Harnwegsinfektionen. Script. Interdisziplinäre Fortbildungsreihe der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie. 15. Jahrgang / Nr.

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1 P.b.b. GZ 02Z M, Benachrichtigungspostamt 1070 Wien ISSN X Falls unzustellbar, bitte retour an: MEDMEDIA Verlag, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien Script ÖGN Interdisziplinäre Fortbildungsreihe der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie 15. Jahrgang / Nr. 2/2012 Harnwegsinfektionen 1

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3 NEPHRO Script EDITORIAL Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen! Einführung zum Thema Harnwegsinfektionen Walter H. Hörl Harnwegsinfektionen lassen sich unterteilen in symptomatisch oder asymptomatisch (asymptomatische Bakteriurie) akut oder chronisch kompliziert oder unkompliziert lokalisiert auf die Blase oder eine bzw. beide Nieren. Die schwerwiegendste Form einer Infektion des Harntrakts ist die Urosepsis. Harnwegsinfektionen sind außerordentlich häufig und daher von enormer klinischer Relevanz. Wichtig ist die enge Kooperation zwischen praktischen Ärzten, Mikrobiologen, Radiologen, Nuklearmedizinern, Infektiologen, Urologen, Gynäkologen, Nephrologen und anderen Internisten, um in Diagnostik und Therapie kostensparend und effizient möglichst rasch erfolgreich zu sein. Zunehmende Resistenzprobleme bei uropathogenen Mikroorganismen stellen uns interdisziplinär vor manche Herausforderung. Es ist daher naheliegend, mit dem vorliegenden Themenheft Harnwegsinfektionen aktuelle Probleme in Diagnostik und Therapie aufzuzeigen und Lösungen anzubieten. Prof. DDr. Walter H. Hörl, FRCP Medizinische Universitätsklinik III Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse AKH Wien Coverbild: Urine infection, SEM. Steve Gschmeissner/Science Photo Library 3

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6 In eigener Sache: Neues aus dem MedMedia Verlag Short Cut Die wesentlichen Informationen auf einen Blick Mag. Gabriele Jerlich Verlagsleitung MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH Dieses Symbol finden Sie ab sofort am Beginn eines jeden Beitrags in Nephro Script. Es steht für neuen Leserservice, den wir Ihnen in allen Fachzeitschriften des MedMedia Verlags bieten: Short Cut fasst vor jedem Artikel die relevanten Informationen kompakt für Sie zusammen. Mit Short Cut ermöglichen wir unseren Lesern das, was sie am meisten brauchen: u zeitersparnis durch effiziente Aufbereitung der Inhalte u Kompetente Zusammenfassungen u Die Wahlmöglichkeit zwischen der Kurzform Short Cut für den schnellen Überblick und dem ausführlichen Beitrag zur Vertiefung Damit entscheiden Sie, wie viel Sie lesen. Wir helfen dabei, dass Sie trotzdem alles wissen. Die Kompetenz unserer 16-köpfigen Fachredaktion sorgt für Ihre Zeitersparnis. Prim. Univ.-Prof. Dr. Erich Pohanka Abteilung für Innere Medizin 2, Allgemeines Krankenhaus Linz Im neu etablierten Modul Short Cut finden sich zentrale Botschaften der einzelnen Beiträge. Bereits beim Durchblättern des Mediums wird ein rascher Überblick auf zentrale Inhalte möglich. Der Short cut ist dem Artikel vorangestellt und kann einerseits das aktuelle Wissen kompakt transportieren, andererseits auch Motivation zum Einstieg in den Beitrag sein. Über den Verlag: MedMedia ist der führende Anbieter von medizinischen Medien in Österreich und langjähriger Partner zahlreicher Fachgesellschaften und Institutionen. 19 Fachzeitschriften (u. a. Universum Innere Medizin, Diabetes Forum, Ärzte Krone, Medizinprodukt, Spectrum Onkologie) sorgen für den Informationsaustausch zwischen Meinungsbildnern und Therapieentscheidern. Kooperationen und Partnerunternehmen (z. B. Krone Gesund, MEDahead, Netdoktor, MiniMed etc.) verknüpfen Arzt, Apotheker und die breite Öffentlichkeit. Testen Sie die neue Art des Lesens aus unserem Verlag. Wir freuen uns über Ihr Feedback! Gabriele Jerlich, Verlagsleitung MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH g.jerlich@medmedia.at

7 focus NEPHRO Script Inhalt 03 Editorial Focus Epidemiologie von Harnwegsinfektionen Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Balcke Stellenwert der mikrobiologischen Diagnostik bei Harnwegsinfektionen Prim. Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter Management der asymptomatischen Bakteriurie OA Dr. Gernot Fritsche Akute Zystitis Ass. Dr. Gernot Schilcher, Univ.-Prof. Dr. Alexander Rosenkranz Rezidivierende Harnwegsinfektionen Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer Akute Pyelonephritis Prim. Dr. Hubert Volgger Harnwegsinfektionen nach Nierentransplantation Prof. PD Dr. Marcus Säemann Fallstricke in der Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten Prof. DDr. Walter H. Hörl, FRCP Freies Thema (entgeltliche Einschaltung) Altbewährtes in moderner Form: Von der Ampulle zum Vial Impressum Verlag: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H. Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Nephrologie, Prim. Univ.-Prof. Dr. Erich Pohanka, Abteilung für Innere Medizin 2, Allgemeines Krankenhaus Linz, und ao. Univ.-Prof. Dr. Sabine Schmaldienst, Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin III, AKH Wien. Chefredakteur: Univ.-Prof. DDr. Walter Hörl, Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin III, AKH Wien. Anzeigen/Organisation: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, Tel.: 01/ Projektleitung/Produktion: Friederike Maierhofer. Redaktion: Dr. Claudia Uhlir. Layout/DTP: Patrick Kloepfer. Coverillustration: fotolia. Lektorat: Druck: agensketterl Druckerei, Mauerbach. Druckauflage: Stück im 2. Halbjahr 2011, geprüft von der Österreichischen Auflagenkontrolle. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von 9,50 Euro plus MwSt. zu be ziehen. Grundsätze und Ziele von Nephro Script: Information für nephrologisch interessierte Krankenhaus- und niedergelassene Ärzte. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Herausgeber und Medieninhaber übernehmen dafür keine Gewähr. Literatur zu den Fachbeiträgen bei den jeweiligen Autoren. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungs bereich des Verfassers. Mit Freies Thema gekennzeichnete Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen gem. 26 Mediengesetz und fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers; sie müssen nicht die Meinung von Herausgeber, Reviewer oder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung über nehmen Medieninhaber und Herausgeber kei nerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Ausgewählte Artikel dieser Ausgabe finden Sie auch unter zum Download. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. 7

