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2 Available online at Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 105 (2011) Im Blickpunkt Landesweite Nachuntersuchung extrem unreifer Frühgeborener: Ein Modell sektorübergreifender Qualitätsanalyse Gabriele Damm a,, Brigitte Sens a, Karsten Harms c, Wolfgang Voss b, Paul Wenzlaff a a Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, Hannover b Sozialpädiatrisches Zentrum des Krankenhauses auf der Bult, Hannover c Kinderklinik des Klinikums Hildesheim Zusammenfassung Für das spezielle Hochrisikokollektiv extrem unreifer Frühgeborener hat sich in Niedersachsen ein deutschlandweit einmaliges landesweites Nachuntersuchungsprojekt etabliert, an dem alle Kinderkliniken und Sozialpädiatrischen Zentren Niedersachsens beteiligt sind. Mithilfe eines standardisierten Nachuntersuchungskonzepts werden seit Oktober 2004 alle Frühgeborenen mit einem Gestationsalter <28 Schwangerschaftswochen (SSW) zu definierten Entwicklungszeitpunkten (im Alter von 6 Monaten, 2, 5 und 10 Jahren) untersucht. Es werden dabei Daten zur Entwicklung der Kinder generiert, mit dem Ziel, eine sektorübergreifende Optimierung der Versorgungsqualität zu erreichen (-->,,die richtige Fördermaßnahme zum richtigen Zeitpunkt für das richtige Kind ). Bislang wurden 739 extrem unreife Frühgeborene (81% der Überlebenden) im Alter von sechs Monaten, 513 kleinste Frühgeborene (74% der Überlebenden) im Alter von zwei Jahren und 99 Kinder (59% der Überlebenden) im Alter von fünf Jahren nachuntersucht. Aus dem Vergleich der Ergebnisse der einzelnen Untersuchungszeitpunkte zeigt sich mit zunehmendem Alter eine Zunahme an in ihrer Entwicklung auffälligen, beeinträchtigten Kindern. Diese bestätigt die Notwendigkeit einer systematischen Beurteilung zu den definierten Zeitpunkten. Im Alter von fünf Jahren zeigen 27% der untersuchten Kinder eine unauffällige Entwicklung, 49% werden als auffällig, 24% als deutlich entwicklungsauffällig beurteilt. Für viele dieser extrem unreifen Frühgeborenen besteht ein hoher Förderungs- und Behandlungsbedarf. Schon nach den ersten Projektjahren zeigt sich, dass das entwickelte Konzept sowohl auf andere Bundesländer als auch auf andere Risikogruppen übertragbar ist. Schlüsselwörter: Sektorübergreifende Qualitätsanalysen, regionale Versorgungsnetze, Nachuntersuchungen, Hochrisikokollektiv, Qualitätsmanagement, Qualitätsforschung, Versorgungsforschung, Ressourcenallokation, Patientenorientierung, Benchmarking State-wide follow-up of extremely preterm infants: a model of cross-sectoral quality analysis Summary A long-term outcome project for the special high-risk group of extremely preterm (ELBW) infants has been established in the federal state of Lower Saxony, which is unique in Germany. All departments of neonatology and all divisions of paediatric neurology are participating. Since October 2004 Korrespondenzadresse. Gabriele Damm, Projektmanagement Nachuntersuchung, Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen (ZQ), Berliner Allee 20, Hannover. gabriele.damm@zq-aekn.de (G. Damm). Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) doi: /j.zefq

3 children who were born at <28 weeks gestation are examined using a standardised concept at defined follow-up intervals (at the age of 6 months, 2, 5 and 10 years). The aim is to achieve a cross-sectoral improvement of quality in healthcare on the basis of neurodevelopmental outcome parameters (the right therapy for the right child, at the right time). So far 739 extremely preterm infants (81% of the survivors) were examined at the age of six months, 513 ELBW infants (74% of the survivors) at the age of two years, and 99 children (59% of the survivors) at the age of five years. The comparison of the follow-up intervals has demonstrated an increase of children with minor and major impairment, which indicates the importance of the long-term scheme. At the age of five years 27% of the children exhibit normal development, 49% minor impairment and 24% major impairment. Many ELBW infants need therapy. The model of the project can be transferred to other federal states or regions and other high-risk groups. Key words: cross-sectoral quality analyses, networking, follow-up studies, high-risk group, quality of healthcare, quality management, quality research, health services research, allocation of resources, benchmarking Einleitung Die Prognose kleinster Frühgeborener hat sich durch den medizinischen Fortschritt in der Neonatologie