Langzeitergebnisse nach Behandlung maligner Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlentumoren

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1 Aus der Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf-und Halschirurgie der Ruhr-Universität Bochum Direktor: PD Dr. med. S. Dazert Langzeitergebnisse nach Behandlung maligner Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlentumoren Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Kathrin Bayer aus München 2005

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr 1. Referent: PD Dr. med. S. Dazert 2. Referent: PD Dr. med. G. Borkowske Tag der mündlichen Prüfung:

3 lnhaltsverzeichnis Kap. Seite 1. Zielsetzung der Arbeit 5 2. Einleitung Entwicklung und Anatomie der Nase und der Nasennebenhöhlen Embryologie Anatomie Topographische Einteilung der Nasennebenhöhlenmalignome Ausbreitungswege der Nasen- und Nasennebenhöhlentumoren Symptomatik und Ätiologie der malignen Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen Risikofaktoren der malignen Nasen- und NNH-Tumoren Lymphknoten- und Fernmetastasen Histologie Material und Methode Patientengut Erhebungsbogen TNM Klassifikation Ergebnisse Alters und Geschlechtsverteilung Symptomatik Diagnostik Lokalisation Ursprungsort Infiltration der Nachbarbezirke Histologie 35

4 4.6. Häufigkeitsverteilung nach der TNM - Klassifikation Symptome und Befunde zur Zeit der Primärdiagnose bezogen auf die lokale Tumorausdehnung Stadieneinteilung Etagenregel nach Sébileau Therapie Art der chirurgischen Zugänge Individuelle Therapiekombinationen: Operation / Radiatio / Chemotherapie Überlebenszeiten Rezidivverhalten Diskussion Alters- und Geschlechtsverteilung Ätiologie Symptomatik Diagnostik Klassifikation Lokalisation TNM-Klassifikation Histologie Therapie Art der Zugänge Rezidivverhalten Zusammenfassung Literaturverzeichnis 63

5 1. Zielsetzung 5 1. Zielsetzung der Arbeit Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, den Erkrankungsverlauf der Patienten mit Malignomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen aus der Klinik für HNO-Krankheiten, Kopf und Halschirurgie an der Ruhr-Universität Bochum darzustellen. Die Arbeit beschreibt ein Patientenkollektiv aus dem Zeitraum von , die vorgefundenen histologischen Tumorarten sowie die genaue Lokalisation und Ausdehnung dieser Tumoren bei Diagnosestellung. Außerdem sollen unter Berücksichtigung des Geschlechts, der Ausdehnung, der Etagenlokalisation und der Histologie die Behandlungsergebnisse dargestellt und analysiert werden.

6 2. Einleitung 6 2. Einleitung Die Malignome der Nase und ihrer Nasenhöhlen gehören mit 3-5% aller Malignome im Kopf-Hals- Bereich zu den seltenen bösartigen Neoplasien in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Sie machen weltweit etwa 0,1 % 1,0 % aller Malignome aus. Die Inzidenzrate wird mit 1,0 % 2,0 % angegeben (Muir und Nectoux 1980), sie unterliegt jedoch regionären Schwankungen: Für die USA und Europa wird sie mit 0,1 % 1,2 % (im Durchschnitt mit 1,0 %) angegeben (Million et. al., 1985). In Japan mit 2,6 3,5/ Einwohner (Muir und Nectoux 1980 und Thiel 1989). Als Ursache für diese geographisch unterschiedliche Inzidenz werden genetische Faktoren sowie die Exposition gegenüber bestimmten Karzinogenen diskutiert. Die Mehrzahl der Malignome der Nasenhaupthöhle (NHH) und Nasennebenhöhlen (NNH) wird im fortgeschrittenen Tumorstadium diagnostiziert. Die anatomische Beschaffenheit der sinunasalen Räume ermöglicht es, dass die Tumoren lange Zeit symptomlos in den luftgefüllten Nischen und Höhlen wachsen. Weiterhin besteht zumeist eine wenig charakteristische, oft einer chronischen Sinusitis ähnliche Symptomatik. So gelingt es nach der Diagnose oft nicht mehr, den Tumor im Gesunden zu entfernen. Insgesamt haben sinugene Tumoren trotz aller therapeutischen Bemühungen nach wie vor eine schlechte Prognose. Die Therapie maligner Tumoren im Bereich der Nasennebenhöhlen und insbesondere die Frage der chirurgisch vertretbaren Radikalitäten ist daher Gegenstand zahlreicher Diskussionen.

7 2. Einleitung Entwicklung und Anatomie der Nase und Nasennebenhöhlen Zum besseren Verständnis von Ausbreitungswegen und klinischer Symptomatik der Tumoren des Gesichtsschädels ist die Kenntnis von Entwicklung und Anatomie von Nase und Nasennebenhöhlen wichtig (Boenninghaus 1986) Embryologie Der Gesichtsschädel bildet sich aus mehreren Wülsten des Vorderkopfes. Aus dem Stirnwulst entstehen der mediale und der laterale Nasenwulst, welche die Riechgruben und später die Riechschläuche umgeben. Aus dem medialen Nasenwulst differenzieren sich der Nasenrücken und das vordere Septum, aus dem lateralen die Nasenflügel. Von den Oberkieferwülsten aus wachsen die Gaumenfortsätze, die schließlich den Gaumen bilden und damit Mund- und Nasenhöhle voneinander trennen. Durch das Zusammenwachsen von Nasenseptum und Gaumenplatte entstehen die rechte und die linke Nasenhaupthöhle. An der lateralen Nasenwand bilden sich aus Schleimhautwülsten und Skeletteinlagerungen die Nasenmuscheln. Dazwischen entstehen Ausbuchtungen des Nasenepithels, die zur Ausbildung der Nasennebenhöhlen führen. Zur Zeit der Geburt sind Kieferhöhle und Siebbeinzellen nur klein, Stirnhöhle und Keilbeinhöhle sind noch nicht vorhanden. Das Wachstum der Nasenhöhlen ist üblicherweise erst zwischen dem 15. und 20. Lebensjahr beendet Anatomie Anatomie der Nase Die Nasenhöhle wird durch das Septum nasi (medial), die knöcherne Kieferhöhlenwand (lateral), das Nasenhöhlendach und den Nasenhöhlenboden gebildet, wobei das Dach schmal und der Boden relativ breit ist. Das Nasenseptum unterteilt die Nasenhaupthöhle in der Medianlinie. Die knöcherne Grundlage besteht aus dem Os incisivum, dem Processus palatinus der Maxilla und dem Os