8 NEPHRO Script focus uubakteriurie und Harnwegsinfekte (HWI) können, müssen aber nicht assoziiert sein. uuasymptomatische Bakteriurien sind speziell bei alten und pflegebedürftigen Menschen besonders häufig. uuein erhöhtes Risiko für HWI haben pflegebedürftige Menschen, sexuell aktive Frauen, Diabetiker, Nierentransplantierte sowie Patienten mit Harnblasenkathetern. uubei den meisten HWI handelt es sich um unkomplizierte Harnwegsinfekte. Nur etwa 2 % sind komplizierte Infekte. Epidemiologie von Harnwegsinfektionen Obwohl Harnwegsinfektionen (HWI) zu den häufigsten Infektionen gehören und die Folgen bezüglich Morbidität beträchtlich sind, ist die Literaturlage zur Epidemiologie in einzelnen Bereichen nicht sehr umfangreich. Aus Gründen des praktischen Umgangs sowie der Relevanz ist es sinnvoll, zwischen einer asymptomatischen Bakteriurie und symptomatischen Harnwegsinfektionen zu unterscheiden. Bei symptomatischer Bakteriurie besteht zumeist, mit Ausnahme der Schwangerschaft und eines bevorstehenden urologischen Eingriffs, im Gegensatz zu den symptomatischen Harnwegsinfektionen keine Behandlungsindikation. Asymptomatische Bakteriurie Harn ist normalerweise steril; nur im Bereich der distalen Urethra können unter physiologischen Bedingungen Bakterien gefunden werden. Bakteriurie und Harnwegsinfekte können, müssen aber nicht assoziiert sein. jüngere Männer jüngere Frauen Schwangere Frauen Jahre Männer > 65 Jahre Nierentransplantierte postoperativ Männer pflegebedürftig Frauen pflegebedürftig Dauerkatheterträger niedrigste Prozentzahl höchste Prozentzahl * niedrigste und höchste in der Literatur gefundene Prävalenz (%) Abb. 1: Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie bei verschiedenen Populationsgruppen* Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Balcke Vorstand der 1. Medizinischen Abteilung des Landesklinikums St. Pölten und des Karl-Landsteiner-Instituts für Nephrologie und Hämatoonkologie Eine asymptomatische Bakteriurie ist nach den Kriterien der Guidelines der Infectious Diseases Society of America (IDSA, 2005) definiert als der Nachweis einer Bakteriurie im Ausmaß von 10 5 colony-forming units (cfu)/ml in einer angemessen gewonnenen Harnprobe eines diesbezüglich asymptomatischen Patienten. Als angemessen gewonnene Harnprobe gilt beim Mann eine einmalige spontane Harnprobe, bei der Frau dagegen wegen des höheren Kontaminationsrisikos eine zweimalige konsekutive Harnprobe mit demselben Keimnachweis oder eine einmalige Einmalkatheter-Harnprobe. Prävalenz: Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie variiert je nach Geschlecht, Alter und Begleiterkrankungen außerordentlich stark. Während die asymptomatische Bakteriurie bei jüngeren Männern kaum angetroffen wird, liegt ihre Prävalenz bei jüngeren Frauen zwischen 1 % und 2 %, bei Frauen im Alter zwischen 65 und 90 Jahren zwischen 6 % und 16 % und bei Frauen im Alter von mehr als 90 Jahren zwischen 22 % und 43 %. Bei Männern über 65 Jahren findet man bei 5 % bis 21 % der Personen eine asymptomatische Bakteriurie vor, wobei die Zahl jenseits des 90. Lebensjahrs noch steigt. Bei pflegebedürftigen Patienten liegt die Zahl zwischen 25 % und 50 % bei Frauen und 15 % und 35 % bei Männern. Bei Patienten mit Dauerkathetern wird die Prävalenz in der Literatur sowohl bei Männern wie Frauen mit bis zu 100 % angegeben. Bei Hämodialysepatienten findet man bei etwa 28 % eine asymptomatische Bakteriurie. Risikofaktoren: Allgemeine prädisponierende Faktoren scheinen zu sein: neurologische Erkrankungen, Diabetes mellitus, verringerte Mobilität, urologische Besonderheiten, ein Restharnvolumen besonders mehr als 180 ml oder auch chronische Obstipation. 8

9 focus NEPHRO Script Haupterreger ist E. coli (gefunden bei Älteren in 75 bis 80 % der Fälle). Andere Erreger sind Klebsiella pneumoniae, koagulasenegative Staphylokokken und Enterokokken. Bei Patienten in Pflegeheimen sind es Proteus mirabilis, Providencia stuarti und Klebsiella pneumoniae; bei Dauerkatheterträgern Proteus mirabilis, Providencia stuartii und Pseudomonas aeruginosa. Eine Sonderstellung nimmt die Schwangerschaft ein. Zwar ist die Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie bei Schwangeren mit 2 % bis 7 % nicht wesentlich höher als bei Nichtschwangeren und das Keimspektrum ähnlich, jedoch ergibt sich hier eine Behandlungsindikation, da zahlreiche Publikationen ein erhöhtes Risiko für Aborte, Frühgeburten, Totgeburten und für die Entwicklung einer Pyelonephritis nachweisen. Nach Nierentransplantation wurde in einer großen Studie die Prävalenz im Monat mit etwa 25 % angegeben. Sie sank kontinuierlich auf etwa 5 10 % innerhalb von 36 Monaten. Asymptomatische Candidurie: Epidemiologischen Daten zur asymptomatischen Candidurie sind sehr spärlich. Immunosuppression, Diabetes mellitus, hohes Alter, Antibiotikatherapie und Blasenkatheter sind die wichtigsten prädisponierenden Faktoren. Bei Patienten mit Blasenkathetern wird in der Literatur eine Prävalenz von 11 % bis 40 % angegeben. Die Candidurie stellt besonders auf Intensivstationen ein Problem dar. Die Candidurie verläuft im Allgemeinen asymptomatisch. Nur 4 14 % der Betroffenen entwickeln Symptome eines HWI. Eine Untersuchung im stationären Setting ergab ein 12-fach erhöhtes Risiko durch einen Harnkatheter, durch Breitbandantibiotika um das 6-Fache, bei abdominellen Eingriffen um das 4-Fache und durch Diabetes mellitus um das 2-Fache. Bei Patienten mit liegendem Harnkatheter stellen in absteigender Höhe Antibiotika, weibliches Geschlecht und Diabetes mellitus zusätzliche Risikofaktoren dar. Unter den Antibiotika waren besonders Chinolone mit dem Auftreten einer Candidurie assoziiert. Harnwegsinfektionen Weltweit treten jährlich mehr als 150 Millionen symptomatische HWI auf (90 % Zystitiden, < 10 % Pyelonephritiden). In 75 % der Fälle handelt es sich um sporadische Harnwegsinfekte, zu 25 % treten Harnwegsinfekt wiederkehrend auf. 2 % der HWI sind komplizierte HWI. Etwa 15 % der Frauen und 3 % der Männer erkranken in den USA jährlich an einem Harnwegsinfekt. Die Zahl der Patienten, die einer stationären Aufnahme bedürfen, ist hoch. HWI sind in den USA jährlich für etwa stationäre Aufnahmen verantwortlich. Die Zahl ambulant behandelter Harnwegsinfektionen lag in den USA im Jahr 2000 bei über 8 Millionen. 10,3 % der stationären Aufnahmen aufgrund von Infektionen in den USA waren auf eine Harnwegsinfektion zurückzuführen. Am höchsten war der Anteil der Patienten über 80 Jahren. Die Erreger sind in absteigender Reihenfolge E. coli (70 %), Klebsiellen, Proteus mirabilis, Enterobacter, Pseudomonas, Enterococcus und Staphylococcus. Zystitis neonatal Schule Vorschule Erwachsene Blasenkatheter Alte Pflegepatienten, nicht pflegebedürftig Alte Pflegepatienten, pflegebedürftig niedrigste Prozentzahl höchste Prozentzahl * niedrigste und höchste in der Literatur gefundene Prävalenz (%) Abb. 2: Prävalenz (%) des symptomatischen Harnwegsinfekts bei verschiedenen Populationsgruppen* Bei jungen erwachsenen Frauen wird in der Literatur eine Prävalenz zwischen 2,7 % und 6,5 % angegeben. Die Inzidenz liegt bei jüngeren, sexuell aktiven Frauen mit etwa 0,7 Infekten pro Individuum und Jahr besonders hoch. Besonders bei wiederkehrenden Harnwegsinfektionen ergibt sich ein Zusammenhang mit der sexuellen Aktivität. Frauen, die mehr als 9 Verkehre im letzten Monat hatten, wiesen in einer Studie eine 10-fach höhere Frequenz einer Zystitis auf als Frauen ohne Verkehr im selben Zeitraum. Bei Frauen in der Postmenopause liegt die Inzidenz dagegen nur bei 0,07 pro Patientenjahr. In einer Studie hatten etwa 70 % in einem Zeitraum von 2 Jahren nur ein einzelnes Ereignis, 20 % ein zweites und 10 % drei oder mehr Ereignisse. Bei jüngeren Männern gibt es kaum Daten über unkomplizierte Harnwegsinfekte; sie kommen praktisch nicht vor. Meist ist dann auch eine Prostatitis assoziiert. Eine Studie nennt eine Zahl von etwa 7 Infektionen pro Patientenjahren bis zum 50. Lebensjahr. Die Häufigkeit nimmt bei beiden Geschlechtern in höherem Alter stark zu. Bei älteren Menschen, die nicht pflegebedürftig sind, wird eine Prävalenz von % angegeben, bei Pflegebedürftigen eine Prävalenz um etwa 30 %, wobei sich die Zahlen in höherem Alter zwischen Frauen und Männern angleichen. Risikofaktoren sind frühere Harnwegsinfekte, Alter, Prostatahypertrophie, Demenz, Hinfälligkeit und Diabetes mellitus. c 9

