einen Erfolg garantieren? Bei keinem medizinischen Verfahren kann ein 100%iger Erfolg garantiert werden. Dazu ist die Biologie zu komplex und die inter-individuellen Unterschiede zu groß. Da die bisherigen Behandlungsmethoden für Prostatakarzinome jedoch einerseits keine Heilung garantieren, andererseits mit erheblichen Nebenwirkungen (ca. 70% Impotenz, 10-50% Inkontinenz) behaftet sind, stellt die Behandlung mit IRE, insbesondere als fokale Therapiemethode, eine sehr interessante Alternative dar. In vielen Fällen dürfte die IRE zurzeit der beste Ansatz zur Behandlung von Prostata-Karzinomen sein, da die Tumorablation im Behandlungsfeld sicher und die Nebenwirkungen gering sind. Stets muss jedoch der Einzelfall betrachtet werden, insbesondere auch in Bezug auf die befürchteten Hauptnebenwirkungen wie Impotenz und Inkontinenz. Auch ist zu beachten, dass die IRE kein Allheilmittel für jedes Tumorstadium ist. Deswegen beraten wir Sie vor jeder Behandlung umfassend über ALLE Behandlungsalternativen, sowohl in Bezug auf medizinisch-wissenschaftliche Fakten, als auch in Bezug auf Ihre persönlichen Prioritäten! 4

11 8. Wie viel Zeit muss ich mir für den Eingriff einplanen bis ich wieder arbeitsfähig bin? Die Behandlung mit IRE dauert ca. 2h und wird unter Vollnarkose durchgeführt. Ein Blasenkatheter verbleibt nach Eingriff noch für ca Stunden. Sie werden nach der Behandlung eine Nacht stationär (in einer Privatklinik oder einem Hotel) ärztlich betreut. Nach insgesamt 24h können Sie in der Regel wieder nach Hause. Die meisten Patienten empfinden den Katheter als störend, empfinden jedoch keine Schmerzen, die durch die IRE-Behandlung bedingt wären. 9. Mein Arzt rät mir von der IRE Methode ab, weil diese noch nicht erforscht sei. Bin ich ein Versuchskaninchen bei Ihnen? Wir haben bereits eine Vielzahl von Patienten mit Erfolg behandelt. Die IRE, bzw. das von der Firma angiodynamics hergestellte NanoKnife, ist sowohl in den USA durch die FDA (Food and Drug Administration) als auch in Europa (CE Zertifikat) und in Deutschland (Medizinproduktegesetzt für medizinische Behandlungen am Menschen) zugelassen. Die Zulassung bezieht sich auf Gewebeablation im gesamten Körper des Menschen, somit auch an der Prostata. Diesbezüglich sind Sie also kein Versuchskaninchen. Trotzdem ist die IRE als fokale Behandlungsmethode bei Prostatakarzinomen immer noch als experimentelles Verfahren einzustufen, weil bisher keine Langzeitergebnisse, weder für die fokale Therapie noch für die Prostatakarzinombehandlung mit dem NanoKnife vorliegen (siehe Punkt 3). In Anbetracht der schlechten Therapieergebnisse der bisherigen Prostatakarzinomtherapie (70% Impotenz, 10-50% Inkontinenz, 30% Rezidivrate, Überlebensvorteil nach Prostatektomie 15 Jahre nach OP nur 1 %, etc.) ist davon auszugehen, dass eine neue Methode mit weniger Nebenwirkungen auf jeden Fall besser ist, auch wenn bisher keine beweisenden Langzeitergebnisse vorliegen. 10. Wo sind die Vorteile gegenüber anderer fokaler Verfahren wie etwa Laser, HIFU, RFA, Cryo, Seed ect.? Siehe: Punkt 2 Was ist IRE 11. Ich habe einen fortgeschrittenen Tumor mit Organüberschreitung und/oder Metastasen. Können meine Metastasen auch mit der IRE (NanoKnife ) behandelt werden? Wir behandeln regelmäßig Patienten mit Organüberschreitendem Tumorwachstum, so z.b. bei Infiltration der Samenblasen, des Beckenbodens, etc. In den meisten Fällen muss jedoch in diesen Tumorstadien eine begleitende Therapie, z.b. Antihormontherapie, durchgeführt werden. Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass auch in diesen fortgeschrittenen Stadien eine Reduktion der Tumormasse sich positiv auf den Therapieerfolg auswirkt. Theoretisch ist es auch möglich, Lymphknotenmetastasen mit dem NanoKnife zu behandeln, auch wenn diese in der direkten Nachbarschaft von großen Gefäßen liegen, da IRE diese nicht zerstört. Bisher haben wir keine solche Behandlung durchgeführt, würden diese jedoch in speziellen Einzelfällen in Betracht ziehen. Bei anderen Tumorarten, z.b. bei HNO-Tumoren, wurde dies bereits erfolgreich durchgeführt. Ob die Maßnahmen nur palliativ oder kurativ sind, hängt vom Einzelfall ab. Oft ist in fortgeschrittenen Tumorstadien eine Kombinationstherapie sinnvoll. 5

12 12. Ich habe ein Rezidiv nach einer Prostatektomie oder einer anderen radikalen Therapie. Kann das Rezidiv mittels IRE behandelt werden? Die Behandlung von Rezidiven ist eine primäre Anwendung für die IRE, bei der die IRE besondere Vorteile aufweist; in manchen austherapierten Fällen ist die IRE oft die einzig verbleibende Behandlungsmöglichkeit. Nach vorausgegangenen Behandlungen, ob chirurgisch oder z.b. nach HIFU, treten oft Vernarbungen auf. Dies macht eine erneute Operation schwierig. Eine Nachbehandlung mittels erneuter OP oder HIFU ist oft mit einem erhöhten Impotenz- und Inkontinenzrisiko verbunden. Bei vorausgegangener Bestrahlung ist nach Erreichen der Grenzdosis eine erneute Bestrahlung nicht möglich. Eine OP (salvage prostatectomy) ist im Strahlenfeld sehr schwierig: Sowohl die Vernarbungen als auch das schlecht heilende, brüchige strahlengeschädigte Gewebe behindert eine OP oder macht diese unmöglich. Auch die Nähe von empfindlichen Strukturen, wie dem Darm oder dem Blasensphinkter, kann die Nachbehandlung mit herkömmlichen Methoden limitieren. Mit IRE können in allen Fällen, nach OP, HIFU oder Strahlentherapie, Tumorrezidive minimalinvasiv, mit minimalem Risiko und ohne wesentliche Belastung für den Patienten behandelt werden und mit beliebig vielen Wiederholungen, wenn dies erforderlich sein sollte. Wir haben bereits mehrere komplizierte Rezidive erfolgreich behandelt. Die IRE ist in dieser Hinsicht einzigartig, da selbst Rezidive in sonst inoperablen Lokalisationen erfolgreich behandelt werden können. Voraussetzung ist eine präzise Diagnostik. Langzeiterfahrungen und Statistiken liegen noch nicht vor. 13. Ich habe zusätzlich zum Tumor eine BPH. Kann diese gleich mitbehandelt werden? Ja, wir hatten bereits gute Erfolge bei der Behandlung von benignen Prostatahyperplasien (BPHs) mit dem NanoKnife. Der Vorteil ist die selektive Ablation der Zellen, die für die Hyperplasie verantwortlich sind (die BPH ist eine zelluläre Hyperplasie, im Gegensatz, z.b. zum Uterusmyom). Während bei der chirurgischen Behandlung der BPH und der Laserbehandlung der Zugang über die Harnröhre erfolgt und die intraprostatische Harnröhre zerstört wird, erfolgt der Zugang bei der IRE-Behandlung über die Dammregion direkt in die BPH der sogenannten Transitionalzone. Die intraprostatische Harnröhre, aber auch der sogenannte Colliculus seminalis, der für eine normale Ejakulation wichtig ist, bleiben erhalten. Ein wesentlicher Vorteil der Behandlung mit dem NanoKnife ist jedoch auch, dass nach dem Eingriff kaum oder überhaupt keine Wundschmerzen auftreten, da nur Zellen zerstört werden aber keine Gewebenekrose erzeugt wird. BPHs können im gleichen Eingriff mit einem Karzinom mitbehandelt werden, was bei vielen Patienten automatisch passiert, da Prostatakarzinom und BPH oft gleichzeitig vorliegen. 