8 2. Einleitung 8 palatinum. Der flächenmäßig größte Anteil der Nasenscheidewand wird aus einer Knorpel- und zwei Knochenplatten gebildet: der knorpeligen Cartilago septi, der knöchernen Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis und dem ebenfalls knöchernen Vomer, der am Keilbeinkörper mit den Alae vomeris fixiert ist. Bei etwa 22% aller Menschen kommt es zu einer knöchernen Septumdeviatation (Ganzer U. et al 1992). Diese Veränderung kann bei einem Teil der Patienten zu Entzündungen der Nasennebenhöhlen führen, falls deren Belüftung eingeschränkt wird. Die Nasenhaupthöhle reicht anterior von der Nasenklappe (Apertura piriformis) bis nach dorsal zu den Choanen. Die laterale Nasenwand setzt sich aus dem Os ethmoidale, der Maxilla, dem Os palatinum, dem Os lacrimale, der Concha nasalis inferior und der Lamina medialis processus pterygoidei zusammen. Weiterhin trägt sie die Nasenmuscheln, von denen die obere und die mittlere Muschel zum Siebbein gehören, die untere dagegen einen selbstständigen Knochen darstellt. Diese drei Muscheln unterteilen den Innenraum der Nase in einen einheitlichen Luftraum (Meatus nasi communis), der medial von ihnen liegt, und die Lufträume unterhalb von ihnen (Meatus nasi superior, medius und inferior). Zwischen den drei Nasenmuscheln liegen ein unterer, mittlerer und oberer Nasengang. Über diese Gänge erfolgt der Luftaustausch der Nasennebenhöhlen mit der Nasenhaupthöhle. Der unteren Nasengang befindet sich zwischen dem Nasenhöhlenboden und der Concha nasalis inferior. Er enthält keinen Zugang zu dem Nasennebenhöhlensystem, jedoch mündet hier der Ausführungsgang des Tränennasenganges (Ductus nasolacrimalis). Der mittlere Nasengang befindet sich zwischen mittlerer und unterer Muschel. In ihn münden über den Hiatus semilunaris die Kieferhöhle, die Stirnhöhle und die vorderen Siebbeinzellen. Der Hiatus semilunaris liegt unter der mittleren Muschel. Er ist die Öffnung des Infundibulum ethmoidale in den mittleren Nasengang. In das Infundibulum ethmoidale münden die Kieferhöhle über den Hiatus maxillaris und die Stirnhöhle über den Ductus nasofrontalis.

9 2. Einleitung 9 Der obere Nasengang wird durch die mittlere und obere Muschel begrenzt. Er ist Mündungsgebiet für die hinteren Siebbeinzellen und die Keilbeinhöhle. Die Nasennebenhöhlen Kieferhöhle Die Kieferhöhlen (Sinus maxillares) sind die größte Nasennebenhöhle des Menschen. Ihr Inhalt misst im Durchschnitt einseitig 15 ml (Ballenger 1996). Beim Seitenvergleich von rechter zu linker Kieferhöhle treten meist Asymmetrien auf. Ihre Form gleicht einer vierseitigen Pyramide, deren Basis die mediale Wand der Nasennebenhöhle bildet. Das Ostium maxillare liegt im obersten Teil der medialen Kieferhöhlenwand. Das Dach der Kieferhöhle bildet den Orbitaboden, in dem der N. infraorbitalis verläuft. Dieser verlässt am Foramen infraorbitale die vordere Knochenwand und strahlt in die Gesichtsweichteile ein. Die mediale Kieferhöhlenwand entspricht der lateralen Wand der Nasenhaupthöhle. Dorsal grenzt die Kieferhöhle an den retromaxillären Raum und die Fossa pterygopalatina, welche die A. maxillaris, das Ggl. pterygopalatinum und die Äste des N. trigeminus enthält. Der Boden steht in enger Beziehung zur Alveolarbucht. Ein Eindringen der Wurzeln der oberen Prämolaren oder Molaren in die Kieferhöhle ist nicht selten und kann zu einer dentogenen Sinusitis führen. Stirnhöhle Die Stirnhöhlen (Sinus frontales) sind in ihrer Ausdehnung sehr variabel und durch das Septum interfrontale getrennt, oder können sogar völlig fehlen. Das einseitige Fassungsvermögen beträgt etwa 6 7 ml (Ballenger 1996), wobei rechter und linker Sinus im Volumen sehr unterschiedlich sein können. Sie entwickeln sich zwischen Lamina externa und interna des Stirnbeins. Caudal grenzt die Stirnhöhle an das Orbitadach. Im Orbitadach läuft der erste Trigeminusast nach vorn zum Foramen supraorbitale. Der dorsale Teil der Stirnhöhle ist ein Teil der vorderen Schädelbasis und die Vorderwand entspricht den supraorbitalen Stirnpartien. Ihr Ausführungsgang (Ductus nasofrontalis) mündet im Hiatus semilunaris in den mittleren Nasengang.

10 2. Einleitung 10 Siebbeinsystem Die Sinus ethmoidales bestehen in der Regel aus 8 10 lufthaltigen Zellen (Cellulae ethmoidales), die je nach Mündung, in eine vordere, mittlere und hintere Gruppe eingeteilt werden. Das Volumen der einzelnen Zellen ist äußerst variabel und beträgt maximal 2-3 ml. Die vorderen und mittleren Siebbeinzellen münden in den mittleren Nasengang, die hinteren in den oberen Nasengang. Wölbt sich eine der vorderen Siebbeinzellen in den mittleren Nasengang vor, ist eine Bulla ethmoidalis entstanden. Diese kann die mittlere Muschel zum Septum hin verdrängen und somit zu Ventilationsstörungen führen. Das Dach des Siebbeins bildet das Os frontale der Schädelbasis. Nach medial werden die Sinus teilweise von der Concha nasalis media und superior begrenzt, lateral grenzt die Lamina papyracea die Siebbeinzellen zur Orbita hin ab. Den Boden bildet lateral die Kieferhöhle. Dorsal der Cellulae ethmoidales liegt die Keilbeinhöhle. Keilbeinhöhle Die Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidales) sind die am weitesten dorsal gelegenen Nasennebenhöhlen. Sie grenzen kranial an die vordere, mittlere und hintere Schädelgrube, sowie an die Sella turcica. Sie sind durch das Septum sphenoidale in einen rechten und linken Teil getrennt, wobei die Volumina bei einer mittleren Größe von ca. 0,5-3ml stark variieren (Ballenger 1996). Die Keilbeinhöhle liegt im Keilbeinkörper am Übergang von vorderer zu mittlerer Schädelgrube. Hinter der oberen Muschel befindet sich die Öffnung der Keilbeinhöhle, die in der Vorderwand des Keilbeinkörpers liegt. An die Seitenwand der Keilbeinhöhle lagern sich von oben anterior der Canalis opticus und posterior die A. carotis interna an. In unmittelbarer Nähe befindet sich der Sinus cavernosus und die Hirnnerven An den Boden der Keilbeinhöhle schließen sich das Dach der Choanen und das Nasenrachendach an.

11 2. Einleitung Topographische Einteilung der Nasennebenhöhlenmalignome Im Jahr 1906 hat Sébileau als erster eine topographische Einteilung der Tumoren im Bereich des Gesichtschädels vorgenommen, später folgten von verschiedenen Autoren weitere Einteilungen, um so Vergleichsmöglichkeiten der Erkenntnisse verschiedener Untersucher zu ermöglichen. (Abb. 1) Nach Sébileau liegen die Malignome der 1. Etage unterhalb des Oberkiefer- Alveolarfortsatzs, am Gaumen, am Velum und im Nasen und Kieferhöhlenboden. In der 2. Etage finden sich die Malignome kaudal des Orbitaboden bzw. des Kieferhöhlendachs. Die 3. Etage baut auf die 2. Etage auf und umfasst die Orbita-Siebbein-Region, sowie den kraniofazialen Übergang zur Schädelbasis. Abb. 1: Die 3 Etagen nach Sébileau (Ganzer et al. 1992) I II III Untere Etage Mittlere Etage Obere Etage

12 2. Einleitung Ausbreitungswege der Nasen- und Nasennebenhöhlentumoren Die Tumoren können nach allen Richtungen in die sie umgebenden Strukturen einwachsen. Das Wachstumsverhalten soll im Folgenden exemplarisch für verschiedene Tumorlokalisationen dargestellt werden. Abb. 2a: Sitz des Tumors links im Siebbein und rechts in der Kieferhöhle (Berendes J. et al. 1977) Bei Sitz des Tumors im Siebbein (Abb.2a) ist ein Einwachsen: - nach medial durch das Septum in das kontralaterale Siebbein, - nach lateral in die Kieferhöhle, - nach lateral durch die Lamina papyracea in die Orbita, - nach dorsal in die Keilbeinhöhle, Nasopharynx, Schädelbasis, - nach kranial in die Stirnhöhle, Lamina cribrosa, vordere Schädelgrube und - nach vorn in den frontonasalen Winkel möglich. Bei Sitz des Tumors in der Kieferhöhle (Abb.2a) ist ein Vorwachsen: - nach medial in die Nasenhöhle und das Siebbein, - nach kranial in die Orbita, - nach dorsal in die Flügelgaumengrube (Fossa pterygopalatina), - nach vorn in die Wangenweichteile und - nach kaudal in den Processus alveolaris oder den Sulcus gingivobukkalis möglich.

