kranken- und pflegeversicherung Arzt / Zahnarzt Wahltarife zur Kostenerstattung

Transkript

1 kranken- und pflegeversicherung Arzt / Zahnarzt Wahltarife zur Kostenerstattung

2 Wahltarife zur Kostenerstattung Die Knappschaft bietet ihren Versicherten Wahltarife zur Kostener stattung für die Leistungsbereiche Arzt und Zahnarzt an. Das Angebot hat den Charakter einer Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung. Die Tarifangebote sind unabhängig voneinander wählbar, die Teilnahme ist freiwillig und erfolgt durch Abgabe einer Wahlerklärung. Die Wahltarife können von jedem Mitglied ohne Altersgrenze in Anspruch genommen werden. Damit gibt es kein Höchst- oder Mindesteintrittsalter, sondern in der Prämienhöhe nur eine Unterscheidung nach dem Lebensalter. Es bestehen grundsätzlich keine Wartezeiten*. Es erfolgt keine Gesundheitsprüfung, Risikozuschläge wegen bestehender Erkrankungen werden nicht erhoben. * Leistungseinschränkungen nur bei der Versorgung mit Zahnersatz in den ersten drei Jahren

3 Als Teilnehmer am Wahltarif können Sie ambulante ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen wie ein Privatpatient in Anspruch nehmen. Sie erhalten eine Privatrechnung, die Sie selbst bezahlen. Für die Kostenerstattung durch die Knappschaft genügt die Vorlage der - auch unbezahlten - spezifizierten Originalrechnung. Was kostet die Teilnahme an den Wahl tarifen? Die Knappschaft versteht die Wahltarife als Service-Angebot für Versicherte, die ihren Arzt oder Zahnarzt als Privat-Patient in Anspruch nehmen möchten. Als Ihr Partner einer solidargestützten Krankenversicherung haben wir bei der Tarifkalkulation bewusst auf die Erzielung eines Gewinns verzichtet. Für jede teilnehmende Person wird eine eigene Monatsprämie erhoben, deren Höhe sich nach dem jeweils aktuellen Lebensalter bestimmt. Mit zunehmendem Lebensalter erhöht sich die Prämienzahlung, wobei die jeweiligen Tarifanhebungen nach Altersklassen festgelegt wurden. Die Prämienhöhe ist im Wettbewerb zu privaten Krankenkassenunternehmen als günstig anzusehen:

4 (Stand: 1. Januar 2009) Wahltarif Arzt Alter Prämie monatlich bis 19 Jahre 25,34 Euro Jahre 23,22 Euro Jahre 25,83 Euro Jahre 29,24 Euro Jahre 39,62 Euro Jahre 46,76 Euro Jahre 66,63 Euro ab 80 Jahre 76,64 Euro Wahltarif Zahnarzt Alter Prämie monatlich bis 19 Jahre 11,07 Euro Jahre 18,49 Euro Jahre 23,04 Euro ab 70 Jahre 23,04 Euro Welche Leistungserbringer bzw. Ärzte können in Anspruch genommen werden? Selbstverständlich steht Wahltarifkunden die Wahl unter allen zugelassenen Ärzten und Zahnärzten frei. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern, die nicht direkt Vertragspartner der gesetzlichen Krankenversicherung sind (Privatärzte, Chefärzte im Krankenhaus), ist möglich, bedarf - nach gesetzlicher Vorschrift - jedoch der vorherigen Zustimmung durch die Knappschaft.

5 Welche Leistungen erhalte ich zusätzlich? Entsprechend dem gewählten Tarifangebot erhalten Sie im Rahmen der Wahltarife zur Kostenerstattung einen Zuschuss in Höhe von grundsätzlich 80 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils der gesetzlichen Krankenversicherung. Leistungen, die nicht zum allgemeinen Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählen (z.b. Heilpraktiker, nicht anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Inlays) sind auch bei den Wahltarifen aus der Kostener stattung ausgeschlossen. Im Wahltarif Zahnarzt sind kieferorthopädische Behandlungen sowie ein erhöhter Zuschuss zum Zahnersatz enthalten. Die Arzt- oder Zahnarztrechnungen sind mit den bis zu 2,3fachen - bei besonderer Begründung mit den bis zu 3,5fachen - Steigerungssätzen nach der ärztlichen/zahnärztlichen Gebührenordnung berücksichtigungsfähig. Soweit der Selbstbehalt von 20 Prozent des Rechnungsbetrages im jeweiligen Tarif (ohne Zahnersatz) kalenderjährlich einen Betrag von 500,00 Euro überschreitet, vergütet Ihnen die Knappschaft die Behandlungskosten bis zum Jahresende zu 100 Prozent. Zuzahlungen sind nicht erstattungs fähig. Gleiches gilt für die gesetzlich geforderten Abschläge für Verwaltungskosten. Dieser Verwaltungskostenanteil liegt bei der Knappschaft bei 5 Prozent des Erstattungsbetrages, höchstens jedoch bei

