Entscheidungskriterien bei der Wahl der geeigneten Krankenversicherung

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1 Entscheidungskriterien bei der Wahl der geeigneten Krankenversicherung 1. Unterschiede zwischen GKV und PKV 2. Beitragsentwicklung GKV versus PKV 3. FAQ: Wichtige Fragen zur Krankenversicherung 4. Kriterien für die Wahl der geeigneten Krankenversicherung 5. Leistungskriterien für die Wahl der Krankenversicherung 6. Pflegeversicherung und Verdienstausfallabsicherung 7. Berufsunfähigkeitsabsicherung 8. Was beim Vertragsabschluss zu beachten ist + Checkliste Krankenversicherung

2 1. Unterschiede zwischen GKV und PKV Gesetzliche Krankenversicherung 12SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht erbringen und die Krankenkassen nicht bewilligen. Krankenhäuser und Ärzte müssen mit einem komplexen Abrechnungsschema, welches an Festbeträgen, Fallpauschalen, Budgets und strenge Richtlinien gebunden ist, abrechnen. Mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit werden die Kassen sowie Ärzte und Krankenhäuser dazu gedrängt, nicht das medizinisch Beste, sondern die zweckmäßigsten und preisgünstigsten Behandlungen und Arzneien zu verwenden. 87 Arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina SBG V: Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers übermäßig ausgedehnt wird. D.h. Budget pro Patient im Quartal egal wie oft der Patient zur Behandlung kommt: 17 bis 30 als Standard, 50 unter Einbeziehung der Operationsleistung. Für den Arzt bleibt als Möglichkeit nur seine teuersten Patienten billiger, nur noch teilweise oder gar nicht mehr zu behandeln Dr. W. Brandes, Facharzt Innere Medizin (medikamentenkongress.de) 2 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetzt: Fallpauschalen Allgemeine Krankenhausleistungen sind Leistungen die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische ausreichende und zweckmäßige Versorgung des Patienten notwendig ist. Sind die Fallpauschalen zu knapp bemessen, kann das zur Discountmedizin im Krankenhaus führen. Private Krankenversicherung 1 PKV MB/KK Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Beim Abschluss eines Versicherungsvertrags mit einem Privaten Krankenversicherer wird verbindlich vereinbart, welche Krankheitskosten erstattet werden. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung können die vereinbarten Leistungen nicht einseitig vom Versicherer reduziert werden. Der Arzt kann privatärztliche Behandlung nach dem modernen Stand der Medizin und den Regeln der ärztlichen Kunst sowie die Versorgung mit den besten Medikamenten anbieten. Der Umfang der Kostenerstattung durch den Krankenversicherer erfolgt gemäß der vereinbarten Tarifleistungen. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Sachleistungsprinzip - Preisgünstigste Medikamentenverordnung - Wirtschaftlichkeitsgebot 12 SGB V - Budgets 87 SGB V - Kostenunterdeckung 106 SGB V - Eigenanteil bei Arzneien Keine Leistungsgarantie. - Politik kann jederzeit Änderungen beschließen - Zahlreiche Gesundheitsreformen haben den Anspruch auf medizinische Versorgung reduziert Private Krankenversicherung(PKV) Kostenerstattungsprinzip - privatärztliche Behandlung - Medizin nach Regeln der ärztlichen Kunst - keine preisgünstigste Medikamentenverordnung - kein Wirtschaftlichkeitsgebot oder Budgets - keine Eigenanteile bei Arzneien Lebenslange Leistungsgarantie Anspruch auf medizinische Leistungen ist vertraglich garantiert und kann vom Versicherer nicht einseitig reduziert werden

3 2. Beitragsentwicklung GKV versus PKV Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) In der GKV gilt das sogenannte Umlageverfahren: Alle Beitragseinnahmen werden sofort wieder für die laufenden Kosten ausgegeben. Rückstellungen sind praktisch nicht vorgesehen. Die Rechnung des Umlageverfahrens funktioniert nur so lange wie in einer Gesellschaft das Verhältnis von Menschen im erwerbsfähigen Alter und Menschen im Rentenalter ausgewogen ist. Der Rückgang der Geburtenrate sowie die höhere Lebenserwartung der Menschen ist für das Umlagesystem der GKV in doppelter Hinsicht kritisch: Auf der Einnahmeseite immer weniger Menschen im erwerbsfähigen Alter bereit, um mit ihren Beiträgen die immer größere Zahl von Rentnern zu finanzieren. Zudem führt die zunehmende Zahl älterer Menschen zu einer höheren Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und somit zu einem Anstieg der Ausgaben. Beitragsberechnung nach Solidaritätsprinzip Beitrag nach Einkommen (maximal 4125 ) multipliziert mit dem Beitragssatz von derzeit 14,6% plus Zusatzbeitrag. Der durchschnittliche Zusatzbeitrag beträgt 0,9% Der Beitragssatz zur Pflegeversicherung beträgt 2,35% bzw. 2,6% für Kinderlose. Beitrag Krankenversicherung: x 15,5% = 639,38 Beitrag Pflegeversicherung x 2,35% bzw. 2,6% = 96,93 bzw. 107,25 Gesamtbeitrag 736,31 bzw. 746,63 mtl. (Arbeitnehmer erhält Arbeitgeberanteil von max. 301,13 mtl. + Pflegebeitrag max. 48,47 mtl.) Beitragsentwicklung der Krankenkassen: Von 1970 bis 2015 steigt Höchstsatz von 50 auf 746 mtl!

