Hat sich die Versorgungslandschaft für Diabetes in den letzten Jahren verändert?

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1 in der Bundesrepublik Deutschland - rechtsfähige Stiftung - Nationaler Workshop Diabetes-Versorgung, Berlin, Hat sich die Versorgungslandschaft für Diabetes in den letzten Jahren verändert? Dr. Dominik von Stillfried unter Mitarbeit von Dr. Lutz Altenhofen, Dr. Bernd Hagen, Thomas Czihal, Yuan Dong 1von 34

2 Strukturelle Änderungen 1. Wesentliche inhaltliche Veränderungen a. Arzneimitteltherapie b. Hypertoniebehandlung / lipidsenkende Therapie bei Diabetikern c. Schulung / Stärkung der Patientenkompetenz als Therapiebestandteil 2. Wesentliche strukturelle Veränderungen a. Stärkung und Strukturierung insbesondere der ambulanten Behandlung von Diabetikern (Ausgangspunkt: Diabetes-Strukturverträge) b. Einführung der Disease Management Programme für Diabetes Typ 1 & Typ 2; Definition von Qualitätszielen, strukturierte Dokumentation und praxisindividuelles Feedback c. Diabetologische Fortbildung und Schulung von Ärzten d. Einbindung medizinischer Assistenzberufe e. Einrichtung von Diabetes-Schwerpunktpraxen und Fußambulanzen f. Rückläufiger stationärer Behandlungsanteil 2von 34

3 Veränderung der Arzneimitteltherapie Mio DDD Verordnung von Antidiabetika Arzneiverordnungsreport : Sufonylharnstoffe Insuline Biguanide Glitazone Januvia (DPP-4_H.) Byetta (Exenatide) 3von 34

4 Veränderung der Arzneimitteltherapie Humaninsuline 64% 70% 88% Insulinanaloga 36% 30% 12% Anteil nach Mio DDD Eigene Darstellung nach Arzneiverordnungsreport 2009: 324? Faktor 1,6 Faktor 1,3 Quelle: GBA; Änderung der Arzneimittel-Richtlinie in Anlage 4: Therapiehinweis zu Exenatide - vom 19. Juni 2008/16. Oktober von 34

5 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Aktuelle blutzuckersenkende Therapie und Erkrankungsdauer Metformin Insulin / Insulinanaloga % Glibenclamid keine antidiabetische Medikation 70 sonstige orale Antidiabetika Jahre seit Diabetesdiagnose von 34

6 Antihypertensive / lipidsenkende Therapie Ray K et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373: Intensive glucose lowering treatment has cardiovascular benefit compared with standard treatment for individuals with type 2 diabetes 2. Effects of reduction of 0.9% of HbA1c during 5 year treatment a. significant 17% reduction in events of non-fatal myocardial infaction (NNT 87) b. significant 15% reduction in events of coronary heart disease (NNT 69) 3. benefit is much more modest than that of from a. per mmol/l reduction in LDL cholsterol b. 4 mm Hg lower blood pressure 4. adverse effect: weight gain, severe hypglycaemic events 5. no proven benefit to all-cause mortality; by contrast strong evidence suggests that lipid-lowering treatment and blood pressure reduction does benefit all-cause mortality reduction 6von 34

7 Erreichen eines systolischen Blutdrucks < 130 mm Hg DMP Diabetes Typ 2(logistisches Regressionsmodell) Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; abgebildet sind die Odds Ratio und das 95 %-Konfidenzintervall; Referenzgruppen weiblich; Alter 55 Jahre, Diabetesdauer 2 Jahre, DMP-Teilnahmedauer < 1 Jahr; hausärztliche Betreuung; keine koronare Herzkrankheit; kein Herzinfarkt; kein Schlaganfall; keine AVK; keine Nephropathie; kein Insulin; keine Antihypertensiva Alter Erkrankungsdauer DMP-Teilnahme (Jahre) DSP Begleiterkrankung Therapie Geschlecht (männlich) 56 bis bis oder älter 3 bis 6 7 bis oder länger 1 b i s 2 3 bis 4 5 oder länger Betreuung (DSP) koronare Herzkrankheit Herzinfarkt Apoplex arterielle Verschlusskrankheit Nephropathie orale Antidiabetika Insulin / Insulinanaloga Antihypertensiva 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Odds Ratio und 95%-CI DMP-Qualitätsbericht 2008 Nordrhein Abbildung von 34

8 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein : Verordnung von Statinen bei Patienten mit Vorerkrankungen % Herzinfarkt (n: ) koronare Herzkrankheit (n: ) pavk (n: ) Apoplex (n: 8.256) 76,0 67, ,7 62,9 59, ,3 46, ,2 04/2 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 8von 34

