Rekonstruktive Chirurgie im Gesichts-, Kopf- und Halsbereich Frank Hölzle, Christopher Mohr, Klaus-Dietrich Wolff

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Rekonstruktive Chirurgie im Gesichts-, Kopf- und Halsbereich Frank Hölzle, Christopher Mohr, Klaus-Dietrich Wolff ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die Inzidenz maligner Tumoren im Gesichts-, Kopf- und Hals-Bereich steigt. Diese Tumoren stellen mit 3,3 % bei deutschen Männern die achthäufigste maligne Tumorerkrankung dar. Dadurch kommt es zu einem erhöhten Bedarf an funktionell und ästhetisch ansprechenden rekonstruktiven Maßnahmen. Methode: Die Übersicht basiert auf der Analyse ausgewählter Literatur und der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) sowie der klinischen und wissenschaftlichen Erfahrung der Autoren. Ergebnisse: Die mittlerweile wichtigste Rekonstruktionsform besteht im mikrovaskulären Gewebetransfer mit einer Erfolgsrate im Sinne einer kompletten Transplantateinheilung von über 90 %. Häufigste Komplikationen sind Thrombosen im ab- beziehungsweise zuführenden Lappengefäß. Für die jeweiligen Defektkonstellationen haben sich bestimmte Entnahmeregionen mit teilweise überlappenden Indikationsbereichen bewährt. Hauptrisikofaktoren für einen Transplantatverlust sind Voroperationen am Hals, Arteriosklerose und eine erfolgte Strahlentherapie. Neue Entwicklungen stellen Perforanslappen dar, deren Anastomosierung auch an sehr kleine Gefäße im Gesichtsbereich möglich ist, sowie sogenannte wrist-carrier, die eine völlige Unabhängigkeit von der Gefäßsituation des Kopf-Hals- Bereichs bieten. Schlussfolgerung: Die Therapie, Rehabilitation und Nachsorge von Tumorpatienten im Kopf-Hals-Bereich muss multidisziplinär unter Einbeziehung der Strahlentherapie, Onkologie, Psychoonkologie, Allgemeinmedizin und Zahnmedizin erfolgen. Die Kenntnis der derzeit vorhandenen rekonstruktiven Optionen erleichtert die Beratung dieser oftmals mutilierten und teilweise suizidalen Patienten. Dtsch Arztebl 2008; 105(47): DOI: /arztebl Schlüsselwörter: plastische Chirurgie, Kopf-Hals-Karzinom, Mikrochirurgie, Gewebetransplantation, Tumorchirurgie Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München: PD Dr. med. Dr. med. dent. Hölzle, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Wolff Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Evangelische Huyssens-Stiftung, Essen: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Mohr P lastisch-rekonstruktive Maßnahmen gehören zu den Kernaufgaben der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und der Plastischen Chirurgie. Sie sind fester Bestandteil nahezu aller Bereiche dieser Fachgebiete. Im Mittelpunkt steht jedoch die Wiederherstellung nach ablativer Tumorchirurgie, für die sich mikrovaskulär anastomosierte Transplantate mit Erfolgsquoten, das heißt kompletter Einheilung des Lappens, von circa 90 bis 95 % durchgesetzt haben (1). Durch den gleichzeitig zur Tumorinzidenz gestiegenen Anspruch an die postoperative Lebensqualität kommt es zu einem erhöhten Bedarf an funktionell und ästhetisch ansprechenden rekonstruktiven Maßnahmen. Von den zahlreichen Entnahmeregionen, die seit dem Aufkommen des mikrochirurgischen Gewebetransfers durch anatomische Studien beschrieben worden sind, haben sich besonders solche bewährt, an denen konstante anatomische Verhältnisse für eine technisch einfache Lappenhebung gegeben sind (Abbildung 1). In der Tabelle werden lappenspezifische Indikationen und Nachteile der wichtigsten mikrovaskulären Transplantate dargestellt. Entnahmeregionen, an denen zeitgleich zu einem parallel laufenden Eingriff im Kopf-Hals-Bereich gearbeitet werden kann, tragen wesentlich zur Verkürzung der Operationszeiten bei. Eine mikrochirurgische Anastomosierung der Transplantate (Lappen) ist jedoch nur möglich, wenn in der Defektregion geeignete Anschlussgefäße zur Verfügung stehen. Ausgedehnte Voroperationen am Hals, Infektionen, ein allgemein schlechter Gefäßstatus oder eine erfolgte Strahlentherapie können daher limitierend für diese oftmals einzige rekonstruktive Option sein (2). Während