Antrag auf Befreiung und Ermäßigung vom Rundfunkbeitrag Application for Exemption and Fee Abatement of Rundfunkbeitrag

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1 1 Antrag auf Befreiung und Ermäßigung vom Rundfunkbeitrag Application for Exemption and Fee Abatement of Rundfunkbeitrag Quelle: Source: ung/ Sprachen: Deutsch/Englisch veröffentlicht / published: Languages: German/English *Achtung: Dieses Dokument ist eine Ausfüllhilfe. Bitte das Online-Formular in deutscher Sprache ausfüllen! Beim selbständigen Ausfüllen kann es zu Fehlern kommen. Das kann unbeabsichtigte Konsequenzen nach sich ziehen. Wir empfehlen daher, eine Beratungsstelle aufzusuchen. Alle Übersetzungen sind nach bestem Wissen und Gewissen auf ehrenamtlicher Basis erstellt. Der KuB e. V. übernimmt keine Haftung. *Watch out: This document is meant to help you to fill in the form of the authorities. Please fill in the online form in German! By filling in the form by yourself you could commit errors. In this case there could be unwanted consequences. We therefore recommend you to visit an advice center. All translations are done by volunteers to the best of their's knowledge. The KuB association does not incur liability in any case.

2 2 1. Antrag auf Befreiung und Ermäßigung Application for Exemption and Fee Abatement Nutzen Sie die Onlinehilfe, die Sie Schritt für Schritt durch das Formular führt. Drucken Sie das Formular am Ende der Eingabe aus. Bitte unterschreiben Sie den Antrag, legen Sie die erforderlichen Nachweise bei und senden Sie Ihre Unterlagen auf dem Postweg an: ARD ZDF Deutschlandradio Beitragsservice, Köln. Use the Online Help, which leads you through the form step by step through the form. Print the form when it is complete. Please sign the application, attach the necessary documentation and send the documents by post to: ARD ZDF Deutschlandradio Beitragsservice, Cologne. Um das Formular problemlos anzuzeigen oder auszudrucken, benötigen Sie einen PDF-Reader. A PDF reader is required to display or print the form without error. 1. Information 2. Persönliche Daten 3. Antragsdaten 4. Zusammenfassung 1. Information 2. Personal information 3. Application information 4. Summary Voraussetzungen für eine Befreiung/Ermäßigung Requirements for exemption/fee abatement Nr. No. 401 Folgende Personen können nach 4 Vorzulegende Unterlagen Abs. 1 RBStV aus sozialen Gründen eine Befreiung beantragen The following individuals may apply Required documentation for an exemption as per 4 para 1 State Broadcasing Subscription Agreement (RBStV) Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt Bewilligungsbescheid über den Bezug von nach dem 3. Kapitel SGB XII (Sozialhilfe) Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII oder nach den 27a oder 27d BVG. oder BVG oder Bescheinigung der leistungsgewährenden Behörde Recipients of living assistance according to Notice of granting the procurement of living Chapter 3 Social Security Code (SGB) XII assistance as per SGB XII or BVG or (Social Assistance) or as per 27a or 27d certification from the granting authorities BVG. 402 Empfänger von Grundsicherung im Alter und Bewilligungsbescheid über den Bezug von bei Erwerbsminderung nach dem 4. Kapitel Grundsicherung nach SGB XII oder SGB XII. Bescheinigung der leistungsgewährenden Behörde Recipients of basic security in old age and Notice of granting the procurement of basic