13 2. Einleitung 13 Abb. 2b: Sitz des Tumors in der Stirnhöhle bzw. Boden der NHH/Kieferhöhle (Berendes J. et al. 1977) Bei Sitz des Tumors in der Stirnhöhle (Abb.2b) ist die Infiltration: - nach frontal durch das Stirnbein, - nach kaudal in das Siebbein und die Orbita und - nach dorsal in die Dura und die Frontallappen möglich. Abb. 2c: Sitz des Tumors in der Nasenhöhle (Berendes J. et al. 1977) Bei Sitz des Tumors im mittleren Nasengang (Abb.2c) und oder im unteren Nasengang ist eine Ausdehnung: - nach kranial durch die Choanen in den Nasopharynx - nach vorne oben in den Siebbeinkörper, Orbita und die superomediale Kieferhöhle - nach oben hinten in die vordere Schädelgrube - nach dorsal in die Keilbeinhöhle, entlang der Schädelbasis und in das Dach des Nasopharynx - nach lateral in die Kieferhöhle - nach medial zur anderen Seite der Nasenhöhle möglich.

14 2. Einleitung Symptomatik der malignen Tumoren der Nase und der NNH Die Frühsymptome dieser Tumoren sind unspezifisch und ähneln denen der akuten oder chronischen Sinusitis, daher bleiben sie häufig lange Zeit unbemerkt (Fletcher et al. 1980; Thiel 1989; Wustrow et al. 1989). Die möglichen Symptome sind der Tabelle 1 zu entnehmen. Symptome im Bereich des Auges wie Dislocatio bulbi, Augenmuskellähmung, Ptosis, Sehstörungen sind häufig Spätfolgen eines in die Orbita eingebrochenen Nebenhöhlentumors. Tab. 1: Symptomatik - Blutung aus Nase (Epistaxis) - Tränenträufeln - Schmerzen - behinderte Nasenatmung (einseitig) - äußere und innere Konturveränderungen/Schwellung - Zahnlockerungen - gestörter Prothesensitz - Resorptionen an den Zahnwurzelspitzen - Asymmetrien mit einseitiger Schwellung - Foetor ex ore - Sensibilitätsstörungen - Bulbusmotilitätsstörungen - Visusminderung, Doppelbilder

15 2. Einleitung Risikofaktoren der malignen NHH- und NNH-Tumoren Shimizu und Mitarbeiter (1989) wiesen in einer großen Fallstudie nach, dass sich durch eine über Jahre bestehende chronische Sinusitis das Risiko an einem Kieferhöhlentumor zu erkranken um den Faktor 2,3 erhöht. Zu diesem Ergebnis kamen auch Brinton und Mitarbeiter (1984). Ätiologisch spielt bei den Plattenepithelkarzinomen der Tabakkonsum eine wesentliche Rolle. Bereits 1761 wies John Hill auf den Zusammenhang zwischen exzessivem Gebrauch von Schnupftabak und dem Auftreten von Nasentumoren hin. Brinton und Mitarbeiter (1984) wiesen ein 2-3- fach erhöhtes Risiko für Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern nach, an einem malignem Tumor der Nase zu erkranken. Bestimmte Berufsgruppen erkrankten auffällig häufig an malignen Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen: In der Nickelindustrie wurde beim Umgang mit Nickelverbindungen und Nickelsalzen ein 28 fach höheres Risiko im Gegensatz zur Normalbevölkerung festgestellt (Torjussen W. 1985) Ebenfalls als Berufskrankheit anerkannt sind sinunasale Karzinome bei Beschäftigten in holzverarbeitenden Berufen, die Hartholzstäuben (Buche, Eiche) ausgesetzt sind (Hayes und Mitarbeiter 1986). Als weitere prädisponierende Faktoren für die Entstehung der Nasennebenhöhlenmalignome werden Thorotrastexposition, chronische Polyposis, und lange bestehende Fisteln diskutiert Metastasierung: Lymphknoten - und Fernmetastasen Die Lymphgefäßversorgung der Nase und der Nasennebenhöhlen ist von wichtiger onkologischer Bedeutung. Bei allen Malignomen ist die hämatogene und die lymphogene Metastasierung möglich. Die Metastasierung auf dem Lymphweg ist sowohl hinsichtlich des Ausmaßes als auch der klinischen Bedeutung wegen für die Prognose des Nasenrachenmalignoms entscheidend. Die Tumoren der Nase und ihrer Nebenhöhlen metastasieren erst spät in die regionären Lymphknoten. Die ersten Metastasen treten im Bereich der Choanen auf, die zweite Lymphknotenbarriere liegt im Bereich der V. jugularis interna.

16 2. Einleitung 16 Der kapilläre lymphatische Plexus der Nasenhaupthöhle ist an der mittleren und unteren Muschel, in der Regio olfactoria und an den Choanen besonders gut ausgebildet (Parsons u. Million 1987). In sämtlichen Schichten der Submukosa werden zahlreiche Lymphkapillaren gefunden. Die Lymphkapillaren des Vestibulum nasi ziehen zu den submandibulären Lymphknoten, während die der Regio olfactoria mit den Lymphkapillaren des subarachnoidalen Raumes kommunizieren bzw. direkt in die oberen lateropharyngealen Lymphknoten drainieren. Die Lymphkapillaren der Regio respiratoria vereinigen sich in einem Lymphplexus an der lateralen Pharynxwand zwischen dem hinteren Ende der unteren Muschel und der Öffnung der Eustachischen Röhre (prätubarer Plexus). Die beiden prätubaren Plexus der lateralen Pharynxwände haben Queranastomosen über das Septum und den weichen Gaumen, so dass eine bilaterale Metastasierung möglich ist (Thiel u. Rettinger 1986). Die Lymhbahnen der Nasennebenhöhlen dagegen sind spärlich entwickelt (Mendenhall et. al. 1987). Das regionale Lymphabflussgebiet liegt retropharyngeal (Murphy 1967) und teilweise im Subarachnoidalbereich (Wannenmacher 1987). Klinisch metastasiert der größte Teil der malignen Tumore jedoch über die cervikalen Lymphknoten (Nodi lymphatici cervicales profundi und Nodi lymphatici submentales bzw. submandibulares) (Boenninghaus 1986) und die submandibulären und subdigastrischen Lymphknoten (Parsons u. Million 1987) (siehe Abb.3). Die Metastasierung der NNH-Malignome tritt klinisch relativ spät auf. Ursächlich ist hierbei das Einwachsen des Tumors in Regionen, die reich an Lymphkapillaren sind, z.b. Nasopharynx, Wangenschleimhaut, Nasenhaupthöhle und Haut (Schlappack et al. 1986, Parsons u. Million 1987). Cervikale Lymphknotenmetastasierungen werden im Rahmen der Erstdiagnose bei 4% 39% aller sinugenen Karzinome gefunden (Thiel 1989, Frommhold et al. 1978).

17 2. Einleitung 17 Abb. 3: Topographische Verteilung der Lymphknoten im Halsbereich (nach Boenninghaus 1996) a. Nodi lymphatici parotidei b. Nodi lymphatici retroauriculares c. Nodi lymphatici cervicales superficiales d. Nodi lymphatici cervicales profundi e. Nodi lymphatici submandibulares bzw. submentales f. Nodi lymphatici tracheales g. Nodi lymphatici supraclaviculares Die Häufigkeit von Fernmetastasen wird in der Literatur mit ca. 10 % angegeben (Frommhold et al. 1978, Schlappack et al. 1986). Bevorzugt werden das Skelett und die Lunge befallen, seltener jedoch auch im Gehirn, Rückenmark, Trachea, Mediastinum und Nebenniere (Zange, Scholz 1963) Histologie Die Auskleidung der Nasenhöhle übernehmen die respiratorische und die olfaktorische Schleimhaut. Die respiratorische Schleimhaut überzieht den größten

18 2. Einleitung 18 Teil der Atemwege und auch die Nasennebenhöhlen (Regio respiratoria). Ihr Hauptbestandteil sind zilientragende und schleimproduzierende Zellen. Sie besteht zu ca. 80 % aus zilientragenden Zellen und Zylinderzellen sowie zu 20 % aus schleimproduzierenden Becherzellen, die sich jeweils aus Basalzellen differenzieren. Die Zilienfunktion und Sekretproduktion bilden eine Abwehrbarriere gegen Erreger und Schmutzpartikel. Die Regio olfactoria umfasst die obere Muschel, den gegenüberliegenden Teil des Nasenseptums und das Dach der Nasenhöhle. Sie enthält das Riechorgan. Ihr Epithel setzt sich aus Sinnes- und Stützzellen zusammen. Unter der Schleimhaut liegen seröse Glandulae olfactoriae (Bowmansche Spüldrüsen) und die marklosen Fasern der Nn. olfactorii, die gebündelt durch die Lamina cribrosa des Siebbeins zum darüberliegenden Bulbus olfactorius des Gehirns ziehen. Die Nasennebenhöhlenschleimhaut ist ebenso wie die Schleimhaut der inneren Nase von respiratorischem Epithel bedeckt, aber weitaus drüsenärmer aufgebaut. Die oberste Schicht besteht aus einem hochprismatischen Epithel mit zahlreichen Becherzellen. Sie ist teilweise mit Zilien besetzt. In der nächsten Schicht folgen die Basalzellen, die Basalmembran und die Tunica propria, gefolgt vom Periost. Das Epithel ist mit einer Kernschicht ausgestattet und besitzt deutlich weniger Zilien und seromuköse, tubuloazinäre Drüsen als die mit einer fünfreihigen Kernschicht ausgestattete Nasenschleimhaut. Der Zilienschlag ist immer in Richtung der Ostien gerichtet und reinigt somit die Schleimhaut der Nebenhöhlen, z.t. sogar entgegen der Schwerkraft wie in der Kieferhöhle. Histologisch handelt es sich bei den Malignomen von innerer Nase und Nasennebenhöhlen in % der Fälle um Karzinome (Clasen und Schwab 1989). Andere Malignome sind deutlich seltener. In der vorliegenden Arbeit wurden die verschiedenen Malignome in 6 histologischen Klassen zusammengefasst: Platttenepithelkarzinome, Adenokarzinome, adenoidzystische Karzinome, undifferenzierte Karzinome, Aesthesioneuroblastome und andere Malignome (v.a. Lymphome).

19 2. Einleitung 19 Plattenepithelkarzinom Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Nase und der paranasalen Sinus. Die Prozentsätze werden in der Literatur mit etwa 60% angegeben, wobei das männliche Geschlecht häufiger betroffen ist (Wannenmacher 1987, Clasen und Schwab 1989). Histologisch unterscheidet sich der Aufbau des nasalen Plattenepithelkarzinoms nicht von Plattenepithelkarzinomen aus anderen Körperregionen. Ein Großteil der Plattenepithelkarzinome ist hochdifferenziert. Daneben lassen sich jedoch auch mittelgradig bis niedrig differenzierte Plattenepithelkarzinome nachweisen, wobei letztere in Einzelfällen schwierig gegen andere Läsionen, wie z.b. maligne Melanome oder maligne Lymphome, abzugrenzen sind (Stahle-Baeckdahl und Parks 1993). Für die Ä- tiologie des Plattenepithelkarzinoms werden verschiedene Faktoren angeschuldigt, unter Umständen auch berufsbedingte Noxen, wie zum Beispiel Nickel. Vorwiegend handelt es sich im Bereich der NHH und NNH um verhornende, mittelgradig differenzierte Plattenepithelkarzinome (Naumann H.H. et al. 1992), welche vermutlich auf dem Boden einer Metaplasie der normalen glandulären Mukosa (Thiel und Rettinger 1986, Siegert 1985) entstehen. Fletcher et al. (1980) beschrieben 3 Varianten von sinugenen Plattenepithelkarzinomen: lymphoepitheliale Karzinom, das Transitionalzellkarzinom und das spindelzellige Plattenepithelkarzinom. Adenokarzinom Der zweithäufigste bösartige Tumor der Nase und der Nasennebenhöhlen ist mit 8 14 % das Adenokarzinom (Schottenfeld 1982, Zbären 1987). Es ist im Einzelfall schwer zu bestimmen, ob dieser Tumor vom Epithel oder den anhängenden Schleimdrüsenkomplexen ausgegangen ist. Es handelt sich in der Regel um kubische bis prismatische Zellen mit verhältnismäßig geringgradiger A- typie und wenig Mitosen. Bei niedrig differenzierten Adenokarzinomen sind diese Charakteristika entsprechend verzerrt. Meist entwickelt sich dieser Tumor in der mittleren Nasenmuschel, am Nasendach und im Siebbein (Kleinsasser 1988, Wustrow 1989). Epidemiologisch nimmt das Adenokarzinom eine Sonderstellung ein, da es häufig bei Arbeitern in der holzverarbeitenden Industrie