4 Prognose Sachverständigenrat: Krankenkassenbeitrag bis 2050 Experte Jahr Beitragssatz Experte Jahr Beitragssatz Postler ,9 20,0 % Sauerland % ,7 26,5 % ,2 32,0 % Breyer/Ulrich ,2 34,0 % ,1 39,5 % Hot ,9 26,1 % DIW % Pfaff % Private Krankenversicherung Die Kapitaldeckung unterscheidet die PKV von der Finanzierung der GKV. Der Beitrag wird für jeden Versicherten individuell kalkuliert nach Risikoanteil (Eintrittsalter, Gesundheits-zustand, gewählte Leistungen) und Sparanteil (Altersrückstellungen und gesetzlicher Zuschlag von 10% zur Stabilisierung des Beitrages ab dem 65. Lebensjahr). Für die im Alter steigenden Gesundheitsausgaben sorgen die Privatversicherten mit ihren Alterungsrückstellungen selbst vor. Der Beitrag wird über die gesamte Versicherungsdauer so kalkuliert, dass er die statistisch absehbare Summe der Gesundheitskosten für die gesamte Lebenszeit des Versichertenkollektivs abdeckt. In jüngeren Jahren sind die Beiträge dabei höher als die zu erwartenden Gesundheitsausgaben der jeweiligen Altersgruppe. Dieses Geld steht dann entlastend zur Verfügung, wenn später im Alter höhere Gesundheitsausgaben anfallen. D.h. die Beiträge steigen nicht weil man älter wird (dies ist im Beitrag kalkuliert), die Beiträge steigen aufgrund Inflation und Kostensteigerung bedingt durch technischen Fortschritt betragen die kapitalgedeckten Alterungsrückstellungen 202 Milliarden Euro.

5 3. FAQ: Familiengründung, Beitrag im Alter, Rückkehr in GKV, Basistarif etc Familiengründung: Die gesetzliche Krankenversicherung sieht für Kinder und nicht berufstätige Ehegatten die beitragsfreie Familienversicherung nach 10 SGB V vor. In der privaten Krankenversicherung ist für jeden Versicherten ein individueller Beitrag zu zahlen. Aus monetärer Sicht ist die gesetzliche Krankenversicherung für Familien vorteilhaft, deren Familienplanung so gestaltet ist, dass nur ein Elternteil sozialversicherungspflichtig berufstätig tätig ist und bleibt und der andere Elternteil dauerhaft als Hausfrau oder Hausmann bzw. maximal auf geringfügiger-basis arbeitet. Für Familien bei denen beide Elternteile auf Voll oder Teilzeitbasis berufstätig sind, ist häufig die private Krankenversicherung monetär vorteilhaft. Kinder sind grundsätzlich bei dem Elternteil mitzuversichern, der das höhere Einkommen hat. Erziehungszeit: Sofern bei Familiengründung ein Elternteil die bis zu 3-jährige Erziehungszeit pro Kind in Anspruch nimmt und in einem krankenversicherungspflichtigem Beschäftigungsverhältnis steht, ist dieser für die gesamte Erziehungszeit beitragsfrei in der bisherigen Krankenkasse versichert. D.h. sofern sich die Familienpausen nur auf die bis zu 3-jährige Erziehungszeit pro Kind begrenzt und danach eine Rückkehr in ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis stattfindet, so ist häufig die private Krankenversicherung monetär vorteilhaft. Dieser Vorteil steigt deutlich wenn die Kinder erwachsen sein werden und dann infolge Ausbildung oder Studium eine eigene Krankenversicherung benötigen.