deutlich verbessert. Mit zunehmender Überlebensrate stellt sich die Frage, wie sich die ehemals frühgeborenen Kinder nach ihrer Entlassung aus den Kinderkliniken langfristig entwickeln [1]. Bei ca. einem Achtel der extrem früh geborenen Kinder ist bei Entlassung aus den Kinderkliniken für die Behandelnden und die Eltern offensichtlich, dass schwere Behinderungen vorliegen [2] und es gilt, durch geeignete Therapien, Förderungsmaßnahmen und professionelle Begleitung die Lebensqualität möglichst optimal zu gestalten. Wie risikobehaftet ist jedoch der Rest des Kollektivs? Es finden sich in der Literatur zwar deutliche Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Entwicklungsstörungen [3,4]. Wie groß genau ist der Anteil an Frühgeborenen, die nach der Entlassung aus den Kinderkliniken zunächst unauffällig erscheinen, sich später jedoch motorisch oder kognitiv auffällig entwickeln? Es besteht Forschungsbedarf hinsichtlich der Frage, wie hoch der Anteil an leicht auffälligen oder deutlich auffälligen Kindern und dementsprechend der Versorgungsbedarf bis zum Eintritt ins Schul- bzw. Erwachsenenalter ist mit dem langfristigen Ziel, diesen Frühgeborenen eine optimale Lebensperspektive zu bieten. Die Qualitätssicherungsverfahren mit externen Vergleichen (Perinatal- und Neonatalerhebung) liefern umfangreiche Daten von der Perinatalzeit bis zur Entlassung aus den neonatologischen Abteilungen. Langzeituntersuchungen bis zum Schulkindalter sind in Deutschland jedoch bislang nur in einzelnen Kinderkliniken bzw. Sozialpädiatrischen Zentren durchgeführt worden [5 7]. Eine durchgängige, sektorübergreifende (an der Versorgung und Behandlung sind Geburtskliniken, Kinderkliniken, niedergelassene Kinderärzte, Sozialpädiatrische Zentren (SPZ) und verschiedene therapeutische Einrichtungen beteiligt) und flächendeckende Analyse, Ergebnisbewertung und systematische Steuerung der Versorgung fand in Deutschland bisher nicht statt. Neben den gesetzlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung in Geburtshilfe und Neonatologie ( 135a SGB V) und weit vor den Regelungen zur sektorübergreifenden Qualitätssicherung [8] hat sich in Niedersachsen ein Nachuntersuchungsprojekt für extrem unreife Frühgeborene etabliert. Dieses wurde aus dem ureigenen Interesse der Neonatologen an den Langzeitergebnissen ihrer hochspezialisierten medizinischen Behandlung initiiert (Start eines ersten Pilotprojektes der Niedersächsischen Perinatalerhebung,,Nachuntersuchung frühgeborener Kinder <1000g Geburtsgewicht zum Zeitpunkt der U7 1994, Start des nachfolgenden landesweiten Projektes 2004). Mit der Implementierung einer flächendeckenden, prospektiven, standardisierten Nachuntersuchung der Kinder soll erstmals für ein umschriebenes Kollektiv sehr risiko- und kostenintensiver Patienten das Konzept einer sektorübergreifenden longitudinalen Qualitätsanalyse (Abb. 1) unter Routineversorgungsbedingungen umgesetzt werden. Es handelt sich bei den extrem unreifen Frühgeborenen vergleichbar anderen speziellen Krankheitsbildern um ein Hochrisikokollektiv, bei dem der Gesundheitsstatus und die Lebensqualität in hohem Maße von der Versorgungsqualität abhängt: hier gilt die klassische Trias von Donabedian [9] der logischen Abhängigkeit von adäquater Strukturqualität und optimal beherrschten Versorgungsprozessen für die best-erzielbare Ergebnisqualität in besonderer Weise. Weitere Faktoren, die sich auf den Gesundheitsstatus und die Lebensqualität auswirken können, sind Interventionen (Therapien / Förderungen) in den ersten Lebensjahren sowie soziale Komponenten (z.b. soziales Umfeld der Kinder). Für die Versorgung des beschriebenen Kollektivs auf den neonatologischen Intensivstationen müssen im Mittel Euro aufgewendet werden [10]. Für die behinderten, insbesondere mehrfach behinderten Kinder sind im Anschluss hohe Folgekosten notwendig. Für das restliche Kollektiv gilt, dass durch eine optimale Förderung und frühzeitige Investitionen [11] langfristig eine Kostenersparnis erzielt werden kann. Durch optimale Versorgung, vernetzte Strukturen und zielgerichtete Förderung sollen potentielle Folgekosten innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung vermieden und positive volkswirtschaftliche Effekte durch die spätere Berufstätigkeit erzielt werden. Dementsprechend wurden vom Projekt (Projektteam und Wissenschaftlicher Beirat des Projektes) folgende Ziele formuliert: 1. Durchführung einer Bedarfsanalyse (--> Epidemiologie) Wie ist die Verteilung an unauffälligen, auffälligen und deutlich entwicklungsauffälligen extrem unreifen Frühgeborenen in der derzeitigen Routineversorgung in Niedersachsen und 598 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 105 (2011)

