MAßNAHMEPLAN FÜR MRSA IN GESUNDHEITSEINRICHTUNGEN: Stationäre Pflegeeinrichtungen

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1 MAßNAHMEPLAN FÜR MRSA IN GESUNDHEITSEINRICHTUNGEN: Stationäre Pflegeeinrichtungen 1. EINLEITUNG In Deutschland ziehen sich jährlich ca bis Patientinnen und Patienten im Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Behandlung eine Infektion zu. Schätzungsweise zwischen bis von ihnen sterben jährlich daran. Zwanzig bis dreißig Prozent dieser nosokomialen Infektionen und Todesfälle wären durch eine bessere Einhaltung von bekannten Regeln der Infektionshygiene vermeidbar. Erschwerend kommt hinzu, dass viele dieser Infektionen durch Erreger verursacht werden, die gegen Arzneimittel resistent und deshalb schwer zu behandeln sind [1]. Obige Zahlen beruhen auf der in den 90er Jahren durchgeführten NIDEP-Studie. Die damals durchgeführte Prävalenzstudie ergab eine Rate von 3,5 % nosokomialen Infektionen. Unter anderem aufgrund von sich geänderten demographischen Daten gehen die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH), die Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin (GHUP) und der Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes e.v. (BVÖGD) in einer gemeinsamen Stellungnahme vom jedoch sogar von einer wesentlich höheren Zahl nosokomialer Infektionen von mindestens mit bis zu Todesfällen pro Jahr aus. Die Verfasser führen weiter aus, dass die Korrektur der genannten Zahlen dringlich erscheint, da u.a. damit auch deutlich wird, dass in Übereinstimmung mit der Einschätzung des European Centers for Disease Prevention and Control, nosokomiale Infektionen als die größte infektiologische Herausforderung unter allen Infektionskrankheiten mit besonderer Bedeutung für die öffentliche Gesundheit angesehen werden. Verbunden damit sind erhebliche finanzielle Aufwendungen zur Abwendung dieser die öffentliche Gesundheit bedrohenden Gefahren. Es wird für notwendig erachtet, nicht nur in Krankenhäusern, sondern auch in weiteren medizinischen Einrichtungen die Prävention und Kontrolle nosokomialer Infektionen zu unterstützen, zu fördern und zu regulieren. Aufgrund der mittlerweile vorliegenden Untersuchungen in Pflegeheimen kann davon ausgegangen werden, dass in Pflegeheimen ähnlich hohe nosokomiale Infektionsraten zu erwarten sind wie auch in Krankenhäusern. MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) stellt gegenwärtig einen besonders problematischen nosokomialen Erreger dar. Dies gilt nicht nur für Krankenhäuser sondern zunehmend auch für Einrichtungen ambulanter Pflege womit neue Anforderungen im Hygienemanagement auch in Arztpraxen und Krankenpflegeheimen entstehen. 1

2 Mittlerweile ist weltweit durch Studien belegt, dass Patienten mit Infektionen durch multiresistente Erreger einen deutlich längeren Heilungsverlauf haben und zudem eine signifikant erhöhte infektionsbedingte Morbidität und direkte und indirekte Mortalität aufweisen, als dies bei Infektionen durch antibiotikaempfindliche Erreger der Fall ist. Dies gilt in besonderem Maße in Zusammenhang mit MRSA [2]. Es wird davon ausgegangen, dass bis zu 90% der nosokomialen Infektionen über die Hände übertragen werden. Deshalb gehört die hygienische Händedesinfektion zu den wichtigsten Maßnahmen der Prophylaxe nosokomialer Infektionen [3, 4]. Mit dem neuen Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes soll der wachsenden Problematik der nosokomialen Infektionen mehr Rechnung getragen werden; ein wichtiger Aspekt ist hierbei, dass die Empfehlungen zur Infektionshygiene verbindlich werden. Die Leiterinnen und Leiter von Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen werden ausdrücklich dazu verpflichtet, die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Präventionsmaßnahmen zur Infektionsvermeidung und gegen resistente Erreger durchzuführen. Die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) und die Empfehlungen der neuen Kommission ART beim Robert Koch-Institut werden als der dafür geltende Standard geregelt [1]. Der vorliegende Maßnahmenplan kann als Leitfaden zur Planung und Durchführung der täglichen Arbeit in medizinischen Einrichtungen mit Hinsicht auf die Einhaltung aktueller Hygienestandards verstanden und verwendet werden. Er orientiert sich eng am Maßnahmeplan der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene [2] sowie den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, herausgegeben vom Robert Koch-Institut. 2. ALLGEMEINE HINWEISE Die im Folgenden formulierten Empfehlungen wurden aus der Sicht der Hygiene und Infektionsprävention unter Berücksichtigung der Praktikabilität erstellt. Juristische Aspekte und die jeweiligen Vertragsbestandteile müssen zusätzlich berücksichtigt werden. 2.1 Risikogruppen Prinzipiell kann jeder Mensch mit MRSA besiedelt werden. Das Risiko für eine langfristige Besiedelung (Kolonisation, Besiedlung) und damit auch für eine Infektion besteht allerdings vor allem bei Menschen mit einer lokalen (z.b. chronische Wunden, Dekubitalgeschwüre) oder generalisierten Abwehrschwäche (z.b. hohes Alter, Mangelernährung, chronische Hauterkrankungen, Diabetes mellitus). Bei Gesunden ist das dauerhafte Besiedlungsrisiko damit geringer einzuschätzen. Solange bestimmte invasive Medizinprodukte wie Harn- oder Gefäßkatheter, PEG (perkutane endoskopische Gastrotomie), SPF (suprapubische Fistel) und weitere klinisch 2