10 NEPHRO Script focus Den größten Risikofaktor stellt aber ein liegender Blasenkatheter dar. Mit Blasenkathetern assoziierte Harnwegsinfektionen machen 34 % aller nosokomialen Infektionen in den USA aus. Etwa 15 % der Patienten mit Harnblasenkathetern entwickeln eine Harnwegsinfektion, wobei die Zahl deutlich unter dem Prozentsatz einer asymptomatischen Bakteriurie liegt, die an die 100 % reicht. Die Inzidenz von Infektionen beträgt etwa 7 pro 1000 Kathetertage. Pyelonephritis Bei Frauen liegt die jährliche Inzidenz der Pyelonephritis bei 17/10.000, bei Männern bei 3/ Einwohner. Junge Frauen im Alter von 15 bis 35 Jahren sind am häufigsten betroffen (jährlich 20/10.000), gefolgt von Kindern und älteren Patienten. Risikofaktoren für Infekte sind besonders ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Abnormalitäten der Harnwege, frühere Harnwegsinfekte, Schwangerschaft und Immunsuppression. Eine emphysematöse Pyelonephritis kommt fast ausschließlich bei Diabetikern vor. Harnwegsinfekte durch Pilze Pilzinfektionen der Harnwege werden fast ausschließlich durch Candida-Arten verursacht. Risikofaktoren sind Diabetes mellitus, Nierentransplantation, hohes Alter, urologische Eingriffe, stationäre Aufnahme, Aufnahme auf Intensivstationen, Antibiotika, Immunsuppression und besonders ein liegender Blasenkatheter. Bei Patienten auf Intensivstationen treten HWI durch Pilze zumeist nach etwa zwei Wochen auf. Einer Studie zufolge werden etwa 20 % der HWI auf Intensivstationen durch Candida verursacht. Bei ambulanten Diabetikern liegt einer Untersuchung zufolge die Prävalenz von Candida-Infektionen bei 5 %. Da aber oft eine Mischinfektion vorliegt, ist der tatsächliche Anteil von Candida an den Harnwegsinfektionen schwer zu beurteilen. Besondere Patientengruppen Diabetiker: Das Risiko, an einem Harnwegsinfekt zu erkranken, ist bei Frauen etwa 25- und bei Männern etwa 20-mal größer als bei Nichtdiabetikern. Bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus sind die Ereignisse als komplizierter Harnwegsinfekt einzustufen. In einer rezenten Publikation waren 15 % Diabetikerinnen im vorangegangenen Jahr an einer Zystitis und 3 % an einer Pyelonephritis erkrankt. Sexuelle Aktivität war auch hier mit einer 10-fach höhern Inzidenz verbunden. Diabetiker mit HWI haben ein erhöhtes Risiko für Papillennekrosen. Schwangere: Bei etwa 5 % der Schwangeren findet sich eine asymptomatische Bakteriurie, die in rund 30 % in einen symptomatischen Harnwegsinfekt übergeht. Darüber hinaus ist die asymptomatische Bakteriurie mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten verbunden. Eine akute Zystitis ist bei etwa 2 % der Schwangerschaften nachweisbar. Die Inzidenz einer symptomatischen Pyelonephritis in der Schwangerschaft liegt bei 1,4 %. Etwa 4 % der Patientinnen mit einer Pyelonephritis in der Schwangerschaft erleiden eine Frühgeburt. Organtransplantierte: Eine Studie, die Nieren-, Leber-, Herz-, Nieren- und Nieren-Pankreas-Tranplantierte umfasste, erbrachte eine HWI-Inzidenz von 0,23 Episoden/1.000 Transplantattage. Die höchste Rate wurde bei Nierentransplantierten gefunden. Etwa 25 % der Nierentransplantierten entwickelten einen Harnwegsinfekt im ersten Jahr; dies weitgehend unabhängig von der Art der immunsuppressiven Therapie. Eine asymptomatische Bakteriurie war bei 50 % der Transplantierten innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 3 Jahren anzutreffen. Harnwegsinfekte sind die häufigste bakterielle Infektion bei Nierentransplantierten. Sie treten gehäuft in den ersten Monaten nach Transplantation auf. Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, höheres Alter, lange Zeit mit einer Nierenersatztherapie, postoperativer Blasenkatheter, Ureterstents, Zystennieren als Grunderkrankung und Diabetes mellitus. Die Inzidenz der Candidurie liegt einer Studie zufolgte bei 11 % in einem Beobachtungszeitraum von 8 Jahren. Literatur beim Verfasser NEPHRO Spot Harnwegsinfektionen zählen zu den häufigsten Infektionen weltweit. Etwa 15 % der Frauen und 3 % der Männer erkranken jährlich an einem Harnwegsinfekt. Die Zahl der Patienten, die einer stationären Aufnahme bedürfen, ist hoch. So sind Harnwegsinfekte in den USA jährlich für etwa stationäre Aufnahmen verantwortlich. Die Zahl ambulant behandelter Harnwegsinfektionen lag im Jahr 2000 in den USA bei über 8 Millionen. Eine besonders hohe Inzidenz weisen sexuell aktive Frauen, Diabetiker, Nierentransplantierte, pflegebedürftige Patienten sowie Patienten mit Harnblasenkathetern auf. Bei den meisten Harnwegsinfektionen handelt es sich um unkomplizierte Harnwegsinfekte. Nur etwa 2 % sind definitionsgemäß komplizierte Infekte. 10