6 Krankenversicherungsbeitrag im Alter Gesetzliche Krankenversicherung: Der Beitrag orientiert sich an den Einkünften. Private Krankenversicherung: Reduzierung des bisherigen Beitrages: Kinderbeitrag entfällt, sobald Kinder Studium oder Berufsausbildung starten Mit Vollendung des 60. Lebensjahrs: Wegfall des 10%igen gesetzlichen Zuschlags Mit Renteneintritt: Wegfall der Krankentagegeldversicherung Evtl. Tarifumstellung ( 204 VVG) oder Anpassung der Selbstbeteiligung Beispiel für Beitrag im Rentenalter. Rentner erhalten auf die Altersrente der Deutschen Rentenversicherung einen Beitragszuschuss zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung. Dieser wird jährlich neu festgelegt. Standard- und Basistarif Der Standardtarif steht Personen offen, die vor dem in die PKV eingetreten sind. Der Leistungskatalog ist an die GKV angelehnt und der Beitrag auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt. Da beim Wechsel aus dem ursprünglichen Tarif die gebildeten Altersrückstellungen voll mitgenommen werden, liegt der Beitrag jedoch meist deutlich niedriger. Im Jahr 2009 wurde der Standardtarif durch den Basistarif abgelöst. Im Basistarif entsprechen die Leistungen vollständig dem Leistungskatalog der GKV und der Beitrag ist auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt. Durch die Mitnahme der Altersrückstellungen ist der Beitrag jedoch meist deutlich niedriger. 12 VAG: Der Beitrag für den Basistarif darf den Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. Wenn durch die Zahlung des Beitrags Hilfsbedürftigkeit entsteht, reduziert sich der zu zahlende Beitrag um die Hälfte. Der Basistarif ist für Menschen gedacht, die im Alter eine möglichst günstige Versicherung anstreben oder auch für Versicherte die in ihrem Tarif hohe Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vereinbart haben. Rückkehr in GKV bei Eintritt der Krankenversicherungspflicht - Arbeitnehmer, wenn das Einkommen unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze fällt - Arbeitslose bei Bezug von Arbeitslosengeld I - Selbständige bei Aufnahme eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses - Personen die Anspruch auf die beitragsfreie Familienversicherung nach 10 SGB V haben - Personen die nach Vollendung des 55. LJ. versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht in der GKV versichert waren.

7 4. Kriterien für die Wahl der geeigneten Krankenversicherung Beamte, Freiberufler, Selbständige sowie Arbeitnehmer mit einem Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2015: ) können zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung wählen. Der Nutzen einer Krankenversicherung sollte die Gewährleistung der bestmöglichen medizinischen Versorgung nach dem modernen Stand der Technik und den Regeln der ärztlichen Kunst bei ernsthafter Erkrankung sein. Im Focus der Wahl des optimalen Krankenversicherungsschutzes sollte daher der vertraglich garantierte Leistungsumfang stehen und es empfiehlt sich folgende Vorgehensweise: 1. Prüfung ob die jetzige Krankenversicherung den gewünschten Behandlungsumfang deckt. Wenn ja, Verbleib beim bisherigen Krankenversicherer 2. Wenn nein, Prüfung welche Krankenversicherungstarife die Kostenerstattung vertraglich garantieren. Kulanzleistungen werden nicht berücksichtigt, denn diese können jederzeit gestrichen werden. 3. Tarifwechsel innerhalb der Gesellschaft nach 204 VVG oder Wechsel des Krankenversicherers falls die bestehende Gesellschaft keinen geeigneten Tarif anbietet. Hingegen die Wahl des geeigneten Krankenversicherungstarifes anhand der Beitragsstabilität oder der Beitragsrückerstattung auszuwählen ist heikel. Die Beitragsstabilität der Vergangenheit sagt nichts über die weitere Entwicklung aus, denn der medizinische Fortschritt sorgt für stetigen Kostendruck und die Inflation wirkt weiterhin. Auch die Analyse der Bilanzkennzahlen ist kein Indikator für zukünftige Beitragsstabilität. Bilanzkennzahlen können sich verändern und Faktoren, wie die zukünftige Annahmepolitik eines Versicherers, die Entwicklung der Gesundheitskosten, die Einwirkung von politischen Entscheidungen, unvorhergesehene kalkulatorisch ausschlaggebende Ereignisse, die Entwicklung der Schadensquoten sind nicht sicher vorhersehbar. Auch die Höhe der Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit sollte nicht ausschlaggebend sein. Denn die Beitragsrückerstattung ist für viele Versicherte nur in den Anfangsjahren relevant, da im Alter oft der Gesundheitszustand beeinträchtigt ist und die jährlichen Behandlungskosten ansteigen.

8 5. Leistungskriterien für die Wahl der Krankenversicherung Ärztliche Leistungen Ärztliche Leistungserbringer schreiben Rechnungen nach den Regeln der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die GOÄ ist ein nach Ziffern geordneter Katalog, der sämtlichen Dienstleistungen die ein Arzt an einem Patienten nach einer Diagnose erbringen kann enthält. Gemäß 5 GOÄ wird bei jeder ärztlichen Dienstleistung die entsprechende Ziffer mit einem Faktor von 1,0 bis 3,5 multipliziert und in Rechnung gestellt. Die Höhe innerhalb dieses Gebührenrahmens wird unter Berücksichtigung von Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen bestimmt. Der Patient hat keinen Einfluss auf die Art und Höhe der Rechnung. Gemäß 2 GOÄ kann über den 3,5 fachen Satz nur abgerechnet werden, wenn nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Patienten vor Erbringung der Leistung eine schriftliche Vereinbarung getroffen wird. Diese muss neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Beispiel 1 Diagnose: Bandscheibenvorfall Der Patient benötigt eine Bandscheibenoperation und hat die Wahl zwischen: A) Skalpell, Rechnung GOÄ Faktor 3,5 B) Laser-Operation, Rechnung GOÄ Faktor 7 Soll eine Krankenversicherung die Rechnung für die Laser-Operation zahlen? Beispiel 2 Diagnose: Glioblastom (bösartiger Hirntumor) ca Fälle im Jahr in Deutschland (zum Vergleich jährlich 4000 Verkehrstote) Therapie: Reduktion der Tumormasse, Bestrahlung und Chemotherapie A) Operation im städtischen Krankenhaus, Rechnung 3,5facher Satz GOÄ Mittlere Überlebenszeit ca. 6 Monate mit oft schlechter Medikamentenverträglichkeit B) Operationen beim Spezialisten Prof. Dr. V., Rechnung 9facher Satz GOÄ Mittlere Überlebenszeit 17 Monate bei guter Medikamentenverträglichkeit C) Behandlung im Cancer Center (Florida, USA) USA rechnet nicht nach GOÄ ab. Behandlungskosten $ = $ Operation $ Chemotherapie Alle operierten Patienten sind am Leben, erste Operationen liegen 7 Jahre zurück. Welche Behandlungskosten soll eine Krankenversicherung übernehmen?

9 Zahnärztliche Leistungen: Analog der GOÄ gilt für Zahnärzte die GOZ und da Zahnbehandlungen teuer sein können, ist ein hochwertiger Zahntarif mit Kostenerstattung von 100% bei Zahnbehandlung sowie 75% bei Kieferorthopädie und Zahnersatz (Krone, Implantate, Inlays, Onlays) empfehlenswert. Inlays und Implantate sollten ohne pauschale Begrenzungen erstattungsfähig sein, d.h.. keine Begrenzung auf Metallinlays oder zahlenmäßige Begrenzung von Implantaten. Im Interesse der Beitragsstabilität begrenzen die meisten Versicherer die Zahnleistungen in den ersten Jahren. Bei Unfall gelten die Zahnbegrenzungen nicht. Versorgung mit Medikamenten, Heil- und Hilfsmittel Medikamente: Ein Tarif mit Kostenübernahme für Medikamente zu 100% ist empfehlenswert. Denn bei schweren chronischen Erkrankungen können sich die Tageskosten für Medikamente auf 80 täglich und mehr summieren und somit kann ein Eigenanteil von 20% jährliche Kosten von 5000 bedeuten Heilmittel: Anwendungen und Behandlungen (z.b. Krankengymnastik, manuelle Therapie) die ärztlich verordnet sind und von Angehörigen anderer Heilberufsgruppen durchgeführt werden, z.b. - Logopäden erteilen Sprachunterricht an Patienten nach Schlaganfall oder Tumorerkrankung - Ergotherapeuten erteilen Bewegungsunterricht an Patienten nach Unfall oder Schlaganfall Die jährlichen Kosten für Ergotherapie oder Logopädie liegen oft im vierstelligen Bereich. Empfehlenswert sind daher nur Tarife, die die Übernahme der Behandlungskosten von Logopäden und Ergotherapeuten im Bedingungswerk vorsehen und keine Begrenzungen durch Pauschalen oder zu niedrig angesetzte Preis- /Leistungsverzeichnisse enthalten. Hilfsmittel: Gegenstände die den Erfolg einer Behandlung sichern oder die Folgen einer Behinderung ausgleichen oder lindern. Die Versorgung des ganzen Körpers, d.h. Orthesen, Prothesen, Kunstglieder und Körperersatzstücke (künstliche Gesichtshälfte, Kunstaugen, Ohr- oder