An alle bundesunmittelbaren Krankenkassen

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1 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn An alle bundesunmittelbaren Krankenkassen nachrichtlich BMG Aufsichtsbehörden der Länder Spitzenverbände der Krankenkassen Landesverbände der Krankenkassen HAUSANSCHRIFT Friedrich-Ebert-Allee Bonn TEL +49 (0) FAX +49 (0) INTERNET BEARBEITER(IN) Frau Rexroth DATUM 13. März 2007 AZ II /2006 (bei Antwort bitte angeben) Umsetzung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) hier: Wahltarife gemäß 53 SGB V i. d. Fassung des GKV-WSG Sehr geehrte Damen und Herren, im Zusammenhang mit der im GKV-WSG getroffenen Regelung zu Wahltarifen sind verschiedene Fragen zur Auslegung/Umsetzung der Bestimmung an uns herangetragen worden. Nach Prüfung dieser Fragen sowie Erörterung mit Vertretern der Aufsichtsbehörden der Länder und des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) möchten wir zu folgenden Punkten unsere Auffassung mitteilen: I. Prämienkalkulation Nach 53 Abs. 9 SGB V i. d. Fassung des GKV-WSG müssen die Aufwendungen für jeden einzelnen Wahltarif aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden, finanziert werden. Das bedeutet: 1) Jeder Tarif muss sich selbst tragen, eine Quersubventionierung aus dem allgemeinen Haushalt oder mehrerer Wahltarife untereinander ist nicht zulässig. Für die Genehmigung solcher Wahltarife ist es erforderlich, dass Sie uns zumindest eine Plausibilitätsdarstellung einreichen, aus der sich nachvollziehbar die Wirtschaftlichkeit dieser Tarife ablesen lässt. Zu den Aufwendungen für einen Tarif zählen auch die entsprechenden Verwaltungskosten. Mit der Vorlage des Satzungsnachtrags zur Genehmigung ist darzulegen, auf welchem Weg die durch einen Wahltarif erzielten - 2 -

2 - 2 - Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen erfasst werden. Soweit ein Wahltarif eine Prämienzahlung durch das Mitglied vorsieht, ist darzulegen, dass die Aufwendungen der Inanspruchnahme durch entsprechende Prämieneinnahmen abgedeckt sind, ggf. durch geeignete versicherungsmathematische Gutachten. 2) Mit der Einreichung des Satzungsnachtrags ist außerdem darzulegen, durch welche organisatorischen Maßnahmen (etwa im Rechnungswesen) die Einhaltung der Voraussetzungen der Selbstbehalts- und Beitragsrückgewährregelungen sowie der Kappungsgrenze gewährleistet werden. 3) Nach 53 Abs. 9 S. 2 haben die Krankenkassen regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, über diese Einsparungen gegenüber der Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen. Um zeitnah einen Überblick über die finanziellen Auswirkungen der angebotenen Wahltarife zu erhalten und ggf. Fehlentwicklungen frühzeitig entgegenwirken zu können, halten wir es für geboten, bereits nach Ablauf eines Jahres und nicht erst nach drei Jahren entsprechende Rechenschaftslegung zu fordern. 4) Um sicherzustellen, dass Wahltarife dauerhaft nur gewährt werden, wenn der Nachweis ihrer Wirtschaftlichkeit erbracht ist, beabsichtigen wir, die Satzungsgenehmigung mit dem Vorbehalt des Widerrufs zu versehen. II. Inhalt der Wahltarife 1) Allgemeines Voraussetzungen und Inhalte der Tarife, insbesondere die Höhe der zu zahlenden Prämien, die Art der Bonifizierung (Prämienzahlung/Zuzahlungsermäßigung) sind grundsätzlich in der Satzung selbst zu regeln. Soweit Regelungen in eine Anlage aufgenommen werden, muss diese als Bestandteil der Satzung ausgestaltet werden. Davon kann hinsichtlich der Tarife gemäß 53 Abs. 3 SGB V (besondere Versorgungsformen) in Ausnahmefällen abgewichen werden, etwa wenn aufgrund des Umfangs der zu regelnden Inhalte die Verständlichkeit der Satzung für Versicherte nicht mehr gewährleistet ist (insbesondere Tarife zu Verträgen über Integrierte Versorgung, die bei einzelnen Krankenkassen zum Teil in mehrhundertfacher Zahl vorliegen). Hier kann auf Verzeichnisse solcher Versorgungsangebote verwiesen werden. Auch in solchen Fällen ist jedoch sicherzustellen, dass das BVA umfassend Kenntnis von den - 3 -