3 erforderlich sind, ist das Risiko einer langfristigen MRSA- Besiedelung erhöht. Hinweis: Im Umgang mit Verstorbenen mit bekannter MRSA-Kolonisation liegt kein Infektionsrisiko vor, solange bei Leichenwaschung, Aufbahrung und Bestattung die Regeln der Basishygiene eingehalten werden. 2.2 Schulung Das Personal medizinischer und pflegerischer Einrichtungen ist hinsichtlich der Bedeutung von MRSA und des Umgangs mit MRSAkolonisierten bzw. infizierten Patienten/Bewohnern zu schulen und das Einhalten allgemeiner und spezieller Hygienemaßnahmen ist zu kontrollieren. Bei begründetem Verdacht oder Nachweis einer MRSA- Kolonisation bzw. -Infektion ist das hygienebeauftragte Personal umgehend zu informieren. 3. MAßNAHMEPLAN 3.1 Einschränkungen und Rechte von MRSA-Trägern Menschen, die MRSA kolonisiert sind, dürfen grundsätzlich nicht aufgrund der MRSA-Besiedlung in ihren Persönlichkeitsrechten (wie Bewegungsfreiheit, Teilnahme am normalen Familienleben oder an anderen gesellschaftlichen Aktivitäten) eingeschränkt werden. Die Isolierung von MRSA-Trägern z.b. im Krankenhaus, stellt dagegen eine solche Einschränkung dar: hierbei wird der Schutz der Allgemeinheit über die persönlichen Rechte des Einzelnen vor dem Hintergrund einer temporären Maßnahme.gestellt. Eine solche Maßnahme über einen längeren Zeitraum durchzuführen, ist dagegen aus ethischen und sozialen Gründen nicht vertretbar und darüber hinaus, im Sinne einer pragmatisch orientierten Risikoregulierung auch nicht sinnvoll. MRSA-besiedelte Patienten sollen von den behandelnden Ärzten und vom Pflegepersonal über Hygienemaßnahmen (insbesondere über die Händedesinfektion, geeignete Verbände von MRSAkolonisierten Wunden usw.) unterrichtet werden, die es ihnen beim Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen ermöglichen, die Übertragungswahrscheinlichkeit auf andere Menschen zu minimieren. Enge Berührungskontakte der Träger zu Personen mit offenen Wunden oder Hautekzemen sowie zu schwerstkranken Angehörigen und zu Neugeborenen sind zu vermeiden. Keine Einschränkung in der Bewegungsfreiheit. Die Teilnahme an Gemeinschaftsaktivitäten, z.b. Gruppentherapie (Ergo-, Physiotherapie, Sport -einschl. Schwimmkurse) ist unter bestimmten Voraussetzungen und nach individueller Risikoeinschätzung möglich. 3