20 2. Einleitung 20 gefunden wird. Die 5-Jahres-Überlebensrate wird mit etwa 35 % angegeben, sie ist bei Frauen möglicherweise höher als bei Männern (Robin 1979). Adenoid-zystisches Karzinom Das adenoid-zystische Karzinom entwickelt sich meist aus den Speichel- und Schleimdrüsen der Mundhöhle, der Trachea und der großen Bronchien. Das Karzinom wächst infiltrierend entlang der Nervenstränge. Es bildet ein verzweigtes Netz mit zylindrischen Hohlräumen, in denen sich schleimig-hyaline Substanz findet. Adenoid-zystische Karzinome lassen sich in drei Subtypen gliedern: glandulär (kribriform), duktulär und basaloide. Die günstigste Prognose soll der tubuläre, die schlechteste der basaloide Typ besitzen. Bei letzterem werden in über einem Drittel der Fälle nach 5 Jahren Rezidive oder Metastasen beobachtet (Seifert et al. 1984). Das adenoid-zystische Karzinom (früher Zylindrom) tritt gehäuft in der Schleimhaut des Gaumens, der Kieferhöhle und im Naseninneren auf. Häufig metastasiert das adenoid-zystische Karzinom auf hämatogenem Weg in die Lunge, das Skelett, das Hirn, die Leber und die Haut (Naumann H.H. et. al (1992)). Ästhesioneuroblastom Das Ästhesioneuroblastom, auch Olfaktoriusneuroblastom genannt, besteht hauptsächlich aus Pseudorosetten, die aus strahlenartig angeordneten Tumorzellen bestehen und um Gefäße angeordnet sind (Naumann H.H. et. al 1992, Berendes J. et. al 1977). Es handelt sich um embryogenetisch induzierte Geschwülste, die aus den Sinneszellen der Regio olfactoria entstehen (Naumann H.H. et. al 1992). Auffällig ist ihre weiche Konsistenz und klinisch die starke Blutungsneigung (Berendes J. et. al 1977). Ihr Vorkommen ist gehäuft in der kranialen Nasenhaupthöhle (Berendes J. et. al 1977), die Destruktion der Lamina cribrosa oder ein Siebbeinbefall wird gehäuft beobachtet.

21 3. Material und Methode Material und Methode 3.1. Patientengut In dieser retrospektiven Akten-Studie wurden die Daten aller Patienten ausgewertet, die in den Jahren 1994 bis 2002 an der Klinik für HNO-Krankheiten, Kopf und Hals-Chirurgie der Ruhr-Universität Bochum aufgrund eines malignen Tumors im Bereich der Inneren Nase und der Nasennebenhöhlen behandelt wurden. Eingeschlossen wurden Malignome des Vestibulum nasi, sofern die Tumormasse überwiegend in der NHH lokalisiert war. Malignome, die primär außerhalb der NHH bzw. der NNH gelegen waren, wurden ebenso ausgeschlossen wie bereits vorbehandelte Patienten mit Malignomrezidiv. Die Daten zur Analyse der Überlebenszeiten und der Rezidivraten basieren auf den klinischen Patientenkontrollen im Rahmen der Tumornachsorgesprechstunde bis zum Folgende Daten wurden erfasst: Symptomatik der Patienten, Histologie, Tumorstadien, Lokalisation des Malignoms, Therapiekonzept, sowie Angaben zum Rezidiv-Verhalten und Überleben der Patienten. Diese Daten wurden mittels des im Folgenden dargestellten Erhebungsbogens erfasst Erhebungsbogen Erhebungsbogen zur retrospektiven Studie über Malignome der Nasennebenhöhlen und der inneren Nase 1. Name, Vorname 1.1 Nummer des Patienten 2. Personalien 2.1 Geburtsdatum 2.2 Geschlecht 3. Krankheitsverlauf 3.1 Zeitpunkt der ersten Symptome 3.2 Zeitpunkt des ersten Arztbesuchs 3.3 Zeitpunkt des ersten Besuchs in der HNO-Klinik Bochum

22 3. Material und Methode Zeitpunkt der Primärdiagnose 3.5 Therapiebeginn 3.6 Bemerkungen 4. Symptome und Befunde 4.1 Epistaxis 4.2 Schmerzen 4.3 (einseitig) behinderte Nasenatmung 4.4 eitrige Sekretion 4.5 Fötor 4.6 Hyposomie/ Anosomie 4.7 Sensibilitätsstörungen im Versorgungsbereich des N. trigeminus 4.8 Kopfdruck 4.9 sichtbarer Tumor 4.10 Septumdeviation 4.11 Lageanomalie des Bulbus (Protrusio bulbi, Dislocatio bulbi) 4.12 Doppelbilder 4.13 Auftreiben der Lider 4.14 Schwellung der Konjunktiven 4.15 Visusstörungen 4.16 Anisokorie 4.17 Okklusionsstörungen 4.18 Tränenträufeln 4.19 Gesichtsschwellung 4.20 Vorwölbung des Alveolarfortsatzes 4.21 Zahnschmerzen, Zahnlockerung, persistierende Zahnextraktionswunden 4.22 gestörter Prothesensitz 4.23 Seitenabweichung des Unterkiefers beim Versuch, den Mund zu öffnen 4.24 Kieferklemme 4.25 Liquorrhoe 4.26 Fieber 4.27 Gewichtsverlust 4.28 Lymphknotenschwellung 4.29 Sonstiges

23 3. Material und Methode Diagnostik 5.1 apparativ Röntgen NNH CT NNH CT Kopf/Hals NMR Kopf/Hals Probeexcision mit histologischer Untersuchung Röntgen Thorax Ganzkörperszintigraphie Abdomensonographie sonstige Untersuchungen 6. Histologie Plattenepithelkarzinome Adenokarzinome Adenoid-zystische Karzinome Undifferenzierte Karzinome Ästhesioneuroblastome Andere Malignome (v.a. Lymphome) 7. Lokalistation 7.1 Ursprungsort (mutmaßlich) Innere Nase Kieferhöhle; Siebbeinhöhle Stirnhöhle Keilbeinhöhle kann nicht mehr bestimmt werden 7.2 Tumorausdehnung Innere Nase - Vestibulum nasi - Nasenboden - Nasendach einschließlich oberer Muschel - laterale Nasenwand einschließlich mittlerer und unterer Muschel - mediale Nasenwand

24 3. Material und Methode Obere Etage der Nebenhöhlen - Maxillethmoidaler Winkel - Siebbeinhöhle - Keilbeinhöhle - Stirnhöhle Mittlere Etage der Nebenhöhlen - Kieferhöhle/Suprastruktur - Kieferhöhle/Infrastruktur Untere Etage der Nebenhöhlen - Teile der Mundschleimhaut - oberer Alveolarfortsatz und Gingiva - harter Gaumen Orbita Haut Fossa pterygopalatina Fossa infratemporalis Lamina cribrosa Schädelbasis Dura Endokranium Stirnbein Nasopharynx Ummauerung der Arteria carotis interna Infiltration weiterer Strukturen 7.3 TNM-Klassifikation nach UICC T-Kategorie N-Kategorie M-Kategorie Lokalisation der Fernmetastasen falls vorhanden 7.4 Stadieneinteilung Tumorstadium 7.5 Etagenregel nach Sebileau Obere Etage Mittlere Etage Untere Etage

25 3. Material und Methode Therapie 8.1 Therapieabsichten (1=kurativ; 2=palliativ) 8.2 Operation Operationsdatum Operationtechnik Endonasale Resektion Laterale Rhinotomie Midfacial Degloving Exenteratio orbitae Wangenweichteilentfernung Intraoperativer Verlauf Postoperativer Verlauf 8.3 Radiatio Bestrahlungsbeginn 8.4 Chemotherapie Beginn der Chemotherapie Therapiebedingte Spätkomplikation Zeitpunkt des Auftretens der Spätkomplikation 9. Rezidiv 9.1 Zeitpunkt des Auftretens eines Lokalrezidivs 9.2 Zeitpunkt des Auftretens von Fernmetastasen 9.3 Rezidivtherapie Operationstechnik Endonasale Resektion Lateralee Rhinotomie Craniofaciale Resektion Operation mit Exenteratio orbitae Operation mit Neck dissection Radiatio Chemotherapie 10. Überlebenszeit ggf. Sterbedatum ggf. Todesursache (1=Tumorerkrankung; 2=andere Todesursache)

26 3. Material und Methode ggf. vorzeitiges Ende der Beobachtungszeit 3.3. TNM - Klassifikation Die Klassifikation von Tumoren soll Hinweise auf die Prognose des einzelnen Patienten geben, zu geeigneten Behandlungsstrategien führen, den Vergleich von Behandlungsergebnissen ermöglichen und somit den Informationsaustausch zwischen den Kliniken erleichtern. Dabei müssen neben der Größe, der Ausgangsort des Tumors, seine Histologie (typing), sein Malignitätsgrad (grading) sowie seine anatomische Ausbreitung (staging) berücksichtigt werden. Die Einteilung der Malignome der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen wurde noch vor einigen Jahren nicht in einheitlicher Weise vorgenommen. Ursächlich war insbesondere, dass die UICC (Union internationale contre le cancer) Klassifikation von 1997 (Sobin et al 1997) lange keine internationale Klassifikation empfohlen hat, wie es bei anderen Tumoren schon längst der Fall war. Erst 1993 und 1997 wurden von der UICC entsprechende Klassifikationen für NHH und NNH Malignome herausgegeben (Tab.2). Die Einteilung des Tumorstadiums der Karzinome sowie der anderen Malignome erfolgte in dieser Arbeit bei Lokalisation im Siebbein und in der Kieferhöhle nach der UICC sowie bei der Lokalisation in der NHH nach den Ergänzungen zur UICC-Klassifikation von 1993 (Hermanek et. al 1993). Für Keilbeinhöhlenkarzinome und Stirnhöhlenkarzinome gibt es noch keine Klassifikation, aus diesem Grund müssen sie folglich eigenständig klassifiziert werden. Das primäre Karzinom der Keilbeinhöhle mit Infiltration der Schädelbasis wurde in dieser Studie als T4-Tumor klassifiziert. Aesthesioneuroblastome wurden analog zu den Karzinomen nach der TNM- Klassifikation eingeteilt und in die Auswertung des Tumorstadiums nach TNM eingeschlossen. Stirnhöhlenkarzinome kamen nicht vor.

27 3. Material und Methode 27 Tab. 2: UICC-Klassifikation T - Primärtumor TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0 Kein Anhalt für Primärtumor Tis Carcinoma in situ Kieferhöhle T1 Tumor auf die antrale Schleimhaut begrenzt ohne Arrosion oder Destruktion des Knochens T2 Tumor mit Arrosion oder Destruktion des Knochens (ausgenommen die posteriore Wand) einschließlich Ausdehnung auf harten Gaumen und/oder mittleren Nasengang T3 Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Knochen der dorsalen Wand der Kieferhöhle, Subkutangewebe, Boden oder mediale Wand der Orbita, Fossa pterygopalatina, Sinus ethmoidalis T4a Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Inhalt der vorderen Orbita, Wangenhaut, Processus pterygoideus, Fossa infratemporalis, Lamina cribrosa, Siebbeinzellen, Stirnhöhle T4b Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven ausgenommen den maxillären Ast des N. trigeminus V2, Nasopharynx, Clivus Nasenhöhle und Siebbeinzellen T1 Tumor auf einen Unterbezirk der Nasenhöhle oder Siebbeinzellen beschränkt, mit oder ohne Arrosion des Knochens T2 Tumor in Unterbezirken eines Bezirkes oder Ausbreitung auf einen Nachbarbezirk innerhalb des Nasen Siebbeinzellen Areals, mit oder ohne Arrosion des Knochens T3 Tumor breitet sich in die mediale Orbita oder den Orbitaboden aus oder in Kieferhöhle, harten Gaumen oder Lamina cribrosa

28 3. Material und Methode 28 T4a T4b Inhalt der vorderen Orbita, Haut von Nase oder Wange, minimale Ausbreitung in vordere Schädelgrube, Processus pterygoideus, Keilbeinhöhle oder Stirnhöhle Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven ausgenommen den maxillären Ast des N. trigeminus V2, Nasopharynx, Clivus N Reginäre Lymphknoten Nx Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen N1 Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung N2 Metastase(n) in solitärem ipsilateralen Lymphknoten, mit mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, oder in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung oder bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung N2a Metastase(n) im solitärem ipsilateralem Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung N2b Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung N2c Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm größter Ausdehnung N3 Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung M-Kategorie MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen vorhanden

29 3. Material und Methode 29 Stadieneinteilung Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium 1 T1 N0 M0 Stadium 2 T2 N0 M0 Stadium 3 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 Stadium 4 T4 N0,N1 M0 jedes T N2,N3 M0 jedes T jedes N M1 Zusätzlich wurden, wie in Kapitel 3 bereits beschrieben, die malignen Tumoren gemäß der Etagenregel von Sébileau eingeteilt in: - Tumoren der unteren Etage (schließt Oberkiefer-Alveolarfortsatz, Gaumen, Velum, Nasen-und Kieferhöhlenboden ein) - Tumoren der mittleren Etage (Kieferhöhle und laterale Nasenwand) - Tumoren der oberen Etage (umfasst die Orbita-Siebbein-Region, inkl. Kieferhöhlendach und Stirnhöhle)

30 4. Ergebnisse Ergebnisse 4.1. Alters- und Geschlechtsverteilung Insgesamt wurden die Daten von 55 Patienten erfasst, die aufgrund eines malignen Tumors der Nasennebenhöhlen und der inneren Nase in einem Zeitraum von an der Klinik für HNO-Krankheiten, Kopf-Hals-Chirurgie der Ruhr-Universität Bochum (RUB) behandelt worden waren. Die Studie umfasste 30 Männer (54%) und 25 Frauen (45%). Das Alter zur Zeit der Erstdiagnose lag im Durchschnitt bei 63,6 Jahren (zwischen 28 und 85 Jahren), wobei das Durchschnittsalter der erkrankten Frauen 62,9 Jahre betrug und das der Männer 64,2 Jahre (Tab.3). Die größte Gruppe der Patienten (n=17 bzw. 30,9%) befand sich in der Altergruppe zwischen 61 und 70 Lebensjahren. Differenziert nach dem Geschlecht zeigte sich bei diesem Altersgipfel eine ausgeglichene Verteilung (Männer 26,7% (n=8), Frauen 36% (n=9)). Insgesamt waren 56,3% aller Patienten 61 bis 80 Jahre alt. Gering vertreten war die Altersgruppe der 21 bis 40 jährigen Patienten. Tab. 3: Alters- und Geschlechtsverteilung Gesamtpatientenzahl (n=55) Alter Anzahl Anteil 1,8% 3,6% 11% 20% 31% 25,4% 7,2% Anzahl der Männer (n=30) Alter Anzahl Anteil 3,3% 10% 26,7% 26,7% 23,3% 10% Anzahl der Frauen (n=25) Alter Anzahl Anteil 4% 4% 12% 12% 36% 28% 4%

31 4. Ergebnisse Symptomatik Die Tumoren der Nase- und der Nasennebenhöhlen bleiben lange symptomlos, da das Hohlraumsystem von innerer Nase und Nasennebenhöhlen ein erhebliches Tumorwachstum gestattet, bevor subjektive Beeinträchtigungen und klinische Beschwerden auftreten. Mitunter kann das klinische Bild selbst in fortgeschrittenen Tumorstadien noch vergleichsweise geringfügig ausfallen und das tatsächliche Ausmaß der Tumorerkrankung erst in der bildgebenden Diagnostik klar werden. Die Symptomatik ist unspezifisch und tritt auch bei entzündlichen Erkrankungen auf (Wustrow 1977). Die Tabelle 4 stellt die Anzahl und Häufigkeit der auftretenen Symptome zur Zeit der Primärdiagnose in absteigender Reihenfolge dar. Gehäuft fand sich Druckgefühl, behinderte Nasenatmung, Schwellung und Rhinorrhoe. Bei der Tumorlokalisation in der NHH trat eine Nasenatmungsbehinderung vergleichsweise früh auf. Absonderung von blutigem, manchmal auch putridem, übelriechendem Nasensekret waren Spätsymptome. Sichtbare Schwellungen, meist im Wangenbereich wiesen jeweils auf ein bereits in die Nachbarregionen eingebrochenes Kieferhöhlenkarzinom hin. Eine Hyposensibilität des N. infraorbitalis galt ebenfalls als Spätsymptom. Sie trat bei 9,1% der Patienten auf. 12,7% der Patienten wiesen orbitale Symptome wie z.b. Doppelbilder auf. Die Symptomatik bestand im Median seit 9 Wochen.