erfahrene Chirurgen auch bestrahlte Anschlussgefäße für Rekonstruktionen im Gesichts-, Kopf- und Hals-Bereich nutzen können (3), müssen am sogenannten vessel depleted neck besondere Operationsverfahren angewendet werden, die grundsätzlich mit einem höheren Risiko behaftet sind. Ein Misserfolg, häufig in Form einer Thrombose des Gefäßstiels, kann zum kompletten Verlust des verpflanzten Transplantates führen und eine sofortige Hebung eines zweiten mikrochirurgischen Transplantates nach sich ziehen. Zu den besonderen Operationsverfahren am anschlussgefäßlosen Hals zählen: die Nutzung des thoracoacromialen Gefäßsystems das Einbringen von Interponaten oder Gefäßschleifen bei isoliertem venösem Defizit die Nutzung der V. cephalica (4). Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft November

2 Abbildung 1: Wichtige Entnahmeregionen für mikrovaskuläre Transplantate im Gesichts-, Kopfund Halsbereich von kranial nach kaudal: lateraler Oberarmlappen, Skapulalappen, Latissimus-dorsi- Lappen, Unterarmlappen, Dünndarmtransplantat, Beckenkammtransplantat, Grazilislappen, anterolateraler Oberschenkel/ Vastus-lateralis- Lappen, Fibulatransplantat Zahlreiche mutilierte Patienten bleiben jedoch gänzlich unversorgt, weil solche Eingriffe eine entsprechende operative Belastbarkeit und Compliance des Patienten sowie ein hohes Maß an chirurgischer Erfahrung voraussetzen. Daher ist es in den vergangenen Jahren zu technischen Weiterentwicklungen gekommen, mit denen auch unter schwierigsten Bedingungen eine adäquate Rekonstruktion erreicht werden kann. Als wichtigstes Erfolgskriterium gilt die komplette Einheilung des mikrochirurgischen Transplantates. Diese ist gut überprüfbar, sodass sowohl die Art des Transplantates als auch die Methode der mikrochirurgischen Anastomosentechnik in den Anfängen dieser Subspezialisierung an der Prozentzahl des Lappenüberlebens gemessen wurde. Dennoch zeigen neuere Untersuchungen, dass auch die postoperative funktionelle und ästhetische Einschätzung des Patienten selbst in die Definition der Erfolgskriterien einfließen muss (5). Mikrovaskulärer Gewebetransfer Für die Defektdeckung im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich stehen seit den ersten Anwendungen dieser Technik in den frühen 1980er-Jahren (6) heute zahlreiche Transplantate mit unterschiedlichen Eigenschaften zur Verfügung. Jedes von ihnen besitzt ein mehr oder weniger breites Indikationsspektrum, sodass für einen speziellen Defekt mehrere Transplantate genutzt werden können. Die Fragen nach dem am besten geeigneten Gewebe, nach der günstigsten Spenderregion und nach der geringsten Belastung für den Patienten stehen im Mittelpunkt bei der Suche nach der optimalen Lösung für ein bestimmtes rekonstruktives Problem. Thoma und Sprague definierten im Jahr 2005 eine evidenzbasierte Mikrochirurgie als Zusammenführung aller wichtigen Forschungsergebnisse mit den vorhandenen klinischen Erfahrungen und Patientenwerten (7). Traditionell arbeiten und publizieren Mikrochirurgen allein oder in kleineren Arbeitsgruppen, sodass kaum Multicenterstudien mit höherem Evidenzgrad existieren. Bei der Literatursuche in PubMed mit den Suchwörtern microsurgery, free flap, microsurgical procedures und free tissue transfers, und Limitierung der Suche auf randomisierte kontrollierte Studien, konnte keine einzige Publikation gefunden werden, die mikrochirurgische Transplantate vergleicht. Die Übersicht zur rekonstruktiven Versorgung der dargestellten typischen Defekte in diesem Fachgebiet basiert deshalb auf dem derzeit verfügbaren Evidenzniveau der retrospektiven Fallserien (8). Defekte an mobilen Abschnitten der Mundhöhle Die Versorgung flacher, wenig Volumen fordernder Defekte und Rekonstruktionen an den mobilen Abschnitten der Mundhöhle werden mit dünnen und flexiblen Transplantaten vorgenommen. Dabei haben sich anfangs der Fußrückenlappen und später besonders das Jejunumtransplantat und der Radialislappen bewährt. Dünndarmtransplantat und Fußrückenlappen Am 30. Juli 1959 ersetzte Seidenberg erstmals ein karzinombefallenes Ösophagussegment durch ein Dünndarmtransplantat, was