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12 NEPHRO Script focus zente Datensatz umfasst rund E.-coli-Primärisolate, die in sieben Zentren ausgewertet wurden, und die zu gleichen Teilen aus dem niedergelassenen und dem Spitalsbereich stammen. Diesen Daten dürften den akuten, unkomplizierten Harnwegsinfekt allerdings nur bedingt abbilden. Denn der größere Teil der Isolate dürfte von komplizierten oder rezidivierenden Infektionen stammen, weil hauptsächlich in diesen Situationen eine mikrobiologische Untersuchung durchgeführt wird. Dies erklärt auch, warum in diesen Daten hinsichtlich der Resistenzsituation zwischen dem niedergelassen Bereich und dem Krankenhaus keine allzu großen Unterschiede zu finden sind. Eine eigene Stichprobe (aus einem oberösterreichischen Krankenhaus mit urologischer Abteilung) von Harnproben aus dem Jahr 2011 bestätigt den Bundestrend: In von über Harnproben wurden Enterobakterien als kausales Agens identifiziert. In Fällen handelte es sich um E. coli (> 60 %), gefolgt von Klebsiella spp. (13 %), Proteus spp. (8 %), Enterobacter spp. (5 %) und anderen Arten. Auch über analysierte Harnproben aus dem niedergelassenen Bereich in Oberösterreich aus dem Jahr 2011 ergaben in Abhängigkeit von der Qualität und damit der angewendeten Bewertungskriterien der Harnproben Nachweisraten von E. coli zwischen 62 % (nur eine Spezies und in einer Keimzahl von 10 5 /ml nachgewiesen) und 71 % (nur eine Spezies und in einer Keimzahl von 10 7 /ml nachgewiesen). Das Verhältnis von Nonfermentern zu Enterobakterien lag bei 1 : 10, mit > 80 % Pseudomonas aeru- c uuaufgrund der Resistenzsituation ist bei der Abklärung von Harnwegsinfektionen zunehmend eine mikrobiologische Diagnostik mit Antibiogramm erforderlich. uue. coli ist sowohl im ambulanten Bereich als auch im Krankenhaus nach wie vor der mit Abstand häufigste Erreger von Harnwegsinfektionen uuaminopenicilline müssen unbedingt mit einem β-laktamasehemmer kombiniert werden. uucephalosporine sollten ausschließlich im Spitalsbereich, ausreichend hoch dosiert und intravenös verabreicht werden. uubei Einsatz von Fluorochinolonen ist ein initiales Antibiogramm unverzichtbar. Stellenwert der mikrobiologischen Diagnostik bei Harnwegsinfektionen Harnwegsinfektionen zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen und spielen sowohl in der Praxis als auch im Krankenhaus eine bedeutende Rolle. Die Resistenzraten des Indikatorerregers Escherichia coli (E. coli) liegen für viele Antibiotika bereits in einem Bereich, der die Substanzen für die Empirie nur mehr eingeschränkt empfehlen lässt. Im Folgenden werden das Erregerspektrum und die aktuelle Resistenzsituation dargestellt, um die Rolle des Antibiogramms als wichtigen Bestandteil des Harnbefunds zu veranschaulichen. Leitkeim E. coli Prim. Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, Nationales Referenzzentrum für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz A. ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz und analyse BioLab GmbH Als Erreger Nummer eins ist Escherichia coli (Abbildung) sowohl im ambulanten Bereich als auch im Krankenhaus nach wie vor der mit Abstand häufigste Erreger von Harnwegsinfektionen (HWI). Das gilt in gleichem Maß für den einfachen akuten wie für den komplizierten Infekt oder die Urosepsis. Die Bedeutung des Erregers spiegelt sich auch in den im österreichischen Resistenzbericht AURES publizierten Daten zur Bakteriämie wider. Demnach ist E. coli der am häufigsten aus Blutkulturen isolierte gramnegative Erreger. Zwischen den Jahren 2000 und 2010 wurden in EARS-Net über durch E. coli verursachte Bakteriämien erfasst, wobei die jährliche Inzidenz zunehmend anstieg. Die Inzidenz der E.-coli-Bakteriämie liegt derzeit bei 41,4/ ÖsterreicherInnen. Seit dem Jahr 2008 werden neben Blutkulturisolaten auch Harnisolate im AURES dargestellt. Der diesbezüglich re- 12

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14 NEPHRO Script focus ginosa, gefolgt von Acinetobacter spp. (5 %). In der Praxis spielten diese Erreger damit eine völlig untergeordnete Rolle (< 1 %; 6 aus 581 Pseudomonas aeruginosa). Auch grampositive Harnwegsinfekterreger fanden sich nur in einer geringen Anzahl von Harnproben. Staphylococcus saprophyticus, der klassische Erreger der unkomplizierten HWI der jungen Frau, wurde demnach in der oberösterreichischen Stichprobe (über ambulante Harnproben) in nur 6 von 581 Proben (1 %) in signifikanter Keimzahl ( 10 5 /ml) nachgewiesen. Wieweit Enterokokken als ursächliches Agens von HWI gelten, wird kontroversiell und in Abhängigkeit vom vorliegenden Krankheitsbild sowie der Patientencharakteristika (Grunderkrankung, Dauerkatheter etc.) diskutiert. Sie konnten in rund 7 % der Fälle als alleinige Erreger ( 10 5 /ml) nachgewiesen werden. Aktuelle Resistenzsituation In der Humanmedizin dient die Überwachung und Analyse von Resistenztrends (Surveillance) von Indikatorbakterien (z. B. E. coli bei der Harnwegsinfektion) vor allem einem Zweck: der Beantwortung der Frage, welche Antibiotika empirisch für bestimmte Indikationen unter Wahrung maximaler Patientensicherheit verwendet werden können. Um bereits vor dem Vorliegen definitiver Befunde (Harnkultur mit Antibiogramm) eine möglichst maßgeschneiderte Ersttherapie zu veranlassen, ist die Kenntnis aktueller Resistenzraten unumgänglich, wobei die lokalen Unterschiede individuell berücksichtigt werden sollten (Geografie, ambulantes versus Spitalssetting, Patientenkollektiv, Krankenhaus, Abteilungsebene). Bundesweit in Österreich erhobene Daten zeigen gewisse Trends auf, die jedenfalls ins Kalkül gezogen werden müssen. So manche ausländische Guideline, vor allem aus Übersee, sollte in diesem Kontext kritisch beurteilt und hinterfragt werden. Aminopenicilline Aminopenicilline müssen unbedingt mit einem β-laktamasehemmer kombiniert werden. Bei einer Ampicillin-Resistenz von > 50 % würde ohne diese Kombination jeder zweite Patient nicht adäquat behandelt. Hierfür stehen Amoxicillin/Clavulansäure oder auch Ampicillin/Sulbactam zur Verfügung, beide Kombinationen auch in oraler Form. Die Resistenzraten für beide Therapieoptionen liegen aktuell je nach Quelle bei 10 % bis zu über 20 %. Die Kenntnis der lokalen Resistenzraten ist beim empirischen Einsatz unumgänglich. Die Bedeutung der mikrobiologischen Diagnostik mit Antibiogramm nimmt angesichts dieser Entwicklungen eine immer bedeutendere Rolle ein. Pivmecillinam ist aufgrund seiner besonderen β-laktamase-stabilität und der niedrigen Resistenzrate mit 5 % sowie der oralen Verfügbarkeit derzeit sicher eine Therapieoption. Abb.: Escherichia coli Cephalosporine Diese Antibiotikagruppe steht seit einigen Jahren aufgrund der zunehmenden ESBL- und Killerkeim -Thematik besonders im Fokus auch des medialen Interesses. Der unkritische Einsatz von Cephalosporinen vor allem auch unsachgemäß bei viralen Atemwegsinfekten hat dazu geführt, dass Bakterien die verschiedensten Enzyme ( ESBL ; Extended-Spectrum-ß-Laktamasen) in großem Maß ausbilden, was den indikationsgemäßen Einsatz dieser Substanzgruppe ernsthaft gefährdet. Ein ungünstiger Nebeneffekt dieser Entwicklung ist der vermehrte Einsatz von Carbapenemen ein Trigger für eine noch massivere Enzymproduktion (Carbapenemasen). Zum Thema HWI und Cephalosporine kann Folgendes zusammengefasst werden: Cephalosporine der 1. Generation sind generell schlecht gegen Enterobakterien wirksam, dies gilt vor allem für die orale Verabreichung. Ähnliches gilt für die 2. und 3. Generation oraler Cephalosporine. Also auch, wenn die Resistenzraten von < 10 % verglichen mit anderen Ländern bei uns erfreulich niedrig sind, sollten diese Antibiotika (2. 4. Generation) ausschließlich im Spitalsbereich und ausreichend hoch dosiert und intravenös verabreicht werden. Alle Cephalosporine haben darüber hinaus eine Enterokokkenlücke. Fluorochinolone analyse BioLab GmbH Drittes Sorgenkind ist die Gruppe der Fluorochinolone, die an sich aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften sowohl oral aus auch intravenös verabreichbar Antibiotika der Spitzenklasse für die Behandlung von HWI darstellen. Aktuell liegt die Resistenzrate um 20 % bei E. coli (Quelle AURES 2010: E. coli aus Blutkulturen und Harnwegen 20 14

15 focus NEPHRO Script und 18 %, OÖ-Stichprobe: 23 %). Vor allem bei Therapieversagern wird daher empfohlen, unbedingt eine mikrobiologische Harnuntersuchung mit Antibiogramm durchzuführen. Alternativen? Mangels neuer Entwicklungen auf dem Gebiet der Antibiotika sowie der durchaus unerfreulichen Resistenzentwicklungen rücken seit Langem bekannte Substanzen wieder in den Mittelpunkt des Interesses. Vor allem für die Praxis wäre es wichtig, eine Auswahl auch oral verfügbarer Substanzen zur Verfügung zu haben. Trimethoprim bzw. Trimethoprim/Sulfamethoxazol (JXT) stellt aufgrund von Resistenzraten um > 25 % (OÖ: > 30 %) keine gute Alternative für die empirische Therapie des HWI dar. Auch hier ist das Antibiogramms von großer Wichtigkeit. Bei Einsatz von SXT ist die mikrobiologische Aufarbeitung des Harns vor Therapiebeginn sinnvoll, um gegebenenfalls umstellen zu können. Nitrofurantoin hat, aufgrund seiner Nebenwirkungen eher aufs Abstellgleis geraten, aktuell eine Resistenzrate von 2 %. In unserer oberösterreichischen Stichprobe waren von über E. coli als kausales Agens von Harnwegsinfektionen nur 17 resistent. Damit ist dieses Antibiotikum jedenfalls eine Therapieoption. Fosfomycin, als Fosfomycin/Trometamol auch oral verfügbar, wurde wegen der möglichen gefürchteten raschen Resistenzentwicklung von österreichischen Meinungsbildnern in der Indikation HWI nie empfohlen, wird in internationalen Guidelines aber stark propagiert. Mangels standardisierter Testkriterien sowie mancherorts nur im Stufentest erhobener Daten zu Fosfomycin variieren publizierte Resistenzraten teils ganz erheblich und müssen mit Vorsicht interpretiert werden. Einer vorsichten Einschätzung nach würde die Autorin die Resistenz von E. coli gegen Fosfomycin für gering halten (< 10 %), die Substanz aber trotzdem eher individuellen Situationen wie der Therapie von Problemerregern (z. B. Enterobakterien mit ESBL- oder Carbapenemase-Produktion) vorbehalten. Eine Empfindlichkeitstestung sollte mittels MHK-Bestimmung durchgeführt werden. Wichtig zu wissen ist, dass sich das Wirkspektrum von Fosfomycin nicht auf Staphylococcus saprophyticus erstreckt. Weitere Details, Zahlen und Fakten finden Sie unter nationales-referenzzentrum/aures.htm 15

16 NEPHRO Script focus uudie asymptomatische Bakteriurie ist in erster Linie als Kolonisation und nicht als Infektion zu betrachten und daher in der Regel nicht behandlungsbedürftig. uueine Indikation zur antibiotischen Therapie besteht in der Schwangerschaft zur Verhinderung der Pyelonephritis und zur Senkung der Frühgeburtlichkeit sowie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender mukosaler Blutung. Management der asymptomatischen Bakteriurie Unter einer asymptomatischen Bakteriurie versteht man den Nachweis einer bestimmten Anzahl an Bakterien in einer ordnungsgemäß gewonnen Urinprobe bei einer Person ohne Symptomatik oder sonstige Zeichen einer Harnwegsinfektion. 1 Gemäß den Empfehlungen der Paul- Ehrlich-Gesellschaft (PEG) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) wird hierbei die relevante Keimzahl je nach Patientencharakteristik unterschiedlich beziffert: bei Frauen 105 KBE/ml (koloniebildende Einheiten je Milliliter) desselben Keimes in 2 konsekutiven Mittelstrahlharnproben, bei Männern 10 5 KBE/ml in einer Mittelstrahlprobe bzw KBE/ml bei HarnkatheterträgerInnen. 2, 3 Die asymptomatische Bakteriurie sollte in erster Linie als Kolonisation und nicht als Infektion betrachtet werden und ist daher in vielen Fällen auch nicht behandlungsbedürftig. Allgemeines/Prävalenz Besonders häufig tritt eine asymptomatische Bakteriurie bei Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen sowie bei Prädisposition durch strukturelle oder funktionelle Harntraktanomalien auf. In Tabelle 1 sind die Prävalenzraten OA Dr. Gernot Fritsche Universitätsklinik für Innere Medizin I, Klinische Infektiologie und Immunologie, Innsbruck der asymptomatischen Bakteriurie in selektierten Patientengruppen angeführt. Die höchsten Raten zeigen sich bei Patienten mit Rückenmarkserkrankungen und bei Dauerkatheterträgern bei Letzteren sind längerfristig alle Patienten bakteriell kolonisiert. Therapie Es stellt sich daher die Frage, bei welchen Patienten die asymptomatische Bakteriurie gehäuft zu einer symptomatischen Harnwegsinfektion fortschreitet oder sonstige Komplikationen verursachen kann, und ob dies durch eine Therapie verhindert werden kann. Eine zu großzügige Antibiotikaverschreibung ist nicht nur mit erhöhten Kosten, sondern auch mit Resistenzentstehung und unerwünschten Nebenwirkungen verknüpft. In der Literatur findet sich zu diversen Risikogruppen mehr oder weniger gute Evidenz zum Nutzen einer Therapie. Abgesehen von Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei Schwangeren mit Bakteriurie wird in diesem Artikel auf konkrete Antibiotikaempfehlungen verzichtet, da in derselben Ausgabe an anderer Stelle über die Resistenzlage in Österreich und die passende empirische Therapie von Harnwegsinfektionen berichtet wird. Tabelle 1: Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie Population Prävalenz Gesunde prämenopausale Frauen 1,0 5,0 % Schwangere 1,9 9,5 % Postmenopausale Frauen 2,8 8,6 % Diabetiker, weiblich 9,0 27 % PflegeheimbewohnerInnen % PatientInnen mit Rückenmarksverletzung % DauerkatheterträgerInnen 100 % Nach Nicolle et al. 2 Ältere PatientInnen: Bei älteren PatientInnen ist eine asymptomatische Bakteriurie ein sehr häufiger Befund. Es liegt auch eine Reihe von Studien zur Antibiotikatherapie sowohl bei ambulanten PatientInnen als auch bei PflegeheimbewohnerInnen vor. Die überwiegende Anzahl der Untersuchungen konnte allerdings keinen Benefit einer antibiotischen Therapie in Bezug auf die Rate an symptomatischen Harnwegsinfektionen und auch in Bezug auf die Mortalität zeigen. Im Gegenteil, bei therapierten PatientInnen wurde eine erhöhte Rate an Arzneimittelnebenwirkungen sowie an symptomatischen Harnwegsinfektionen mit resistenten Keimen nachgewiesen. 2 Somit sollte bei älteren PatientInnen von einer antibiotischen Therapie der asymptomatischen Bakteriurie Abstand genommen werden. 16

17 focus NEPHRO Script Tabelle 2: Therapie der Bakteriurie in der Schwangerschaft* Substanz Dosierung Kommentar Austria Codex FDA Ampicillin 4 x 500 mg tgl., 7 d NR1 B2 Cefalexin 2 x 1 g tgl., 3 d NB3 NZ6 Cefuroxim 2 x 125 mg tgl., 5 d KI4 B Fosfomycin 3 g Einmalgabe SI5 B Nitrofurantoin 2 x 100 mg tgl., 3 5 d Cave G6PD-Mangel; nicht im 3. Trimenon KI B Pivmecillinam 3 4 x 400 mg tgl., 7 d SI NZ Trimethoprim 1 x 400 mg tgl., 3 5 d nicht im 1. Trimenon KI/SI C7 * alphabetisch gemäß Österreichischem Consensus Statement der ÖGU, ÖGIT und BVU Cave: Ampicillin sowie Trimethoprim sind aufgrund hoher Resistenzraten in Österreich für eine empirische Therapie nicht geeignet und sollten nur nach Antibiogramm verabreicht werden. 1. Nutzen-Risiko-Abwägung; 2. FDA Kategorie B = keine Teratogenität im Tierversuch, keine guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen; 3. keine negativen Wirkungen bekannt; 4. kontraindiziert; 5. strenge Indikationsstellung; 6. in den USA nicht zugelassen, daher keine Kategorisierung (als Betalaktame allerdings wohl Kategorie B zuzuordnen); 7. FDA Kategorie C = Teratogenität im Tierversuch, keine guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen, Anwendung nach Nutzen-Risiko-Abwägung PatientInnen mit Diabetes mellitus: Auch Diabetiker weisen eine deutlich erhöhte Bakteriurie-Inzidenz im Vergleich zur Normalbevölkerung auf. Auch in diesem PatientInnengut konnte allerdings in randomisiert kontrollierten Studien durch eine Antibiotikatherapie das Fortschreiten in einen symptomatischen Harnwegsinfekt nicht signifikant verringert werden, auch eine Metaanalyse kam zu demselben Schluss. 4, 5 Ebenso wenig konnte das Auftreten von diabetischen Folgeerkrankungen, wie etwa einer diabetischen Nephropathie, günstig beeinflusst werden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen waren hingegen bei therapierten PatientInnen signifikant häufiger. Somit werden auch bei Diabetes mellitus weder Screening noch Therapie der asymptomatischen Bakteriurie empfohlen. Schwangere Patientinnen: Während der Schwangerschaft ist die asymptomatische Bakteriurie hingegen ernst zu nehmen. Der alleinige Nachweis einer Pyurie mittels Schnelltest ist hierbei in der Diagnostik nicht ausreichend, da bei Schwangeren die Sensitivität der Streifentests nur bei ca. 50 % liegt. Somit sollte die Diagnosestellung stets mittels Harnkultur erfolgen. Eine Screeninguntersuchung während der Schwangerschaft sollte einmalig um die 16. Schwangerschaftswoche erfolgen. Untherapiert entwickeln bis zu 30 % der Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie eine Pyelonephritis, dies entspricht einem 20- bis 30-fach erhöhten relativen Risiko. In älteren Arbeiten wurde zudem ein Zusammenhang zwischen Bakteriurie und Frühgeburtlichkeit bzw. niedrigem Geburtsgewicht beschrieben. Die Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie bei asymptomatischer Bakteriurie konnte sowohl in älteren Studien mit heute nicht mehr in dieser Indikation üblichen Antibiotika als auch in neueren Arbeiten nachgewiesen werden. Zudem wurde in einer rezenten Cochrane-Analyse aus 14 Studien gezeigt, dass durch eine antibiotische Therapie das Pyelonephritis-Risiko in der Schwangerschaft signifikant gesenkt werden kann. Daher wird die antibiotische Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie während der Schwangerschaft generell empfohlen. Gängige Therapieschemata sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Diese stützen sich auf Daten aus mehreren randomisiert kontrollierten Studien, in welchen verschiedene Antibiotika bei der asymptomatischen Bakteriurie miteinander verglichen wurden. 6 Letztlich zeigten sich in keiner Untersuchung relevante Unterschiede im Therapieansprechen zwischen den verschiedenen Präparaten. Eine klare Aussage über die effizienteste und sicherste Therapieoption ist daraus nicht abzuleiten. Vielmehr ist bei der Therapieauswahl auf Kosten, unerwünschte Nebenwirkungen, lokale Verfügbarkeit sowie die lokale Resistenzlage zu achten. Die Dauer der Therapie in der Schwangerschaft wurde ebenfalls in einigen randomisierten kontrollierten Studien untersucht, allerdings waren auch hierbei keine signifikanten Unterschiede zu sehen, tendenziell ist eine Single-shot-Gabe einer Therapie über mehrere Tage unterlegen. 7 Die optimale Therapiedauer ist nicht geklärt, Empfehlungen zu verschiedenen Präparaten sind c 17

18 NEPHRO Script focus ebenfalls in Tabelle 2 angegeben. Eine Single-shot-Gabe ist nur für Fosfomycin angezeigt. Von internationalen Guidelines werden nach abgeschlossener Therapie periodische Verlaufskontrollen empfohlen, Untersuchungen zur besten Frequenz bzw. diesbezügliche Vorgaben in Guidelines gibt es nicht, sodass die Nachkontrollen von den behandelnden ÄrztInnen im Einzelfall geplant werden müssen. Organtransplantierte PatientInnen: Bei immunsupprimierten PatientInnen im Rahmen einer Organtransplantation ist die Datenlage sehr limitiert. Untersuchungen gibt es lediglich bei Nierentransplantierten, bei anderen PatientInnengruppen wurde der Stellenwert der asymptomatischen Bakteriurie nicht untersucht. Bei Nierentransplantierten ist eine Einschätzung der Notwendigkeit und Wirksamkeit einer Therapie auch dadurch erschwert, dass die in Studien eingeschlossenen PatientInnen oftmals eine Pneumocystis-Prophylaxe mittels Cotrimoxazol erhielten und dadurch eine gleichzeitig vorliegende Bakteriurie teilweise automatisch mitbehandelt wurde. Eine ungezielte Therapie mit Trimethoprim ist aufgrund hoher Resistenzraten allerdings wiederum kritisch zu sehen, wenngleich z.b. die Empfehlungen der KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) bei Nierentransplantation sogar eine generelle Harnwegsinfektionsprophylaxe mit Cotrimoxazol empfehlen. In zwei retrospektiven Studien bei Nierentransplantierten mit asymptomatischen Bakteriurie bestand trotz antibiotischer Therapie weiterhin ein erhöhtes Pyelonephritis- und Abstoßungsrisiko, und es konnte kein Unterschied bezüglich der Progression zu einem symptomatischen Harnwegsinfekt nachgewiesen werden. 8, 9 Der Nutzen einer Antibiotikagabe ist daher fraglich, zudem konnte in einer Metaanalyse zur Antibiotikaprophylaxe nach Nierentransplantation kein Unterschied in der Gesamtmortalität und bezüglich des Transplantatüberlebens ausgemacht werden, obwohl durch eine Prophylaxe die Inzidenz der Bakteriurie und Bakteriämie gesenkt wurde. 10 In den IDSA- Guidelines wird festgehalten, dass aufgrund der aktuellen Datenlage keine Empfehlung für Screening oder Therapie der asymptomatischen Bakteriurie bei Organtransplantierten ausgesprochen werden kann. Urologische Eingriffe: Das Vorliegen einer asymptomatischen Bakteriurie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender mukosaler Blutung ist mit dem gehäuften Auftreten von Komplikationen assoziiert. Bei der transurethralen Prostataresektion etwa muss in diesen Fällen in bis zu 60 % mit einer Bakteriämie und in etwa 6 10 % der Fälle mit einer Sepsis gerechnet werden. Der Nutzen einer Antibiotikatherapie zur Vermeidung dieser Komplikationen wurde in mehreren Studien sowohl für Chinolone als auch für Betalaktamantibiotika nachgewiesen. Die Applikation des Antibiotikums wird in diesen Fällen unmittelbar vor dem geplanten Eingriff empfohlen. 2 Zusammenfassung Eine antibiotische Therapie der asymptomatischen Bakteriurie ist nur in wenigen Fällen angezeigt. Erforderlich ist eine Antibiotikagabe in der Schwangerschaft zur Verhinderung der Pyelonephritis und Senkung der Frühgeburtlichkeit sowie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender mukosaler Blutung, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Bakteriämie und Sepsis zu senken. Ob eine Therapie der asymptomatischen Bakteriurie bei frisch nierentransplantierten PatientInnen erfolgen sollte, ist derzeit nicht geklärt. Bei allen anderen PatientInnen sollte auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden, da einerseits kein Nutzen zu erwarten ist und es andererseits zu gehäuften Arzneimittelnebenwirkungen sowie der Selektion von resistenten Keimen kommt. 1 Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE, Evaluation of new antiinfective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin. Infect. Dis. 1992; 15 Suppl 1:S Nicolle LE, Bradley S, Colgan R u. a., Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis. 2005; 40(5): Wagenlehner FME, Schmiemann G, Hoyme U u. a., [National S3 guideline on uncomplicated urinary tract infection: recommendations for treatment and management of uncomplicated community-acquired bacterial urinary tract infections in adult patients]. Urologe A. 2011; 50(2): Harding GKM, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M, Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N. Engl. J. Med. 2002; 347(20): Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P, Pokka T, Uhari M, Meta-analysis of the significance of asymptomatic bacteriuria in diabetes. Diabetes Care. 2011; 34(1): Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T, Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (9):CD Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A, Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD Fiorante S, López-Medrano F, Lizasoain M u. a., Systematic screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Kidney Int. 2010; 78(8): El Amari EB, Hadaya K, Bühler L u. a., Outcome of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Nephrol. Dial. Transplant. 2011; 26(12): Green H, Rahamimov R, Gafter U, Leibovitci L, Paul M, Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in renal transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Transpl Infect Dis. 2011; 13(5):

19 focus NEPHRO Script uuneue Erkenntnisse zur Pathogenese des Harnwegsinfekts (HWI) erklären die unterschiedliche Empfindlichkeit von Patienten gegenüber Erregern. uueine symptombezogene klinische Untersuchung sollte immer bei HWI-Erstmanifestation, bei Pyelonephritis und bei Verdacht auf einen komplizierten Krankheitsverlauf erfolgen. uuein HWI kann mittels Harnmikroskopie bei entsprechender Erfahrung weitestgehend bewiesen oder ausgeschlossen werden (Harnsediment). uubei unkomplizierter Zystitis ist eine empirische Therapie mit Fosfomycin oder Nitrofurantoin vertretbar. Standard ist die kurzzeitige Stoßtherapie über 1 3 Tage. uubei Verdacht auf Pyelonephritis wird unter Beachtung der lokalen Resistenzsituation so früh wie möglich mit einer Behandlung begonnen. Akute Zystitis In den vergangenen Jahren wurden im Bereich der Inneren Medizin Anstrengungen unternommen, Leitlinien für die Behandlung des akuten Harnwegsinfektes (HWI) zu implementieren. Die folgende Zusammenfassung basiert vor allem auf diesen Leitlinien (Wagenlehner et al., AWMF- Register-Nr. 043/044) und einem rezenten Konsensustreffen zu diesem Thema. Definition der Harnwegsinfektion Komplizierter Harnwegsinfekt: Im Harntrakt liegen funktionelle oder anatomische Anomalien vor und der Krankheitsverlauf wird durch andere relevante Erkrankungen (Nierenfunktionsstörung, Diabetes mellitus, Immunsuppression) beeinflusst. Ein Harnwegsinfekt kann sporadisch, sporadisch akut, rezidivierend ( 2 in 6 Monaten oder 3 in einem Jahr) oder chronisch auftreten. Bei Zystitis (unterer Harnwegsinfekt) ist die akute Symptomatik nur auf den unteren Harntrakt begrenzt. Bei einer Pyelonephritis kommen Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Temperaturerhöhung über 38 C hinzu. Die akut lebensbedrohliche Urosepsis entwickelt sich meist als Folge eines komplizierten Harnwegsinfektes. Aufgrund fortbestehender Unklarheiten bei Diagnostik und Therapie wurden S3-Richtlinien Harnwegsinfektion erstellt (Fünfstück et al., DMW 2012). Entstehung und Verlauf von Harnwegsinfekten Die Adhärenz von Bakterien am Urothel setzt spezifische Eigenschaften, wie z. B. Fimbrien und Pili bzw. nichtfimbrielle Adhäsine voraus. Einige dieser Adhäsine vermitteln auch die Internalisation in das Uroephithel. Nester von intrazellular persistierenden Bakterien können eine Quelle für Ass. Dr. Gernot Univ.-Prof. Dr. Schilcher Alexander Rosenkranz Klinische Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz rezidivierende Infektionen sein. Toxine wie E-Hämolysin beeinflussen die Signaltransduktion, modulieren das Abwehrverhalten des Wirtes (Zelle) und induzieren auch den Untergang von Uroepithel (Apoptose, Nekrose). Siderophore wie Enterobactin u. a. binden mit hoher Affinität Eisen, das ein essenzieller Kofaktor vieler Enzyme ist und daher für das Überleben uropathogener Mikroorganismen eine Rolle spielt. Dies soll in der Praxis bei begleitender Eisentherapie entsprechend beachtet werden. Die Expression verschiedener Pathogenitätsfaktoren ist strikt reguliert und wird durch genetische Determinanten kodiert. Dadurch können sich potenzielle Infektionserreger einerseits an wirtsspezifische Abwehrfunktionen adaptieren und andererseits bei deren Störung eine Infektion auslösen. Seit einigen Jahren sind Toll-like-Rezeptoren Gegenstand von Untersuchungen zur Entstehung von HWI geworden. Toll-like-Rezeptoren sind wichtig zur Identifikation in den Harntrakt eingedrungener Infektionserreger. Sie erkennen bestimmte Erregermoleküle und induzieren Inflammation zur Infektabwehr (z. B. Toll-like Rezeptor 4; TLR4) (Gluba, Nat Rev Nephrol 2010). Eine geringe TLR4-Aktivität c 19

20 NEPHRO Script focus ist mit der Entwicklung einer asymptomatischen Bakteriurie assoziiert. Das von den Epithelzellen produzierte CXCL8 reguliert die Invasion von CXCR1-tragenden Makrophagen und Granulozyten unmittelbar am Infektionsort. Niedrige Konzentrationen auf den Abwehrzellen sind mit einer erhöhten Inzidenz von akuter Pyelonephritis assoziiert. Letztendlich besitzt auch das Tamm-Horsfall-Protein Mannosestrukturen, die als Liganden für Typ-1-Fimbrien fungieren. Über diese Bindung können uropathogene E.-coli- Stämme aus dem Harntrakt eliminiert werden. In Zusammenschau gibt es bereits einige Aufklärungsarbeit über die Pathogenese des HWI. Die neuen Erkenntnisse erklären die unterschiedlichen Empfindlichkeiten der Patienten gegenüber Erregern. Die Manifestation und der Verlauf eines HWI werden von der Pathogenität und Virulenz der Erreger einerseits und der Effektivität wirtsspezifischer Abwehrmechanismen andererseits beeinflusst. Anatomische Anomalien sowie Erkrankungen, die die körpereigene Abwehr stören, müssen erkannt werden, da sie den Therapieerfolg maßgeblich beeinflussen (Fünfstück et al., DMW 2012). Diagnostik Eine symptombezogene klinische Untersuchung sollte immer bei Erstmanifestation, bei Pyelonephritis und vor allem bei Verdacht auf einen komplizierten Krankheitsverlauf erfolgen. Für eine Urinuntersuchung wird Mittelstrahlharn gewonnen, am besten der erste Morgenharn. Im Idealfall liegen zwischen der Gewinnung der Harnprobe und der letzten Miktion 4 Stunden. Die Reinigung der Genitalregion erfolgt nur mit Wasser (Seife und Antiseptika stören die Kultivierbarkeit). Bei eindeutiger Anamnese ist eine Harnuntersuchung auch aus dem Spontanharn möglich. Bei unklaren mikrobiologischen Befunden oder rezidivierender unklarer Leukozyturie ist die Gewinnung mit Einmalkatheter vertretbar. Urinproben sind unverzüglich zu bearbeiten. Ist dies nicht möglich, dann sollen die Probe bei 4 8 C gelagert werden. Ein Harnteststreifen ist gut zum Nachweis einer Leukozyturie oder der Nitritreaktion geeignet. Durch verschiedene Faktoren ist jedoch das Ergebnis beeinflussbar (Vitamin C, Urobilinogen, Proteinurie, Glukosurie). Der Nitrittest fällt bei 92 % der gramnegativen und bei 20 % der grampositiven Erreger positiv aus. Ein sicheres Testergebnis ist meist erst nach einer Blasenverweilzeit der Bakterien von über 4 Stunden zu erwarten. Bei Pollakisurie steigt daher das Risiko eines falsch negativen Befundes. Der Nachweis von Erythrozyten und Proteinurie als Folge der Infektion ist typisch, sollte aber bei Persistenz nach abgeklungenem Infekt weiter verfolgt werden. Ein HWI kann mittels Harnmikroskopie bei entsprechender Erfahrung weitestgehend bewiesen oder ausgeschlossen werden (Harnsediment). Die Indikation zur Harnkultur soll in Abhängigkeit vom klinischen Befund getroffen werden. Wegen der stark gestiegenen Prävalenz resistenter Erreger auf Cotrimoxazol und Fluorchinolone ist selbst bei ambulant erworbenen Harnwegsinfekten die Bedeutung der Harnkultur gestiegen. Ein Harnkultur-Screening ist bei einer asymptomatischen Bakteriurie nicht gerechtfertigt. Ausnahmen stellen Schwangerschaft, Zustand nach Organtransplantation (innerhalb der ersten 6 Monate nach Nierentransplantation) und traumatisierende Eingriffe im Bereich der Harnwege dar. Das Ausmaßes der Entzündung kann anhand von CRP und Blutbild beurteilt werden. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz sollte eine Bestimmung der Nierenfunktion durchgeführt werden. Als bildgebende Verfahren zur Diagnostik eignen sich zur Abklärung komplizierender Faktoren primär die Sonographie, ansonsten CT- oder MR-Untersuchung. Die i. v. Urographie ist durch diese Untersuchungen großteils abgelöst worden. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei typischer Anamnese und klinischer Symptomatik (Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang) eine routinemäßige mikrobiologische Untersuchung bei sonst gesunden, nichtschwan- c Abb.: Therapie unkomplizierten Harnwegs infekts (Dosierung bei normaler Nierenfunktion) Substanz Tagesdosierung Dauer Mittel der 1. Wahl Fosfomycin-Trometamol mg 1-mal tgl. an Tag 1 und 3 Nitrofurantoin * 50 mg 4-mal tgl. 7 Tage Nitrofurantoin RT 100 mg 2-mal tgl. 5 Tage Pivmecillinam ** 200 mg 2-mal tgl. 7 Tage Pivmecillinam ** 400 mg 2-mal tgl. 3 Tage Mittel der 2. Wahl Ciprofloxacin 250 mg 2-mal tgl. 3 Tage Ciprofloxacin RT 500 mg 2-mal tgl. 3 Tage Levofloxacin 250 mg 1-mal tgl. 3 Tage Norfloxacin 400 mg 2-mal tgl. 3 Tage Ofloxacin 200 mg 2-mal tgl. 3 Tage Cefpodoximproxetil 100 mg 2-mal tgl. 3 Tage Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (E.-coli-Resistenz < 20%) Cotrimoxazol*** 160/800 mg 2-mal tgl. 3 Tage Trimethoprim*** 200 mg 2-mal tgl. 5 Tage * s. Fachinformation: Nitrofurantoin darf nur verabreicht werden, wenn effektivere und risikoärmere Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind. ** Pivmecillinam ist in Deutschland derzeit nicht erhältlich. *** nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) wird Trimethoprim weiter als Mittel der 1. Wahl angesehen. Adaptiert nach Fünfstück, DMW