14. Wird ein NanoKnife Eingriff von meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen? Gesetzliche Krankenkassen in Deutschland bezahlen in der Regel nur Verfahren, die in den S3-Leitlinien Prostatakarzinom aufgeführt sind: Prostatektomie und Strahlentherapie sowie die Hormon- und Chemotherapie. Ausländische gesetzliche Krankenkassen übernehmen teilweise die Kosten. Wir empfehlen Ihnen trotzdem Ihren persönlichen Einzelfall mit der gesetzlichen Kasse zu verhandeln. Denn die Kosten für die Prostatektomie sind sowohl kurzfristig (DRG für Krankenhausaufenthalt) und langfristig (Behandlung von Komplikationen und Langzeitschäden) teurer als eine erfolgreiche fokale Therapie. 6

13 15. Welche Kosten erwarten mich? Das hängt von verschiedenen Faktoren ab. Die MRT kostet ca Euro. Bei Durchführung von Biopsie und IRE müssen Sie insgesamt mit Kosten in Höhe von ca , bei komplizierten Fällen bis kalkulieren. Gerne stellen wir Ihnen einen Kostenvoranschlag zur Verfügung. 16. Ich habe einen schlechten Gesundheitszustand. Ist IRE möglich? Der limitierende Faktor ist die Narkose. Der Sie behandelnde Anästhesist entscheidet, ob eine Narkose möglich ist. Ggf. sind entsprechende Voruntersuchungen wie körperliche Untersuchung, (Belastungs-)EKG, Bluttests, Röntgen, Ultraschall, etc., aber auch eine volle kardiologische Untersuchung erforderlich. Die Vollnarkose ist nur wegen der notwendigen Muskelrelaxation bei der IRE erforderlich. Die Behandlung ist ansonsten minimalinvasiv und fast völlig schmerzfrei, so dass sie theoretisch in Lokalanästhesie durchgeführt werden könnte. Die Lokalanästhesie lässt jedoch keine Muskelrelaxation zu. Bei Interesse an einer IRE-Behandlung und/oder einem persönlichen Gesprächstermin füllen Sie uns bitte den beiliegenden medizinischen Fragebogen aus und schicken ihn an uns zurück. In dringenden Fällen kontaktieren Sie uns direkt unter

14 Anamnesebogen Um Ihnen rasch und optimal helfen zu können, benötigen wir Informationen über Ihren Gesundheitszustand und Ihr Anliegen. Dazu dient dieser Fragebogen. Die Daten werden vertraulich von uns behandelt. v Ihre Person v Ihr Anliegen Name, Vorname Geburtsdatum Adresse Erreichbarkeit Telfon: Ihr aktueller Status Erhöhter bzw. steigender PSA-Wert; Verdacht auf Karzinom Gesichertes Karzinom durch Biopsie Verdacht auf- oder gesichertes Rezidiv Beschwerden durch BPH oder Prostatitis Anderes Was können wir für Sie tun? Telefonische Beratung oder In Bezug auf: Termin IRE (NanoKnife ) Therapie MRT 3D-Biopsie Anderes v Bisherige Diagnostik PSA/Wert(e) Alle relevanten Befunde von Urologen oder Radiologen und eventuell vorhandene Datenträger wie MRT-CDs können gerne als Kopie beigelegt werden. Biopsie(n) Datum: Anzahl Stanzen: Anzahl/Prozent Positiv: Gleason Score: Bildgebungen* Kommentar: *z.b. MRT, PET, CT, Histoscan, Ultraschal. Gerne ein kurzes Kommentar zum Befund mit Datum oder Kopie des Befundes oder der CD anbei. Aktuelle Beschwerden oder Anmerkungen v Bisherige Therapien Vergangene und fortwährende Therapien Erhalten Sie aktuell Antibiotika oder eine Hormontherapie? Hatten Sie bereits einen oder mehrere Eingriffe? Gerne könne Sie Befunde beifügen. Herausgeber: ProstataCenter im Institut für Bildgebende Diagnostik Strahlenberger Straße Frankfurt/Offenbach Prof. Dr. mult. M. K. Stehling Associate Professor of Radiology Boston University Kontakt: Phon: +49 (0) Fax: +49 (0) info@prostata-center.de Bankverbindug: Commerzbank AG Kto: Iban DE Blz: BIC-Code: COBADEFF 506