4 Abb. 1. Sektorübergreifende Qualitätsanalysen. hochgerechnet für das Land Deutschland und dementsprechend der Bedarf an Therapieund Fördermaßnahmen? 2. Durchführung einer Machbarkeitsanalyse Sind Nachuntersuchungen flächendeckend und dezentral / multizentrisch durchführbar? Welchen Einfluss haben die Organisationsstrukturen in den Kinderkliniken und Sozialpädiatrischen Zentren auf die Rücklaufraten? Ist das Projekt übertragbar auf andere Bundesländer und weitere Patientengruppen (u.a. kostenintensive Patienten)? 3.,,Das Richtige zum richtigen Zeitpunkt für das richtige Kind tun = Optimierung der Versorgungsqualität, = Optimierung der Lebensqualität und Lebensperspektive, = Optimierung des Einsatzes der zur Verfügung stehenden Ressourcen. Welchen Einfluss hat das geburtshilfliche / neonatologische Management auf das Langzeitoutcome? Welchen Einfluss haben vernetzte Strukturen (regionale Versorgungsnetze) auf die Ergebnisqualität? Welchen Einfluss haben Art und Dauer von Therapien im Verlauf auf das Langzeitoutcome? Welchen Einfluss haben soziale Faktoren auf das Langzeitoutcome? Wie kann best practice für die Dimensionen Versorgung, Vernetzung, Therapien und Förderung umgesetzt werden? Methoden In Niedersachsen werden seit Oktober 2004 alle extrem unreifen Frühgeborenen zu definierten Entwicklungszeitpunkten (im Alter von 6 Monaten, 2, 5 und 10 Jahren (Tab. 1)) standardisiert Tabelle 1. Untersuchungszeitpunkt Untersuchungszeitpunkte. 6 Monate nach ET (errechnetem Geburtstermin) Zweck Kontaktaufnahme Erfassung der Risiken Therapieeinleitung nachuntersucht. Die 24 Kinderkliniken Niedersachsens, die im Laufe des Projektes kleinste Frühgeborene versorgt haben, und elf SPZ in Niedersachsen und Bremen sind an dem Projekt beteiligt. In der Projektzentrale (Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen (ZQ), Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen) erfolgen die Koordination, das Projektmanagement und die Auswertungen. Das Projekt wurde datenschutzrechtlich mit dem Landesbeauftragten für den Datenschutz abgestimmt [2]. Das Untersuchungskonzept beinhaltet eine ausführliche Anamneseerhebung, bei der die gesundheitlichen Daten der Kinder sowie deren bisherige 2 Jahre nach ET Diagnose der Zerebralparese Prüfung der Sprachentwicklung Maßnahmen vor dem Kindergartenbesuch 5 Jahre nach Geburt Diagnose kognitiver Schwächen Prüfung der Feinmotorik und Sprachentwicklung Feststellung sozial-emotionaler Auffälligkeiten Maßnahmen vor der Einschulung 10 Jahre nach Geburt Abschließende Beurteilung Qualitätsüberprüfung Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 105 (2011)

5 Tabelle 2. Ergebnisklassifikation: Kriterien für,,unauffällig,,,auffällig oder,,deutlich auffällig. Unauffällig Auffällig Deutlich auffällig Altersgerechte Entwicklung Keine Therapiebedürftigkeit Entwicklungsquotient bzw. Intelligenzquotient > 84 Behandlungsbedürftige Entwicklungsdefizite - der Grob- und Feinmotorik - der Sprache - der Spiel- und Sozialentwicklung Entwicklungsquotient bzw. Intelligenzquotient Zerebralparese Entwicklungsquotient bzw. Intelligenzquotient < 70 Blindheit Taubheit Unkontrollierbare Epilepsie 600 Fördermaßnahmen erfragt werden. Zusätzlich werden sozialanamnestische Daten (Ausbildungsstand, Beruf der Eltern, Migrationshintergrund etc.) erhoben [4]. Neben einer klinischen und neurologischen Untersuchung werden mithilfe etablierter Tests (GRIFFITH- Scales, BAYLEY-II-Mental-Scales, K-ABC, SET-K 3-5) entwicklungsneurologische sowie psychologische Beurteilungen (u.a. auch Beurteilung des Verhaltens) vorgenommen. Auf dieser Basis erfolgt eine zusammenfassende Gesamtbeurteilung (unauffällig, auffällig, deutlich auffällig). Die Kriterien für die Einteilung zeigt Tabelle 2. Die Ergebnisse der Nachuntersuchungen werden mit den bereits vorhandenen Datensätzen der Perinatalund Neonatalerhebung zusammengeführt [12]. Mit den Daten aus der gesamten Versorgungskette (Geburtshilfe --> Neonatologie --> Sozialpädiatrische Zentren) liegt die Basis für sektorübergreifende Qualitätsanalysen vor. Es erfolgen Longitudinalananalysen der geburtshilflichen, neonatolgischen und Nachuntersuchungs-Daten, detaillierte Analysen der Therapiemaßnahmen sowie Auswertungen unter soziodemografischen und gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten. Durch