32 4. Ergebnisse 32 Tab. 4: Absolute Häufigkeiten aller Symptome und Befunde zur Zeit der Primärdiagnose Symptome (Mehrfachnennungen) (n=55) Anteil (n=30) Anteil Frauen (n=25) Anteil Druckgefühl 30 54,5% 12 39,9% 18 72% Gesamt Männer Nasenatmungsbehinderung 27 49,1% 15 49,9% 12 48% Sichtbare Schwellung 21 38,2% 12 39,9% 9 36% Rhinorrhoe 19 34,5% 9 29,9% 10 40% Cephalgien 17 30,9% 5 16,6% 12 48% Epistaxis 17 30,9% 8 26,6% 9 36% Riechminderung 9 16,2% 7 23,3% 2 8% Doppelbilder 7 12,7% 4 13,3% 3 12% Hyposensibilität des N. Infraorbitales 5 9,1% 3 9,9% 2 8% 4.3 Diagnostik Die klinische Diagnostik umfasste neben der Inspektion der vorderen Nase die flexibel- endoskopische Rhinoskopie, die Funktionsuntersuchung der Hirnnerven II bis XI sowie die Palpation des Halses. Zum Staging gehörten die Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen, die Röntgenuntersuchung des Thorax, die Sonographie von Hals und Oberbauch und ein Skelettszintigramm. Über die apparative Diagnostik einer Patientin, deren Malignom auswärts diagnostiziert und behandelt wurde, bevor sie zur definitiven Therapie in unsere Abteilung verlegt wurde, lagen keine Informationen vor. Die folgenden Angaben beziehen sich also auf 54 Tumorpatienten. 54 Patienten (100%) erhielten eine Sonographie des Halses, wobei bei allen 15 Patienten mit Verdacht auf eine zervikale Filialisierung im Rahmen der chirurgischen Therapie eine Halslymphknotenausräumung (Neck dissection) durchgeführt wurde. Bei 49 (90,7%) Patienten wurde ein CT der NNH angefertigt, welche wesentliche Zusatzinformationen zur Ausdehnung der Malignomerkrankung, insbesondere einer knöchernen Tumorinfiltration, liefert. Bei 50 (92,6%) wurde eine Röntgenaufnahme des Tho-

33 4. Ergebnisse 33 raxes durchgeführt, um eine mögliche thorakale Metastasierung zu identifizieren. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) wurde bei 9 (16,6%) mit dem Verdacht auf Infiltration der Wangenweichteile, der Orbita oder der Schädelbasis durchgeführt, um die Beziehung zu kritischen Nachbarstrukturen, beispielsweise der Dura, besser identifizieren zu können. Tab 5: Apparative Diagnostik Aufnahme Anzahl Anteil RÖ-NNH 4 7,4% CT-NNH 49 90,7% MRT-Schädel 9 16,6% Hals-Sonographie 46 85,2% Abdomen-Sonographie 32 59,3% RÖ-Thorax 50 92,6% OPG 21 38,9% Skelettszintigraphie 21 38,9% 4.4. Lokalisation Ursprungsort Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose waren 12 (22,2%) Tumoren lokal bereits so stark ausgedehnt und fortgeschritten, dass ihr Ursprungsort nicht mehr exakt bestimmt werden konnte (siehe Abb. 4). Die Verteilung auf die übrigen Lokalisationen sind der Abb.4 zu entnehmen. Kein Malignom ging von der Stirnhöhle aus.

34 4. Ergebnisse 34 Relative Häufigkeit der Ursprungsorte aller Tumoren (n=15) Nasenhaupthöhle Kieferhöhle Siebbein Stirnhöhle Keilbeinhöhle nicht mehr eruierbar In Abb. 4 sind die Ursprungsorte in ihrer relativen Häufigkeit dargestellt Infiltration von Nachbarbezirken Die beteiligten Unterbezirke sowie die infiltrierten Nachbarstrukturen sind in Tab.6 aufgeführt. Durch den häufig auftretenden Mehrfachbefall liegt die Summe der relativen Häufigkeiten über 100%. Wie die Tab.6 zeigt, ist die laterale Nasenwand mit 58,1% am häufigsten infiltriert. Es folgen das Siebbein und die Kieferhöhle das Infundibulum und deutlich darunter die Keilbeinhöhle und die Stirnhöhle.

35 4. Ergebnisse 35 Tab.6: Unterbezirke und infiltrierte Nachbarstrukturen Unterbezirke Anzahl Anteil Septum 19 34,5% Nasenboden 17 30,9% Nasendach 16 29,1% Laterale Nasenwand 32 58,1% Mediale Kieferhöhle 25 45,5% Kraniale Kieferhöhle 14 25,4% basale Kieferhöhle 8 14,5% Infundibulum 21 38,2% Siebbein 25 45,5% Stirnhöhle 10 18,2% Keilbeinhöhle 16 29,1% Schädelbasis 14 25,4% Orbita 8 14,5% Wange 5 9,1% Gaumen 5 9,1% 4.5. Histologie Unterteilt man die Tumoren nach ihrer histologischen Herkunft in epitheliale und mesenchymale Tumoren, so entfallen 43 (78,2%) auf die Gruppe der epithelialen und 11 (19,9%) auf die Gruppe der mesenchymalen Tumoren (siehe Tab.6). Die Hälfte der Patienten (50,9%) litten an einem Plattenepithelkarzinom. 8 der 55 (14,5%) Patienten hatten ein Adenokarzinom.