zugleich den ersten erfolgreichen mikrovaskulären Gewebetransfer am Menschen bedeutete (9). Die experimentellen Grundlagen zur freien Dünndarmtransplantation erarbeitete bereits 1907 Carell, der auch die Verwendbarkeit des Darms zur Defektdeckung in der Mundhöhle erkannte (10). Die funktionellen Ergebnisse werden wegen der dauerhaften Elastizität des Gewebes und der Schleimproduktion besonders bei großflächigen Transplantaten und in anatomisch schwierigen Lokalisationen wie Gaumensegel und Hypopharynx als gut bezeichnet. Die Indikation des Fußrückenlappens ist wegen der Schwierigkeiten bei der Lappenhebung und der ungünstig gelegenen Entnahmeregion heute nur noch auf spezielle Situationen beschränkt. Unterarmlappen Der 1981 in der Literatur erstmals genannte Radialislappen (11) zeichnet sich ebenfalls durch hervorragende Modellierbarkeit, geringe Dicke, eine technisch einfache Lappenhebung und einen langen und kaliberstarken Gefäßstiel aus. Das Transplanat kann problemlos simultan zu Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich gehoben 816 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft November 2008

3 werden und ist heute das am häufigsten genutzte mikrovaskuläre Transplantat im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Als nachteilig wird jedoch neben der Opferung der A. radialis die Entnahmestelle des Lappens angesehen, die in einer ästhetisch exponierten und funktionell beanspruchten Körperregion liegt und die mit einem Spalt- oder Vollhauttransplantat abgedeckt werden muss. In einer Reihe von Publikationen wird zudem über Wundheilungsstörungen berichtet. Ihre Häufigkeit wird mit 30 bis 50 % angegeben. Die Wundheilungsstörungen sind durch das für ein Spalthauttransplantat ungünstige Wundbett bedingt (12). Tiefe, ausgedehnte Weichteildefekte Skapula-Paraskapula-Lappen Dieses septokutane Haut-Fett-Transplantat an der Schulterregion, das vom Ramus cutaneus der Arteria circumflexa scapulae versorgt wird (13), hat sich als Weichteillappen aufgrund seines günstigen Hautkolorits besonders für extraorale Defektdeckungen, aber auch als vaskularisiertes Fettgewebstransplantat zum Ausgleich von Konturdefekten bewährt. Der Skapulalappen kann auch als osteokutanes Transplantat zur Rekonstruktion des Unterkiefers verwendet werden. Wegen der Grazilität des Knochens ist er insbe- TABELLE Charakteristika und Entnahmestellen mikrochirurgischer Transplantate Entnahmeregion Defekt Indikation Nachteil Intestinum Jejunumtransplantat 1 6 ausgedehnte, flache geringe mechanische Belastbarkeit Schleimhautdefekte Unterarm Radialislappen 1 6 (7 11) flache, intraorale auffällige Entnahmeregion Ulnarislappen Schleimhautdefekte Oberarm Lat. Oberarmlappen 8 (2 7) intraorale Weichteildefekte anspruchsvolle Anastomosierung (voluminös) Schulter Skapulalappen 9, 10, 17 (8) ausgedehnte, tiefe intraoperative Umlagerung Paraskapulalappen Gesichtshautdefekte Rücken Latissimus-dorsi-Lappen 8 11 volumenfordernde Lagerung (perforierende) Defekte Leiste Leistenlappen 7 ausgedehnte subkutane variable, feine Gefäße Fettgewebsdefizite Bauch Rectus-abdominis-Lappen 9 11 (8) volumenfordernde große Defekte Volumen, ggf. Hernienbildung Oberschenkel Anterolateraler Oberschenkel 8 11 volumenfordernde, ggf. flache Variationen der Gefäßanatomie Vastus-lateralis-Lappen (1 6*) Weichteildefekte (Hautast) Unterschenkel Peroneus-Lappen 1 6 flache intraorale Weichteildefekte anspruchsvolle Hebung Angiografie erforderlich Fuß Dorsalis-pedis-Lappen 1 6 flache intraorale Weichteildefekte funktionell belastete Entnahmeregion Becken Beckenkammtransplantat 13 (15, 16) reine Knochendefekte am längere Beschwerden an Entnahmebezahnten Unterkiefer region möglich Hautinsel voluminös Schulter Skapulatransplantat 12 (15, 16) ausgedehnte Knochen-Weichteil- intraoperative Umlagerung defekte des Oberkiefers Knochenhöhe limitiert Unterschenkel Fibulatransplantat langstreckige knöcherne eingeschränkte Knochenhöhe (12, 13) Unterkieferdefekte, kombinierte Angiografie notwendig Knochenweichteildefekte 1 = Velum, 2 = planum buccale, 3 = lateraler Mundboden, 4 = anteriorer Mundboden, 5 = Hemiglossektomie-Defekt, 6 = laterale Pharynxwand, 7 = Defekt harter Gaumen, 8 = subtotale/totale Glossektomie, 9 = perforierender Defekt, 10 = Gesichtshaut/Hals, 11 = Kopfhaut, 12 = Oberkieferdefekt, 13 = Unterkieferdefekt (Hemimandibel), 14 = Unterkieferdefekt (subtotal/total), 15 = kombinierter Knochen-Weichteildefekt, 16 = perforierender Knochen-Weichteildefekt, 17 = Fettgewebsersatz, *mit primärer Ausdünnung Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft November