3 - 3 - Regelungen und etwaigen Änderungen erhält. Die Satzung muss die Art der Veröffentlichung und den Fundort derartiger Verzeichnisse angeben. Eine Wahl der Tarife kann u. E. auch unterjährig erfolgen. Die Anknüpfung an das Kalenderjahr in 53 Abs. 1 und 2 dient lediglich als Bezugsgröße für die Berechnung der Höhe von Selbstbehalt und/oder Prämie. Soweit der Beginn oder die Beendigung eines Tarifs also im laufenden Kalenderjahr erfolgen, sind die jeweiligen Beträge in 1/12-Anteilen festzustellen. Entsprechend wird auch die Inanspruchnahme von Leistungen nur bezogen auf den jeweiligen Teil des Kalenderjahres betrachtet, für den die Tarifwahl gilt. Die Prämienzahlung kann ganz oder teilweise als Vorschuss erfolgen. Sie darf jedoch nicht an einen Antrag gebunden werden, sondern muss durch die Kasse bei Vorliegen der Voraussetzungen ohne weiteres vorgenommen werden. Auch darf nicht als weitere Voraussetzung verlangt werden, dass im Zeitpunkt der Auszahlung die Mitgliedschaft noch besteht; ein solches faktisches Kündigungshindernis über die dreijährige Mindestbindung gemäß 53 Abs. 8 hinaus ist nicht zulässig. Eine Einschränkung des Prämienanspruchs durch eine Zweckbindung (z. B Prämie in Form eines Zuschusses zu bestimmten Gesundheitsmaßnahmen) ist nur zulässig, wenn das Mitglied einen solchen zweckgebundenen Zuschuss als freiwillige Alternative zu einer bedingungsfreien Geldprämie wählen kann. 2) Selbstbehalt - 53 Abs Abs. 1 enthält keinen ausdrücklichen Hinweis darauf, ob nur Leistungsinanspruchnahmen des Mitglieds selbst auf den Selbstbehalt anzurechnen sind. Wir sind der Auffassung, dass grundsätzlich auch Leistungen, die von Familienversicherten in Anspruch genommen werden, auf den Selbstbehalt anzurechnen sind. Die Krankenkassen haben jedoch die Möglichkeit, in ihren Satzungsregelungen davon abzuweichen. Entsprechend der Regelung in 53 Abs. 2 Satz 3 können auch beim Selbstbehalt Leistungen (etwa der Früherkennung und Prävention sowie Leistungen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben) für den Selbstbehalt unberücksichtigt bleiben. Das gilt auch für die Zahnprophylaxe gemäß 55 Abs. 1 SGB V. Zwar sind nach dem Gesetzeswortlaut ausdrücklich keine Leistungen ausgenommen. Weiterhin sollen aber Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen besonders - 4 -