Nasenersatz) soll im Bedingungswerk geregelt sein. Weiterhin soll ein Krankenversicherungstarif generell die Kostenerstattung für alle lebenserhaltenden Hilfsmittel leisten und verbindlich die angemessene Kostenübernahme geregelt haben. Besonders empfehlenswert sind Tarife mit einem offenen Hilfsmittelkatalog. Hilfsmittel Angemessene Kostenerstattung Hör- und Sprechapparate (künstlicher Kehlkopf) Hörgeräte bis zu je Ohr Prothesen und Körperersatzstücke Beinprothese bis zu Geh- und Stützapparate (Orthesen, Rollator) Stützkorsett bis zu Orthopädische Schuhe Orthopädische Schuhe bis zu Blindenhund Blindenhund bis zu Heimdialysegerät Heimdialysegerät bis zu je Jahr Stomaversorgung Künstlicher Darmausgang je Jahr Lebenserhaltende Hilfsmittel je lebenserhaltende Hilfsmittel Krankenfahrstühle Krankenfahrstühle bis zu Beispiel für angemessene (abhängig von Diagnose) Kostenerstattung: Elektronische Krankenfahrstühle für Tetraleptiker kosten bis zu , handbetriebene Rollstühle für Paraleptiker kosten ca Einige Versicherungstarife begrenzen die Kostenübernahme und leisten nur einen Pauschalbetrag von z.b Höhere Erstattungen werden im Rahmen der Kulanz in Aussicht gestellt. Ein Eigenanteil von würde zusätzlich zur gesundheitlichen auch zur finanziellen Not führen.

10 Freie Arztwahl oder Hausarzttarif Beim Hausarzttarif ist die Voraussetzung für die 100%ige Kostenerstattung die Erstbehandlung durch einen vom Kunden benannten Hausarzt. Tarife mit freier Arztwahl sind grundsätzlich zu bevorzugen, sofern die Wahl jedoch auf einen Hausarzttarif fällt, sollte verbindlich geregelt sein, dass bei direkter Inanspruchnahme eines Facharztes und Feststellung einer chronischen Erkrankung (z.b. Diabetes), die Reduzierung des Erstattungsanspruchs nur für die Erstbehandlung und nicht für die gesamte Dauer der Erkrankung gilt. Die Hausarztklausel gilt nicht für den ärztlichen Notdienst. Stationärer Krankenhausaufenthalt Bei ernsthaften Erkrankungen wird die ärztliche Leistung oft im Krankenhaus erbracht und je nach Wahl der Krankenversicherung besteht entweder Anspruch auf eine A) ausreichend, zweckmäßige, wirtschaftliche und das Maß des Notwendig en nicht überschreitende ärztliche Versorgung. Ohne freie Arztwahl, im Mehrbettzimmer untergebracht und als Fallpauschale ohne Einfluss auf die Behandlungsart B) eine Behandlung als Privatpatient im Krankenhaus, mit W ahlleistungen wie freie Arzt- und Krankenhauswahl, Unterbringung im 1- oder 2-Bettzimmer, Wahlverpflegung, Versorgung mit besten Medikamenten und mit Einflussnahme auf die Behandlungsmethode, d.h. Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst, ggf. High-Tech-Medizin mit GOÄ Faktor höher als 3,5. Rechtzeitige Meldung bei Krankenhausaufenthalt : Grundsätzlich ist jede Krankenhausbehandlung binnen 10 Tagen beim Versicherer anzuzeigen, ansonsten ist der Versicherer nicht zur Kostenübernahme verpflichtet. Empfehlenswert sind Tarifbedingungen die auf die rechtzeitige Meldung verbindlich verzichten und auch bei verspäteter Meldung die Kosten erstatten. Gemischte Anstalten: Wenn im Tarif nicht anders geregelt, so werden bei einem Krankenhausaufenthalt in einer gemischten Anstalt (Krankenhaus das auch Rehabilitationen durchführt) nur nach vorheriger schriftlicher Zustimmung des Versicherers die Kosten erstattet. Für planbare Krankenhausaufenthalte besteht daher die Notwendigkeit einer Prüfung über eine Anfrage beim Versicherer oder über derprivatpatient.de/der-direkte-weg Empfehlenswert sind nur Tarife die bei Notfalleinweisung auf die vorherige Leistungszusage verzichten. Anschlussheilbehandlung Bei ernsthaften Erkrankungen wie z.b. Schlaganfall erfolgt nach der ambulanten Primärversorgung und stationären Akutversorgung die Maßnahmen zur Rehabilitation, da der Patient noch nicht in Lage ist an seinen Arbeitsplatz zurückzukehren oder den bisherigen Lebensalltag zu meistern. Die Kosten der Rehabilitation übernimmt bis zum Renteneintritt die gesetzliche Rentenversicherung oder die gesetzliche Unfallversicherung. Sind diese jedoch nicht leistungspflichtig, sollten die Kosten über die Krankenversicherung gedeckt sein. 5 Einschränkung der Leistungspflicht MB/KK Keine Leistungspflicht besteht, für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Der Versicherer kann die Rehabilitationsleistung in den Tarifbedingungen aufnehmen. Empfehlenswert sind daher Tarife, die auch ohne vorherige Leistungszusage oder Diagnosebeschränkungen, die Rehabilitationsleistungen im Bedingungswerk enthalten haben. Der Tarif soll Rehabilitationsleistungen finanzieren, wenn diese erforderlich sind, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern. Ferner soll der Tarif auch Behandlungskosten übernehmen, die einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorbeugen.

11 Vorsorgeuntersuchungen Die frühzeitige Erkennung von Krankheiten sichert eine bessere Heilungschance. Die gesetzlichen Vorsorgeleistungen haben grundsätzlich eine Alters- und Häufigkeitsbegrenzung, sind zweckmäßig, in vielen Bereichen aber nur ausreichend. Eine optimale Vorsorge ist gewährleistet, wenn der Versicherer alle medizinisch notwendigen Vorsorgeleistungen ohne Einschränkungen bezahlt, z.b. altersunabhängige Darmkrebsvorsorgeuntersuchung oder Check-up-Untersuchungen. In vielen Tarifen wirken sich Vorsorgeuntersuchungen weder auf Selbstbehalt noch auf Beitragsrückerstattung aus. Psychotherapie Sofern der Tarif eine Behandlung durch einen Psychotherapeuten nicht ausdrücklich vorsieht, hat der Versicherungsnehmer nur einen rechtlichen Anspruch auf eine psychotherapeutische Behandlung durch einen Arzt. Der Versicherungsschutz sollte dem Kunden die Möglichkeit zum Delegationsverfahren bieten. Unter dem Delegationsverfahren bei Psychotherapie versteht man die Übertragung einer Behandlung an einen nichtärztlichen Behandler. Während die Beschränkung auf 30 Sitzungen pro Jahr bei der ambulanten Psychotherapie eine sinnvolle Maßnahme zur Kosteneinsparung bedeutet, sollten bei der stationären Psychotherapie keine Beschränkungen akzeptiert werden. Heilpraktikerleistungen Sofern die Wunschbehandlung auch die Erstattung von alternativen Heilmethoden und Heilpraktikerleistungen durch Ärzte oder auch Heilpraktikerleistungen durch Heilpraktiker gemäß Hufelandverzeichnis oder Gebührenordnung für Heilpraktiker beinhaltet, so können diese Leistung bei der Wahl des Tarifes berücksichtigt werden. Medizinische Versorgungszentren und Krankenhausambulanzen Weiterhin sollte geprüft werden inwieweit ambulante Behandlung in medizinischen Versorgungszentren und Krankenhausambulanzen zur Wunschbehandlung zählen, da die Kostenerstattung nicht in den Tarifbedingungen sämtlicher Versicherer enthalten ist. Krankentransporte Im stationären Bereich ist der Versicherungsschutz für den medizinisch notwendigen Krankentransport ohne Eingrenzung zwingend erforderlich, damit eine optimale medizinische Versorgung gewährleistet werden kann. Im ambulanten Bereich sollte die Kostenübernahme des medizinisch notwendigen Transportes bei Gehunfähigkeit zum nächsten geeigneten Arzt geregelt sein. Auslandsreiserücktransport Analog der Krankenkassen ist ein Rücktransport aus dem Ausland in vielen Tarifen nicht versichert. Der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung ohne Kostenbeschränkung bei medizinisch notwendigem Auslandsrücktransport ist daher empfehlenswert. Behandlung im Ausland Nach 1(4) MB/KK 2008 erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in Europa. Soll zeitlich u n b e g r e n z t V e r s i c h e r u n g s s c h u t z w e l t w e i t g e l t e n, b e d a r f e s e i n e r T a r i f r e g e l u n g. Bei vorübergehendem Aufenthalt außerhalb Europa gilt Versicherungsschutz für 1 Monat. Bei Erkrankung innerhalb dieses Monats verlängert sich der Versicherungsschutz um weitere 2 Monate bei Transportunfähigkeit. Soll diese Frist nicht gelten, bedarf es eine Tarifregelung.