3 A 405 B 405 C reduced earning capacity as per Chapter 4 security as per SGB XII or certification SGB XII. from the granting authorities Empfänger von Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld einschließlich von Leistungen nach 22 SGB II. Recipients of unemployment assistance II or social assistance including services as per 22 SGB II. Empfänger von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylblG). Recipients of services as per the Law for the Assistance of Asylum Seekers (AsylblG). Bewilligungsbescheid über den Bezug von Arbeitslosengeld II / Sozialgeld nach SGB II oder Bescheinigung der leistungsgewährenden Behörde Notice of granting the procurement of unemployment assistance II / social assistance as per SGB II or certification from the granting authorities Bewilligungsbescheid über den Bezug von Asylbewerberleistungen oder Bescheinigung der leistungsgewährenden Behörde Notice of granting the procurement of asylum seeker services or certification from the granting authorities Empfänger von Ausbildungsförderung nach BAföG-Bescheid oder Bescheinigung der dem Bundesausbildungsförderungsgesetz, die leistungsgewährenden Behörde nicht bei den Eltern wohnen. Recipients of educational funding as per the Federal Law on Support in Education Federal Training Assistance Act who do not (BAFöG) notice or certification from the live with their parents. granting authorities Empfänger von Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) nach den 99, 100 Nr. 3 SGB III a. F. (neu: 114, 115 Nr. 2 SGB III) oder nach dem Vierten Kapitel, Fünfter Abschnitt SGB Bewilligungsbescheid über den Bezug von III a. F. (neu: Dritten Kapitel, Dritter BAB oder Bescheinigung der Abschnitt, Dritter Unterabschnitt SGB III), die leistungsgewährenden Behörde nicht bei den Eltern wohnen. Recipients of career training assistance (BAB) as per 99, 100 no. 3 SGB III old version (new: 114, 115 no. 2 SGB III) or Chapter 4, paragraph 5 SGB III old version (new: Chapter 3, paragraph 3, sub-section 3 SGB III) who do not live with their parents. Notice of granting the procurement of BAB or certification from the granting authorities Empfänger von Ausbildungsgeld nach 104 Bewilligungsbescheid über den Bezug von ff. SGB III a. F. (neu: 122 ff. SGB III), die Ausbildungsgeld nach SGB III oder nicht bei den Eltern wohnen. Bescheinigung der leistungsgewährenden Behörde Recipients of educational funding as per Notice of granting the procurement of 104 ff. SGB III old version (new: 122 ff. educational assistance as per SGB III or SGB III) who do not live with their parents. certification from the granting authorities 406 Sonderfürsorgeberechtigte im Sinne des 27e Bescheid über die Feststellung 3

4 BVG. Authorised recipients of special assistance as per 27e BVG. Empfänger von Hilfe zur Pflege nach dem 7. Kapitel SGB XII oder von Hilfe zur Pflege als Leistung der Kriegsopferfürsorge BVG oder von Pflegegeld nach landesgesetzlichen Vorschriften. Recipients of care assistance as per Chapter 7 SGB XII, or care assistance as a service of the assistance for victims of war crimes BVG, or care funds as per national regulations.»sonderfürsorgeberechtigter«oder Bescheinigung der leistungsgewährenden Behörde Notice of the ascertainment of "authorised recipients of special assistance" or certification from the granting authorities Bewilligungsbescheid über den Bezug von Hilfe zur Pflege nach SGB XII oder BVG oder von Pflegegeld nach den landesgesetzlichen Vorschriften oder Bescheinigung der leistungsgewährenden Behörde Notice of granting the procurement of care assistance as per SGB XII or BVG, or care assistance as per the national regulations, or certification from the granting authorities Empfänger von Pflegezulagen nach 267 Abs. Bewilligungsbescheid über den Bezug von 1 LAG oder Personen, denen wegen Leistungen oder eines Freibetrags nach Pflegebedürftigkeit nach 267 Abs. 2 Satz LAG oder Bescheinigung der Nr. 2 Buchstabe c LAG ein Freibetrag leistungsgewährenden Behörde zuerkannt wird. Recipients of care benefits as per 267 para 1 National Reparations Act (LAG), or persons who are granted an allowance due to aid necessity as per 267 para 2 sentence 1 no. 2 letter c LAG. Notice of granting the procurement of services or an allowance as per 267 LAG, or certification from the granting authorities Volljährige, die im Rahmen einer Bewilligungsbescheid über den Bezug von Leistungsgewährung nach dem SGB VIII in Leistungen nach SGB VIII oder einer stationären Einrichtung nach 45 SGB Bescheinigung der leistungsgewährenden VIII leben. Behörde Adults living in an inpatient facility for Notice of granting the procurement of purposes of service provision as per SGB VIII, services as per SGB VIII or certification in accordance with 45 SGB VIII. from the granting authorities 410 A Taubblinde Menschen Eine ärztliche Bescheinigung über die Taubblindheit oder der Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen Bl (blind) und Gl (gehörlos) oder der Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen Bl oder Gl zusammen mit einer ärztlichen Bescheinigung über die Deaf-blind individuals je andere Behinderung oder eine Bescheinigung des Versorgungsamtes über den Grad der Hör- und Sehbehinderung. 4

5 5 410 B Empfänger von Blindenhilfe nach 72 SGB XII Recipients of blind assistance as per 72 SGB XII A medical certification of deaf-blindness or ID for severely disabled persons with the mark Bl (blind) and Gl (deaf), or ID for severely disabled persons with the mark Bl or Gl together with a medical certification of the respective other disability, or certification from the assistance office regarding the degree of the vision and hearing impairment. Bewilligungsbescheid über den Bezug von Leistungen nach 72 SGB XII oder Bescheinigung der leistungsgewährenden Behörde Notice of granting the procurement of services as per 72 SGB XII or certification from the granting authorities Nr. Folgende Personen können nach 4 Abs. 2 RBStV aus gesundheitlichen Gründen eine Ermäßigung beantragen Vorzulegende Unterlagen No. 432 The following individuals may apply for an Required documentation abatement as per 4 para 2 RBStV for health reasons Blinde oder nicht nur vorübergehend wesentlich sehbehinderte Menschen mit einem Grad der Behinderung von wenigstens 60 % allein wegen der Sehbehinderung und hörgeschädigte Menschen, die Schwerbehindertenausweis mit RFgehörlos sind oder denen eine ausreichende Merkzeichen oder Bescheinigung Verständigung über das Gehör auch mit Hörhilfen nicht der leistungsgewährenden Behörde möglich ist. Das RF-Merkzeichen wurde zuerkannt. Blind persons or those not only severely blinded ID for severely disabled individuals temporarily, with a level of disability of at least 60 % with RF mark or certification from due to vision impairment alone, and hearing-impaired the granting authorities persons who are deaf, or who are unable to sufficiently hear aurally even with hearing aids. They have been granted the broadcasting (RF) mark. 433 Behinderte Menschen, deren Grad der Behinderung Schwerbehindertenausweis mit RFnicht nur vorübergehend wenigstens 80 % beträgt und Merkzeichen oder Bescheinigung die wegen ihres Leidens an öffentlichen Veranstaltungen der leistungsgewährenden Behörde ständig nicht teilnehmen können. Das RF-Merkzeichen wurde zuerkannt. Disabled persons whose level of disability does not only temporarily amount to at least 80 % and who are constantly unable to partake in public events due to ID for severely disabled individuals with RF mark or certification from the granting authorities

6 6 their suffering. They have been granted the broadcasting (RF) mark. Nr. No. 440 Folgende Personen können nach 4 Abs. 6 RBStV (Härtefall) eine Befreiung beantragen Vorzulegende Unterlagen The following individuals may apply for an Required documentation exemption as per 4 para 6 RBStV (case of hardship) Personen, denen eine der in 4 Abs. 1 Nr Ablehnender Bescheid, aus dem die genannten sozialen Leistungen wegen Überschreitung Höhe der Überschreitung ersichtlich der Bedarfsgrenze versagt wurde, wobei die ist, oder eine Bescheinigung der Überschreitung geringer als die Höhe des Behörde Rundfunkbeitrags ist. Persons failed by one of the social services defined in 4 para 1 no by exceeding the limit of necessity, whereby such excess is lower than the amount of the broadcasting subscription. Negative notice in which the extent of the excess is visible, or certification from the authorities Weiter Continue

7 Information 2. Persönliche Daten 3. Antragsdaten 4. Zusammenfassung 1. Information 2. Personal information 3. Application information 4. Summary Persönliche Daten: Personal information: Sind Sie bereits mit einer Wohnung angemeldet? Are you already registered with an address? Ja Yes Nein No Beitragsnummer* Subscription number* Anmeldung zum* Monat Month Registration for* Jahr Year Anrede* Title* Bitte auswählen Please choose Herr/Frau Mr./Mrs. Familienstand Marital status Bitte auswählen Please choose ledig single verheiratet married eingetragene Lebenspartnerschaft civil partnership geschieden divorced verwitwet widowed getrennt lebend living apart Vorname* Nachname* Given name* Surname* Geburtsdatum* Date of birth* Tag Day Monat Month Jahr Year Lage der Wohnung / Adresszusatz Location of residence / Address information Postleitzahl* Postal code* Ort* City* Straße* Street*

8 8 Hausnummer* House number* Für etwaige Rückfragen: For any enquiries: Vorwahl Dialling code Telefonnummer -Adresse Telephone number address * Pflichtangaben *Mandatory fields Weiter Continue

9 Information 2. Persönliche Daten 3. Antragsdaten 4. Zusammenfassung 1. Information 2. Personal information 3. Application information 4. Summary Antragsdaten: Application information: Ich beantrage eine Befreiung von der Rundfunkbeitragspflicht, weil ich oder mein Ehegatte/eingetragener Lebenspartner zu den in 4 Abs. 1 RBStV oder in 4 Abs. 6 Satz 2 RBStV genannten Personen gehöre. I am applying for an exemption from the broadcasting subscription obligation because I or my spouse / civil partner are included among the persons defined in 4 para 1 RBStV or in 4 para 6 sentence 2 RBStV. Personenkreis* Category of people* Bitte auswählen Please choose 401 Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt SGB XII oder nach 27a, 27d des BVG 401 Recipients of living assistance SGB XII or as per 27a, 27d of BVG Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem 3. Kapitel SGB XII (Sozialhilfe) oder nach den 27a oder 27d BVG. Recipients of living assistance as per Chapter 3 SGB XII (social assistance) or as per 27a or 27d BVG. 402 Empfänger von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung SGB XII 402 Recipients of basic security in old age and with reduced earning capacity SGB XII Empfänger von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem 4. Kapitel SGB XII. Recipients of basic security in old age and with reduced earning capacity as per Chapter 4 SGB XII. 403 Empfänger von Sozialgeld oder Arbeitslosengeld II SGB II 403 Recipients of social assistance or unemployment assistance II SGB II Empfänger von Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld einschließlich von Leistungen nach 22 SGB II. Recipients of unemployment assistance or social assistance including services as per 22 SGB II. 404 Empfänger von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 404 Recipients of services as per the Law for the Assistance of Asylum Seekers Empfänger von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylblG). Recipients of services as per the Law for the Assistance of Asylum Seekers (AsylblG). 405 A Empfänger von Ausbildungsförderung nach BAföG 405 A Recipients of educational funding as per the Federal Educational Funding Act (BAföG) Empfänger von Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz, die nicht bei

10 den Eltern wohnen. Recipients of educational funding as per the Federal Educational Funding Act who do not live with their parents. 10 Ich wohne bei den Eltern* Ja Yes Nein No I live with my parents* 405 B Empfänger von Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) 405 B Recipients of professional training assistance (BAB) Empfänger von Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) nach den 99, 100 Nr. 3 SGB III a. F. (neu: 114, 115 Nr. 2 SGB III) oder nach dem Vierten Kapitel, Fünfter Abschnitt SGB III a. F. (neu: Dritten Kapitel, Dritter Abschnitt, Dritter Unterabschnitt SGB III), die nicht bei den Eltern wohnen. Recipients of professional training assistance (BAB) as per 99, 100 no. 3 SGB III old version (new: 114, 115 no. 2 SGB III) or as per Chapter 4, paragraph 5 SGB III old version (new: Chapter 3, paragraph 3, sub-section 3 SGB III) who do not live with their parents. Ich wohne bei den Eltern* Ja Yes Nein No I live with my parents* 405 C Empfänger von Ausbildungsgeld SGB III 405 C Recipients of educational assistance SGB III Empfänger von Ausbildungsgeld nach 104 ff. SGB III a. F. (neu: 122 ff. SGB III), die nicht bei den Eltern wohnen. Recipients of educational assistance as per 104 ff. SGB III old version (new: 122 ff. SGB III) who do not live with their parents. Ich wohne bei den Eltern* Ja Yes Nein No I live with my parents* 406 Sonderfürsorgeberechtigte im Sinne des 27e Bundesversorgungsgesetzes 406 Individuals authorised for special assistance as per 27e Federal War Victims Relief Act (BVG) Sonderfürsorgeberechtigte im Sinne des 27e BVG. Individuals authorised for special assistance as per 27e BVG. 407 Empfänger von Hilfe zur Pflege SGB XII oder als Leistung der Kriegsopferfürsorge BVG 407 Recipients of care assistance as per SGB XII or as assistance for victims of war BVG Empfänger von Hilfe zur Pflege nach dem 7. Kapitel SGB XII oder von Hilfe zur Pflege als Leistung der Kriegsopferfürsorge BVG oder von Pflegegeld nach landesgesetzlichen Vorschriften. Recipients of care assistance as per Chapter 7 SGB XII, or of care assistance as aid for victims of war BVG, or of care funds in accordance with national regulations. 408 Empfänger von Pflegezulagen nach 267 des Lastenausgleichsgesetzes 408 Recipients of care benefits as per 267 of the Equalisation of Burdens Act (LAG) Empfänger von Pflegezulagen nach 267 Abs. 1 LAG oder Personen, denen wegen

11 Pflegebedürftigkeit nach 267 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Buchstabe c LAG ein Freibetrag zuerkannt wird. Recipients of care benefits as per 267 para 1 LAG, or persons who are granted an allowance due to necessity of aid as per 267 para 2 sentence 1 no. 2 letter c) LAG. 409 Empfänger von Leistungen nach SGB VIII, die in einer stationären Einrichtung leben 409 Recipients of services as per SGB VIII who are living in an inpatient facility Volljährige, die im Rahmen einer Leistungsgewährung nach dem SGB VIII in einer stationären Einrichtung nach 45 SGB VIII leben. Adults living in an inpatient facility for purposes of assistance provision as per SGB VIII, in accordance with 45 SGB VIII 410 A Taubblinde Menschen 410 A Deaf-blind individuals Taubblinde Menschen. Deaf-blind individuals. 410 B Empfänger von Blindenhilfe nach SGB XII. 410 B Recipients of blind assistance as per SGB XII. Empfänger von Blindenhilfe nach 72 SGB XII. Recipients of blind assistance as per 72 SGB XII. 440 Härtefall 440 Hardship case Personen, denen eine der in 4 Abs. 1 Nr genannten sozialen Leistungen wegen Überschreitung der Bedarfsgrenze versagt wurde, wobei die Überschreitung geringer als die Höhe des Rundfunkbeitrags ist. Individuals failed by one of the social services defined in 4 para 1 no for exceeding the limit of necessity, whereby said excess is lower than the amount of the broadcasting subscription. Wurde ihr Antrag auf Sozialleistungen wegen zu hohen Einkommens abgelehnt? Sie erhalten keine der in 4 Abs. 1 des Rundfunkstaatsvertrag genannten Sozialleistungen, weil ihre Einkünfte die jeweilige Bedarfsgrenze überschreiten. In diesem Fall können Sie eine Befreiung als besonderer Härtefall beantragen, wenn die Überschreitung geringer als die Höhe des Rundfunkbeitrags ist. Was their application for social services denied because their income was too high? They receive none of the social services named in 4 para 1 of the State Broadcasting Agreement because their income exceeds the respective limit of necessity. In this case you may apply for an exemption as a special case of hardship if this excess is less than the amount of the broadcasting subscription. 11 Ich beantrage die Ermäßigung des Rundfunkbeitrags, weil ich oder meinehegatte/eingetragener Lebenspartner zu den in 4 Abs. 2 RBStV genannten Personen gehöre. I am applying for the abatement of the broadcasting subscription because my spouse/civil partner or myself are included among the people named in 4 para 2 RBStV. Personenkreis* Category of people* Bitte auswählen Please choose

12 432 sehbehinderte Menschen sowie hörgeschädigte Menschen, RF-Merkzeichen zuerkannt 432 Vision-impaired individuals as well as hearing-impaired individuals granted the RF mark Blinde oder nicht nur vorübergehend wesentlich sehbehinderte Menschen mit einem Grad der Behinderung von wenigstens 60 % allein wegen der Sehbehinderung und hörgeschädigte Menschen, die gehörlos sind oder denen eine ausreichende Verständigung über das Gehör auch mit Hörhilfen nicht möglich ist. Das RF-Merkzeichen wurde zuerkannt. Blind persons or those not only severely blinded temporarily, with a level of disability of at least 60 % due to vision impairment alone, andhearing-impaired persons who are deaf, or who are unable to sufficiently hear aurally even with hearing aids. They have been grantedthe RF mark. 433 behinderte Menschen, RF-Merkzeichen zuerkannt 433 Disabled persons granted the RF mark Behinderte Menschen, deren Grad der Behinderung nicht nur vorübergehend wenigstens 80 % beträgt und die wegen ihres Leidens an öffentlichen Veranstaltungen ständig nicht teilnehmen können. Das RF-Merkzeichen wurde zuerkannt. Disabled persons whose level of disability does not only temporarily amount to at least 80 % and who are constantly unable to partake in public events due to their suffering. They have been granted the RF mark. * Pflichtangaben *Required fields Weiter Continue 12

13 Information 2. Persönliche Daten 3. Antragsdaten 4. Zusammenfassung 1. Information 2. Personal information 3. Application information 4. Summary Persönliche Daten: Personal information: Herr/Frau... (Vorname) (Name) Mr./Mrs.... (first name) (surname) (Straße Nr.) (Street no.) (Postleitzahl Ort) (Postal code, city) Familienstand: Marital status:... Geburtsdatum: Date of birth:... Ich melde meine Wohnung an. I am registering my residence. Anmeldeddatum: Registration date:... Korrigieren Edit Antragsdaten: Application info: Grund für die Befreiung: Reason for the exemption: Korrigieren Edit Bitte beachten Sie auch unseren Datenschutzhinweis. Please observe our privacy policy. Antrag stellen Apply

14 14 5. Antrag auf Befreiung/Ermäßigung Application for Exemption/Abatement Bitte drucken Sie Ihren Antrag auf Befreiung/Ermäßigung im A4 Format aus und unterschreiben Sie den Antrag. Please print your application for exemption/abatement in A4 format and sign the application. Fügen Sie bitte folgenden Unterlagen bei: Eine aktuelle, von der leistungsgewährenden Behörde ausgestellte Bescheinigung zur Vorlage beim Beitragsservice von ARD, ZDF und Deutschlandradio im Original oder den aktuellen Bewilligungsbescheid im Original oder in beglaubigter Kopie. Please attach the following documentation: An original, current certification provided by the granting authority to submit to the subscription service of ARD, ZDF and Deutschlandradio, or the original current notice of granting, or a certified copy. Wenn Sie uns den Bewilligungsbescheid im Original zusenden, bitten wir Sie, diesen mit dem Wort "Original - bitte zurücksenden" zu kennzeichnen. Anderenfalls kann nicht ausgeschlossen werden, dass der Originalbescheid vernichtet wird. If you send us the original notice of granting, we ask that you please mark it with the words, "Original - please return". Otherwise it cannot be ruled out that the original notice will be destroyed. Die "Bescheinigung zur Vorlage beim Beitragsservice von ARD, ZDF und Deutschlandradio" wird nicht zurückgesandt, da dieses Original zum Verbleib beim Beitragsservice von ARD, ZDF und Deutschlandradio bestimmt ist. The "Certification of submission to the subscription service of ARD, ZDF and Deutschlandradio" will not be returned, as this original is meant to be retained by the subscription service of ARD, ZDF and Deutschlandradio. Senden Sie den unterschriebenen Antrag und die beglaubigten Kopien an: ARD ZDF und Deutschlandradio Beitragsservice Köln Send the signed application and the certified copies to: ARD ZDF and Deutschlandradio Subscription service Cologne Bitte bedenken Sie, dass Anträge nur bearbeitet werden können, wenn diese eigenhändig unterschrieben und wenn die entsprechenden Nachweise beigefügt sind. Ohne Unterschrift ist der Antrag nicht gültig! Fügen Sie bitte den Nachweis bei, der auf den angegebenen Antragsgrund zutrifft. Please note that applications can only be processed if they are signed by the applicant by hand and if the corresponding verifications are attached. The application is not valid without signature! Please attach the verification concerning the stated

15 15 reason for the application. Damit wir Ihren Antrag möglichst schnell erfassen können, wird bei der Erstellung des Vordrucks ein Data-Matrix-Code aufgebracht. Dieser enthält ausschließlich Ihre Antragsdaten. Tipp: Mit einer geeigneten Scan-App auf Ihrem Smartphone oder Tablet können Sie den Data-Matrix-Code kontrollieren. So that we may process your application as quickly as possible, a data matrix code is applied upon creating the printed form. This solely contains your application information. Tip: You can monitor the data matrix code with the appropriate scan app on your smartphone or tablet. Sollte der Antrag nicht angezeigt werden, klicken Sie bitte mit der rechten Maustaste auf "Drucken" und wählen Sie als Option "Ziel speichern unter...". Speichern Sie den Antrag auf Ihrer Festplatte. Sie können ihn dann mit dem Acrobat Reader öffnen und drucken. Should the application not be displayed, please right-click on "Print" and select "Save destination under..." as an option. Save the application on your hard drive. You may then open and print it with Acrobat Reader. Um PDF-Dateien anzuzeigen oder auszudrucken, benötigen Sie den kostenlosen Adobe Reader. Klicken Sie hier, um den Adobe Reader herunterzuladen. You need the free Adobe Reader to display or print PDF files. Click here to download Adobe Reader. Druckansicht Print preview

16 Bitte nicht heften! Please do not staple! (Absender) (Sender) (Absender) (Sender) (Adressat) (Addressee) ARD ZDF Deutschlandradio Beitragsservice Köln Geburtsdatum: Date of birth: Familienstand: Marital status Telefon: Telephone Bereits gemeldet: Already registered: yes/no Beitragsnummer: Subscription number Antrag auf Befreiung von der Rundfunkbeitragspflicht / Ermäßigung des Rundfunkbeitrags Application for exemption from the mandatory broadcasting subscription / abatement of the broadcasting subscription Ich melde meine Wohnung an. I am registering my residence. Anmeldung zum: Registration on: (Grund für die Befreiung)... (Reason for the exemption)... Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. I confirm the accuracy of the statements. Nur von der Behörde auszufüllen! Only to be filled out by the official! Hiermit wird bestätigt, dass folgender Nachweis im Original vorgelegt wurde: Bescheid Schwerbehindertenausweis (Datum) Unterschrift des Antragstellers (Date) Signature of the applicant Der Antrag ist nur gültig mit Unterschrift. The application is only valid with signature. T T M M J J J J D D M M Y Y Y Y Stempel/Unterschrift Stamp/signature