4 KASTEN Fallbeispiel Im Alter von 5 Jahren wurde bei der Patientin die Diagnose eines embryonalen Rhabdomyosarkoms in der rechten Orbita gestellt. Es folgte eine Radiatio und eine Chemotherapie nach dem CWS-Protokoll (Cooperative Weichteilsarkom Studie). Das Tumorwachstum schritt progredient fort (Abbildung 2). Im Alter von 8 Jahren wurde eine Exenteratio orbitae, eingebettet in eine nochmalige Chemotherapie, durchgeführt. Die ausgeräumte Augenhöhle wurde mit einem mikrochirurgischen Latissimus-dorsi-Transplantat ausgekleidet. Durch ein Dermis-Fett-Transplantat und ein nicht vaskularisiertes Knochentransplantat in die Orbita wurde die Rekonstruktion optimiert. Nach Schrumpfung des Latissimus-dorsi-Transplantates wurde eine Frontalissuspension zur Hebung des denervierten Oberlides vorgenommen und die Patienten abschließend mit einem Kunstauge versorgt (Abbildung 3). Die Patientin ist mittlerweile 7 Jahre tumorfrei und wird in der interdisziplinären Tumornachsorge betreut. sondere für den Ersatz der Maxilla geeignet (14). Der wesentliche Nachteil bei Verwendung dieses Lappens besteht in der Notwendigkeit, den Patienten umzulagern. Dadurch wird eine simultane Präparation des Transplantates bei Eingriffen an der Kopf-Hals-Region aufgrund seiner topografischen Lage unmöglich. Lateraler Oberarmlappen Dieses septokutane, ebenfalls relativ dünne Transplantat (15) wird an der lateralen Seite des Oberarmes gehoben und ist an den Endästen der Arteria profunda brachii gestielt. Bereits in den ersten klinischen Fallberichten wurde die Eignung dieses in Textur und Farbe der Gesichtshaut sehr ähnlichen Transplantates für Defektdeckungen im Kopf-Hals-Bereich, aber auch für intraorale Defektdeckungen herausgestellt. Anwendungsgebiete sind besonders die totale oder partielle Zungenrekonstruktion oder Defektdeckungen auch anderer Regionen der Mundhöhle, wenn tiefgreifende, ausgedehnte Resektionen vorgenommen wurden. Latissimus-dorsi- und rectus-abdominis-lappen Bereits 1896 wurde der Latissimus dorsi-lappen zur Defektdeckung nach tumorbedingter Ablatio mammae herangezogen (16). Zur Rekonstruktion im Kopf- Hals-Bereich wurde der erste mikrovaskuläre Transfer des Lappens 1976 durchgeführt. Wegen seines außerordentlich großen Materialangebotes können mehrere Hautinseln gebildet und ausgedehnte Weichteildefekte gedeckt werden. Weitere Indikationen bestehen bei der Versorgung von Skalpdefekten oder an der Schädelbasis sowie der Orbita zur Separierung des Schädelinnenraumes gegen die Nasennebenhöhlen, wie es im Fallbeispiel (Kasten) und in den Abbildungen 2 und 3 demonstriert wird. Eine Reinnervation der Transplantatmuskulatur über den Nervus thoracodorsalis ist zur Wiederherstellung der Gesichtsmotorik oder bei einer Zungenrekonstruktion bedeutsam. Ähnlich genutzt werden kann der Rectus-abdominis-Lappen, der strukturell die Voraussetzungen zum kombinierten Haut- und Mukosaersatz bietet. Das mittransferierte Peritoneum wird in der Folgezeit durch ortsständige Schleimhaut ersetzt (17). Die am Bauch oftmals reichlich vorhandene Masse subkutanen Fettgewebes reduziert das Indikationsspektrum dieses Lappens für Defektdeckungen im Kiefer-Gesichts-Bereich jedoch erheblich. Defekte mit Beteiligung des Kieferknochens Anders als bei der nicht vaskularisierten Knochentransplantation überleben die Osteozyten durch die Wiederherstellung der medullären und periostalen Zirkulation beim mikrovaskulären Knochentransfer vollständig. Der durchblutete Knochen ist von der Beschaffenheit des Lagergewebes unabhängig, sodass Abbildung 2: Das MRT der zu diesem Zeitpunkt 8-jährigen Patientin (siehe auch Kasuistik) zeigt in der Transversalebene den Befund eines orbitalen Rhabdomyosarkoms rechts, das nach kombinierter Radiochemotherapie ein progredientes und infiltratives Wachstum aufwies. Abbildung 3: Nach Exenteratio orbitae und Einschlagen eines mikrochirurgischen Latissimus-dorsi- Transplantates in die ausgeräumte Augenhöhle erfolgte die Versorgung mit einem Kunstauge. Die Patientin ist mittlerweile sieben Jahre rezidivfrei und zeigt eine gute, altersentsprechende Entwicklung. 818 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft November 2008

5 Kontaminationen besser toleriert werden und die Einheilung auch in vorbestrahltem Lagergewebe oder im Falle einer vorausgegangenen Osteomyelitis möglich ist. Eine Atrophie mikrovaskulär transplantierten Knochens ist selbst nach Jahren nicht oder nur in geringem Umfang feststellbar; lediglich funktionell bedingte Umbauvorgänge treten auf (18). Die knöcherne Rekonstruktion ist anspruchsvoll und muss der Okklusion angepasst werden. Bei der vorausschauenden Positionierung des Knochens für die zu inserierenden Dentalimplantate kommt dem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen seine zusätzliche zahnärztliche Qualifikation zugute. Beckenkammtransplantat Seit seiner Erstbeschreibung (19) hat sich dieses Transplantat besonders zur Rekonstruktion bei Defekten bewährt, die sich bis zur Hälfte des Unterkiefers ausdehnen können. Es ist wegen seines großzügigen Knochenangebotes und seiner individuellen Modellierbarkeit die Methode der ersten Wahl. Das Transplantat eignet sich insbesondere zum Ersatz des nicht atrophierten, jugendlichen Kieferknochens, aber auch für Auflagerungsplastiken bei extremer Atrophie. Die Abbildungen 4 bis 7 demonstrieren die Rekonstruktion eines Unterkiefers im zahntragenden Abschnitt mit diesem Transplantat bei einem 15-jährigen Patienten, bei dem aufgrund einer arteriovenösen Malformation dieses Gefäßkonvolut zunächst embolisiert und der betroffene Unterkieferanteil reseziert worden war. Dieser Fall zeigt, dass das Beckentransplantat für eine implantatprothetische Weiterversorgung der Patienten hervorragend geeignet ist. Die häufigsten Komplikationen sind postoperative Schmerzen an der Entnahmestelle, Hernienbildung und Sensibilitätsstörungen am lateralen Oberschenkel. Osteomyokutane Transplantate sind in der Regel sehr voluminös und eignen sich daher nur bedingt zur Versorgung kleiner oder mittelgroßer intraoraler Defekte. Fibulatransplantat Der Ersatz des Unterkiefers durch die Fibula erfolgte erstmals durch Hidalgo, der bereits sehr früh darauf hinwies, die gesamte Mandibula mit diesem Transplantat ersetzen zu können; nahezu der gesamte Knochen kann ohne nennenswerte funktionelle Beeinträchtigungen entfernt werden (20). Die Blutversorgung des Lappens erfolgt über die Arteria peronea, von der periostale und medulläre Äste an den Knochen sowie weitere Äste an die Haut abzweigen. Die Einbeziehung dieser Gefäße ermöglicht die Mitnahme eines Hautlappens, der sich in ähnlicher Weise zum Ersatz der Mundschleimhaut eignet wie der Radialislappen. Das osteokutane Fibulatransplantat bietet somit die Möglichkeit, nicht nur ausgedehnte Knochen-, sondern auch kombinierte Knochen- und Weichteildefekte, gegebenenfalls auch unter Verwendung von zwei Hautinseln, adäquat zu versorgen. Skapulatransplantat Zum Ersatz des Unterkiefers wurde das knöcherne Schulterblatt genannt (14), nachdem die Schulter bereits als Spenderregion für Weichteillappen beschrieben worden war. Die Margo lateralis bietet zusammen mit dem Angulus inferior ausreichend Knochen, um Defekte bis etwa zur Größe einer Hemimandibel versorgen zu können. Ähnlich wie bei der Fibula ist die Knochenhöhe der Skapula begrenzt, die implantatprothetische Versorgung dennoch nahezu immer möglich. Aktuelle Entwicklungen Perforanslappen Die Möglichkeiten des mikrovaskulären Gewebetransfers wurden in den letzten Jahren durch die Einführung der sogenannten Perforanslappen erweitert (21). Diese dünnen, flexiblen Hautlappen basieren lediglich auf ihren terminalen Hautästen, die gleichzeitig als Gefäßstiel dienen können. Anders als bei den oben beschriebenen konventionellen Transplantaten orientiert sich hier die Lappenhebung an der individuell variablen Lokalisation des terminalen Hautastes (Perforator). Dieser wird zunächst exponiert und dann Abbildung 4: CT-Angiografie in der Seitenansicht einer arteriovenösen Malformation mit Hauptlokalisation im Corpus mandibulae links und Ausdehnung vom Kieferwinkel bis in die Prämolarenregion bei einem 15- jährigen Jungen. Aufgefallen war diese Veränderung durch Blutungen aus der Alveole beim Extraktionsversuch eines gelockerten Zahns. Abbildung 5: Rechts das Knochenresektat inklusive der Gefäßkonvolute und links daneben das zeitgleich gehobene mikrochirurgische Beckenkammtransplantat mit den Anschlussgefäßen vor Anastomosierung und Rekonstruktion der Unterkieferdefektregion. Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft November

6 Abbildung 6: Orthopantogramm 6 Monate nach Unterkieferrekonstruktion. Die Osteosyntheseplatten sind bereits entfernt und vier intraossäre Implantate für die Versorgung mit Zähnen inseriert. Außerdem zu sehen sind am Unterkieferunterrand die zurückgebliebenen röntgendichten Verschlusspartikel der Embolisation, die einen Tag vor der Resektion durchgeführt worden war. Abbildung 7: Der mittlerweile 16-jährige Patient nach vollständiger implantatprothetischer Rehabilisation und sehr guten okklusalen Verhältnissen. in retrograder Präparationstechnik durch Fettgewebe, Faszie und Muskulatur bis an die Stammgefäße verfolgt und freigelegt. Da auf diese Weise das überflüssige Fett- und Muskelgewebe an der Entnahmestelle verbleibt, entstehen sehr dünne Hautlappen, die sich in die meist flachen Defekte der Mundhöhle oder Gesichtshaut gut einlagern lassen. Im Gegensatz zu den Standardlappen ist der Gefäßstiel kurz, wenn auf die Mitnahme der Stammgefäße verzichtet wird. Dieser zunächst als Nachteil zu wertende Umstand ermöglicht jedoch eine Anastomosierung der Lappen an kleinere Gefäße in der direkten Umgebung des Defekts, sodass die bei Voroperationen oder Vorbestrahlung oftmals mühevolle Freilegung der Halsgefäße entfallen kann. Als geeignete Entnahmeregionen wurden für die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie insbesondere der anterolaterale Oberschenkel (ALT) sowie der proximale laterale Unterschenkel beschrieben (22, 23). Die meisten Erfahrungen bestehen momentan mit dem bis zu 8 25 cm großen ALT-Perforanslappen, der mittlerweile aufgrund seiner sehr geringen Entnahmemorbidität von einigen Autoren regelmäßig als Alternative zum Radialislappen eingesetzt wird und ein umfangreiches Indikationsspektrum besitzt. Im Gegensatz dazu bleibt die Anwendung des Soleus-Perforanslappens in der Regel auf kleinere Defekte begrenzt, da die Entnahmeregion des proximalen lateralen Unterschenkels nur bis zu einer Lappenbreite von circa 5 cm direkt verschlossen werden kann. Durch Schonung der Hauptgefäße des Unterschenkels wird die Entnahmemorbidität dieses Lappens auf ein Minimum reduziert. Carrier-Technik Ein weiteres, operationstechnisch jedoch aufwändiges Rekonstruktionsverfahren wurde für Patienten entwickelt, bei denen es aufgrund radikaler Voroperationen, oftmals in Kombination mit einer Bestrahlung oder einer vorbestehenden Arteriosklerose, zu einem desolaten Gefäßstatus gekommen ist, sodass geeignete Anschlussgefäße im Kopf-Hals-Bereich nicht mehr zur Verfügung stehen. Typischerweise haben diese mutilierten Patienten bereits mehrere erfolglose Rekonstruktionsversuche hinter sich und befinden sich nicht selten in einer krisenhaften Lebenssituation mit suizidaler Gefährdung. Fast immer liegt ein totaler oder subtotaler Unterkieferverlust vor meist in Verbindung mit umfangreichen intra- und extraoralen Weichteildefekten, die dem Patienten eine orale Nahrungsaufnahme oder eine verständliche Artikulation unmöglich machen. Wenn bei diesen Patienten auch eine Anastomosierung an das thorakoakromiale Gefäßsystem nicht mehr möglich ist oder die Anwendung von Interponaten oder eingebrachten Gefäßschleifen ebenfalls erfolglos war, kann die Technik des wrist-carriers genutzt werden, die ursprünglich für die