kranken- und pflegeversicherung Arzt Zahnarzt Wahltarife Kostenerstattung

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1 kranken- und pflegeversicherung Arzt Zahnarzt Wahltarife Kostenerstattung

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3 Wahltarife zur Kostenerstattung 3 inhaltsverzeichnis Vorwort... 4 Grundsätzlich gilt... 5 Wer kann die Wahltarife zur Kostenerstattung wählen?... 5 Wer kann die Wahltarife zur Kostenerstattung nicht wählen?... 6 Was kostet die Teilnahme an den Wahltarifen zur Kostenerstattung?... 6 Welche Leistungserbringer bzw. Ärzte können in Anspruch genommen werden?... 8 Welche Leistungen erhalte ich zusätzlich?... 9 Was ist ansonsten zu beachten? Genehmigungsvorbehalt Welche Besonderheiten gelten bei verordneten (veranlassten) Leistungen?.. 11 Beispiele Bonuszahlung bei fehlender Inanspruchnahme Was sind für eine Rückvergütung prämienunschädliche Leistungen? Wann beginnt der Wahltarif zur Kostenerstattung?...20 Wann endet der Wahltarif Kostenerstattung? Weitere Fragen?... 27

4 Vorwort Seit 1. Januar 2009 bietet die Knappschaft ihren Versicherten - auf der Grundlage des so genannten Wettbewerbsstärkungsgesetzes - allgemeine Wahltarife zur Kostenerstattung für die Leistungsbereiche (Tarifangebote) Arzt und Zahnarzt an. Die Angebote haben den Charakter einer Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung, sie richten sich an alle (Familien-)Versicherten der Knappschaft. Die Tarifangebote sind unabhängig voneinander wählbar, die Teilnahme ist freiwillig. Der Gesetzgeber hat in diesem Zusammenhang eine Mindestbindungsfrist von einem Jahr festgelegt, innerhalb derer die Mitgliedschaft zur Knappschaft nicht gekündigt werden kann. Zu beachten ist, dass die Teilnahme an einem Wahltarif zur Kostenerstattung nach den Vorgaben der Aufsichtsbehörde die zeitgleiche Wahl des allgemeinen (gesetzlichen) Kostenerstattungsverfahrens voraussetzt.

5 Wahltarife zur Kostenerstattung 5 Grundsätzlich gilt: Die Knappschaft versteht sich auch bei den Wahltarifen als Ihr starker Partner in einer solidargestützten Krankenversicherung. Unsere Geschäftspolitik ist nicht auf die Erzielung eines Gewinns ausgerichtet; unser Ziel liegt lediglich darin, mit den erwarteten Prämieneinnahmen ohne Drittmittel die voraussichtlichen Leistungsausgaben decken zu können. Damit gibt es kein Höchst- oder Mindesteintrittsalter, sondern nur in der Prämienhöhe eine Unterscheidung nach dem aktuellen Lebensalter. Risikozuschläge wegen bestehender Vorerkrankungen werden nicht erhoben; es erfolgt keine Gesundheitsprüfung. Es bestehen keine besonderen Wartezeiten (Lediglich bei zahnprothetischer Versorgung bestehen während der ersten drei Jahre der durchgehenden Teilnahme Einschränkungen in der Höhe der Erstattung. Einzelheiten hierzu sind nachstehend näher aufgezeigt). Wer kann die Wahltarife zur Kostenerstattung wählen? Grundsätzlich können alle Pflicht- und freiwilligen Mitglieder (Arbeiter, Angestellte, Rentner) sowie ihre familienversicherten Angehörigen die Teilnahme an den Wahltarifen zur Kostenerstattung wählen. Sofern jemand bereits am allgemeinen Kostenerstattungsverfahren teilnimmt, tritt die Teilnahme an einem oder an beiden Wahltarifen zur Kostenerstattung hinzu.

6 Als Teilnehmer am Wahltarif können Sie ambulante ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen wie ein Privatpatient in Anspruch nehmen. Sie erhalten für die in Anspruch genommenen Leistungen eine Privatrechnung nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), die Sie gegenüber dem Arzt oder Zahnarzt selbst bezahlen müssen. Für die anschließende Kostenerstattung durch die Knappschaft genügt die Vorlage der - auch unbezahlten - spezifizierten Originalrechnung. Wer kann die Wahltarife zur Kostenerstattung nicht wählen? Personen, deren Beitragszahlung vollständig von Dritten (z. B. von der Bundesagentur für Arbeit oder einem Sozialhilfeträger) gezahlt werden, können aufgrund eindeutiger gesetzlicher Bestimmungen nicht an den Wahltarifen zur Kostenerstattung teilnehmen. Ebenso sind Versicherte, die sich bereits für eine Teilnahme an der hausarzt zentrierten Versorgung oder für eine Teilnahme an der Integrierten Versor gung prosper/progesund entschieden haben, wegen der vom Kostenerstattungsprinzip abweichenden Zielsetzung dieser besonderen Versorgungsformen nicht teilnahmeberechtigt. Was kostet die Teilnahme an den Wahltarifen zur Kostenerstattung? Im Rahmen der Wahltarife wird für jede teilnehmende Person eine eigene Monatsprämie erhoben, deren Höhe sich nach dem jeweils aktuellen Lebens-

7 Wahltarife zur Kostenerstattung 7 alter bestimmt. Mit zunehmendem Lebensalter erhöht sich die Prämienzahlung, wobei die jeweiligen Tarifanhebungen nach Altersklassen festgelegt wurden. Näheres hierzu kann den nachstehenden Prämientabellen (Stand: 1. Januar 2009) entnommen werden: Wahltarif Arzt Alter Prämie monatlich bis 19 Jahre 25,34 Euro Jahre 23,22 Euro Jahre 25,83 Euro Jahre 29,24 Euro Jahre 39,62 Euro Jahre 46,76 Euro Jahre 66,63 Euro ab 80 Jahre 76,64 Euro Wahltarif Zahnarzt Alter Prämie monatlich bis 19 Jahre 11,07 Euro Jahre 18,49 Euro Jahre 23,04 Euro ab 70 Jahre 23,04 Euro

8 Beispiele für die Prämienermittlung: Ein Mitglied, das am 15. Juni 2009 das 40. Lebensjahr vollendet, zahlt für die Teilnahme am Wahltarif Arzt bis zum 30. Juni 2009 einen Betrag von 25,83 Euro monatlich; ab dem 1. Juli 2009 liegt die Monatsprämie bei 29,24 Euro. Erst mit Erreichen des 50. Lebensjahres würde die Prämie nach heutiger Kalkulation auf dann 39,62 Euro monatlich steigen. Für ein Kind, das sich zur Durchführung einer privatzahnärztlichen Kieferorthopädie entscheidet, wird im Wahltarif Zahnarzt eine monatliche Prämie von 11,07 Euro erhoben. Sollte nach Ablauf der kieferorthopädischen Bemühungen eine Beibehaltung des Wahltarifs Zahnarzt angestrebt werden, z. B. wegen weiterführender zahnärztlicher Behandlungsmaßnahmen, würde die Monatsprämie mit Erreichen des 20. Lebensjahres auf 18,49 Euro steigen. Welche Leistungserbringer bzw. Ärzte können in Anspruch genommen werden? Selbstverständlich steht Wahltarifkunden die Wahl unter allen zugelassenen Ärzten und Zahnärzten frei. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern, die nicht Vertragspartner der gesetzlichen Krankenversicherung sind (z. B. ausschließlich auf privater Basis tätige Mediziner, Chefärzte im Krankenhaus) ist grundsätzlich möglich, bedarf jedoch nach gesetzlicher Vorschrift der vorherigen Zustimmung durch die Knappschaft.

9 Wahltarife zur Kostenerstattung 9 Welche Leistungen erhalte ich zusätzlich? Entsprechend dem gewählten Tarifangebot (Arzt oder Zahnarzt) erhalten Sie im Rahmen der Wahltarife zur Kostenerstattung einen Zuschuss in Höhe von grundsätzlich 80 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils der gesetzlichen Krankenversicherung. Der sich in soweit ergebende 20-prozentige Eigenanteil bleibt kalenderjährlich auf maximal 500,00 Euro beschränkt. Privatrechnungen Ihres Arztes oder Zahnarztes sind in diesem Zusammenhang mit den bis zu 2,3-fachen Steigerungssätzen nach der ärztlichen/zahnärztlichen Gebührenordnung berücksichtigungsfähig. Bei entsprechender ärztlicher Begründung können die bis zu 3,5-fachen Steigerungssätze (GOÄ/GOZ) anerkannt werden. Soweit der verbleibende Selbstbehalt im jeweiligen Tarif kalenderjährlich einen Betrag von 500,00 Euro überschreitet, vergütet Ihnen die Knappschaft bis zum Ende des jeweils laufenden Kalenderjahres die entsprechenden ärztlichen/zahnärztlichen Behandlungskosten bis zu 100 Prozent. Gesetzliche Zuzahlungen (z. B. die Praxisgebühr) sind in diesem Zusammenhang leider nicht erstattungsfähig. Gleiches gilt für die durch den Gesetzgeber bei Kostenerstattungspatienten geforderten Abschläge für besondere Verwaltungskosten. Dieser Abschlag liegt bei der Knappschaft bei fünf Prozent des Erstattungsbetrages, höchstens jedoch bei nur 25,00 Euro.

10 Die Knappschaft erhebt den vorgenannten Verwaltungskostenabschlag im Interesse ihrer Versicherten nur einmal je Kostenantrag, unabhängig davon, wie viele Einzelrechnungen und Unterbelege dem jeweiligen Erstattungsantrag letztlich beigelegt sind. Versicherte profitieren also durch den Abzug geringer Verwaltungskosten (maximal 25,00 Euro), wenn sie ihre Rechnungsbelege eine gewisse Zeit sammeln und diese gebündelt zur Erstattung einreichen. Für die Knappschaft ist dies durch die Bearbeitung nur eines Kostenantrages und der damit verbundenen schlanken Arbeitsprozesse ebenfalls ökonomisch. Im Übrigen hat der Gesetzgeber Behandlungen, die bereits von vornherein nicht zum allgemeinen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören, auch für die Ausgestaltung der Kostenerstattungstarife nicht zugelassen. Damit bleiben z. B. heilpraktische Behandlungen, nicht anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder medizinisch nicht notwendige Zusatzleistungen (so genannte Individuelle Gesundheitsleistungen -IGeL-) aus der Kostenerstattung ausgeschlossen. Gleiches gilt für zahnmedizinische Leistungen, die ebenfalls nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören, wie z. B. Goldguss- oder Keramikfüllungen bzw. Implantate bei Zahnersatz. Auch hier wäre ein Zuschuss aus dem Wahltarif Zahnarzt rechtswidrig.

11 Wahltarife zur Kostenerstattung 11 Was ist ansonsten zu beachten? Genehmigungsvorbehalt Unter Berücksichtigung des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden allgemeinen Genehmigungsvorbehaltes grundsätzlich antragspflichtiger Leistungen bedürfen Behandlungsmaßnahmen der ambulanten Psychotherapie Leistungen der Zahnersatzversorgung oder Leistungen der Kieferorthopädie sowie Parodontosebehandlungen auch bei Kostenerstattungsversicherten der vorherigen Genehmigung. Auf diese Weise besteht im Interesse aller Beteiligten die Möglichkeit, vor Behandlungsbeginn sachverständige (zahn-) medizinische Berater hinzuzuziehen, wenn dies ausnahmsweise einmal notwendig scheint. Darüber hinaus darf auf die zusammenfassenden Übersichten im letzten Teil dieser Versicherteninformation hingewiesen werden. Welche Besonderheiten gelten bei verordneten (veranlassten) Leistungen? Wir empfehlen Ihnen, sich für Arzneimittel und andere ärztlich veranlasste Leistungen (z. B. Heilmittel, häusliche Krankenpflege, Verbandmittel, etc.)

12 ein so genanntes Kassenrezept ausstellen zu lassen. Auf diese Weise ersparen Sie sich besondere Zuzahlungen, die im Falle einer privaten Rechnungslegung anfallen würden. Eine zusätzliche Kostenerstattung der Knappschaft für die veranlassten Leistungen ist in den Wahltarifen,Arzt und,zahnarzt nicht vorgesehen. Bei privat berechneten veranlassten Leistungen erhalten Sie jedoch eine Erstattung in Höhe der Aufwendungen, wie sie der Knappschaft im Falle einer unmittelbaren Kostenabrechnung über die Krankenversichertenkarte entstanden wären. Im Arzneimittelbereich sind hierbei unter anderem die den Krankenkassen durch den Gesetzgeber eingeräumten Rabatte (Herstellerrabatt, Apothekenrabatt) zu berücksichtigen. Bei Heilmittelrechnungen oder bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege usw. liegt die Basis der Kostenerstattungsleistungen in den jeweils geltenden Vertragsregelungen für die entsprechenden Leistungsbereiche auf örtlicher Ebene. Sofern Sie die damit verbundenen Eigenbelastungen vermeiden möchten, besteht für Sie die Möglichkeit, trotz der gewählten privatärztlichen und/oder privatzahnärztlichen Behandlung weiterhin die veranlassten Leistungen direkt zu Lasten der Knappschaft in Anspruch zu nehmen. Insoweit kann der behandelnde Arzt/Zahnarzt gebeten werden, für die veranlassten Leistungen ein Kassenrezept auszustellen. Wahltarifkunden wären auf diese Weise nicht zusätzlich mit Privatkosten belastet.

13 Wahltarife zur Kostenerstattung 13 Beispiel 1 Zusätzliche Kostenerstattung aus dem Wahltarif Arzt I. Berechnung des gesetzlichen Kassenanteils Gesamtforderung aus der Privatrechnung ermittelter Kassenanteil abzüglich Praxisgebühr erstattungsfähiger Betrag abzüglich gesetzlicher Abschlag (5%) Erstattungsbetrag 100,00 Euro 10,00 Euro 90,00 Euro 4,50 Euro 240,00 Euro 85,50 Euro II. Zusätzliche Kostenerstattung aus Wahltarif Gesamtforderung aus der Privatrechnung abzgüglich Kassenanteil Restkosten davon 80% 240,00 Euro 100,00 Euro 140,00 Euro 112,00 Euro

14 Ergebnis: Gesamtforderung aus der Privatrechnung Kostenerstattung aus gesetzlicher Kassenleistung Zusätzliche Kostenerstattung aus Wahltarif Tatsächlich verbleibender Eigenanteil 240,00 Euro 85,50 Euro 112,00 Euro 42,50 Euro Gesamterstattung 197,50 Euro Darauf entfallen: - Praxisgebühr 10,00 Euro - Verwaltungskostenabschlag 4,50 Euro - Selbstbehalt 28,00 Euro (20% der Restkosten i. H. v. 140,00 Euro)

15 Wahltarife zur Kostenerstattung 15 Beispiel 2 Kostenerstattung aus dem Wahltarif Arzt unter Berücksichtigung der kalenderjährlichen Höchstgrenze von 500,- Euro für den Selbstbehalt I. Berechnung des gesetzlichen Kassenanteils Gesamtforderung aus der Privatrechnung ermittelter Kassenanteil abzüglich Praxisgebühr erstattungsfähiger Betrag abzüglich gesetzlicher Abschlag Erstattungsbetrag 4.600,00 Euro 1.800,00 Euro 10,00 Euro 1.790,00 Euro 25,00 Euro (maximal je Antrag) 1.765,00 Euro II. Zusätzliche Kostenerstattung aus Wahltarif Gesamtforderung aus der Privatrechnung abzgüglich Kassenanteil Restkosten davon 80% von Euro* davon 100% von 300 Euro* 4.600,00 Euro 1.800,00 Euro 2.800,00 Euro 2.000,00 Euro 300,00 Euro

16 * Der kalenderjährliche Selbstbehalt beträgt maximal 500,00 Euro im jeweiligen Tarif (Arzt oder Zahnarzt - ohne Zahnersatz). Bei einem Eigenanteil von 20 Prozent entspricht dies einer Honorarforderung von 2.500,00 Euro. Darüber hinausgehende Arztkostenforderungen werden für den Rest des Kalenderjahres in voller Höhe aus dem Wahltarif ausgeglichen, maßgebend bestimmt von dem Zeitpunkt der jeweiligen Behandlung. Ergebnis: Gesamtforderung aus der Privatrechnung 4.600,00 Euro Erstattung aus gesetzlicher Kassenleistung 1.765,00 Euro Gesamterstattung Zusätzliche Erstattung aus Wahltarif 2.300,00 Euro 4.065,00 Euro Tatsächlich verbleibender Anteil für den Versicherten 535,00 Euro Darauf entfallen: - Praxisgebühr 10,00 Euro - Verwaltungskostenabschlag 25,00 Euro (Höchstbetrag je Antrag) - Selbstbehalt 500,00 Euro (Höchstbetrag je Kalenderjahr im jeweiligen Tarif)

17 Wahltarife zur Kostenerstattung 17 Beispiel 3 Zusätzliche Kostenerstattung bei Versorgung mit Zahnersatz; Teilnahmedauer begrenzt Erstattungsbetrag Der Versicherte gehört dem Tarif Zahnarzt seit 1½ Jahren an. Gesamtkosten des Zahnersatzes Festzuschuss der Knappschaft Versichertenanteil 2.000,00 Euro 700,00 Euro 1.300,00 Euro Ergebnis: Der Leistungsanteil für Zahnersatz aus dem Wahltarif Zahnarzt beträgt in Abhängigkeit von der Dauer der Teilnahme am Tarif im vorliegenden Fall nicht 700,00 Euro (Höhe des Festzuschusses nach 55 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch [SGB V]), sondern ist auf 500,00 Euro zu begrenzen. Beispiel 4 Zusätzliche Kostenerstattung bei Versorgung mit Zahnersatz; Rechnungsbetrag begrenzt Erstattungsbetrag Der Versicherte gehört dem Tarif Zahnarzt weniger als 1 Jahr an. Gesamtkosten des Zahnersatzes Festzuschuss der Knappschaft Versichertenanteil 300,00 Euro 200,00 Euro 100,00 Euro

18 Ergebnis: Der Leistungsanteil für Zahnersatz aus dem Wahltarif Zahnarzt beträgt in Abhängigkeit von der Höhe des Rechnungsbetrages nicht 200,00 Euro (Höhe des Festzuschusses nach 55 SGB V), sondern ist auf 100,00 Euro (Erstattungsgrenze ist der Rechnungsbetrag) zu begrenzen. Beispiel 5 Festzuschuss begrenzt Erstattungsbetrag bei Zahnersatz Der Versicherte gehört dem Tarif Zahnarzt weniger als 1 Jahr an. Gesamtkosten des Zahnersatzes Festzuschuss der Knappschaft Versichertenanteil 800,00 Euro 200,00 Euro 600,00 Euro Ergebnis: Der Leistungsanteil Zahnersatz aus dem Wahltarif Zahnarzt beträgt in Abhängigkeit von der Höhe des Festzuschusses nach 55 SGB V im vorliegenden Fall nicht 250,00 Euro, sondern ist auf 200,00 Euro (Festzuschuss) zu begrenzen.

19 Wahltarife zur Kostenerstattung 19 Bonuszahlung bei fehlender Inanspruchnahme Nehmen Sie in einem Kalenderjahr (also vom bis durchlaufend zum ) keine Leistungen aus dem jeweils gewählten Tarif in Anspruch, vergütet Ihnen die Knappschaft unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen eine Rückzahlung in Höhe eines Zwölftels der von Ihnen gezahlten tariflichen Jahresprämie. Was sind für eine Rückvergütung prämienunschädliche Leistungen? Die Knappschaft unterstützt aktiv die Bemühungen ihrer Versicherten zur Gesunderhaltung. Aus diesem Grunde ist die Inanspruchnahme der nachfolgend genannten Leistungsangebote ausdrücklich erwünscht: Gesundheitskurse zur Prävention ( 20 SGB V in Verbindung mit 52 der Satzung) Schutzimpfungen ( 20d SGB V in Verbindung mit 53 der Satzung) Ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit ( 25 Absatz 1 SGB V) Ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Kreb serkrankungen ( 25 Abs. 2 SGB V) Jährlich bzw. halbjährlich eine Untersuchung zur Gesunderhaltung der Zähne ( 55 Abs. 1 Satz 4 SGB V)

20 Eine Inanspruchnahme der vorgenannten Leistungsangebote steht daher einer Prämienrückvergütung im jeweiligen Wahltarif (ein Zwölftel der Jahresprämie) nicht im Wege, wenn im jeweiligen Kalenderjahr ansonsten keine ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen zu Lasten der Knappschaft in Anspruch genommen wurden. Wann beginnt der Wahltarif zur Kostenerstattung? Der Zugang zu den Wahltarifen steht grundsätzlich unter dem Vorbehalt einer vorherigen bzw. gleichzeitigen Wahl des allgemeinen (gesetzlichen) Kostenerstattungsverfahrens. Daher ist in Zusammenhang mit dem möglichen Beginn einer Teilnahme an den Wahltarifen zur Kostenerstattung zu unterscheiden, ob Sie bereits an dem allgemeinen Kostenerstattungsverfahren teilnehmen, die Teilnahme an den Wahltarifen zur Kostenerstattung also hinzutritt oder ob Sie zusätzlich zum Wahltarif zur Kostenerstattung gleichzeitig auch die gesetzliche Kostenerstattung wählen. Das allgemeine Kostenerstattungsverfahren ist in 13 Absatz 2 SGB V geregelt. Die allgemeine Kosten erstattung kann entweder von vornherein für alle Sach- oder Dienstleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gewählt oder auf einen oder mehrere der folgenden Leistungsbereiche beschränkt werden: Ambulante ärztliche Versorgung Ambulante zahnärztliche Versorgung (einschließlich kieferorthopädischer Behandlung und der Versorgung mit Zahnersatz)

21 Wahltarife zur Kostenerstattung 21 Stationäre Versorgung (Pflege- und Arztkosten, Unterbringungskosten) Ärztlich oder zahnärztlich veranlasste Leistungen, wie beispielsweise Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie Arzneimittel, Fahrkosten, häusliche Krankenpflege. Für das Tarifangebot Arzt ist (zumindest) die Wahl des Leistungsbereiches der ambulanten ärztlichen Versorgung im allgemeinen Kostenerstattungsverfahren erforderlich. Für das Tarifangebot Zahnarzt ist (zumindest) die Wahl des Leistungsbereiches der ambulanten zahnärztlichen Versorgung im allgemeinen Kostenerstattungsverfahren erforderlich. Versicherte, die sich bereits für eine Teilnahme am allgemeinen Kostenerstattungsverfahren entschieden haben, können die Wahltarife ab Beginn des Folgemonats nach Abgabe der Wahlerklärung in Anspruch nehmen. Auf Antrag kann auch der Beginn eines zeitlich später liegenden Kalendermonats bestimmt werden. Versicherte, die sich bisher noch nicht für das gesetzliche Kostenerstattungsverfahren entschieden haben, können die Wahltarife ab Beginn des jeweils nächsten Kalendervierteljahres in Anspruch nehmen. Gleichzeitig ist eine Wahlerklärung nach 13 Absatz 2 SGB V abzugeben.

22 Ausnahmeregelungen bestehen für Neukunden, wenn das Versicherungsverhältnis zur Knappschaft erstmalig begründet wird. In diesen Fällen kann der Wahltarif zur Kostenerstattung ebenfalls schon mit Wirkung ab Beginn der Mitgliedschaft gewählt werden. Wann endet der Wahltarif Kostenerstattung? Der Gesetzgeber hat die Kündigung eines Wahltarifes zur Kostenerstattung erstmals nach Ablauf eines Jahres ab Teilnahme beginn vorgesehen. Innerhalb dieser Zeit kann auch die Mitgliedschaft in der Knappschaft nicht gekündigt werden. Bei der Kündigung ist eine Frist von drei Monaten zu beachten. Bei fehlender Kündigung verlängert sich die Teilnahme jeweils um ein weiteres Jahr. Im Falle von Prämienerhöhungen besteht ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Kündigung kann frei bestimmt werden, sie wird frühestens mit dem Zeitpunkt der Prämienanhebung wirksam.

23 Wahltarife zur Kostenerstattung 23 Das Tarifangebot Arzt umfasst die folgenden Leistungsinhalte aus dem Bereich der ambulanten ärztlichen Behandlung: Inhalt und Umfang in Anlehnung an den Leistungsrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) einschließlich Psychotherapie, sofern kein Leistungs ausschluss besteht. Berücksichtigung der Mehrkosten nach Abzug der kassenüblichen Sachleistung bis zur Höhe der 2,3-fachen, bei besonderer Begründung bis zur Höhe der 3,5-fachen Steigerungssätze nach der jeweils gültigen GOÄ. Erstattung der ärztlichen Behandlungskosten in Höhe von grundsätzlich 80 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils der gesetzlichen Krankenversicherung bis zu einem kalenderjährlichen Selbstbehalt von maximal 500,00 Euro. Nach Erreichen des Selbstbehaltes erfolgt - unter ansonsten unveränderten Bedingungen - für weitere ambulante ärztliche Behandlungen während der verbleibenden Laufzeit des aktuellen Kalenderjahres eine Kostenerstattung in Höhe von grundsätzlich 100 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils der gesetzlichen Krankenversicherung. Besonderheiten: Leistungen, die nicht im Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind, können auch durch den Wahltarif nicht erfasst werden (z. B. Heilpraktikerkosten, medizinisch nicht notwendige Zusatzleistungen [so genannte individuelle Gesundheitsleistungen - IGeL-Leistungen], nicht anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden).

24 Leistungen der künstlichen Befruchtung werden durch den Wahltarif nicht erfasst. Die Knappschaft vergütet bei entsprechenden Privatrechnungen den Kostenanteil, der im Falle einer Kostenabrechnung über die Krankenversichertenkarte abrechnungsfähig gewesen wäre. Das sind nach gesetzlicher Vorschrift 50 Prozent der im Behandlungsplan ausgewiesenen Kosten. Ebenfalls sind ärztlich verordnete Leistungen (z. B. Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmittel sowie Fahrkosten, häusliche Krankenpflege) nicht Gegenstand des Wahltarifs. Die Knappschaft vergütet bei entsprechenden Privatrechnungen den Kostenanteil, der im Falle einer Kostenabrechnung über die Krankenversichertenkarte abrechnungsfähig gewesen wäre. Alternativ können verordnete Leistungen aber auch über ein normales Kassen rezept bezogen werden. Nicht erstattungsfähig sind die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen (Praxisgebühr) und Verwaltungskostenabschläge in Höhe von fünf Prozent des Betrages aus der gesetzlichen Kostenerstattung, maximal jedoch nur 25,00 Euro je Erstattungsantrag. Das Tarifangebot Zahnarzt umfasst alle ambulanten zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen, alle kieferorthopädischen Leistungen wie auch medizinisch notwendigen Zahnersatz.