6 nur 25,00 Euro. Die Knappschaft erhebt den Abschlag nur einmal je Kostenantrag, unabhängig davon, wie viele Einzelrechnungen und Unterbelege dem jeweiligen Erstattungsantrag letztlich beigelegt sind. Versicherte profitieren also durch den Abzug geringerer Verwaltungskosten, wenn sie ihre Rechnungsbelege sammeln und diese gebündelt zur Erstattung einreichen. Für die Knappschaft ist dies durch die Bearbeitung nur eines Kostenantrages und der damit verbundenen schlanken Arbeitsprozesse ebenfalls ökonomisch. Bonuszahlung bei fehlender Inanspruchnahme Nehmen Sie in einem Kalenderjahr (also durchlaufend vom 1. Januar bis 31. Dezember) keine Leistungen aus dem jeweils gewählten Tarif in Anspruch, vergütet Ihnen die Knappschaft - unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen - eine Rückzahlung in Höhe eines Zwölftels der tariflichen Jahresprämie. Was sind für eine Rückvergütung prämienunschädliche Leistungen? Die Knappschaft unterstützt aktiv die Bemühungen ihrer Versicherten zur Gesunderhaltung. Aus diesem Grunde ist die Inanspruchnahme von Leistungen zur Vorsorge (Prävention) ausdrücklich erwünscht. Vorsorgeleistungen stehen daher einer Prämienrückvergütung nicht im Wege, wenn im jeweiligen Kalenderjahr ansonsten

7 keine ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen zu Lasten der Knappschaft in Anspruch genommen wurden. Wann beginnt der Wahltarif zur Kostenerstattung? Versicherte, die sich bereits für eine Teilnahme am allgemeinen Kostenerstattungsverfahren entschieden haben, können die Wahltarife mit Wirkung ab Beginn des Folgemonats in Anspruch nehmen. Ansonsten ist die Wahl mit Beginn des jeweils nächsten Kalendervierteljahres möglich. Auf Antrag kann der Beginn eines zeitlich später liegenden Kalendermonats bestimmt werden. Neukunden können die Wahltarife zur Kostenerstattung generell schon mit Beginn der Mitgliedschaft zur Knappschaft wählen. Wann endet der Wahltarif Kostenerstattung? Der Gesetzgeber hat die Kündigung eines Wahltarifes zur Kostenerstattung erstmals nach Ablauf von einem Jahr ab Teilnahmebeginn vorgesehen. Innerhalb dieser Zeit kann auch die Mitgliedschaft zur Knappschaft nicht gekündigt werden. Bei der Kündigung eines Wahltarifs ist eine Frist von drei Monaten zu beachten. Bei fehlender Kündigung verlängert sich die Teilnahme jeweils um ein weiteres Jahr.

8 Hiervon unabhängig besteht im Falle von Prämienerhöhungen selbstverständlich ein sofortiges Kündigungsrecht. Haben Sie noch Fragen? Weitere Infos erhalten Sie unter Weitere Informationen - mit Beispielen zur Prämienhöhe und zu den konkreten Leistungsinhalten der Wahltarife - enthält eine Informationsbroschüre, die wir Ihnen ebenfalls gern zukommen lassen. impressum Herausgegeben von: Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Pieperstraße 14-28, Bochum krankenversicherung@kbs.de Nachdruck, auch auszugsweise, ist nur mit ausdrücklicher Genehmigung des Herausgebers gestattet. Stand: November 2016 Vordr BAL I