4 Dabei sind unter anderem folgende Maßnahmen zu beachten: Unterweisung der Patienten in die hygienische Händedesinfektion Hautläsionen/offene Wunden verbinden sachgerechter Umgang mit dem Tracheostoma rechtzeitige Information von Physio- bzw. Beschäftigungstherapeuten usw. 3.2 Räumlich-funktionelle Anforderungen an die Unterbringung von MRSA-kolonisierten oder -infizierten Bewohnern/Patienten Eine Einzelzimmerunterbringung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Die Zusammenlegung mehrerer MRSA-kolonisierter ist möglich (Kohortierung). Einzelzimmer bei MRSA-Besiedlung/Infektion eines Bewohners: mit ausgedehnten chronischen Hautläsionen (z.b. Ekzem, Wunden) Schuppenden Dermatosen bei gleichzeitiger Besiedelung der Haut mit invasiven Zugängen (z.b. Harnwegskatheter, PEG- Sonden), und insbesondere bei Besiedelung der Atemwege und gleichzeitigem Tracheostoma ggf. während der Sanierung Ansonsten ist die Pflege im Mehrbettzimmer möglich, wenn der Mitbewohner keine offenen Wunden hat oder mit Kathetern, Sonden oder Tracheostoma versorgt ist Verlassen des Einzelzimmers (Bewohner) ist möglich, wenn Hautläsionen/offene Wunden sicher verbunden sind und eine Übertragung aus der Wunde durch den Wundverband sicher verhindert wird Tracheostoma, Zugang zu PEG-Sonde abgedeckt ist geschlossene Harnableitungssysteme genutzt werden Patient kooperativ ist und selbst Händedesinfektion durchführen kann oder eine Händedesinfektion durch das Pflegepersonal zulässt Vermeidung direkter oder indirekter Kontakte des Bewohners/Patienten zu anderen Patienten/ Bewohnern, wenn der Betroffene abgesaugt werden muss starke Sekretabsonderung hat, hustet, schnupft nässende Ekzeme hat stark ausgetrocknete oder schuppende Haut hat mangelhafte persönliche Hygiene betreibt 4

5 3.3 Schutz vor Kontamination Information MRSA-Status im Dokumentationssystem deutlich markieren notwendige Hygienemaßnahmen im Pflege- und Behandlungsplan festlegen und dokumentieren Pflegeteam/Betreuungsteam/Reinigungspersonal über die Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen informieren, evtl. schulen laut Infektionsschutzgesetz 6(3) besteht Meldepflicht für gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird Betroffenen/Angehörige über Kolonisation und/oder Infektion sowie Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen informieren Besucher über notwendige Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen informieren Hygienemaßnahmen Grundsätzlich kann ein gesonderter MRSA-Bereich mit eigenem Personal (z.b. bei mehreren MRSA-Patienten und entsprechender Größe des Pflegeheims) empfehlenswert sein. Alternativ kann die Versorgung von MRSA-Patienten am Ende der Pflegetour erfolgen, um Kreuzkontaminationen zu vermeiden Strikte Händehygiene einhalten: Hygienische Händedesinfektion mit einem VAH-gelisteten alkoholischen Händedesinfektionsmittel mindestens vor und nach jedem Patientenbesuch oder jedweder pflegerischer Aktivität bzw. auch nach jeder Kontaminationsmöglichkeit. Da Schmuckstücke an Händen und Unterarmen die sachgerechte Händehygiene behindern, sind diese deshalb nicht zulässig [4]. Handschuhe (Einmaluntersuchungshandschuhe) tragen bei Grund- und Behandlungspflege/körperlicher Untersuchung und Behandlung sowie bei möglichem Kontakt mit MRSAkontaminiertem Material/Sekret (Selbst- und Fremdschutz). Nach Ablegen der Einmalhandschuhe ist grundsätzlich eine hygienische Händedesinfektion durchführen Schutzkittel tragen bei direktem Patientenkontakt, für die Grund- (z.b. beim Betten) und Behandlungspflege, bei Verbandwechsel von MRSA-kontaminierten/-infizierten Wunden. Bei nässenden Wunden ist zusätzlich eine Folienschürze zu tragen. Schutzkittel werden als Einmalkittel verwendet Mund-Nasen-Schutz vom Personal zum Eigenschutz tragen, z.b.: beim Betten wenn der Patient stark schuppende Haut hat 5

6 wenn der Betroffene nasal besiedelt/infiziert ist und Auswurf hat oder hustet beim endotrachealen Absaugen wenn das Verspritzen von kontaminiertem Sekret oder anderen Körperflüssigkeiten zu erwarten ist zum Schutz des Gesichts vor Kontakten mit kontaminierten Händen (nasale Selbstinokulation) bei Durchführung aller Tätigkeiten, bei denen Aerosolbildung antizipierbar ist Patientenbezogene Diagnostikgeräte (z.b. Stethoskop, Blutdruckmanschette verbleiben beim Patienten). In Ausnahmefällen (z.b. Notwendigkeit kardiologisches Stethoskop) müssen die Geräte nach Verwendung mittels VAH-gelistetem Obeflächendesinfektionsmittel desinfiziert werden. Information an den/anleitung des Betroffenen: zur Händedesinfektion (z.b. nach dem Naseputzen und Niesen) bei nasaler Besiedelung Einmal-Tücher zu verwenden vor dem Verlassen des Zimmers Tracheostoma, Trachealkanüle, Wunden Katheter/Sonden frisch abzudecken 3.4 Desinfektion und Reinigung Mindestens täglich eine Flächendesinfektion der patientennahen Flächen mit einem gelisteten Flächendesinfektionsmittel. Die Einwirkzeit laut Hersteller ist dabei zu beachten Anlassbezogen bei Kontamination mit Blut, Sekreten oder Exkreten zusätzlich eine sofortige gezielte Flächendesinfektion durchführen Tägliche Reinigung der patientenfernen Flächen, nach Möglichkeit am Ende eines Durchgangs Pflegeutensilien, die benötigt werden, verbleiben nach Möglichkeit vor Ort. Ansonsten Pflegeutensilien, Instrumente, Geräte, welche beim Betroffenen benutzt werden, thermisch oder chemisch desinfizieren. Bei Verwendung von Desinfektionsmittel sollen gelistete Produkte eingesetzt werden, wobei bezüglich der Konzentration und Einwirkzeit die Herstellerangaben einzuhalten sind Nach Nutzung eines Pflegebades: umgehende Wischdesinfektion von Dusche, Wanne, Hocker, Boden und Spritzbereich Wäsche und Textilien der MRSA-kolonisierten/-infizierten Personen werden im Patientenzimmer gesammelt und nach geschlossenem Transport in einem Waschverfahren nach RAL- GZ 992/2 desinfizierend gewaschen MRSA-Wäsche ist keine infektiöse Wäsche - Wäschesäcke müssen nicht extra gekennzeichnet werden Persönliche Wäsche der MRSA-kolonisierten/-infizierten Personen, die in der Einrichtung selbst gewaschen wird, 6