12 6. Pflegeversicherung und Verdienstausfallabsicherung Pflegeversicherung In der Krankenversicherung enthalten ist die Pflegepflichtversicherung. Der Leistungsumfang ist vom Gesetzgeber im SGB XI festgelegt und somit sind die Pflegeleistungen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung identisch. Die Leistungen der Pflegepflichtversicherung decken im Pflegefall nur einen Teil der Pflegekosten, die Restkosten sind nach dem Subsidiaritätsprinzip vom eigenen Vermögen bzw. dem Vermögen des Ehegatten oder der Kinder zu bestreiten. Die Lücke zwischen Pflegekosten und Kostenerstattung durch die Pflegepflichtversicherung kann über ein Pflegetagegeld abgedeckt werden. Krankentagegeld Bei Arbeitsunfähigkeit (AU) leistet der Arbeitgeber Lohnfortzahlung für 42 Tage. Ab dem 43. Tag übernimmt der Krankenversicherer die Lohnfortzahlung durch das Krankentagegeld. Selbständige können Krankentagegeld bereits vor dem 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit absichern. Die Höhe des Krankentagegeldes sollte mindestens 100% des Nettoeinkommens betragen. Das Bedingungswerk sollte Krankentagegeld auch bei Teilarbeitsunfähigkeit sowie bei Kuren-, Sanatorium- und Rehabilitationsbehandlung vorsehen. Für gesetzlich Krankenversicherte empfiehlt sich die Differenz von Krankengeld und bisherigem Nettoeinkommen über ein privates Krankentagegeld abzusichern. Absicherung biometrischer Risiken Die Krankengeldzahlung setzt Krankheit voraus und endet sofern jedoch die Erwerbsfähigkeit dauerhaft gemindert, im Fall der GKV nach spätestens 78 wöchiger Krankengeldzahlung. Für Personen die vor dem geboren sind, greift im Anschluss der gesetzliche Berufsunfähigkeitsschutz. Für alle anderen ist die private Absicherung existenziell. Verbraucherschützer empfehlen den Abschluss einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung. Sofern der Abschluss einer BU-Versicherung jedoch nicht in Frage kommt oder nur unter erschwerten Bedingungen möglich ist, lauten die Alternativen: Funktionelle Invaliditätsabsicherung, Dread Disease, Grundfähigkeits- oder Unfallversicherung.

