einverständniserklärungen

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1 einverständniserklärungen

2 Zusatzinformationen für die Betreuungseinrichtung Weitere Angaben zum Kind (Vorname / Name / Geburtsdatum) 1. Krankenversicherung/Arzt Das Kind ist familienversichert bei der Krankenversicherung der Mutter des Vaters Name und Anschrift Ihres Kinder- oder Hausarztes Name und Anschrift der Krankenkasse 2. Impfungen Art und Datum der Impfung Art und Datum der Impfung Art und Datum der Impfung Art und Datum der Impfung 3. Gesundheitliche Beeinträchtigung Falls bei Ihrem Kind gesundheitliche Beeinträchtigungen vorliegen (z.b. Allergien, organische Störungen usw.), die für den Aufenthalt im Kindergarten von Bedeutung sein können, geben Sie bitte an, um welche Beeinträchtigungen es sich handelt und was seitens des Kindergartens zu beachten ist: 4. Person(en), die zur Abholung des Kindes aus dem Kindergarten berechtigt ist/sind Mutter (Name, Vorname) Vater (Name, Vorname) Name, Vorname und Beziehung zum Kind Name, Vorname und Beziehung zum Kind Name, Vorname und Beziehung zum Kind Name, Vorname und Beziehung zum Kind Name, Vorname und Beziehung zum Kind Name, Vorname und Beziehung zum Kind Falls Ihr Kind den Heimweg vom Kindergarten allein antreten darf, erklären Sie bitte Ihr Einverständnis auf einem gesonderten Vordruck, den Sie im Kindergarten erhalten!

3 Einverständniserklärung: Abholung durch andere Begleitpersonen Hiermit erkläre ich/wir, dass mein/unser Kind (Vorname / Name / Geburtsdatum) von nachfolgend aufgeführten Begleitpersonen in meinem/unserem Auftrag von der Betreuungseinrichtung abgeholt werden darf. Mindestalter: 14 Jahre! Der Personalausweis muss bereitgehalten werden. Person(en), die zur Abholung des Kindes berechtigt ist/sind Name, Vorname und Beziehung zum Kind Telefon Name, Vorname und Beziehung zum Kind Telefon Name, Vorname und Beziehung zum Kind Telefon Name, Vorname und Beziehung zum Kind Telefon Ich/Wir weiß/wissen, dass mit der Abholung des/der Kindes/Kinder die Aufsichtspflicht der MitarbeiterInnen des Horts erlischt. Falls Ihr Kind den Heimweg vom Kindergarten allein antreten darf, erklären Sie bitte Ihr Einverständnis auf einem gesonderten Vordruck, den Sie im Kindergarten erhalten!

4 Name, Vorname des Kindes: Geburtsdatum: Vollständige Adresse, unter der der/die Erziehungsberechtigte/n zu erreichen ist/sind: Telefonnummern, unter der Sie in dringenden Fällen zu erreichen sind: privat: privat: beruflich: Unser Kind ist bei folgender Krankenversicherung versichert/mitversichert: Hauptversicherer: Geburtsdatum: Bestehen Erkrankungen, die berücksichtigt werden müssen, oder die eine Einnahme von Medikamenten (Zahnspange) erfordern? Welche Medikamente, wie oft? Datum letzte Tetanusimpfung: Unser Kind ist Schwimmer/Nichtschwimmer und darf am Schwimmen und Baden unter Aufsicht teilnehmen: Ja Nein Ich bin einverstanden, dass mein Kind eigenständig (nach Absprache mit der Gruppenleitung) die nähere Umgebung des Aufenthaltsortes erkundet. Für den Fall, dass bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung meines Kindes ein sofortiger ärztlicher, lebensrettender Eingriff erforderlich ist, ermächtige ich die Fahrtenleitung, die Zustimmung dazu ersatzweise an meiner Stelle zu erteilen. Die Gruppenleitung behält sich das Recht vor, den/die Teilnehmer/in auf eigene Kosten nach Hause zu schicken, wenn sein/ihr Verhalten eine Gefahr für sich und andere darstellen sollte und er/sie klar erkennbar nicht bereit ist, dieseverhalten zu unterlassen. Den Anweisungen der Gruppenleitung ist im eigenen Interesse Folge zu leisten. Bemerkungen: Lehrte, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

5 Verabreichung von Medikamenten Medikamente dürfen grundsätzlich nicht vom Personal der Betreuungseinrichtung Kindern verabreicht werden. Ist jedoch zur Beendigung einer medizinischen Behandlung bzw. bei chronischen Erkrankungen die Einnahme eines Medikamentes unbedingt erforderlich, so ist eine von den Personensorgeberechtigten unterschriebene Erklärung bzw. vom Arzt ausgefüllte Bescheinigung in der Betreuungseinrichtung abzugeben. Es müssen genaue Angaben zu dem Medikament und dessen Dosierung sowie zu etwaigen Nebenwirkungen gemacht werden. Bitte vermerken Sie auch spezielle Hinweise zu Lagerung des Medikamentes (z. B. gekühlte oder lichtgeschützte Lagerung). Weitere Angaben zum Kind (Vorname / Name / Geburtsdatum) Erklärung des/der Sorgeberechtigten (bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten) Name des Medikaments Nebenwirkung Zeitraum (von / bis) und Dosierung Für aus der Medikamentengabe resultierende Notfälle trage/n ich/wir die Verantwortung. Ärztliche Bescheinugung (bei verschreibungspflichtigen Medikamenten) Name des Medikaments Nebenwirkung Zeitraum (von / bis) und Dosierung Ort, Datum Unterschrift & Stempel von dem/der Arzt/Ärztin

6 Lebensmittelunverträglichkeiten Lebensmittelunverträglichkeiten der Kinder müssen im Hortalltag berücksichtigt werden. Liegt bei Ihrem Kind eine Lebensmittelunverträglichkeit vor, müssen Sie diese mit einer ärztlichen Bescheinigung belegen. Weitere Angaben zum Kind (Vorname / Name / Geburtsdatum) Form der Allergie bzw. der Unverträglichkeit: Zu vermeidende Stoffe / Lebensmittel: Erstmaßnahmen im Notfall: Telefonnummer einer Ansprechperson:

7 Einverständniserklärung: Schweigepflichtsentbindung Ich/Wir sind einverstanden, dass über mein/unser Kind (Vorname / Name / Geburtsdatum) Informationen und Berichte an die unten genannten Institutionen oder Personen weitergegeben werden Bezogen auf die die aufgeführten Adressaten entbinde ich/wir die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen von der Schweigepflicht. Die Erklärung gilt Bitte zutreffendes ankreuzen bis auf Widerruf. einmalig bis zur Erfüllung des hierfür maßgebenden Anlasses.

8 Foto- und Filmaufnahmen Weitere Angaben zum Kind (Vorname / Name / Geburtsdatum) Um die Entwicklung Ihres Kindes zu dokumentieren gibt es Aktivitäten im Hort, bei Ausflügen, Festen oder Situationen bei Feiern, die wir fotografieren oder filmen möchten. Zur Veröffentlichung unserer Arbeit kommt gelegentlich die Presse oder gibt es Anfragen von Fernsehteams. Ich/wir sind einverstanden, dass von meinem/unserem Kind Foto- und Filmaufnahmen gemacht und ausgehängt/gezeigt werden. Hortinterne Situationen und Veranstaltungen ja nein Presseaufnahmen bei besonderen Ereignissen ja nein Fernsehaufnahmen zu besonderen Anlässen ja nein Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern oder in Zukunft auch widerrufen kann.

9 Foto- und Filmaufnahmen Ich /wir nehme/n zur Kenntnis, dass ich / wir Fotos oder Filme weder von Kindern, noch von Erwachsenen ohne Einwilligung im Internet veröffentlichen darf / dürfen. Bei einer öffentlichen Veranstaltung dürfen allgemeine Fotos von der Veranstaltung gemacht werden, jedoch nicht von einzelnen Personen.

10 Datenschutzerklärung für Aufenthalte im Hort Bei Aufenthalten im Hort Ihres Kindes erleben Sie auch andere Kinder bei unterschiedlichen Aktivitäten. Zum Schutz aller Familien und Kinder dürfen Sie keinerlei Beobachtungen, Vorfälle oder Daten, die nicht Ihr eigenes Kind betreffen, an Dritte weitergeben. Bitte bewahren Sie Stillschweigen über Ihr Erlebtes während Ihres Aufenthaltes im Hort. Bei Vorfällen setzen sie bitte die Betreuungspersonen der Einrichtung in Kenntnis. Ich/Wir haben die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ort, Datum, Unterschrift Ort, Datum, Unterschrift

11 Mein Kind.. nimmt an folgenden AG s teil: Uhrzeit AG Wochentag von bis Ort / Schule Raum 1 2 Nach AG 1 besucht mein Kind ab... Uhr wieder den Hort. Nach AG 2 besucht mein Kind ab... Uhr wieder den Hort. Mein Kind kann den Weg zum Kursort allein bewältigen. Ich habe Kenntnis davon, dass die Aufsichtspflicht des Hortes mit Verlassen der Horträume endet und auf die Eltern übergeht. Lehrte, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

12 Einverständniserklärung: Teilnahme an Aktivitäten Hiermit erkläre ich/wir, dass mein/unser Kind (Vorname / Name / Geburtsdatum) Bitte zutreffendes ankreuzen an Ausflügen, Spaziergängen und anderen Aktivitäten der Einrichtung, die nicht auf dem Gelände der Einrichtung stattfinden teilnehmen darf. Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass bei den Aktivitäten Privatautos genutzt werden. Ich/Wir bin/sind darüber informiert, dass bei Veranstaltungen der Einrichtung, wie Familienausflug, Laternenfest, Sommerfest u. Ä., die Aufsichtspflicht über die Kinder nicht den Mitarbeitern/innen der Einrichtung, sondern bei den Personensorgeberechtigten oder den von ihnen Beauftragen liegt.

13 Einverständniserklärung: Kind darf allein nach Hause gehen Hiermit erkläre ich/wir, dass mein/unser Kind (Vorname / Name / Geburtsdatum) in der Zeit von bis Uhr allein nach Hause gehen darf. Mein/unser Kind wurde in die gefahrlose Bewältigung des Weges von der Betreuungseinrichtung nach Hause von mir/uns eingewiesen. Bei erheblichen Veränderungen der Wegverhältnisse oder bei Sondersituationen trage/n ich/wir Sorge, dass mein/unser Kind abgeholt wird. Die Betreuungseinrichtung ist befugt, über solche Fälle zu entscheiden und die Abholung des Kindes zu verlangen.

14 Ich/Wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind.. Bei besonderen Anlässen (z.b. Geburtstage) selbst zubereitete Speisen von Sorgeberechtigten anderer Kinder im Hort und Jugendhaus verzehren darf. Lehrte, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

15 Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass mein Kind.. nach Abmeldung bei einem Erzieher selbständig mit anderen Kindern zeitlich befristet (30 Minuten) auf dem Schulhof mit zwei weiteren Kindern spielen gehen kann. Lehrte, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

16 Hiermit erteile(n) ich / wir meinem/unserem Kind.. Die Erlaubnis, bei der Aktion des Hortes Schwimmen bis Uhr teilzunehmen. Ich/Wir habe(n) Kenntnis davon genommen, dass Fahrgemeinschaften gebildet werden und bin/sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind bei einem anderen Elternteil mitfährt. Lehrte, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

17 Mein Kind.. darf in der Turnhalle unter Aufsicht der HortbetreuerInnen und Herr Engelke beim Klettern an der Kletterwand teilnehmen! nicht teilnehmen! (Herr Engelke hat als Hausmeister der Turnhalle den Berechtigungsschein für die Kletterwand.) Lehrte, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

18 Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung GG Artikel 6 " Pflege und Erziehung der Kinder sind natürliches Recht der Eltern und die ihnen zuvörderst obliegende Pflicht" Unser Ziel: Eltern informieren, stärken und begleiten Der Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung nach 8a SGB VIII (1) Werden dem Jugendamt gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder Jugendlichen bekannt, so hat es das Gefährdungsrisiko im Zusammenwirken mehrerer Fachkräfte abzuschätzen. Dabei sind die Personensorgeberechtigten sowie das Kind oder der Jugendliche einzubeziehen, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird. Hält das Jugendamt zur Abwendung der Gefährdung die Gewährung von Hilfen für geeignet und notwendig, so hat es diese den Personensorgeberechtigten oder den Erziehungsberechtigten anzubieten. (2) In Vereinbarungen mit den Trägern und Einrichtungen, die Leistungen nach diesem Buch erbringen, ist sicherzustellen, dass deren Fachkräfte den Schutzauftrag nach Absatz 1 in entsprechender Weise wahrnehmen und bei der Abschätzung des Gefährdungsrisikos eine insoweit erfahrene Fachkraft hinzuziehen. Insbesondere ist die Verpflichtung aufzunehmen, dass die Fachkräfte bei den Personensorgeberechtigten auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken, wenn sie diese für erforderlich halten und das Jugendamt informieren, falls die angenommenen Hilfen nicht ausreichend erscheinen, um die Gefährdung abzuwenden. (3) Hält das Jugendamt das Tätigwerden des Familiengerichts für erforderlich, so hat es das Gericht anzurufen; dies gilt auch, wenn die Erziehungs- oder Personensorgeberechtigten nicht bereit oder in der Lage sind, bei der Abschätzung des Gefährdungsrisikos mitzuwirken. Besteht eine dringende Gefahr und kann die Entscheidung des Gerichts nicht abgewartet werden, so ist das Jugendamt verpflichtet, das Kind oder den Jugendlichen in Obhut zu nehmen. (4) Soweit zur Abwendung der Gefährdung das Tätigwerden anderer Leistungsträger, der Einrichtungen der Gesundheitshilfe oder der Polizei notwendig ist, hat das Jugendamt auf die Inanspruchnahme durch die Personensorgeberechtigten hinzuwirken. Ist ein sofortiges Tätigwerden erforderlich und wirken die Personensorgeberechtigten nicht mit, so schaltet das Jugendamt die anderen zur Abwendung der Gefährdung zuständigen Stellen selbst ein. Über 8a Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung bin ich/ sind wir informiert worden.

19 Entwicklung dokumentieren In unserem Hort möchten wir die Entwicklung Ihres Kindes dokumentieren. Dazu nutzen wir sogenannte Entwicklungsbegleiter. Sie haben als Eltern/Personensorgeberechtigte das Recht, Einblick in den Entwicklungsbegleiter zu nehmen und seine Herausgabe zu fordern. Die gesammelten Informationen unterliegen der Schweigepflicht. Verlässt Ihr Kind unsere Einrichtung, händigen wir Ihnen den Entwicklungsbegleiter aus. Ich/Wir nehme/n zur Kenntnis, dass der Hort sogenannte Entwicklungsbegleiter einsetzt. Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass die Entwicklung meines Kindes dokumentiert wird.

20 Gerade in Erkältungszeiten kommt es immer wieder vor, dass Kinder im Laufe des Tages im Hort krank werden und Fieber bekommen. Aus diesem Grund haben wir ein Fieberthermometer für Ohr-und Schläfe angeschafft. Ohne schriftliche Genehmigung müssen wir uns auf das Stirnfühlen beschränken, was natürlich nicht verlässlich ist. Deshalb bitten wir Sie um uns schriftlich zu bestätigen, bei Ihrem Kind Fieber messen zu dürfen. Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass meinem Kind Fieber an Ohr oder Schläfe gemessen werden darf. Lehrte, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

21 Wie in jedem Jahr ist das brisante Thema Läuse in der Schule und im Hort wieder hoch aktuell. Sollte dies bei uns im Hort auch wieder der Fall sein, wären die Mitarbeiter des Hortes bereit, diskret ihr Kind nach Nissen, bzw. Läusen durchzusehen. Hierfür brauchen wir allerdings Ihr Einverständnis. Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass mein Kind diskret nach Kopfläusen bzw. Nissen untersucht werden kann. Lehrte, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten