Laparoskopischer Magen-Bypass. Dr. med. Andreas Glättli, Bern. Zusammenfassung ( lead )

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1 Laparoskopischer Magen-Bypass Dr. med. Andreas Glättli, Bern Zusammenfassung ( lead ) Der Magen-Bypass gehört zu den Standartoperationen der operativen Adipositas-Behandlung. Der Eingriff kombiniert zwei Wirkungsmechanismen, nämlich die sog. Restriktion (Einschränkung der Nahrungsaufnahme durch eine kleine Magentasche) und die sog. Malabsorption (verminderte oder später einsetzende Verdauung durch Umleitung [Bypass] des Speisebreis und vorübergehende Trennung desselben von den Verdauungssäften. Durch die Kombination der beiden Mechanismen erreicht man in der Regel einen grösseren Gewichtsverlust, als dies nach einer Magenbanding-Operation der Fall ist. Der Magen-Bypass ist demgegenüber eine grössere Operation mit leicht erhöhten Risiken. Wie nach jeder operativen Behandlung der morbiden Adipositas sind regelmässige Kontrollen beim Spezialisten angezeigt. Besonders beim Magen-Bypass muss man auf die möglichen Mangelerscheinungen achten, die durch die leicht veränderte Verdauung entstehen können. Durch korrekte Nachbehandlung kommt es aber selten zu einer Komplikation. Einleitung Der Magen-Bypass wird bei morbider Adipositas (d.h. bei krankhaftem Übergewicht) durchgeführt. Die Operation wird meist laparoskopisch, d.h. mit der Bauchspiegel-Technik vorgenommen. Das Übergewicht eines Patienten muss einem Body Mass Index (BMI) von 50kg/m 2 oder darüber entsprechen. Gelegentlich werden auch Patienten mit einem BMI unter 50 kg/m 2 und Adipositas-bedingten Folgeerkrankungen operiert. Zu den typischen Folgeerkrankungen gehören Blutzuckererhöhung, Bluttfetterhöhung, und Bluthochdruck. Von den hauptsächlich bekannten Essstörungen - Big Eater (Vielesser), Binge Eater (zeitliche begrenzte Essattacken mit Kontrollverlust), Sweet Eater (Essen von viel Süssigkeiten, kalorienreich und fetthaltig), Fat Eater (überdurchschnittlich fettreiche Nahrung) - sprechen vor allem die Sweet und Fat Eater auf den Magen-Bypass gut an. Der Patient muss während 2 Jahren durch eine konservative (nicht- operative) Therapie wie z.b. Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie versucht haben, sein Gewicht zu reduzieren. Leider ist es tatsächlich so, dass die konservativen Therapieversuche auf die Dauer (d.h. über die Jahre) meist fehlschlagen. Die Altersgrenze für die Operation liegt zwischen 18 und 60 Jahren. Vor der Operation werden eine Magenspiegelung und ein Ultraschall der Gallenblase durchgeführt. Die Magenspiegelung ist wichtig, um eine Begleiterkrankung in diesem Bereich auszuschliessen. Der Restmagen ist nach der Magen-Bypass-Operation für einen Magenspiegel nicht mehr zugänglich, weshalb es wichtig ist, allfällige Erkrankungen vorgängig zu erkennen. Der Ultraschall dient zum Ausschluss von Gallensteinen. Es ist bekannt, dass sich bei starkem Gewichtsverlust Gallensteine bilden und diese dann auch Beschwerden verursachen können. Heute empfehlen wir auch bei steinloser Gallenblase die Entfernung des Organs.

2 Prinzip, Operationstechnik Das Operationsteam besteht aus dem Chirurgen, zwei Assistenten, einem Anästhesisten und zwischen drei und fünf Pflegepersonen. Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Nach Einleitung der Narkose wird die Laparoskopie (Bauchspiegelung) vorgenommen. Abb. 1: Für einen laparoskopische Eingriff werden kleine Hautschnitte gesetzt und mit speziellen Röhrchen die Bauchdecke durchdrungen. Mithilfe einer Video-Kamera kann die Operation auf einem Monitor verfolgt werden. Für den laparoskopischen Magen-Bypass braucht es acht verschiedene Zugänge, entsprechend acht zwischen 5 und 25 mm grosse Hautschnitte. Typisch für diese Operation ist die Anordnung der Zugänge auf zwei Etagen, denn die Operation findet auch auf zwei verschiedenen Höhen (Mageneingang, Dünndarmwurzel) statt. Abb. 2: Die Grafik zeigt die verschiedenen Schnitte der Haut durch welche die Röhrchen für die laparoskopische Operation eingeführt werden. Die Zugänge 1 und 2 dienen für die Aufnahme der Kamera. Durch die Röhrchen 3-6 werden die Instrumente eingeführt. Für die Operation auf Höhe der Dünndarmwurzel werden die Zugänge 7 und 8 verwendet.

3 Am Anfang der Operation wird die laparoskopische Gallenblasen-Entfernung durchgeführt. Beim laparoskopischen Magen-Bypass wird der Magen ganz oben durchtrennt und damit eine kleine Magentasche gebildet. Der Restmagen wird nicht etwa entfernt, sondern an Ort belassen. Damit wird die Operation nicht grösser als nötig gemacht, und die Magensäure und andere Stoffe zur Verdauung der Speisen werden immer noch gebildet. Durch die kleine Magentasche entsteht eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme (sog. Restriktion). Durch die Aufnahme kleinster Nahrungsmengen kommt es zur Dehnung der Magentasche und entsprechend rasch zu einem Sättigungsgefühl. Im Vergleich zum Zustand nach Magenbanding wird der Nahrungsbrei zusätzlich umgeleitet (Bypass = Umleitung). Abb. 3: Mit einem Klammernahtgerät wird die Verbindung zwischen kleiner Magentasche und dem Dünndarmschenkel hergestellt. Diese Naht wird während der Operation mittels blauem Farbstoff auf ihre Dichtigkeit überprüft. Dazu wird der Dünndarm nach dem Zwölffingerdarm durchtrennt und als umleitender Kanal (Nahrungsschenkel) an die kleine Magentasche genäht. Weiter unten werden die beiden Dünndarmschenkel wieder vereinigt; es kommt also zur Umleitung des Speisebreis und damit zur vorübergehenden Trennung von den Verdauungssäften. Galle resp. Bauchspeichel (sog. Verdauungssäfte) werden in der Leber resp. in der Bauchspeicheldrüse gebildet und gelangen in den Zwölffingerdarm. Von hier fliessen die Verdauungssäfte zusammen mit der Magensäure und anderen Stoffen in den Dünndarm (Verdauungssaftschenkel), wo sie erst an der unteren Dünndarmnaht mit dem Speisebrei in Kontakt kommen. Es entsteht nebst der Restriktion eine sog. Malabsorption (verminderte oder später einsetzende Verdauung) was im Vergleich zum Magenbanding zu einem grösseren Gewichtsverlust führt.

4 Abb. 4: Der laparoskopische Magen-Bypass kombiniert die Prinzipien der Restriktion (Einschränkung der Nahrunsaufnahme) und der Malabsorption (spätere und damit weniger effiziente Verdauung). Die kleine Magentasche und der Verlust des normalerweise als Reservoir funktionierenden Restmagens wirken vor allem restriktiv. Die verschieden langen Dünndarmschenkel führen zu einer vorübergehenden Trennung der Verdauungssäfte vom Speisebrei, was eine gewisse Malabsorption bewirkt. Wirkungsmechanismus Der Magen-Bypass kombiniert die Wirkung der Restriktion (eingeschränkte Nahrungsaufnahme) mit jener der Malabsorption (weniger effiziente Verdauung). Die kleine Magentasche wird primär gebildet. Durch die hochgezogene Dünndarmschlinge wird die Nahrung am Restmagen, dem Zwölffingerdarm und einem Teil des oberen Dünndarms vorbeigeleitet. Die Verdauungssäfte aus dem Magen (Salzsäure, Pepsin etc.), der Galle und Bauchspeicheldrüse nehmen den normalen Weg und werden entsprechend später - auf Höhe der Wiedervereinigung des Dünndarms - mit der Nahrung vermischt. Dies führt zu einer späteren resp. weniger effizienten Verdauung und so zur Gewichtsabnahme. Ablauf im Spital Die Operation dauert etwa drei bis vier Stunden je nach Situation und allfällig durchgeführten Voroperationen. Während den ersten beiden Tagen nach der Operation wird die Magensonde, ein Katheter in der Harnblase und die Infusion belassen. Durch Letztere wird jene Flüssigkeit ersetzt, die noch nicht selber eingenommen werden darf. Das Kontrastmittelröntgen am zweiten Tag nach der Operation dient zum Ausschluss eines Lecks im Bereich der oberen Naht zwischen Magentasche und abführendem Dünndarmschenkel (Nahrungsschenkel). Bei normalem Röntgen kann vorsichtig mit dem Trinken begonnen werden. Von Anfang an ist es sehr wichtig, dass die Flüssigkeit nur in kleinen Mengen (teelöffelweise), langsam und über den Tag verteilt eingenommen wird. In der Regel bleibt man etwa 10 Tage im Spital (vom Tag nach der Operation an gerechnet). Für die nächsten 3 Wochen erhalten Sie einen Ernährungsplan, der den Nahrungsaufbau genau beschreibt. Von einer Ernährungsberaterin werden Sie noch während des Spitalaufenthalts näher darüber informiert. Bei normalem Verlauf nach der Operation braucht es - bis auf eine Kontrolle der Blutwerte - keine Nachuntersuchungen. Wichtig ist das Befolgen der Physiotherapie-Anweisungen bei der Atemtherapie. Sie soll Komplikationen im Bereich der Lungen (z.b. Lungenentzündung) verhindern helfen. Ebenfalls wichtig ist die frühe Mobilisation (Sie werden bereits am Operationstag aus dem Bett mobilisiert) und die wiederholte Betätigung der Wadenmuskulatur; damit kann in

5 den meisten Fällen eine Thrombose vermieden werden. Sie erhalten Schmerzmittel vorerst via Infusion und später per Tablette, zusätzlich werden ein Vitaminpräparat (Brausetablette) und ein Magensäure-Hemmer verabreicht. Die Spritze zur Verhütung von Thrombosen ( kleine Blutverdünnung ) erhalten Sie täglich. Nach Spitalaustritt wird diese Spritze noch 14 Tage weiter verabreicht. Komplikationen nach der Operation wie Thrombose und Embolie sind selten, die Infektion einer Wunde ist ebenfalls eine Ausnahme, muss aber rechtzeitig erkannt und therapiert werden. Spezifisch beim Magen- Bypass können Komplikationen wie Nahtleck vor allem im Bereich der oberen Klammernaht (zwischen Magentasche und Dünndarmschenkel) und entsprechend eine Infektion in der Bauchhöhle auftreten. Auch diese Komplikation ist selten, führt aber in der Regel zu einer zweiten Operation. Wenn die primäre Operation nicht laparoskopisch sondern offen durchgeführt werden muss, kann es zu Wundinfekt und später auch zu Narbenbruch führen. Glücklicherweise ist die Durchführung der Operation in den meisten Fällen auf laparoskopischem Weg möglich. Vor- und Nachteile Der laparoskopische Magen-Bypass ist zwar eine grössere und nur mit grossem Aufwand rückgängig zu machende Operation, führt aber zu eindrücklicherem Gewichtsverlust (verglichen mit dem Magenband) und gibt den Patienten in der Regel eine bessere Lebensqualität bezüglich Nahrungsaufnahme (weniger Restriktion durch Aufdehnung der Magentasche, trotzdem gute Gewichtsabnahme durch Malabsorption). Als Nachteil des Magen-Bypass müssen die möglichen Mangelerscheinungen (z.b. Eisen, Calcium, Vitamin B12) erwähnt werden. Bei regelmässiger ärztlicher Kontrolle und entsprechender Ergänzung der mangelnden Stoffe kommt es aber nur selten zu einer Komplikation. Resultate, Risiken Die Patienten nach laparoskopischem Magen-Bypass zeigen gute Resultate mit einem Übergewichtsverlust von 65 bis 82% nach einem Jahr. Nach 5-6 Jahren wird in Studien über einen Übergewichtsverlust von 48-74% berichtet. Das Risiko einer Frühkomplikation liegt zwischen 1.3% und 9%. Nebst den allgemeinen Komplikationen wie Beinvenenthrombose, Lungenembolie und anderen Lungenerkrankungen können spezielle Komplikationen auftreten. Im Vordergrund stehen dabei das Nahtleck am Magen und Wundkomplikationen. Speziell nach der Magen-Bypass- Operation kann es zur Bildung eines Geschwürs in der kleinen Magentasche kommen. Wenn die Magentasche während der Operation genügend klein konstruiert worden ist, sollte diese Spätkomplikation eigentlich nicht auftreten. Die narbige Einengung der Naht zwischen Magentasche und Dünndarmschenkel kann zu Problemen bei der Nahrungsaufnahme führen. In solchen Fällen muss die enge Stelle gelegentlich mithilfe eines Magenspiegels aufgedehnt werden. Die Risiko an dieser Operation zu sterben liegt nicht höher als bei 0.4%. Als Dumping-Syndrom bezeichnet man gewisse Symptome wie dünner Stuhlgang und krampfartige Bauchschmerzen, die nach Einnahme von gewissen Speisen (z.b. stark zuckerhaltige Getränke, fetthaltige Speisen, Milchprodukte) auftreten können. Auch Symptome wie Schwitzen, leichter Schwindel und Herzklopfen wurden beschrieben. Durch Meiden dieser Speisen kann diesen Beschwerden vorgebeugt werden. Beim Verschlucken von zu grossen Nahrungsteilen kann es zum Verschluss der engen Verbindung zwischen Magentasche und abführendem Dünndarmschenkel kommen. Normalerweise passiert die Nahrung mit der Zeit von selbst oder kommt wieder hoch. Im Langzeitverlauf nach Magen-Bypass wird als bekannteste Nebenwirkung der Mangel von Stoffen angegeben, die vornehmlich im Zwölffingerdarm oder im oberen Dünndarm aufgenommen werden. Durch die Umleitung der Nahrung kann es insbesondere zu Calcium-, Eisen- und Vitaminmangel (v.a. Vitamin B12) kommen. In der Mehrzahl der Fälle reicht die Gabe von Tabletten zur Korrektur vollständig aus. Gelegentlich müssen Eisen in Form von Kurzinfusionen und Vitamin B12 mit Spritzen verabreicht werden.

6 Nachbehandlung Beim Spitalaustritt werden die Medikamente (Schmerzmittel, Blutverdünnungs-Spritze, Vitaminbrausetabletten, Magensäure-Hemmer) gleich mitgegeben. Die von der Ernährungsberaterin instruierte Verhaltensweise und der Nahrungsaufbau während den nächsten drei Wochen gemäss Ernährungsplan müssen strikte eingehalten werden. Auch können Sie durch langsames Essen, vorsichtiges Kauen und Einnehmen von kleinen Mengen das Steckenbleiben von Nahrungsteilen in der kleinen Magentasche vermeiden. Das Steckenbleiben von Nahrung kann unangenehme Beschwerden und z.t. auch Angstzustände hervorrufen, bis das Nahrungsteil entweder weiter gerutscht oder durch Erbrechen nach aussen befördert worden ist. Allerdings berichten die meisten Patienten nach der Operation, sie hätten nicht einmal erbrechen müssen. In der Regel ist man nach 3-4 Wochen wieder arbeitsfähig. Ein Monat nach der Operation ist die erste Kontrolle vorgesehen. Anlässlich der zweiten Kontrolle drei Monate nach der Operation wird ein Kontrastmittelröntgen durchgeführt. Für diese Untersuchung müssen Sie nüchtern kommen, da während des Röntgens Kontrastmittel geschluckt werden muss. Die Röntgenbilder geben Aufschluss über Grösse der Magentasche und Passage durch den abführenden Dünndarmschenkel und dienen auch als Ausgangswert zum Vergleich mit allfälligen späteren Untersuchungen. In der Folge werden die Kontrollen halbjährlich jeweils mit einer Blutkontrolle, nach Ablauf von zwei Jahren schliesslich jährlich durchgeführt. Die Blutkontrollen sind beim Magen-Bypass besonders wichtig, um Clacium-, Eisen- und Vitaminmangel (v.a. Vitamin B12) frühzeitig zu erkennen und entsprechend behandeln zu können. Bei jeder Kontrolle werden natürlich Gewicht und allgemeines Befinden gemessen und notiert. Während den ersten sechs Monaten verliert man oft am meisten Gewicht. Dabei kann es insbesondere zu Mangelerscheinungen kommen, welche zu spröden Nägeln, zu Haarausfall und anderen Zeichen führen können. Deshalb ist die Einnahme eines Vitaminpräparats während dieser Zeit sehr wichtig. Nach 11/2 bis 2 Jahre hat man das neue Gewicht erreicht. Die Operation und der weitere Verlauf wird als erfolgreich betrachtet, wenn nach dieser Zeit mindestens 50% des Übergewichts verloren gegangen ist. Nur ganz wenige Patienten erreichen ihr Normalgewicht (BMI unter 25 kg/m 2 ), viele erreichen aber einen Übergewichtsverlust von %, was bereits einem sehr guten Resultat entspricht. Leider geht bei einem erfolgreichen Gewichtsverlust nicht nur das Fettgewebe verloren, sondern auch die Muskulatur vermindert sich. Es ist deshalb äusserst wichtig, das Sie möglichst bald mit körperlichem Training (Krafttraining, Aqua- Jogging, Velofahren etc.) beginnen, da sonst Folgen des Muskelschwunds (Rückenschmerzen, Gelenkprobleme etc.) auftreten können. Zudem führt körperliches Training auch zu einer besseren Körperform, denn die Haut bildet sich bei guter Gewichtsreduktion nicht zurück und beginnt zu hängen. Dies führt in einigen Fällen zur Korrektur der Haut durch eine sog. plastische Operation. Diese Operation wird erst nach Ablauf von zwei Jahren und bei konstantem Gewicht während 6 Monaten in Betracht gezogen, das sonst - im Falle einer erneuten Gewichtsreduktion - das kosmetische Resultat oft unbefriedigend ist.