13 7. Berufsunfähigkeitsabsicherung Jeder Vierte scheidet wegen Krankheit vorzeitig aus dem Berufsleben aus Das Bundesverfassungsgericht bestätigt mit Urteil vom [BVerfG, 1 BvR 2027/02 vom , Abs. 39] die existenzielle Notwendigkeit der Berufsunfähigkeitsabsicherung: Angesichts des gegenwärtigen Niveaus gesetzlich vorgesehener Leistungen im Fall der Berufsunfähigkeit sind die meisten Berufstätigen... darauf angewiesen... privat vorzusorgen, um ihren Lebensstandard zu sichern. Die Alternative, Sozialhilfe zu beziehen oder den Stamm des eigenen Vermögens zu verbrauchen, ist diesem Personenkreis nicht zumutbar. Die private Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) ist bei Wegfall des Einkommens infolge dauerhafter Krankheit oder Invalidität der einzige Weg die finanzielle Existenz zu sichern. Die Unfallversicherung kann die BU- Versicherung nicht ersetzen, sondern nur ergänzen. Mehr als 90% sämtlicher Berufsunfähigkeitsfälle resultieren aus Erkrankung, nur weniger als 10% aus Unfällen. Die Wahl des individuell besten Versicherungstarifs ist abhängig vom ausgeübten Beruf, da die Versicherer die Risiken der verschiedenen Berufsgruppen unterschiedlich kalkulieren und somit große Beitragsunterschiede bestehen. Grundsätzlich empfehlen wir nur Tarife zu berücksichtigen, die folgende Leistungen enthalten: - Verzicht auf abstrakte Verweisung, d.h. kein Verweis auf andere Berufe - Weltweiter Versicherungsschutz - Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente, wenn 6-Monats-Prognose erfüllt - Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente rückwirkend ab Beginn der Berufsunfähigkeit - Erweiterte Meldefristen von mindestens 36 Monaten - Verzicht auf Arztanordnungsklausel bzw. Beschränkung der Mitwirkungspflichten im Leistungsfall auf zumutbare ärztliche Anweisungen - Verzicht auf Umorganisation des Arbeitsplatzes bei Arbeitnehmern - Verzicht auf Kündigung oder Vertragsanpassung nach 19 VVG, wenn der Versicherte die Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat - Keine unüblichen Klauseln oder Einschränkungen - Umfassende Nachversicherungsgarantien Die Berufsunfähigkeit drängt mehr als die Rente (FAZ ) Die Rundumversorgung ist mit Aufwand verbunden, weil zwei Versicherungen nötig sind. Erstens ist eine Rente erforderlich, die im Notfall sofort zahlt, und zweitens ist eine Rente nötig, die im Alter fließt, weil die Invalidenrente höchstens bis zum 67. Lebensjahr überwiesen wird. Falls die zweite Police also übersehen oder verdrängt wird, droht im Alter finanzielle Armut, weil kein Geld mehr bezahlt wird. 8. Was beim Vertragsabschluss zu beachten ist Bei Antragstellung sind die Fragen zum Gesundheitszustand richtig und vollständig zu beantworten. Bei schweren oder chronischen Erkrankungen kann der Versicherer den Antrag ablehnen oder einen Risikozuschlag erheben. Falsche oder fehlende Angaben können dazu führen, dass der Versicherer den Versicherungsschutz einschränkt, den Beitrag heraufsetzt oder den Vertrag kündigt. Sofern Unsicherheiten bei den Diagnosen bestehen, kann eine Kopie der Krankenakte beim Arzt oder Zahnarzt angefordert werden.

14 Checkliste Wunschbehandlung Wunschbehandlung Leistungsbeschreibung Ja Nein Ärztliche Leistungen Zahnärztliche Leistungen Medikamentenversorgung Heilmittel Hilfsmittel Stationäre Versorgung Gemischte Anstalten Anschlussheilbehandlung (Reha) Freie Arztwahl oder Hausarzt Vorsorgeuntersuchungen Ohne Berücksichtigung auf Heilpraktikerleistungen Psychotherapie MVZ/Krankenhausambulanzen Krankentransport Auslandsreiserücktransport Auslandsbehandlung Bis Faktor 3,5 GOÄ Über Faktor 3,5 GOÄ Ohne Einschränkung GOÄ Hochwertige Zahnversorgung Implantate Bis Faktor 3,5 GOZ Über Faktor 3,5 GOZ Ohne Einschränkungen GOZ Ohne zusätzliche Selbstbeteiligung Physikalische Anwendungen Logopädie + Ergotherapie Ohne Summenbegrenzung Offener Hilfsmittelkatalog Krankenhausleistungen wie GKV Wahlleistungen, Privatpatient 1-/2- Bettzimmer Notfälle ohne vorherige Leistungszusage Vertraglicher Leistungsanspruch Hausarztmodell gewünscht Gesetzliche Programme(GKV) Darüber hinaus Selbstbeteiligung Beitragsrückerstattung Wichtig? Ambulante Psychotherapie Stationäre Psychotherapie Medizinische Versorgungszentren Krankenhausambulanzen Nur bei Gehunfähigkeit? Ohne Einschränkungen? Weltweiter Geltungsbereich Wohnsitzverlegung innerhalb Europa Option: Zusatzversicherung ohne Gesundheitsprüfung bei Versicherungspflicht Beitragsrückerstattung Wichtig? Pflegezusatzversicherung Krankentagegeld Berufsunfähigkeitsversicherung pro Tag pro Tag ab Tag der AU Monatsrente