36 4. Ergebnisse 36 Tab.7: Histologische Verteilung der Tumoren (n=55) Histologie Anzahl (n=55) Epitheliale Tumoren 43 78,2 % Plattenepithelkarzinom 28 50,9 % Adenokarzinom 8 14,5 % Adenoid-zystisches Karzinom 2 3,6 % Neuroepithelialer Tumoren 1 1,8 % Undifferenziertes Karzinom 2 3,6 % Klarzelliges Karzinom 1 1,8 % Sarkomatoides Karzinom 1 1,8 % Mesenchymale Tumoren 11 19,9 % Aesthesioneuroblastom 8 14,5 % Chondrosarkom 1 1,8 % Maligne Lymphom 1 1,8 % Plasmocytom 1 1,8 % Pigmenttumoren 1 1,8 % Malignes Melanom 1 1,8 % Klassifiziert man die Malignome der NHH und der NNH in 6 Typen wie in Kapitel 2.7 beschrieben, so ergibt sich folgende Geschlechtsverteilung (Tab.8). Hierbei zeigte sich ein deutlich häufigeres Auftreten des Plattenepithelkarzinoms und des Adenokarzinoms bei Männern. In 18 von 28 diagnostizierten Plattenepithelkarzinomen waren männliche Patienten betroffen. Auch bei den Adenokarzinomen überwogen die Männer (6 von 8). Die relativ seltenen Tumorarten traten mit relativ ausgeglichener Geschlechtsverteilung auf. Tab. 8: Histologische Geschlechtsverteilung Histologie Männer (n=30) Anteil Frauen (n=25) Anteil Plattenepithelkarzinom 18 59,9% 10 40% Adenokarzinom 6 19,9% 2 8% Adenoid-zystisches Karzinom 1 3,3% 1 4% Undifferenzierte Karzinome % Aesthesioneuroblastom 3 9,9% 5 20% Andere Malignome 2 6,6% 4 16%

37 4. Ergebnisse Häufigkeitsverteilung nach der TNM Klassifikation Wie aus Abb. 6 ersichtlich, befand sich bei der Diagnosestellung der größte Teil der Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Fast drei viertel ließen sich in die Stadien T3 und T4 einordnen, davon allein 54,5% in das Stadium T4. Von den 43 (78,2%) Patienten mit Tumoren epithelialen Ursprungs befanden sich bei der Diagnosestellung 29 Patienten in den Stadien T3 und T4, 22 Patienten alleine im Stadium T4. Bei den 14 Patienten, die an einem mesenchymalen Tumor erkrankt waren, lag der T4-Anteil mit 8 Patienten unter dem des Gesamtkollektivs. Die Stadienverteilung der Patienten mit epithelialen Tumoren entsprach der des Gesamtpatienkollektivs. TNM-Stadium (n=55) T1 T2 T3 T4 Abb. 5: TNM-Stadium der Malignome der Nasenhaupthöhle und der NNH (n=55)

38 4. Ergebnisse 38 Die absoluten Häufigkeiten der Kategorien T1-T4 (lokale Tumorausdehnung) und der einzelnen N-Kategorien (Lymphknotenmetastasen), sind in Tab. 9 dargestellt. Gleichzeitig können die verschiedenen T/N-Kombinationen entnommen werden. Bei der Diagnosestellung wurden bei 14 Patienten Lymphknotenmetastasen gefunden. Alle 14 Patienten wiesen T4 Tumoren auf. Tab.9: Absolute Häufigkeiten der einzelnen T- und N-Kategorien und der verschiedenen T/N-Kombinationen N0 N1 N2 T1 7 / / 7 T2 8 / / 8 T3 10 / / 10 T M-Kategorie: Bei 3 der 55 Patienten (5,5%) lag bei der Erstdiagnose bereits eine Fermetastasierung in Lunge bzw. im Gehirn vor.

39 4. Ergebnisse Symptome und Befunde zur Zeit der Primärdiagnose bezogen auf die lokale Tumorausdehnung Die vorliegenden Symptome und Befunde bei den kleinen (T1/T2-) bzw. großen (T3/T4-Tumoren) zur Zeit der Primärdiagnose zeigt Tab. 10. Tab.10: Absolute Patientenzahlen der einzelnen Symptome und Befunde zur Zeit der Primärdiagnose bezogen auf die lokale Tumorausdehnung Symptome T1/T2 (n=15) Anteil von 15 T3/T4 (n=40) Anteil von 40 Druckgefühl 8 53,3% 22 55,0% Nasenatmungsbehinderung 4 26,7% 23 57,5% Sichtbare Schwellung 7 46,7% 13 32,5% Rhinorrhoe 2 13,3% % Cephalgien 1 6,6% 16 40,0% Epistaxis 5 33,3% 13 32,5% Riechminderung 2 13,3% 7 17,5% Doppelbilder 1 6,6% 6 15,0% Hyposensibilität des N. Infraorbitalis ,5% Insgesamt betrachtet, lag bei den Nasennebenhöhlentumoren anfänglich eine erhebliche Symptomarmut vor. Erst wenn stärkere, subjektiv wahrzunehmende Beschwerden oder auch äußere Veränderungen der Gesichtsregion augenfällig wurden, trat schlagartig die Schwere der Krankheit in das Licht der Betrachtung und damit in das Bewusstsein des Patienten, so dass ein Arzt aufgesucht wurde.

40 4. Ergebnisse Stadieneinteilung Teilte man mit Hilfe der TNM - Klassifizierung die Tumoren in Stadien ein, so ergaben sich folgende Häufigkeitsverteilungen der Tumorstadien zur Zeit der Primärdiagnose. (vgl. Tab. 9) Tab.11: Absolute Häufigkeiten der einzelnen Tumorstadien mit Geschlechtsverteilung Gesamtpatientenanzahl (n=55) Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Anzahl Anteil 13% 14,5% 18% 54,5% Männer (n=30) Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Anzahl Anteil 13% 13% 17% 57% Frauen (n=25) Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Anzahl Anteil 12% 16% 20% 52% Bei der Diagnosestellung befanden sich bereits 72,7% aller betrachteten Tumore in einem fortgeschrittenen Stadium (Stadium 3 oder 4), wobei das Stadium 4 deutlich überwog. Nur 27,3% der Neoplasien wurden in Stadium 1 oder 2 diagnostiziert. Beide Geschlechter zeigten eine ähnliche Stadieneinteilung. Die Verteilung der Tumoren im Stadium 1/2 und im Stadium 3/4 innerhalb der einzelnen histologischen Tumorklassen, zeigt Tab. 12.

41 4. Ergebnisse 41 Tab.12 : Stadieneinteilung der histologischen Tumorklassen (n=55) Histologie Stadium 1/2 Anteil Stadium 3/4 Anteil (n=15) (n=40) Plattenepithelkarzinom 10 67% 17 42,5% Adenokarzinom 2 13% 6 15,0% Adenoid-zystisches Karzinom ,0% Undifferenzierte Karzinome ,0% Aesthesioneuroblastom ,0% Andere Malignome 3 20% 5 12,5% Etagenregel nach Sébileau Sébileau teilte den sinunasalen Raum, wie in Kapitel 2.2 beschrieben, in eine obere, mittlere und untere Etage ein. In der folgenden Tab. 13 wurde aufgelistet, wie häufig die jeweilige Etage von einem Tumor befallen war und wie oft eine benachbarte infiltriert wurde. Hierbei waren Mehrfachnennungen möglich, d. h. ein Tumor konnte bei entsprechender Ausdehnung seine Hauptlokalisation zum Beispiel gleichzeitig in der mittleren und oberen Etage haben. Bei 12 Patienten konnte der Haupttumorsitz nicht mehr bestimmt werden. Ihre Ausdehnung wurde nicht in die Tabelle miteinbezogen. Tab.13: Tumorsitz entsprechend der Etagenregel von Sébileau (n=55) Haupttumorsitz Infiltration Obere Etage 9 22 Mittlere Etage Untere Etage 2 9 Die Tab. 13 zeigt, dass die mittlere Etage am häufigsten (32-mal) Haupttumorsitz war und in 18 Fällen infiltriert war. Die obere Etage war in nur 9 Fällen Haupttumorsitz, aber bei weiteren 22 Patienten mitinfiltriert. Die untere Etage spielte im vorliegenden Patientenkollektiv eine untergeordnete Rolle. In diesem Bereich waren nur 2 Tumoren hauptsächlich lokalisiert, was vielleicht damit zu-