den im Projekt festgelegten Informationsfluss werden die Ergebnisse, aus denen bei Bedarf Verbesserungspotentiale abgeleitet werden, an die versorgenden Kliniken sowie an die betreuenden niedergelassenen Ärzte rückgekoppelt. Steht der Versorgungsbedarf des Landes Niedersachsen, das bezüglich des Anteils an der Gesamtbevölkerung Deutschlands 10% ausmacht [13], fest, kann der Versorgungsbedarf für Deutschland hochgerechnet werden. Eine Analyse und Evaluation des Nachuntersuchungskonzepts sowie Schulungen der Untersucher finden in regelmäßigen Abständen statt. Im Rahmen der Machbarkeitsprüfung wurden zur Analyse der Rücklaufraten in Abhängigkeit von den Organisations- und Vernetzungsstrukturen der beteiligten Kliniken im 4. Quartal 2010 im Rahmen einer Bachelorarbeit [14] strukturierte Interviews mittels eines standardisierten Interviewleitfadens in den beteiligten Kliniken durchgeführt. Um valide Aussagen zum Entwicklungsstand der früh geborenen Kinder treffen zu können und die auffälligen Ergebnisse besser bewerten zu können, wird als Teilprojekt 2011 bis 2012 die Untersuchung eines Vergleichskollektivs reif geborener Kinder ( 37 SSW) im Alter von fünf Jahren in niedersächsischen Kindergärten in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen durchgeführt [15]. Ergebnisse In Niedersachsen wurden in den ersten fünf Beobachtungsjahren (Oktober 2004-September 2009) 1212 Hochrisikokinder mit einem Gestationsalter <28 SSW geboren, von denen 25% noch in der Kinderklinik verstarben. Von den 907 Überlebenden konnten Tabelle 3. Untersuchungsbefunde. Untersuchungsbefunde Unauffällig Auffällig Deutlich auffällig Grobmotorik (n = 98) 43% 41% 16% * Feinmotorik (n = 98) 39% 41% 20% Entwicklungstestung (n = 95) 60% 23% 17% Beurteilung rezeptive Sprache (n = 92) 55% 33% 12% Psychologische Beurteilung (n = 95) 46% 37% 17% Gesamtbeurteilung (n= 99) 27% 49% 24% * alle Zerebralparese. 739 Kinder (81%) nach sechs Monaten nachuntersucht werden. Zudem konnten bislang vier Jahrgänge Zwei-Jahres- Nachuntersuchungen (n = 513, 74% der Überlebenden) und ein Jahrgang der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung (n = 99, 59% der Überlebenden) ausgewertet werden. Durch Projektmanagement-Maßnahmen (gezielte Motivierung der Eltern, adäquate Werkzeuge zur Steuerung der Einbestellungen etc.) konnte die Rücklaufrate der Zwei-Jahres-Nachuntersuchung vom 1. Jahrgang (67%) bis zum 4. Jahrgang (79%) gesteigert werden. Bei der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung werden in der Gesamtbeurteilung 73% der extrem unreifen Frühgeborenen als beeinträchtigt eingestuft (49% auffällig, 24% deutlich entwicklungsauffällig), 27% der Kinder sind unauffällig. Aus dem Vergleich der Ergebnisse der einzelnen Untersuchungszeitpunkte zeigt sich eine Zunahme an auffälligen, beeinträchtigten Kindern (6 Monate: 53%, 2 Jahre: 61%, 5 Jahre 73%) (Abb. 2). Von den in der Fünf-Jahres- Nachuntersuchung als deutlich auffällig eingestuften Kindern sind 33% nur motorisch auffällig, 21% nur bzgl. ihrer kognitiven Entwicklung auffällig, 13% kognitiv und sprachlich auffällig und 33% haben eine Mehrfachbehinderung Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 105 (2011)

6 Gesamtbeurteilung 6 Monate n = 739 Patienten (5 JG) 2 Jahre n = 513 Patienten (4 JG) 12% 47% 17% 39% 41% unauffällig auffällig deutlich auffällig 44% unauffällig auffällig deutlich auffällig 24% 5 Jahre 27% n = 99 Patienten (1 JG) unauffällig auffällig deutlich auffällig 49% Abb. 2. Gesamtbeurteilung. (auffällig bzgl. Motorik und kognitiver Entwicklung und Sprache). Nur 29% dieser Kinder wurden schon bei der Sechs-Monats-Nachuntersuchung als deutlich auffällig beurteilt. Knapp 40% der kurz vor der Einschulung als deutlich auffällig eingestuften Kinder waren bei der Zwei-Jahres-Nachuntersuchung noch als leicht auffällig beurteilt worden. Bei 16% der Kinder wurde eine Zerebralparese diagnostiziert (Tab. 3). 45% der untersuchten Kinder werden hinsichtlich ihrer Sprachentwicklung (Beurteilung der rezeptiven Sprache) im Alter von fünf Jahren als auffällig eingestuft (Tab. 3) und damit das Ergebnis der Zwei-Jahres-Nachuntersuchung bestätigt, bei der sich bei der Hälfte der untersuchten Kinder Hinweise auf Sprachentwicklungsstörungen zeigten. Positiv ist hingegen die körperliche Entwicklung (Größe, Gewicht) zu bewerten, die für 62% der Kinder nach fünf Jahren als normal beurteilt wird. Deutlich wird aber, dass bei über 20% der Kinder ein Mikrozephalus (Kopfumfang < 3. Perzentile) im Alter von sechs Monaten vorlag und sich dieser Anteil bis zum Alter von fünf Jahren nicht mehr verringert hat. Werden die Daten der Fünf-Jahres- Nachuntersuchung (Tab. 4) mit den Daten der Niedersächsischen Perinatalerhebung korreliert, ergeben sich nach der Entlassung aus den neonatologischen Abteilungen folgende Trends: Die Kinder, für die im Ultraschallbefund während des Aufenthaltes in der Kinderklinik keine Hirnblutung diagnostiziert wurde, zeigen bei der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung weniger Auffälligkeiten (unauffällig = 36%) als die Kinder, für die im Ultraschallbefund eine leichte (Grad I-II) (unauffällig = 6%) oder eine höhergradige (Grad III-IV) Hirnblutung bzw. eine Periventrikuläre Leukomalazie (PVL) (unauffällig = 0%) diagnostiziert wurde (p < 0,05). Die Kinder, die mit einem höheren Reifealter (26 27 SSW) geboren werden zeigen erwartungsgemäß bei der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung weniger Auffälligkeiten (unauffällig = 34%) als Kinder, die mit einem sehr niedrigen Reifealter (23-25 SSW) (unauffällig = 16%) geboren werden (p < 0,05). Die Frühgeborenen, die während des Aufenthaltes in der Kinderklinik gar nicht oder maximal zwei Wochen beatmet wurden, zeigen bei der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung weniger Auffälligkeiten (unauffällig = 36%) als die langzeitbeatmeten Kinder (unauffällig = 14%) (p < 0,05). Eine höhergradige Hirnblutung (Grad III-IV), ein geringeres Gestationsalter (23-25 SSW) und eine Langzeitbeatmung (>14 Tage) erwiesen sich dementsprechend als prognostisch ungünstig für die Frühgeborenen. Insgesamt ist bei der Gruppe der extrem unreifen Frühgeborenen ein hoher Umfang an Therapie- und Fördermaßnahmen feststellbar. 85% der Kinder erhalten bzw. erhielten mindestens eine Therapie. Nur 15% der kleinen Frühgeborenen erhielten nie Therapien und auch bei der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung wurde keine Therapie verordnet. Bei einem Viertel der Kinder wird bei der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung ein zusätzlicher Therapiebedarf festgestellt (Abb. 3). Damit erhalten noch im Alter von fünf Jahren 69% der untersuchten Kinder Therapien. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 105 (2011)

7 Tabelle 4. IVH / PVL n=99 p < 0,05 Reifealter n=99 p < 0,05 Beatmung n=99 p < 0,05 Statistisch signifikante Einflussfaktoren auf das Outcome. Einflussfaktoren aus der Neonatalzeit Entwicklung nach 5 Jahren Unauffällig Auffällig Deutlich auffällig Gesamt Keine IVH / PVL 36,1% 51,4% 12,5% 72,7% IVHI/II 5,9% 58,8% 35,3% 17,2% IVH III / IV oder PVL 0,0% 10,0% 90,0% 10,1% SSW 15,8% 57,9% 26,3% 38,4% SSW 34,4% 42,6% 23,0% 61,6% Keine Beatmung / Beatmung 2 Wochen 35,5% 48,4% 16,1% 62,6% Beatmung>2Wochen 13,5% 48,6% 37,9% 37,4% Abb. 3. Therapeutischer Bedarf. Ein Unterschied bezüglich der Therapieverordnung bei der Fünf-Jahres- Nachuntersuchung ist im Zusammenhang mit dem Bildungsgrad der Eltern feststellbar. Während bei Eltern mit hohem Bildungsniveau (definiert durch mindestens einen Fachhochschulabschluss oder den Besuch einer Meisterschule eines Elternteils) nur bei 18% der Kinder ein zusätzlicher Therapiebedarf dokumentiert war, wurde bei Eltern mit einem niedrigeren Bildungsniveau bei 35% der Kinder ein zusätzlicher Therapiebedarf festgestellt. Bei ersten Analysen zum Entwicklungsverlauf der Kinder konnte gezeigt werden, dass bei 14% der untersuchten Frühgeborenen eine Verbesserung hinsichtlich der Gesamtbeurteilung zwischen der Sechs-Monats- und der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung zu verzeichnen war (entweder ein Wechsel von einer auffälligen zu einer unauffälligen oder ein Wechsel von einer deutlich auffälligen zu einer leicht auffälligen Beurteilung). Hierbei war zu erkennen, dass bei 86% der Kinder ein bis mehrere Therapien in Anspruch genommen wurden, die in der Mehrzahl der Fälle länger als sechs Monate durchgeführt wurden. 86% dieser Kinder hatten Eltern mit einem hohen Bildungsniveau. 79% der Kinder wurden in Kinderkliniken versorgt, die eine sehr gute Vernetzung bieten (Die Parameter,,Vernetzung Klinik / SPZ,,,Vernetzung Klinik / Nachsorge,,,Vernetzung Klinik / niedergelassene Kinderärzte wurden aufgrund des durchgeführten Interviews im 4. Quartal 2010 mit,,sehr gut beurteilt.). Diskussion und Fazit Nachbeobachtungen kleinster Frühgeborener haben mehrere Arbeitsgruppen veröffentlicht [16]. In Deutschland liegen bislang nur Daten vor, die in einzelnen großen Kinderkliniken bzw. Sozialpädiatrischen Zentren erhoben 602 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 105 (2011)

8 wurden [6,7]. Autoren europäischer Studien, wie z.b. der EPIPAGE Studie [17], in der 1997 in neun verschiedenen Regionen Frankreichs ca fünfjährige ehemalige Frühegeborene mit einem Gestationsalter <33 SSW nachuntersucht wurden, haben festgestellt, dass weitere flächendeckende Untersuchungen über lange Zeiträume notwendig sind um die besten und wirksamsten Interventionen zur Beeinflussung der frühen Entwicklungsstadien zu identifizieren und damit die Prognose der Beeinträchtigungen zu verbessern. Mit dem hier beschriebenen prospektiven landesweiten Nachuntersuchungsprojekt werden Entwicklungsdaten einer Kohorte von extrem unreifen Frühgeborenen aus einem gesamten Bundesland bis zum Schulalter vorgestellt. Ein wesentlicher methodischer Ansatz ist dabei, dass die Daten aus der geburtshilflichen und neonatologischen Qualitätssicherung mit den Daten der Nachuntersuchung zusammengeführt werden (Longitudinalanalyse). Damit ist die niedersächsische flächendeckende Langzeituntersuchung in Deutschland ein in dieser Form einmaliges Projekt. Ein Ziel des Projektes ist es, valide Daten zur Beurteilung der Langzeitentwicklung von extrem unreifen Frühgeborenen in einem Bundesland standardisiert zu erheben, damit fundiertes Wissen zum Gesundheitsstatus der Kinder zu generieren und daraus resultierend den Versorgungsbedarf in der Kinder- und Jugendzeit festzustellen. Das wichtigste Ergebnis der Bedarfsanalyse ist die Erkenntnis, dass der größte Teil der kleinsten Frühgeborenen Entwicklungsauffälligkeiten zeigt. Im Alter von fünf Jahren werden 49% der untersuchten Frühgeborenen in der Gesamtbeurteilung als auffällig und 24% als deutlich auffällig eingestuft. Bei 45% der Untersuchten wird die Entwicklung der rezeptiven Sprache als auffällig beurteilt. Mit zunehmendem Nachuntersuchungsalter ist eine starke Zunahme an auffälligen, beeinträchtigten Kindern (6 Monate: 53%, 2 Jahre: 61%, 5 Jahre 73%) zu verzeichnen. Zu berücksichtigen ist dabei, dass ein Teil der Zunahme dadurch bedingt ist, dass bestimmte Einschränkungen, wie z.b. Auffälligkeiten im rezeptiven Sprachbereich, erst mit zunehmendem Alter diagnostizierbar sind. Die nur bezüglich ihres Verhaltens auffälligen Kinder sind in dieser Darstellung noch nicht berücksichtigt und werden in einer späteren Auswertung näher analysiert. Bei ca. einem Achtel der untersuchten Kinder ist bei Entlassung aus den Kinderkliniken eine Behinderung (Zerebralparese oder Mehrfachbehinderung) deutlich erkennbar. Der Anteil an anfangs als unauffällig beurteilten Kinder, der später leichte oder deutliche Auffälligkeiten zeigt, vergrößert sich jedoch mit zunehmendem Beobachtungszeitraum. Die Tatsache, dass knapp 40% der kurz vor der Einschulung als deutlich auffällig eingestuften Kinder noch bei der Zwei-Jahres-Nachuntersuchung als nur leicht auffällig beurteilt worden waren, zeigt die Wichtigkeit einer systematischen Beurteilung der Entwicklung zu den definierten Untersuchungszeitpunkten. Erste Korrelationen der Nachuntersuchungsdaten mit den Daten der Perinatal- und Neonatalzeit zeigen, dass nach wie vor die Kinder mit einem geringeren Reifealter (23-25 SSW) mit einem höheren Risiko behaftet sind als die Kinder mit einem höheren Reifealter (26-27 SSW). Eine hochgradige Hirnblutung und eine Langzeitbeatmung verschlechtern die Prognose ebenfalls. Weitere Korrelationsanalysen, auch Korrelationen mit den geburtshilflichen Daten, finden in 2012 statt. Die Ergebnisse sollen die Grundlage für sicherere Prognosen zum Zeitpunkt der Entlassung aus den neonatologischen Abteilungen und die Einleitung entsprechender Interventionen schaffen. Eine weiteres wichtiges Ergebnis im Rahmen der Bedarfsanalyse ist, dass bei den Nachuntersuchungen ein hoher Umfang an Therapien / Fördermaßnahmen der extrem unreifen Frühgeborenen zu erkennen ist. Nur 15% der kleinsten Frühgeborenen erhielten nie Therapien. Bei einem Viertel der Kinder wurde noch bei der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung ein zusätzlicher Therapiebedarf festgestellt. Dabei kommen förderungsbedürftige Frühgeborene überwiegend aus einem Elternhaus mit niedrigerem Bildungsniveau, was die Vermutung nahelegt, dass hier im System zur Verfügung stehende Angebote in Abhängigkeit vom Bildungsgrad noch unterschiedlich genutzt werden. Im Alter von fünf Jahren erhalten noch 69% der untersuchten Kinder Therapien. Dabei