7 muss mit einem desinfizierenden Waschverfahren gewaschen werden Essgeschirr geht auf direktem Weg in die Geschirrspülmaschine und wird bei mindestens 60 C gewaschen und gespült MRSA-Bewohner sollten in Räumen ohne Teppich oder textile Polstermaterialien untergebracht werden. Da Teppichböden und textile Materialien nicht sicher zu desinfizieren sind, sind bei Neuanschaffungen Möbel mit glatten Oberflächen zu bevorzugen, ggf. mit abnehmbaren oder wischdesinfizierbaren Polstern 3.5 Abfallentsorgung Abfall wird im Zimmer gesammelt und im geschlossenen Sack auf direktem Weg in den Container entsorgt (MRSA-haltiger Abfall ist dabei kein Sondermüll). MRSA-haltige Sekrete und Ausscheidungen werden auf direktem Weg in die Toilette oder Steckbeckenspüle gegeben 3.6 Medizinische Maßnahmen/Eingriffe am Bewohner Diagnostische und therapeutische Maßnahmen sollten, soweit vertretbar, im Bewohnerzimmer durchgeführt werden (RKI E 6-7) 3.7 Screening Nach Abschluss einer Dekontaminationsmaßnahme Bei geplanter Aufnahme ins Krankenhaus sollte eine Abstrichuntersuchung (Screening) des Patienten durch den Hausarzt oder einweisenden Arzt erfolgen. Dabei sind immer Nasenvorhöfe, Rachen, Perineum und ggf. ein möglicher Besiedlungs-/Infektionsort (Wunde, Katheterein/-austrittstelle) abzustreichen Eine routinemäßige Untersuchung von betroffenem Personal ist nicht notwendig (RKI E6-8) Personal ist nur auf MRSA zu untersuchen, wenn ein gehäuftes Auftreten von MRSA besteht, d.h., wenn bei mehreren Bewohnern (>2) eine MRSA-Infektion/-Kolonisation in zeitlichem oder räumlichem Zusammenhang vorliegt und zusätzlich der begründete Verdacht besteht, dass die Weiterverbreitung ausgehend vom Personal erfolgt (Personal = Streuquelle) 3.8 Sanierung von MRSA-Trägern Bewohner Eine Sanierung ist bei Vorliegen einer entsprechenden Indikation durch den Hausarzt, idealerweise durch einen 7

8 infektionserfahrenen Arzt anzuordnen und die anzuwendenden Präparate sind zu rezeptieren Die Sanierung erfolgt mindestens als antiseptische Ganzkörperwaschung über mindestens fünf Tage unter Mitbehandlung der Nasenvorhöfe und des Rachens mit geeigneten Produkten Durchführung der Sanierung: Antiseptische Maßnahmen (Duschen, Baden, Waschen unter Einbeziehung der Kopfhaare mit Dekontaminationspräparaten) Bettwäsche und persönliche Wäsche inkl. Waschutensilien der betroffenen Person bei der Durchführung der antiseptischen Körperpflegemaßnahmen wechseln und Wäsche unter Verwendung eines VAH gelisteten, desinfizierenden Waschpulvers unter Einhaltung der Herstellervorgaben (Temperatur) waschen Desinfektion von köpernah getragenen Gegenständen (Brille, Hörgerät, Zahnprothese, Schmuck, Armband, Haarteile), ggf. Rücksprache mit Hersteller Die Betroffenen sind anzuhalten, grundsätzlich auf Deoroller, Lippenstift, