in der integrierten Versorgung nach 140 a bis h SGB V

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1 Das Krankenhaus als Anbieter von Leistungen in der integrierten Versorgung nach 140 a bis h SGB V Materialiensammlung 2. geänderte Auflage

2 Impressum August 2002 Deutsche Krankenhausgesellschaft Deutsche Krankenhausgesellschaft Geschäftsstelle Berlin Geschäftsstelle Düsseldorf Straße des 17. Juni 114 Münsterstraße Berlin Düsseldorf Tel. 030/ Tel. 0211/ Fax 0 30/ Fax 0211/ berlinmail@dkgev.de dkg.mail@dkgev.de Veranwortlich für den Inhalt: Bereich Politik Rechtsanwältin Susanne Renzewitz Verlag: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbh, Düsseldorf Herstellung: Zimmermann Druck, Düsseldorf Nachdruck, auch auszugsweise, verboten. Alle Rechte vorbehalten. Recht zur fotomechanischen Wiedergabe nur mit Genehmigung der Verlagsgesellschaft.

3 Inhalt Inhalt Seite Vorwort zur 2. geänderten Auflage 5 Vorwort zur 1. Auflage 7 Einleitung 9 Gesetzliche Grundlagen a bis h SGB V 15 Rahmenvereinbarung nach 140 d SGB V I. Text der Rahmenvereinbarung 21 II. Erläuternde Hinweise 43 Rahmenvereinbarung nach 140 e SGB V I. Text der Rahmenvereinbarung 47 II. Erläuternde Hinweise 55 Materialiensammlung: 1) Frankfurter Erklärung 62 2) Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg 69 3) Medizinische Qualitätsgemeinschaft Dresden-Nord 72 4) Medizinische Qualitätsgemeinschaft Modell Herdecke 76 5) Notfallpraxis am Marienhospital in Stuttgart 82 6) Onkologischer Kooperationsverbund Essen 94 7) Modellprojekt Evidenz-Basierte Medizin, 99 Park-Klinik Weissensee, Berlin 8) Integrationsvertrag des LBK Hamburg nach 140 b SGB V 110 9) Integrierte Versorgungsgemeinschaft Elbe-Jeetzel 119 3

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5 Vorwort zur 2. geänderten Auflage Die Verbesserung und Weiterentwicklung sektorübergreifender Versorgungsstrukturen ist nach wie vor eines der zentralen gesundheitspolitischen Themen. Im Fokus steht der Ausbau integrierter Versorgungsformen, deren gesetzliche Grundlagen am 1. Januar 2000 in Kraft getreten sind. Mit der 1. Auflage einer Materialiensammlung vermittelte die Deutsche Krankenhausgesellschaft einen praktischen Einstieg in die komplexe Thematik und komplizierten Regelungen. Die schnell vergriffene Broschüre zeigt, dass sich Krankenhäuser auf einen strukturellen Wandel einstellen, aber auch einen hohen Informationsbedarf an dem neuen Gestaltungsinstrument haben. Mit der 2. geänderten Auflage der Materialiensammlung wird sowohl der unverändert starken Nachfrage als auch dem fortlaufenden Entwicklungsprozess integrierter Versorgungsformen Rechnung getragen: Erste integrierte Versorgungsformen mit einem Krankenhaus als Vertragspartner auf Basis von 140 b SGB V sind bereits vereinbart worden. Die Broschüre ist insoweit um Praxisbeispiele erweitert worden. Im Dezember 2001 haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf den Inhalt der nach 140 e SGB V vorgesehenen Rahmenvereinbarung verständigt. Diese ist mit Erläuterungen in die Materialiensammlung aufgenommen worden. Das Bundesschiedsamt hat die Frage des Beitrittsrechts der Kassenärztlichen Vereinigungen zu Integrationsverträgen entschieden. Die Ausführungen zur Rahmenvereinbarung nach 140 d SGB V sind entsprechend ergänzt worden. Am 1. Januar 2002 ist die Reform des Risikostrukturausgleichs und am 1. Juli 2002 ist die Vierte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung in Kraft getreten, wodurch die gesetzlichen Grundlagen zur Einführung von Disease-Management-Programmen geschaffen worden sind. Die damit zukünftig noch stärkere Bedeutung von Einzelverträgen wird in der Broschüre einleitend dargestellt. (Jörg Robbers) Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft 5

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7 Vorwort zur 1. Auflage Am 1. Januar 2000 sind mit den Paragraphen 140 a bis h SGB V Regelungen zur integrierten Versorgung in Kraft getreten. Integrierte Versorgungsformen auf Grund von Verträgen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen sollen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten ermöglichen. Die gesetzlichen Vorgaben beschränken sich im Wesentlichen auf die Beschreibung von Zielen integrierter Versorgungsformen und ihrer Rahmenanforderungen. Das Versorgungsangebot sowie die rechtliche, organisatorische und finanzielle Ausgestaltung bleibt den Vertragsparteien überlassen. Die vorliegende Broschüre will einen Einstieg in die Thematik geben. Neben der Auseinandersetzung mit den gesetzlichen Bestimmungen und den vertraglichen Rahmenbedingungen sollen Erfahrungen aus der Praxis Anregungen für eigene Überlegungen bieten. Die Materialiensammlung beruht auf Unterlagen, die Verbände und Krankenhäuser zur Verfügung gestellt haben. Sie ist als eine exemplarische Auswahl im Sinne einer Orientierungshilfe zu verstehen. Die in der Broschüre dargestellten Projekte sind gegenüber zahlreichen anderen Initiativen zu diesem Thema keinesfalls bevorzugt zu sehen. Die Broschüre wurde vom Bereich Politik der DKG in Kooperation mit Vertretern aus den Mitgliedsverbänden und einzelnen Krankenhäusern erarbeitet. Besonderer Dank gilt den Kommentatoren der einzelnen Projekte, die mit ihren Erfahrungen wertvolle Tipps von Praktikern an Praktiker weitergeben möchten. (Jörg Robbers) Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft 7

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9 Einleitung Einleitung Ausgangssituation Die Verbesserung und Weiterentwicklung sektorübergreifender Versorgungsstrukturen ist eines der zentralen gesundheitspolitischen Themen. Wie die jüngsten Gesetzesmaßnahmen - Integrierte Versorgung, Disease-Management-Programme - zeigen, wird eine Ausweitung der Möglichkeit des Abschlusses von Einzelverträgen zwischen Kassen und Leistungsanbietern angestrebt. Eine Herausforderung wird somit die Entwicklung von Lösungsansätzen für ein sinnvolles Miteinander kollektiv- und einzelvertraglicher Steuerungsinstrumente sein. Die Beteiligten werden sich damit auseinandersetzen müssen, für welche Leistungsbereiche wettbewerbliche Strukturen sinnvoll und für welche kollektivvertragliche Vorgaben zwingend sind. Hier sollten sowohl Erkenntnisse aus den Verhandlungen der Rahmenvereinbarungen nach 140 d und 140 e SGB V als auch Erfahrungen mit ersten Integrationsverträgen nicht unberücksichtigt bleiben. Bereits jetzt steht fest, dass durch die gegenwärtige gesetzliche Ausgestaltung der integrierten Versorgung die Trennung der Leistungsbereiche vertragsärztlicher und stationärer Versorgung weitestgehend aufrechterhalten bleibt. Ein Schwachpunkt in unserem Versorgungssystem ist aber nach wie vor die historisch bedingte institutionelle Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Strikt getrennte Leistungsbereiche folgen nicht dem medizinischen Behandlungsbedarf sowie den Patientenbedürfnissen und erfordern eine ausgabenintensive Doppelvorhaltung personeller und sächlicher Ressourcen. Die Diskussion um die zukünftige Finanzierung sozialer Gesundheitssysteme forciert die Notwendigkeit zum Abbau dieser strukturellen Defizite. Erforderlich ist eine Weiterverfolgung gesundheitspolitischer Ansätze, für den vertragsärztlichen und stationären Bereich die Möglichkeit zur gleichberechtigten Erbringung von Leistungen im Rahmen eines qualitätsorientierten Leistungswettbewerbs auszubauen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat hierfür bereits im Jahre 1998 ein Konzept zur Weiterentwicklung der Krankenhäuser zu integrierten Dienstleistungszentren entwickelt und als eine Option zur Strukturveränderung im Gesundheitswesens vorgestellt. Ein zentrales Element des integrierten Dienstleistungszentrums sind Kooperationen unter maßgeblicher Initiative der Krankenhäuser. Medizinische Leistungen sollen dadurch umfassender, mit höherer Qualität und effizienter angeboten werden 9

10 Einleitung können. Im Kooperationsbereich ist für Krankenhäuser insbesondere auch die Möglichkeit vorzusehen, ihr bisheriges ambulantes Leistungsangebot dort, wo es sinnvoll ist - zu erweitern. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für Kooperationen von Krankenhäusern sind zwar noch nicht optimal, dennoch gibt es bereits heute eine Vielzahl von Möglichkeiten, die sichtbare Vorteile für alle Beteiligten bieten. Stellenwert der integrierten Versorgung Integrierte Versorgungsformen sind dabei nur ein, wenn auch ein außerordentlich wichtiger Aspekt. Bereits vor Einführung der Regelungen der 140 a bis h SGB V sind Formen der Integration ambulanter und stationärer Leistungserbringung möglich gewesen. Als Beispiel sind das Belegarztsystem und die Ermächtigung von Krankenhausärzten zu nennen. Neu an dieser Versorgungsform ist ihre einzelvertragliche Basis. Abweichend vom Grundsatz des einheitlichen und gemeinsamen Handelns der Krankenkassen, kann nach 140 b SGB V eine Krankenkasse alleine mit einem oder mehreren Leistungsanbietern kontrahieren. Für den Inhalt der Integrationsverträge besteht weitestgehend Gestaltungsfreiheit, um dem gewünschten Innovationsprozess Rechnung zu tragen. Gerade wegen der Möglichkeit des Abschlusses von Einzelverträgen kann die Integrationsversorgung für Krankenhäuser im Bereich der seit dem 1. Juli 2002 einzuführenden Disease-Management-Programme eine beschleunigte Entwicklung erfahren. Die gesetzlichen Grundlagen für Disease-Management- Programme sind mit der Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 1. Januar 2002 geschaffen worden. Danach kann eine Krankenkasse zu den vom Bundesministerium festgelegten Krankheiten ein strukturiertes Behandlungsprogramm entwickeln. Das Programm muss den in der Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 1. Juli 2002 vorgegebenen Anforderungen entsprechen und vom Bundesversicherungsamt zugelassen werden. Zur Durchführung der Programme schließt die Krankenkasse Verträge mit den erforderlichen Leistungserbringern. Die vorgenannte Änderungsverordnung sieht zunächst strukturierte Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2 sowie für Brustkrebs vor. Weitere Programme für koronare Herzkrankheiten sowie Atemwegserkrankungen sollen demnächst hinzukommen. Für den Aufbau der Brustkrebsprogramme eignen sich primär die Krankenhäuser als Ansprechpartner der Krankenkasse. Aber auch bei der Behandlung von koronaren Herzkrankheiten sollte das Krankenhaus zukünftig ein zentraler Partner sein. 10

11 Einleitung Vorteile aktiv nutzen Krankenhäuser werden sich intensiv mit dem Thema Kooperationen und integrierte Versorgungsformen auseinander setzen müssen, um die eigene Zukunft aktiv zu gestalten und sich damit positiv am Markt zu plazieren. Wer dies als Krankenhaus nicht tut oder sich dieses Themas zu spät annimmt, verpasst die Chance, zukünftig erfolgreich zu agieren. Lokale Kooperationen in dem Sinne, dass sich Krankenhäuser in gegenseitiger Abstimmung spezialisieren, können dazu eine Handlungsmöglichkeit sein. Für Krankenhäuser als Integrationspartner liegt der große Vorteil in ihrer unumstrittenen Sach- und Managementkompetenz: Managementstrukturen Die bisherigen Netzstrukturen, insbesondere reine Ärztenetze, krankten daran, dass das erforderliche Management fehlte. Die Strukturen des Krankenhauses sind demgegenüber auf unternehmerische Führung ausgerichtet und verfügen über eine etablierte Administration. Die umfangreichen Managementerfahrungen verschaffen den Krankenhäusern in der Integrationsversorgung einen deutlichen Vorteil. Infrastruktur Krankenhäuser verfügen über sächliche und personelle Ressourcen, die sie in die Integrationsversorgung einbringen können. Die kostenintensive Schaffung grundlegend neuer Strukturen für integrierte Versorgungsformen wird dadurch erheblich reduziert. Finanzierung Ein großer Vorteil der Krankenhäuser liegt in der Erfahrung mit dem Verhandeln und Verwalten eines Finanzvolumens mit unterschiedlichen Budgetanteilen. Darüber hinaus ist das Investitionspotenzial von zentraler Bedeutung für den Aufbau integrierter Versorgungsstrukturen. Medizinischer Fortschritt Krankenhäuser sind Ausgangspunkt medizinischer und medizinisch-technischer Innovationen. Sie erfüllen eine wichtige Aufgabe bei der Diffusion des Fortschritts zum Wohle des Patienten. Qualität Mit zunehmendem Wettbewerb wird Patientenzufriedenheit, ein hohes Qualitätsniveau und dessen Darlegung immer stärker zu einem Faktor des Unter- 11

12 Einleitung nehmenserfolges. Viele Krankenhäuser gehen inzwischen den Weg, ihre Qualitätsphilosophie in einem Unternehmensleitbild zu verankern und durch die Schaffung von Qualitätskoordinatoren und -beauftragten den Qualitätsgedanken auch funktional umzusetzen. Welch hohen Stellenwert die Krankenhäuser dem Qualitätsgedanken entgegenbringen, zeigt nicht nur die beachtliche Beteiligung am BMG-Demonstrationsprojekt "Qualitätsmanagement im Krankenhaus", sondern auch das große Interesse an krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren. Der stationäre Sektor ist insofern Vorreiter und kann beispielgebend für die Qualitätsorientierung anderer Leistungserbringer im Gesundheitswesen sein. Akzeptanz Umfragen belegen, dass Krankenhäuser z.b. bei ambulanten Operationen und ambulanten Notfällen der vertragsärztlichen Praxis vorgezogen werden. Materialiensammlung Für den Aufbau integrierter Versorgungsstrukturen gibt es kein Patentrezept. Die Integrationsversorgung will in den Grenzen der Regelungen der 140a bis h SGB V Raum für Innovationen geben. Eine wertvolle Hilfe können jedoch bereits bestehende Initiativen, Kooperationen und erste Integrationsverträge sein. Die Materialsammlung umfasst daher Initiativen mit jeweils unterschiedlichen Besonderheiten und Inhalten, um die Vielfalt der Möglichkeiten beispielhaft zu veranschaulichen und eigene Ideen zu fördern: Frankfurter Erklärung Mit der Frankfurter Erklärung ist im Dezember 1999 zwischen der Hessischen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung die bundesweit erste Partnerschaft zur Unterstützung von Kooperationsprojekten zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern geschlossen worden. Auf dieser Grundlage haben sich in Hessen zwischenzeitlich eine Reihe von Netzstrukturen bilden können. Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg Die Entwicklung der 1995 entstandenen Qualitätsgemeinschaft veranschaulicht die Wirkung von Netzstrukturen vor und nach Einbeziehung des Krankenhauses. 12

13 Einleitung Medizinische Qualitätsgemeinschaft Dresden-Nord Bei diesem Beispiel aus den neuen Bundesländern bildet die Einbeziehung des Krankenhauses in das Sächsische Telemedizinprojekt Digitalisierung bildgebender Verfahren einen wesentlichen Schwerpunkt der sektorübergreifenden Zusammenarbeit. Modell Herdecke Das Modell der medizinische Qualitätsgemeinschaft umfasst die gesamte Leistungserbringung des Gemeinschaftskrankenhauses Herdecke. Notfallpraxis Stuttgart Die Kooperationsvereinbarung Notfallpraxis am Marienhospital Stuttgart zeigt eine Möglichkeit der Etablierung einer arbeitsteiligen Notfallpraxis am Krankenhaus. Die Ausgestaltung derartiger Kooperationen lässt sich durch verschiedene Modelle realisieren. Aufgrund der zunehmenden Nachfrage haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Bundesärztekammer eine gemeinsame Beratungs- und Formulierungshilfe zur Einrichtung von Notfallpraxen am Krankenhaus verabschiedet. Onkologischer Kooperationsverbund Essen Mit dieser Kooperation werden die Möglichkeiten einer sektorübergreifenden Versorgung in Bezug auf spezifische Krankheitsbilder vorgestellt. Modell Evidenz-Basierte Medizin Parkklinik Weissensee Dieses Modell beinhaltet das Ziel, mit dem Instrumentarium EbM-gestützter Versorgungsleitlinien sektorübergreifende Versorgungskooperationen zu entwickeln. Integrationsvertrag LBK Hamburg Das Beispiel LBK Hamburg zeigt eine Möglichkeit der Gestaltung einer integrierten Versorgungsform nach 140 b SGB V mit einer Kassenart bezogen auf eine medizinische Indikation. Integrierte Versorgungsgemeinschaft Elbe-Jeetzel Das Pilotprojekt für eine integrierte Versorgung nach 140 b SGB V stellt das Krankenhaus als Systemmanager, das das Netzwerk zwischen Krankenkassen, Leistungserbringern und Versicherten organisiert und steuert, in den Mittelpunkt der integrierten Versorgungsgemeinschaft. 13

14 Einleitung 14

15 Gesetzliche Grundlagen Gesetzliche Grundlagen a bis h SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Gesetzliche Krankenversicherung Vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477), zuletzt geändert durch das Gesetz zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2657) Elfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 140 a Integrierte Versorgung (1) Integrierte Versorgungsformen auf Grund der Verträge nach den 140 b und 140 d ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten. Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag nach 140 b und, soweit es die vertragsärztliche Versorgung einschließt, aus den Rahmenvereinbarungen nach 140 d. (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. Ein behandelnder Leistungserbringer darf aus der gemeinsamen Dokumentation nach 140 b Abs. 3 die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde nur dann abrufen, wenn der Versicherte ihm gegenüber seine Einwilligung erteilt hat, die Information für den konkret anstehenden Behandlungsfall genutzt werden soll und der Leistungserbringer zu dem Personenkreis gehört, der nach 203 des Strafgesetzbuches zur Geheimhaltung verpflichtet ist. (3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden. Dieses Recht besteht auch gegenüber den teilnehmenden Leistungserbringern und ihren Zusammenschlüssen. 140 b Verträge zu integrierten Versorgungsformen Die Krankenkassen können mit den in Absatz 2 genannten Vertragspartnern Verträge über integrierte Versorgungsformen abschließen. Die Vertrags- 15

16 Gesetzliche Grundlagen partner haben die Integrationsversorgung nach Maßgabe des Absatzes 4 und, soweit sie die vertragsärztliche Versorgung einschließt, der auf Grund von 140 d getroffenen Rahmenvereinbarungen zu regeln. In den Verhandlungen über den Abschluss eines Vertrages nach Satz 1 können sich Vertragsärzte von ihrer Kassenärztlichen Vereinigung beraten lassen. Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte und Zahnärzte, die Vertragspartner nach Satz 1 sind, können mit der Verteilung der auf die Gemeinschaft entfallenden Vergütungen oder Vergütungsanteile ihre Kassenärztliche Vereinigung beauftragen. (2) Die Verträge nach Absatz 1 können nur mit - Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte und Zahnärzte sowie einzelnen sonstigen an der Versorgung der Versicherten teilnehmenden Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, - Kassenärztlicher Vereinigungen - Trägern zugelassener Krankenhäuser, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach 111 besteht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften, - Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer, abgeschlossen werden. (3) In den Verträgen nach Absatz 1 müssen sich die Vertragspartner der Krankenkassen zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten. Die Vertragspartner haben die Erfüllung der Leistungsansprüche der Versicherten nach den 2 und 11 bis 62 in dem Maße zu gewährleisten, zu dem die Leistungserbringer nach diesem Kapitel verpflichtet sind. Insbesondere müssen die Vertragspartner die Gewähr dafür übernehmen, dass sie die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizinischtechnischen Voraussetzungen für die vereinbarte integrierte Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts erfüllen und eine an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten einschließlich der Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen und einer ausreichenden Dokumentation, die allen an der integrierten Versorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss, sicherstellen. Gegenstand des Versorgungsauftrags an 16

17 Gesetzliche Grundlagen die Vertragspartner der Krankenkassen nach den Absätzen 1 und 2 dürfen nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung die Bundesausschüsse nach 91 im Rahmen der Beschlüsse nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und der Ausschuss nach 137 c Abs. 2 im Rahmen der Beschlüsse nach 137 c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen haben. (4) Die Verträge können Abweichende von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen insoweit regeln, als die abweichende Regelung dem Sinn und der Eigenart der integrierten Versorgung verbessert oder aus sonstigen Gründen zu ihrer Durchführung erforderlich ist. Wird infolge einer Vereinbarung nach Satz 1 für das Krankenhaus ein Budget nach 12 der Bundespflegesatzverordnung nicht vereinbart, sind die von den Krankenkassen gemeinsam mit dem Krankenhausträger in dem Vertrag nach Absatz 1 vereinbarten Entgelte für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. 140 c Vergütung (1) Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen der einbezogenen Leistungen in Anspruch genommen werden, zu vergüten. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern. (2) Die Verträge zur integrierten Versorgung können die Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt oder für definierte Teilbereiche (kombiniertes Budget) vorsehen. Die Zahl der teilnehmenden Versicherten und deren Risikostruktur sind zu berücksichtigen. Ergänzende Morbiditätskriterien sollen in den Vereinbarungen berücksichtigt werden. 140 d Rahmenvereinbarungen zur integrierten Versorgung (1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich schließen mit den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen im Rahmen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nach 75 als Bestandteil der Bundesmantelverträge Rahmenvereinbarungen über die integrierte Versorgung nach 140 a ab. Zu vereinbaren sind insbesondere: 17

18 Gesetzliche Grundlagen 1. Regelungen zum Inhalt und zu den Mindeststandards des Versorgungsauftrags der integrierten Versorgung, 2. Regelungen zu den Mindestanforderungen an die Qualitätssicherung bei der Übernahme eines Versorgungsauftrags auf der Basis der nach 135 a, 136 a, 136 b und 137 e Abs. 3 bestimmten Richtlinien, 3. Regelungen über die inhaltlichen Voraussetzungen zur Teilnahme der Vertragsärzte an der integrierten Versorgung einschließlich der Festlegung von einer Mindest- oder Höchstzahl der teilnehmenden Vertragsärzte sowie Regelungen zur Einbeziehung der hausärztlichen Versorgung nach 73 Abs. 1 Satz 2, wenn die integrierte Versorgung nach 140 b Abs. 1 eine oder mehrere der in 73 Abs. 2 Nr. 1 und 3 bis 12 genannten Leistungen einschließt, 4. Regelungen zur Finanzierung der integrierten Versorgung und ihrer Vergütung sowie Regelungen zur rechnerischen Bereinigung der Gesamtvergütungen, die sicherstellen, dass Gesamtvergütungen entsprechend einem in den Rahmenvereinbarungen festzulegenden Maßstab bereinigt werden, soweit die budgetzugehörigen Leistungsbereiche Bestandteil der integrierten Versorgung geworden sind. Die Regelungen zur Vergütung und zur Bereinigung haben die Zahl und die Risikostruktur der Versicherten zu berücksichtigen. Ergänzende Morbiditätskriterien sollen berücksichtigt werden. (2) Die Vertragspartner haben die Rahmenvereinbarungen nach Absatz 1 bis zum 30. Juni 2000 zu treffen. Kommt bis zu diesem Zeitpunkt eine Rahmenvereinbarung ganz oder teilweise nicht zu Stande, setzt das Bundesschiedsamt mit der Mehrheit seiner Mitglieder den Vertragsinhalt innerhalb von drei Monaten fest. 140 e Rahmenvereinbarungen mit den Spitzenorganisationen Die Spitzenverbände der Krankenkassen können gemeinsam und einheitlich mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft eine Rahmenvereinbarung über den Inhalt und die Durchführung der integrierten Versorgung nach 140 a schließen, soweit sie Leistungen der stationären Versorgung einschließt. Die Spitzenverbände der Krankenkassen können gemeinsam und einheitlich mit den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen von Leistungserbringern Rahmenvereinbarungen über den Inhalt und die Durchführung der integrierten Versorgung schließen. 18

19 Gesetzliche Grundlagen 140 f Bereinigung, Ausgleiche (1) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach 85 haben die Gesamtvergütung unter Berücksichtigung der Rahmenvereinbarung nach 140 d Abs. 1 Nr. 4 rechnerisch zu bereinigen. (2) Die Vertragspartner der Vereinbarungen nach 84 Abs. 1 haben das Arznei- und Heilmittelbudget rechnerisch zu bereinigen, soweit die integrierte Versorgung die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln einschließt. Die Budgets sind entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten zu verringern. Ergänzende Morbiditätskriterien sollen berücksichtigt werden. (3) Schließt die integrierte Versorgung die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln nicht ein, sind die Vertragspartner der Krankenkassen nach 140 b Abs. 2 im Falle einer Überschreitung des Budgets nach 84 Abs. 1 am Ausgleich der Budgetüberschreitung entsprechend des auf die integrierte Versorgung entfallenden Anteils an der Summe der von den Krankenkassen nach 85 gezahlten Gesamtvergütungen zu beteiligen. 140 g Bonus in der integrierten Versorgung Versicherten kann nach Maßgabe der Satzung der Krankenkasse ein Bonus gewährt werden, wenn sie die Teilnahmebedingungen mindestens ein Jahr eingehalten haben und die Versorgungsform zu Einsparungen geführt hat. Aus den erzielten Einsparungen kann die Krankenkasse auch einen mit den Vertragspartnern festzulegenden Anteil für die an der Versorgungsform beteiligten Leistungserbringer und zur Förderung der Versorgungsform verwenden. Das Nähere zu dem Anspruch der Vertragspartner auf den Anteil ist in den Vereinbarungen nach den 140 b und 140 d zu regeln. 140 h Auswertung der integrierten Versorgung Die Krankenkassen oder ihre Verbände können eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung der integrierten Versorgung im Hinblick auf die Erreichung der Ziele der integrierten Versorgung nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standards veranlassen. 19

20 Rahmenvereinbarung nach 140 d SGB V 20

21 Rahmenvereinbarung nach 140 d SGB V I. Text der Rahmenvereinbarung Rahmenvereinbarung zur integrierten Versorgung gemäß 140 d SGB V Der AOK-Bundesverband, Bonn, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen, der IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel, die Bundesknappschaft, Bochum, die See-Krankenkasse, Hamburg, der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v., Siegburg, der AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v., Siegburg und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Köln, schließen als Bestandteil der Bundesmantelverträge die nachstehende Rahmenvereinbarung gemäß 140 d SGB V über die integrierte Versorgung: Präambel Mit Verträgen zur integrierten Versorgung soll eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende und interdisziplinäre Versorgung der Versicherten erreicht werden, die sektorale Schranken überwindet und bei Leistungsverlagerungen eine entsprechende Änderung der Finanzierungsströme sicherstellt. Wegen ihrer Parallelität und Interdependenz zum allgemeinen vertragsärztlichen Versorgungssystem ist es Zweck der nachstehenden Rahmenvereinbarung, integrierte Versorgungsformen in einen geordneten Zusammenhang mit dem System der vertragsärztlichen Versorgung zu bringen, da Sicherstellung und Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht in Frage gestellt werden können. Deswegen stimmen die Partner dieser Rahmenvereinbarung überein, dass eine Mitwirkung der Kassenärztlichen Vereinigungen an den Verträgen zur Integrierten Versorgung angestrebt werden soll. Integrierte Versorgungsformen sollen auf Dauer für alle GKV-Versicherten angeboten werden. 21

22 Rahmenvereinbarung nach 140 d SGB V 1 Vertragspartner der integrierten Versorgung (1) Verträge zur integrierten Versorgung können abgeschlossen werden zwischen Krankenkassen oder den von ihnen bevollmächtigten Verbänden einerseits sowie Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte, Kassenärztlichen Vereinigungen und den übrigen in 140 b Abs. 2 SGB V genannten Leistungserbringern andererseits. (2) Verträge nach 140 b SGB V können auch 1. mit Gemeinschaften von Vertragsärzten, deren Teilnehmer verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen angehören, und 2. mit mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen werden. Soweit diese Vereinbarung die Mitwirkung von Kassenärztlichen Vereinigungen regelt, gelten im Falle des Satzes 1 Punkt 1 die Regelungen dieser Vereinbarung für alle Kassenärztlichen Vereinigungen, deren Mitglieder an einem Vertrag über die integrierte Versorgung teilnehmen. (3) Die nachstehenden Regelungen dienen der Durchführung von Verträgen zur integrierten Versorgung nach 140 b SGB V, welche die Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betreffen. 2 I. Inhalte der integrierten Versorgung (1) Integrierte Versorgung im Sinne des 140 a SGB V ist leistungssektorenübergreifende Versorgung im Verbund mehrerer Leistungserbringer. Sie umfasst sektorübergreifende Verknüpfungen von Leistungs- und Vergütungsinhalten, z.b. kombinierte Budgets. Eine qualitätsgesicherte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ist sicherzustellen. Die Versorgung der Versicherten hat dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts zu entsprechen. (2) In die Verträge nach 140 b SGB V sind Regelungen aufzunehmen, die eine an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit der an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer und eine Koordination der verschiedenen Versorgungsbereiche beinhalten. Die Verträge nach 140 b SGB V haben Vorgaben hinsichtlich Form und Umfang der notwendigen Dokumentationen zu enthalten. Die Übernahme der Budgetverantwortung für die im Integrationssektor einbezogenen Leistungen muss auf der Grundlage eines umfassenden Finanzierungsplanes erfolgen. 22