ist die häufigste Therapieform die Ergotherapie, gefolgt von der Logopädie. Die Tatsache, dass auch für Kinder, die initial als nicht auffällig galten, zum Zeitpunkt der Zwei-Jahres- oder zum Zeitpunkt der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung ein Therapiebedarf festgestellt wurde, bestätigt den Projektansatz mit den definierten Untersuchungszeitpunkten. Weitere Autoren haben die Notwendigkeit von Therapien thematisiert und gezeigt, dass frühzeitige Interventionen Langzeitfolgen und die damit verbundenen Therapien (z.b jahrelange psychotherapeutische Behandlung) verhindern können [11]. Damit werden die Kosten im Sozialsystem nachhaltig verringert. Durch den Projektansatz,,die richtige Fördermaßnahme zum richtigen Zeitpunkt für das richtige Kind wird neben der im Fokus stehenden Optimierung der Lebensqualität und Lebensperspektive der Frühgeborenen erreicht, dass die vorhandenen Ressourcen der bestehenden Regelversorgungssysteme gezielter (bedarfsorientierte Intervention) und damit ökonomischer eingesetzt werden [18]. Durch die berufliche Integration der kleinsten Frühgeborenen sollen volkswirtschaftlich betrachtet positive Effekte erzielt werden. Die Notwendigkeit begleitender psychosozialer Hilfs- und Unterstützungsangebote für Kinder und Eltern haben verschiedene Autoren ausführlich dargelegt [19,20], auch sind einige regionale Ansätze erfolgreich, wie z.b. der Bunte Kreis [21]. Bezüglich des zweiten Projektziels, der Machbarkeit, kann gezeigt werden, dass bei geringen Projektkosten ( Euro pro Jahr) Nachuntersuchungen flächendeckend und mit hoher Rücklaufrate durchführbar sind. Zur Optimierung der Rücklaufraten wurden die Ergebnisse der ersten drei Untersuchungsjahre analysiert und evaluiert. Hierbei spielen die Komponenten Controlling, Motivation, Kommunikation und Vernetzung eine entscheidende Rolle, wie die Ergebnisse der in den Kliniken Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 105 (2011)

9 durchgeführten Interviews belegen. Ergänzt werden diese durch Elterninterviews, die in Vorbereitung sind. Ein wichtiges Ziel ist es, eine hohe Beteiligungsrate, besonders bei der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung zu erreichen. Durch Maßnahmen (gezielte Motivierung der Eltern, adäquate Werkzeuge zur Steuerung der Einbestellungen, Recall, Ersatztermine, Controlling durch externe Stelle [21,22]), die in Projektschulungen und als Resultat der durchgeführten Interviews festgelegt wurden, soll die Beteiligungsrate optimiert werden. Die Steigerung der Rücklaufrate der Zwei-Jahres-Nachuntersuchung vom 1. Jahrgang (67%) bis zum 4. Jahrgang (79%) lässt eine weitere Steigerung im 5. und 6. Jahrgang sowie eine Steigerung des Rücklaufs der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung nach dem ersten Jahrgang erwarten. Die bei Projektstart als schwierig erachtete Motivation von Eltern, deren Kinder zum Zeitpunkt der Klinikentlassung als unauffällig eingeschätzt wurden, gelang im Projektverlauf durch eine entsprechende Informationsstrategie (Internetauftritt, Elterinformationsveranstaltungen, Flyer). Ein leicht erhöhter Anteil der Teilnahme von Patienten mit Zerebralparesen, die aufgrund ihrer Erkrankung sehr regelmäßige SPZ-Kontakte haben, gegenüber dem Anteil an Patienten ohne Zerebralparesen ist bei der Auswertung des Anteils der Fälle mit Zerebralparesen zu berücksichtigen, der gegenüber dem Anteil in großen internationalen Studien (-14%) hier mit 16% leicht erhöht ist. Eine standardisierte Nachuntersuchungsstrategie der beteiligten Kliniken und SPZ bietet bei einem gemeinsamen Standard der Untersucher (erreicht u.a. durch Projektschulungen) eine hohe Vergleichbarkeit der dezentral erhobenen Ergebnisse. Aufgrund dieses Untersuchungskonzepts soll gewährleistet werden, dass die Bewertung des Entwicklungsstatus in allen untersuchenden Einrichtungen vergleichbar erfolgt. Über die Bedarfs- und Machbarkeitsanalyse hinaus zeigt das Projekt Einflüsse von Organisations-, Management- und sektorübergreifenden Vernetzungsstrukturen auf das Langzeitoutcome der Patienten auf. Ein gesundheitspolitisch bedeutsames Ziel des Projektes, das aus den zuvor beschriebenen Zielen resultiert, ist es, eine Transparenz der Versorgungssituation zu erzielen, Verbesserungspotentiale zu erkennen und zielgerichtet strukturierte Versorgungskonzepte und Optimierungsmaßnahmen zu erarbeiten. Die Vermeidung von Fehlern, z.b. nicht erkannte Entwicklungsstörungen, soll forciert werden. Aber auch Übertherapierung, die