25 Wahltarife zur Kostenerstattung 25 Zahnärztliche Behandlung und Kieferorthopädie: Inhalt und Umfang in Anlehnung an den Leistungsrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), wobei für die kieferorthopädische Behandlung die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungsvoraussetzungen ( 28 Abs. 2, 29 SGB V) maßgeblich sind. Bei kieferorthopädischen Leistungen berücksichtigt die Knappschaft im Sinne der gesetzlichen Vorgaben auch bei den aus dem Wahltarif erstattungsfähigen Mehrkosten den für die Kassenleistung maßgebenden Versichertenanteil. Dieser Selbstbehalt wird erstattet, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen ist. Berücksichtigung der Mehrkosten nach Abzug der kassenüblichen Sachleistung bis zur Höhe der 2,3-fachen, bei besonderer Begründung bis zur Höhe der 3,5-fachen Steigerungssätze nach der jeweils gültigen GOZ. Erstattung der zahnärztlichen Behandlungskosten in Höhe von grundsätzlich 80 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils der gesetzlichen Krankenversicherung bis zu einem kalenderjährlichen Selbstbehalt von maximal 500,00 Euro (gilt nicht für Zahnersatz). Nach Erreichen des Selbstbehaltes erfolgt - unter ansonsten unveränderten Bedingungen - für weitere ambulante zahnärztliche Behandlungen während der verbleibenden Laufzeit des aktuellen Kalenderjahres eine Kostenerstattung in Höhe von grundsätzlich 100 Prozent des Rechnungsbetrages nach Abzug des Kassenanteils der gesetzlichen Krankenversicherung.

26 Zahnersatz Der Tarif Zahnarzt beinhaltet eine Zusatzversicherung, die eine Übernahme der Kosten für die Versorgung mit medizinisch notwendigem Zahnersatz und Zahnkronen durch die Knappschaft bis zum doppelten Festzuschuss sicherstellt. Während der ersten drei Jahre bei durchgehender Teilnahme wird die Erstattung für Zahnersatz wie folgt begrenzt : _ maximal 250,00 Euro im ersten Jahr _ maximal 500,00 Euro im zweiten Jahr _ maximal 750,00 Euro im dritten Jahr Ab dem vierten Jahr der Teilnahme erfolgt die Erstattung der Kosten für medizinisch notwendigen Zahnersatz in Höhe des zweifachen gesetzlichen Leistungsbetrages nach 55 SGB V, begrenzt auf den Rechnungsbetrag. Die im Rahmen des allgemeinen Kostenerstattungsverfahrens zu erstattenden Beträge sind hierauf anzurechnen. Besonderheiten: Für die Erstattung von Kosten bei zahnprothetischer Versorgung oder bei Leistungen der Kieferorthopädie ist auch im Rahmen des Tarifangebots Zahnarzt die vorherige Einreichung eines Heil- und Kostenplans erforderlich. Zahnärztlich verordnete Leistungen (z. B. Arzneimittel, Fahrkosten) sind nicht Gegenstand des Wahltarifs. Die Knappschaft vergütet bei entsprechenden Privatrechnungen den Kostenanteil, der im Falle einer Kostenabrechnung über die Krankenversichertenkarte abrechnungsfähig gewesen

27 Wahltarife zur Kostenerstattung 27 wäre. Alternativ können verordnete Leistungen aber auch über ein normales Kassenrezept bezogen werden. Nicht erstattungsfähig sind die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen (Praxisgebühr) und Verwaltungskostenabschläge in Höhe von fünf Prozent des Betrages aus der gesetzlichen Kostenerstattung, maximal jedoch nur 25,00 Euro je Erstattungsantrag (nicht Einzelrechnung). Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind, werden durch den Wahltarif nicht erfasst. Das betrifft sowohl das zahnärztliche Honorar wie auch die zahntechnischen Leistungen. Weitere Fragen? Wenn Sie noch Fragen haben, rufen Sie uns einfach an. Unter unserem für Sie kostenfreien Service-Telefon beraten wir Sie gerne und ausführlich.

28 impressum Herausgeber: Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Referat Geschäftsführung Kommunikation und Öffentlichkeitsarbeit in Zusammenarbeit mit der Abteilung Kranken- und Pflegeversicherung Pieperstraße 14 28, Bochum Nachdruck, auch auszugsweise, ist nur mit ausdrücklicher Genehmigung des Herausgebers gestattet. Stand: Januar 2011 Vordr BAL I