4 - 4 - gefördert und ihre Rolle zum Teil noch stärker betont werden. Damit stünde es nicht in Einklang, wenn die regelmäßige Inanspruchnahme solcher Leistungen durch Anrechnung auf den Selbstbehalt bestraft würde. Diese Verfahrensweise entspricht auch der Praxis zur Vorgängerregelung. Eine weitere Ausnahme bildet allein die Inanspruchnahme von vertragsärztlichen bzw. -zahnärztlichen Leistungen ohne Verordnungsfolgen, weil diese durch die Kopfpauschale gegenüber der KV bzw. KZV abgegolten sind. Auch bei Mitgliedern, die Kostenerstattung gewählt haben, bleiben diese vertrags(zahn-)ärztlichen Leistungen außer Ansatz, es sei denn, dass Mehrkosten gegenüber der Kopfpauschale entstehen. Im übrigen hat die Krankenkasse die vollständige Erfassung von Leistungen zu Lasten des Selbstbehalts sicherzustellen. Mit Blick auf das Selbstfinanzierungsgebot des 53 Abs. 9 wäre es nicht vertretbar, wenn über die genannten Ausnahmen hinaus weitere Leistungen bei der Anrechnung auf den Selbstbehalt ausgeklammert oder nur mit Pauschalbeträgen angerechnet würden. Die tatsächlich entstandenen Kosten sind zu erfassen und auch heranzuziehen, weil ansonsten ein solcher Tarif dem Wesen des Selbstbehalts, nämlich Kosten wirklich selbst zu tragen, nicht mehr entsprechen würde. Die Möglichkeit zur Wahl eines Selbstbehalttarifes kann im Rahmen der Satzungsautonomie der Kassen an weitere sachgerechte Voraussetzungen gebunden und damit eingeschränkt werden, etwa durch Beschränkung auf freiwillig versicherte Mitglieder oder durch Koppelung an die Wahl der Kostenerstattung. 3) Prämie für Nichtinanspruchnahme von Leistungen - 53 Abs. 2 Die Höchstgrenze der Prämienzahlung beträgt ein Zwölftel des Jahresbeitrages inklusive Arbeitgeberanteil. Da es sich um eine Höchstgrenze handelt, können die Krankenkassen selbstverständlich in ihrer Satzung die Zahlung auch auf einen geringeren Bruchteil oder auf einen Bruchteil vom Arbeitnehmeranteil beschränken. Ebenso wie bisher können die Krankenkassen in ihrer Satzung auch Leistungsinanspruchnahmen nach 55 Abs. 1 S. 4 SGB V als unschädlich für die Prämienzahlung bestimmen (siehe bereits oben zu 53 Abs. 1)

5 - 5 - Zur Feststellung, ob über die nicht zu berücksichtigenden Maßnahmen hinaus Leistungen zu Lasten des Tarifs in Anspruch genommen wurden, gilt entsprechend dasselbe, was oben bereits zu den Selbstbehalttarifen ausgeführt wurde. 4. Besondere Versorgungsformen - 53 Abs. 3 Die Krankenkassen müssen nicht für eine Teilnahme an jeder besonderen Versorgungsform Prämienzahlungen/Zuzahlungsermäßigungen vorsehen. Vielmehr können sie sich abhängig von den durch die jeweilige Versorgung generierten Effekten entscheiden - und müssen dies gemäß 53 Abs. 9 sogar. Soweit eine Bonifizierung erbracht werden soll, können sie sich für eine Prämienzahlung oder eine Zuzahlungsermäßigung entscheiden. Die Entscheidung kann bei den jeweiligen Versorgungsformen unterschiedlich ausfallen. Die Krankenkasse müssen die Entscheidung jedoch selbst treffen und können sie nicht der Wahl der Versicherten überlassen. 5. Kostenerstattung - 53 Abs. 4 In 53 Abs. 4 Satz 3 liegt ein redaktionelles Versehen vor. Es muss richtig heißen: 13 Abs. 2 Satz 2 bis 4 gilt nicht. Da folglich 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V weiterhin gilt, wonach die Kostenerstattung nur anstelle von Sach- oder Dienstleistungen gewählt werden kann, ist Kostenerstattung auch nach dem neuen Tarif nur für zugelassene Leistungen innerhalb des GKV-Katalogs möglich. Der Tarif darf also keine Leistungsausweitung beinhalten, sondern kann allein die Höhe der Kostenerstattung variieren. Keine Leistungsausweitung in diesem Sinne stellt u. E. das Angebot eines Kostenerstattungstarifs für Chefarztbehandlung und 2-Bett-Zimmer (in zugelassenen Krankenhäusern) dar, weil ärztliche Behandlung und Unterbringung Bestandteile der Krankenhausbehandlung sind. Mit Blick auf mögliche negative Selektionswirkungen sind Kostenerstattungstarife bei der Kalkulation der Prämie mit besonderer Sorgfalt zu behandeln. 6. Laufzeit/Mindestbindung - 53 Abs. 8 Die Wahl der Tarife kann sowohl auf unbestimmte Dauer, mindestens drei Jahre als auch von vornherein befristet auf (mindestens) drei Jahre erfolgen. Die Satzung hat die Kündigungsmöglichkeiten klar und eindeutig zu regeln. Zur Vermeidung von - 6 -