9 Patientenschulung = Teilmenge der BVA-zertifizierten Schulungsprogramme (7 Diabetes Typ 2, 5 Diabetes Typ 1, 5 übergeifende inkl. Hypertonie) Quelle: Grüßer M, Jörgens V, EASD 558 Ärztliche Referenten, 766 Trainer für Arzthelferinnen führen im Auftrag der KVen derzeit Fortbildungsseminare durch 9von 34

10 Patientenschulung HbA 1c (%) 8,0 7,8 7,6 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: HbA 1c vor und nach einer Schulung bei konstant antidiabetisch therapierten Patienten (nach Therapieregime) Metformin Glibenclamid orale Antidiabetika zusammen Insulin / Insulinanaloga 7,4 7,2 7,0 bis Schulung 1 Jahr nach Schulung 2 Jahre nach Schulung 3 Jahre nach Schulung 4 Jahre nach Schulung 5 Jahre nach Schulung 10 von 34

11 DMP Diabetes Flensburg Neumünster Kiel Lübeck Rostock Stralsund Greifswald Bremerhaven Hamburg Schwerin Neubrandenburg Oldenburg Bremen Indikation möglich seit Anzahl DMP Celle Stendal Berlin Hannover Brandenburg Frankfurt Osnabrück Braunschweig Potsdam Magdeburg Diabetes mellitus Typ 2Münster Bielefeld Hildesheim Halberstadt Cottbus Paderborn Dessau Dortmund Göttingen Essen Halle Diabetes mellitus Typ Nordhausen Krefeld Leipzig Hoyerswerda Bautzen Düsseldorf Kassel Dresden Görlitz Deutschland Brustkrebs Eisenach Erfurt Jena Köln Siegen Aachen Marburg Gera Chemnitz Bonn Suhl Zwickau Gießen Fulda Koronare Herzkrankheit Koblenz Plauen Hof Frankfurt Coburg Schweinfurt Bayreuth Asthma bronchiale Aschaffenburg Mainz Darmstadt Würzburg Bamberg Weiden Trier Erlangen COPD Kaiserslautern Nürnberg Mannheim Ansbach Saarbrücken Heilbronn Amberg Karlsruhe Regensburg Straubing Pforzheim Stuttgart Ingolstadt Passau Landshut Reutlingen Offenburg Ulm Augsburg München Freiburg Villingen-Schwenningen Ravensburg Konstanz Lüneburg Memmingen Kempten Rosenheim Neuruppin Eberswalde Teilnehmer 8/2009 Versicherte Insgesamt Stand: November 2009, Quelle: BVA 11 von 34

12 DMP Diabetes mellitus Typ 2 in Nordrhein Beteiligung an dem Programm im Zeitverlauf teilnehmende Ärzte eingeschriebene Patienten von 34

13 Indikatoren zur Diabetikerversorgung Bezugsjahr 2007 Diabetiker* je Hausarzt Anteil DMP Teilnehmer an allen Diabetikern** DMP Teilnehmer je teilnehmendem Arzt*** Baden-Württemberg 91 47% 58 Bayern 81 56% 54 Berlin 89 53% 87 Brandenburg % 119 Bremen 87 61% 62 Hamburg 67 54% 49 Hessen 97 46% k. A. Mecklenburg Vorpommern % 100 Niedersachsen 99 48% 76 Nordrhein Westfalen 96 61% 85 Rheinland Pfalz % 92 Saarland % 67 Sachsen % 102 Sachsen Anhalt % 125 Schleswig Holstein 83 51% 120 Thüringen % 96 Datenbasis: KBV * alle RSA-Gruppen ** gemäß M2Q-Kriterium ***Qualitätsbericht der KBV von 34

14 M o s e l Rh e i n M o s e l E m s R he i n E m s n R h e i R he i n R h e in R h e i n E m s M a i n N e c k a r D o n a u W e s e r e r e s W N o rd -O s ts e e -K a n a l W e s e r N e c k a r W e s e r M a i n D o n a u M a i n E l b e M a i n Donau E l b e E l b e D o n a u El be E l b e E l b e El be W e st o de r O d e r Diabetologen gemäß Arztsuchsystemen der KVen Flensburg Kiel Stralsund Essen Krefeld Köln Aachen Bonn Trier Düsseldorf Koblenz Saarbrücken Oldenburg Münster Dortmund Kaiserslautern Siegen Freiburg Osnabrück Bremerhaven Marburg Gießen Karlsruhe Pforzheim Bremen Bielefeld Frankfurt Darmstadt Mainz Offenburg Villingen-Schwenningen Paderborn Mannheim Neumünster Hannover Braunschweig Kassel Aschaffenburg Heilbronn Hildesheim Fulda Stuttgart Reutlingen Ulm Ravensburg Konstanz Lübeck Hamburg Lüneburg Celle Göttingen Nordhausen Schweinfurt Eis enac h Würzburg Memmingen Kempten Suhl Erfurt Coburg Bamberg Stendal Magdeburg Halberstadt Erlangen Nürnberg Ans bach Schwerin Ingolstadt Rostock Halle Jena Gera Hof Bay reuth Augsburg München Brandenburg Potsdam Dessau Weiden Amberg Plauen Regensburg Neubrandenburg Leipzig Zwickau Landshut Rosenheim Greifswald Neuruppin Straubing Ebers walde Berlin Chemnitz Pas s au Frankfurt Cottbus Hoyerswerda Bautz en Görlitz Dresden Diabetologen/ GKV-Versicherte unter 5,30 5,30 bis unter 7,00 7,00 bis unter 8,10 8,10 und mehr Erhebung des Bundesverbandes Niedergelassener Diabetologen, eigene Darstellung 14 von 34

15 Diabetes Schwerpunktpraxen Bundesland Einwohner (Mio.) DSP Einwohner (in 1.000) je DSP Bayern 12,00 ca Baden-Württemberg 10,80 ca. 60 ca. 200 Berlin 3, Brandenburg 2, Bremen 0, Hessen 6, Hamburg 1, Mecklenburg-Vorpommern 1, Niedersachsen 7, Rheinland-Pfalz 3, Saarland 1, Sachsen 4, Sachsen-Anhalt 2, Schleswig-Holstein 2, Thüringen 2, Nordrhein (KV-Bezirk) 9,00 ca Westfalen (KV-Bezirk) 8, Deutschland gesamt ca. 80 ca ca. 70 Darstellung nach Siegel E: Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und professionelle Organisationen in Deutschland. In: diabetesde (Hg.) Deutscher Gesundheitsbereicht Diabetes Mainz 2009: von 34

16 Patientenstruktur in HA-Praxen und in DSP Patienten mit mind. einer Folgedokumentation, hausärztlich betreut: , in einer DSP betreut: ; alle Angaben in Prozent, außer für Alter, Erkrankungs-, Teilnahmedauer (Mittelwert ± Standardabweichung) Hausarzt Schwerpunktpraxis Alter (Jahre) 67,6 ± 11,3 66,7 ± 11,7 Erkrankungsdauer (Jahre) 8,4 ± 7,0 9,4 ± 7,5 DMP-Teilnahmedauer (Monate) 39,7 ± 20,9 40,7 ± 21,1 Geschlecht (Frauen) 50,7 50,1 HbA 1c < 7,0 % 57,5 58,0 Stoffwechselentgleisungen insgesamt 1,3 0,6 syst. Blutdruck < 130 mmhg 29,6 32,5 kardiovaskuläre Begleiterkrankung 91,0 89,1 diabetische Folgeerkrankung 27,8 39,8 aktuelle Medikation orale Antidiabetika 60,7 55,0 Insulin / Insulinanaloga 25,0 37,3 Antihypertensiva 81,1 79,3 Quelle: DMP-Qualitätsbericht 2008 Nordrhein Tab von 34

17 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: HbA 1c und systolischer Blutdruck vor und nach einer Überweisung zu einer diabetologischen Schwerpunktpraxis HbA 1c (%) 8,0 RR systolisch (mmhg) 140 7, ,6 7,4 7,2 systolischer Blutdruck HbA 1c ,0 bis DSP 1 Jahr nach DSP 2 Jahre nach DSP 3 Jahre nach DSP 4 Jahre nach DSP 5 Jahre nach DSP von 34

18 Inanspruchnahmestruktur nach HA / FA Durchschnittliche Abrechnungskontakte p.a. von Patienten mit Diabetes mellitus (nach Arztgruppen der Bedarfsplanung) RRS-Klassen (Relativer Risikoscore je Patient auf Basis der BVA-Klassifikation N = 18 Mio. Patienten; Abrechnungsdaten der KVen Nordrhein, Niedersachsen, Bremen, Thüringen (2007) 18 von 34

19 Komorbidität nach RSA-Kriterien Durchschnittliche Anzahl dokumentierter Begleiterkrankungen von Patienten mit Diabetes mellitus (aus 80 Krankheiten des morbiditätsbezogenen Risikostrukturausgleichs) TOP 10 Begleiterkrankungen 1 Hypertonie 70% 2 Ischämische Herzkrankheit 26% 3 Osteoarthrose der großen Gelenke 19% 4 Herzinsuffizienz 13% 5 Depression 12% 6 Atherosklerose, periphere Gefäßerkrankung 11% 7 Emphysem / Chronische obstruktive Bronchitis 10% 8 Niereninsuffizienz 8% 9 Vorhofarrhythmie 7% 10 Erkrankungen des Ösophagus (exkl. Ulkus und Blutung) 7% N = 18 Mio. Patienten; Abrechnungsdaten der KVen Nordrhein, Niedersachsen, Bremen, Thüringen (2007) 19 von 34