Extremitätenrekonstruktion beschrieben wurde. Hierbei wird das zur Rekonstruktion im Gesichtsbereich benötigte Transplantat an Gefäße des Unterarms (Arteria radialis, Vena cephalica) anastomosiert und bietet somit eine völlige Unabhängigkeit von der Gefäßsituation des Kopf-Hals-Bereichs (24). Nach entsprechender Fixation des Armes am Kopf kann dieses temporär über die Gefäße des Unterarms perfundierte Transplantat zuverlässig in üblicher Weise in den Defekt eingebracht werden; auch eine serielle Anordnung mehrerer verschiedener Transplantate ist bei komplexen Rekonstruktionen möglich. Die Autonomisierung des eingebrachten Lappens, die Voraussetzung für eine Durchtrennung des Gefäßstiels ist, kann durch eine früh induzierte ischämische Konditionierung beschleunigt werden. Fazit Neben den operativ tätigen Disziplinen am Kopf wie Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Neurochirurgie, Plastische Chirurgie und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sind bei der Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren Strahlentherapeuten und Onkologen in ebenso verantwortlicher Tätigkeit gefordert. Im Rahmen der dargestellten Fälle wird die Bedeutung der psychologischen und hausärztlichen 820 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft November 2008

7 Betreuung dieser Patienten klar. Das Spektrum des mikrovaskulären Gewebetransfers, der als fester Bestandteil der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie seit fast drei Jahrzehnten etabliert ist, konnte in den letzten Jahren mit Einführung der Perforanslappen und der Carrier-Technik nochmals erweitert werden. Insbesondere für die Tumorchirurgie, aber auch für die anderen Bereiche des Fachgebietes wie Traumatologie oder Fehlbildungschirurgie bestehen somit umfangreiche Möglichkeiten der Rekonstruktion im Kopf- und Halsbereich. Trotz der in der Literatur dokumentierten hohen Erfolgsquoten von über 90 % muss auf der Grundlage des Patientenwunsches der operative Aufwand eines mikrovaskulären Gewebetransfers gegen konkurrierende Rekonstruktionsmöglichkeiten jeweils sorgfältig abgewogen werden. Prospektive randomisierte kontrollierte Studien müssen auch auf dem Gebiet der rekonstruktiven Mikrochirurgie durchgeführt werden, um das Evidenzniveau anzuheben. Die Kenntnis der vorhandenen rekonstruktiven Möglichkeiten erlaubt es den involvierten Ärzten den betroffenen Patienten entsprechend zu beraten oder weiterzuleiten. Klinische Kernaussagen Der mikrochirurgische Gewebetransfer ist neben den lokalen Lappenplastiken ein Grundpfeiler der rekonstruktiven Chirurgie im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich mit einer Erfolgsrate von > 90 %. Eine konsequente Tumorchirurgie im Gesichts-, Kopfund Halsbereich ist ohne mikrochirurgischen Gewebetransfer nicht möglich. Wenn erkennbar wird, dass einfache lokal plastische Rekonstruktionsmöglichkeiten nicht ausreichen, sollte der Patient initial an erfahrene Zentren für eine funktionelle Rekonstruktion weitergeleitet werden. Durch die Einführung der Perforans-Lappen, Carrier- Flaps und Flow-through-Flaps hat sich das mikrochirurgische, rekonstruktive Spektrum im Gesichts-, Kopfund Halsbereich erweitert. Insbesondere für bestrahlte, voroperierte Patienten ohne Anschlussgefäße am Hals müssen weitere Lösungswege erarbeitet werden. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Bootz F, Preyer S: Microvascular tissue transplantation in plastic reconstruction of the external head-neck area. Laryngorhinootologie 1994; 73: Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D et al.: Microvascular free flaps in head and neck reconstruction. Report of 200 cases and review of complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: Nahabedian MY, Singh N, Deune EG, Silverman R, Tufaro AP: Recipient vessel analysis for microvascular reconstruction of the head and neck. 