6 - 6 - Rumpfjahren sollten Kündigungsfristen - nicht zwingend aber sinnvollerweise - auf das Ende eines Kalenderjahres lauten. Bei einer Befristung des Tarifs ist insbesondere festzulegen, ob eine Verlängerung automatisch erfolgt, wenn keine ausdrückliche Kündigungserklärung erfolgt. Eine nahtlose Verlängerung ist keine Neuwahl des Tarifs und löst nicht erneut eine weitere Mindestbindung von drei Jahren aus. Daher ist in der Satzung zu regeln, für welchen Zeitraum eine solche Verlängerung jeweils gilt. Der Ausschluss einer Kündigung der Kassenmitgliedschaft gilt nur während der dreijährigen Mindestbindungsfrist, jedoch nicht in Zeiten einer weiteren Verlängerung des Tarifs. Bei Änderungen der Tarifbedingungen (insbesondere der Prämienhöhe) endet die Bindung des Mitglieds/-Versicherten an den gewählten Tarif automatisch, weil dadurch der Tarif als solcher aufgehoben wird. In diesen Fällen kann bzw. muss das Mitglied bei Interesse den neuen (Nachfolge-)Tarif wählen, für den dann erneut die Mindestbindung (an den Tarif und die Mitgliedschaft) von drei Jahren gilt. Der gewählte Tarif (mit Ausnahme des Tarif nach 53 Abs. 3) endet nicht automatisch, wenn während der Bindungsfrist die Beiträge vollständig von Dritten getragen werden. Die Krankenkassen können für diese Fälle aber eine Sonderkündigungsmöglichkeit im Sinne eines Härtefalles einräumen. Die Prämienzahlung hat in Fällen des vorzeitigen Endes des Wahltarifs anteilig der im Wahltarif zurückgelegten Zeit zu erfolgen. Die für ein Sonderkündigungsrecht in Betracht kommenden Härtefälle sollen in der Satzung nicht durch eine abschließende Aufzählung geregelt werden. Einzelfallentscheidungen dürfen nicht ausgeschlossen werden. Allerdings gilt allein der Eintritt einer chronischen Erkrankung nicht als Härtefall i. S. d. Vorschrift. Der Eintritt einer - auch chronischen - Erkrankung ist gerade das typische und bewusst eingegangene Risiko bei Wahl von Selbstbehalttarifen. Ein vorzeitiges Ausscheiden aus der Tarifbindung soll vielmehr nur bei einer wirtschaftlichen Härte ermöglicht werden

7 Prämienhöchstbetrag - 53 Abs. 8 Nach wie vor offen ist die Frage, wie die Festlegung der Obergrenze für Prämienzahlungen auf 20 v.h. bzw. 30 v. H. der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge (600,- Euro bzw. 900,- Euro) in 53 Abs. 8 Satz 4 zu verstehen ist. Die Regelung kann jedenfalls so angewandt werden, dass die Prämienzahlung nach 53 (also eine oder mehrere Prämien) derzeit nur bis zu 20 v. H. der getragenen Beiträge bzw. 600,- Euro betragen darf, während für einen oder mehrere Tarife einschließlich Prämiezahlungen nach 242, also nach Einführung des Gesundheitsfonds und damit erst ab die Obergrenze von 30 v.h. bzw. 900,- Euro beträgt. Ob bereits jetzt bei mehreren Tarifen ohne Prämienzahlung nach 242 die Obergrenze von 900,- Euro ausgeschöpft werden kann, muss noch vom BMG geklärt werden. Eine ergänzende Positionsbeschreibung zu den angesprochenen und ggf. weiteren Punkten behalten wir uns vor. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag gez. Rexroth Beglaubigt: Verw.-Angest.