sowohl für die Kostenträger finanziell als auch für die Eltern emotional belastend ist, soll vermieden werden. Erste Analysen der Entwicklungsverläufe der Kinder zeigen, dass sich die Qualität der Organisations- und Vernetzungsstruktur der Kliniken in den Ergebnissen widerspiegelt. Aus den Ergebnissen der Fünf-Jahres-Nachuntersuchung (knapp 80% der Frühgeborenen mit einem positiven Entwicklungsverlauf zwischen der 6-Monats- und 5-Jahresnachuntersuchung wurden in Kinderkliniken versorgt, die eine sehr gute Vernetzung aufweisen) lassen sich Rückschlüsse ziehen, dass sich eine gute Vernetzung (Strukturen und Prozesse) positiv auf das Langzeitoutcome der Frühgeborenen auswirkt. Die Grenzen der vorliegenden Aussagen liegen für die Fünf-Jahres-Nachuntersuchung noch in der geringen Fallzahl, da zum jetzigen Zeitpunkt erst die Ergebnisse des ersten Jahrgangs vorliegen. Der zweite Jahrgang wird zur Zeit nachuntersucht und im Frühjahr 2012 ausgewertet. Nachdem der erste Teil der Untersuchungsergebnisse des Vergleichskollektivs reif geborener Kinder Ende 2011 vorliegen wird, ist damit eine noch verbesserte Einordnung und Bewertung der auffälligen Ergebnisse zu erwarten. Durch die Verbreitung der Erkenntnisse des Projektes mit der Rückkopplung der Nachuntersuchungsergebnisse an alle an der Versorgung Beteiligten werden Anpassungen / Qualitätsverbesserungen möglich (z.b. können noch vor dem Kindergarten- bzw. Schulbesuch adäquate Maßnahmen eingeleitet werden) und es gelingt nach und nach für die Dimensionen Versorgung, Vernetzung, Therapien und Förderung best practice umzusetzen. Ein weiterer Aspekt verdient zunehmende Aufmerksamkeit: Partizipation und Eigenverantwortung von Patienten bzw. Angehörigen erlangen noch nicht die ihnen im Rahmen der Gesundheitsversorgung zukommende Bedeutung [23]. Erste Ansätze sind bei anderen Krankheitsbildern, z.b. im Rahmen des Chronic Care Modells [24] erprobt worden. Das Modell konnte zeigen, dass bessere Behandlungsergebnisse erreicht werden können, wenn Ärzte, Therapeuten und Patienten bzw. Angehörige partnerschaftliche Beziehungen pflegen. Im Nachuntersuchungsprojekt soll durch Einbindung aller am Versorgungsprozess Beteiligten inkl. Elternverbänden und Selbsthilfegruppen eine Stärkung der Patientenbeteiligung und eine Motivierung der Eltern und Patienten (Empowerment bzw. Unterstützung, sich auf die gegebene Lebenssituation einzustellen) erreicht werden, wie sie auch vom Sachverständigenrat zur Begutachtung im Gesundheitswesen 2009 [25] gefordert wurde. Auf der Grundlage der bisherigen Projektergebnisse wurden über die drei Hauptziele des Projekts hinaus weitere perspektivische Ziele festgelegt: - Zur weiteren Qualitätsentwicklung und Qualitätsverbesserung ist ein Pilotverfahren,,Benchmarking (Lernen von den Besten) in Vorbereitung. Alle im Interview befragten Perinatalzentren LEVEL 1 haben schon jetzt Interesse daran, sich an einem Benchmarking-Verfahren zu beteiligen. Im Rahmen des Benchmarkings sollen auf der Grundlage der Nachuntersuchungsdaten Einrichtungsvergleiche zur Ermittlung der besten Versorgungspraxis durchgeführt werden. - Ein generisches Konzept für die künftige flächendeckende Nachuntersuchung von Frühgeborenen (in Deutschland) soll erarbeitet werden. - Es wird geprüft, ob eine Finanzierung des Gesamtkonzepts langfristig über eine anteilige Regelfinanzierung realisierbar ist. Alle vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass sich der dargestellte Projektsansatz auf andere Bundesländer (Bremen seit 604 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 105 (2011)

10 Herbst 2010) sowie vom konzeptionellen Design auf weitere relevante Krankheitsbilder (z.b. chronische Erkrankungen, seltene Erkrankungen) übertragen lässt. Damit ist dies ein Demonstrationsprojekt für die Generierung von Langzeitergebnissen und darüber hinaus für sektorübergreifende Kooperationsmodelle der Leistungserbringer und der Patienten in einem von den Komponenten Qualität und Wirtschaftlichkeit geprägten Gesundheitssystem der Zukunft [25,26]. Danksagung Der Dank der Autoren gilt den Förderern des Projektes: - KKH Allianz - Techniker Krankenkasse - Qualitätsinitiative (Niedersächsischer Verein zur Förderung der Qualität im Gesundheitswesen) und den Kooperationspartnern: - Hannoversche Kinderheilanstalt - Bundesverband,,Das frühgeborene Kind e.v. Literatur [1] Hack M, Wilson-Costello D, Friedman H, Taylor GH, Schluchter M, Fanaroff AA. 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