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8 Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Dr. med. dent. Frank Hölzle Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Straße München SUMMARY Reconstructive Oral and Maxillofacial Surgery Background: The incidence of malignancies in the head and neck region is rising. Head and neck tumors are the eighth most frequent type of malignancy in German men, forming 3.3% of the total. As a result, the demand for functionally successful and esthetically pleasing reconstructions has increased. Methods: Review based on a selective analysis of the pertinent literature and the guidelines of the German Association of Oral and Maxillofacial Surgery as well as the authors' clinical and scientific experience. Results: Microsurgical flap transfer has become the most important type of reconstruction, with a more than 90% rate of success, i.e., complete integration of the transplant in the recipient site. The most frequent complications are thromboses of the vein or artery of the pedicle. For each specific defect constellation, the most appropriate donor sites have been identified. Some donor sites are used for more than one defect. The principal risk factors for flap loss are prior operations on the neck, atherosclerosis, and previous radiation treatment. New developments include the use of perforator flaps, which can be anastomosed to very small vessels in the face, and wrist-carriers, which offer complete independence from head and neck vessels. Conclusion: The treatment, rehabilitation, and follow-up care of patients with tumors of the head and neck must be carried out by an interdisciplinary team. Full awareness of the available options for reconstruction helps the radiation therapist, oncologist, psychooncologist, general practitioner, and dentist to coordinate their efforts and advise their often mutilated and sometimes suicidal patients effectively. Dtsch Arztebl 2008; 105(47): DOI: /arztebl Key words: plastic surgery, head and neck cancer, microsurgery, tissue transplantation, tumor surgery The English version of this article is available REFERIERT Reizdarm durch veränderte Darmflora bedingt? Die Darmflora, neuerdings Mikrobiota genannt, besteht aus Bakterien, also zehnmal mehr Zellen als der menschliche Körper hat. Inzwischen sind über 600 Bakterienstämme isoliert worden, die je nach Lebensalter, Ernährungsgewohnheiten und dem Einfluss von Antibiotika variieren. Eine veränderte Darmflora findet man zum Beispiel bei der Adipositas. Actinomyceten und Bifidobakterien gelten als probiotisch (gesundheitsfördernd), Coriobakterium aerofaciens, früher Eubacterium aerofaciens, soll vor Darmkrebs schützen. Die finnischen Autoren untersuchten in gepoolten Stuhlproben von 24 Patienten mit Reizdarmsyndrom ( RDS ) und 23 Kontrollpersonen die mikrobielle DNA nach ihrem prozentuellen Gehalt an Guanosin und Cytosin fraktioniert und anschließend mittels Massensequenzierung auf spezifische bakterielle Sequenzen. Für viele physiologische Darmkeime existiert nämlich kein Nährmedium, sodass eine kulturelle Anzüchtung nicht gelingt. Auf die genannte Weise wurde ein genetischer Fingerabdruck erstellt und in einem zweiten Schritt quantitative DNA-Analysen für 9 Bakterienstämme angefertigt. Patienten mit einem Reizdarmsyndrom boten im qualitativen genetischen Test einen signifikant verschiedenen Bakterienbesatz im Stuhl im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Patienten wiesen einen verminderten Gehalt an Laktobazillen und Colinsella auf, quantitative Unterschiede fanden sich bei den Spezies Coprococcus und Coprobacillus. Schon seit längerem ist bekannt, dass bei etwa einem Drittel der Reizdarmpatienten ein gastrointestinaler Infekt vorausgegangen ist (postinfektiöses RDS). Auch die Einnahme von Antibiotika kann eine Reizdarmsymptomatik für einen längeren Zeitraum auslösen. Schließlich profitieren Patienten mit einem RDS von einer antibakteriellen oder einer probiotischen Therapie. Hypothetisch bleibt derzeit noch die Kausalität der gefundenen Veränderungen der Darmflora für die Pathogenese des RDS. w Foto: picture-alliance/medicalpicture Kassinen A et al.: The fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects. Gastroenterology 2007; 133: airi.palva@helsinki.fi 822 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft November 2008