20 Inanspruchnahme stationärer Versorgung 270 altersstandardisierte stationäre Fallzahl mit Hauptdiagnose E10 - E14 (Diabetes mellitus) je Einwohner inkl. Kurzlieger (1 3 Tage), Stundenfälle, Sterbefälle, Operationen i.z. mit der Hauptdiagnose) insgesamt männlich weiblich Fälle / Jahr Datenquelle: StBA (gbe.bund.de; November 2009) Krankenhausstatistik - Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern; Fortschreibung des Bevölkerungsstandes 20 von 34

21 Inanspruchnahme stationärer Versorgung 900 Altersstandardsierte stationäre Fallzahlen für Hauptdiagnose E10 - E14 je Einwohner unter 15 Jahren 15 bis unter 45 Jahre 45 bis unter 65 Jahre 65 Jahre und älter Datenquelle: StBA (gbe.bund.de; November 2009) Krankenhausstatistik - Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern; Fortschreibung des Bevölkerungsstandes 21 von 34

22 Intensivierung der ambulanten Versorgung Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 22 von 34

23 Intensivierung der ambulanten Versorgung Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 23 von 34

24 Intensivierung der ambulanten Versorgung Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 24 von 34

25 Intensivierung der ambulanten Versorgung Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 25 von 34

26 Intensivierung der ambulanten Versorgung Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 26 von 34

27 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Häufigkeit von Labormessungen Hauner et al, 2007; Daten: AOK-Versichertenstichprobe Hessen 27 von 34

28 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Qualitätszielerreichung 2008 HbA1c < 8,5 % 89,7 individuellen HbA1c-Zielwert erreichen 53,7 schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden 99,2 99,6 RR bei Hypertonie < 140/90 mm Hg 55,6 Nierenfunktion überprüfen TAH bei spezifischen Indikationen Metformin bei Übergewicht Netzhaut untersuchen 96,5 68,9 81,0 80,0 bei Fußläsion überweisen 40,6 Erreichungsgrad Qualitätsziel % 28 von 34

29 Bundesweiter Überblick möglich Quelle: Qualitätsbericht 2009 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 29 von 34

30 Bundesweiter Überblick möglich 30 von 34 Mitbehandlung Patientenanteil Augenarztvorstellung 80% Überweisung an DSP 12% Überweisung bei Fußläsion 40% (DMP Diabetes Typ 2 Nordrhein) Unterschiede nach Region, Geschlecht, Krankheitsdauer Quelle: Qualitätsbericht 2009 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

31 Hausärztlich betreute Patienten mit akuten Fußläsionen (mind. Wagner 2 oder Armstrong C/D) und Überweisungen innerhalb der letzten 12 Monate Aachen Bonn Duisburg Düsseldorf Essen Köln Leverkusen Mülheim Oberhausen 19 13, , ,1 23,9 54,8 38,7 26,7 53,3 41,6 32, ,3 66, % 31 von 34

32 Bsp.: Netzwerk Diabetischer Fuss Strukturelle Voraussetzungen für koordinierte Behandlung komplexer Fälle von großer Bedeutung Quelle: Netzwerk Diabetischer Fuss Köln und Umgebung e.v., Qualitätsbericht 2006: von 34

33 Augenarztvorstellung Diabetiker (mit und ohne DMP) gemäß RSA-Krankheit & m2q-kriterium nach Wohnregion, ohne Altersstandardisierung mit mind. 1 Augenarztkontakt p.a. (ohne fachübergreifende Praxen) Prototypische Analyse zur Identifikation regionaler Unterschiede vorläufige Auswertung von Abrechnungsdaten mit Stand von 34

34 Fazit 1. DMP ist fester Bestandteil der Versorgung a. Qualitätsmanagement ist erfolgreich (aber Selbstselektionseffekte müssen beobachtet werden) b. dauerhafte Begleitung ist notwendig c. Weiterentwicklung strukturierter Dokumentation und Feedback zur Integration der Komorbiditätsstruktur d. stationärer Versorgungsanteil kann weiter reduziert werden 2. Regionale Strukturveränderungen bedürfen aktiven Monitorings a. Indikation für fachärztliche Mitbehandlung b. Verfügbarkeit notwendiger qualifizierter Versorgungsangebote, Analyse räumlicher Inanspruchnahmewege c. Standortplanung nach Arztsitzen für ländliche Regionen, bzw. Versorgungsangebote für Risikogruppen 34 von 34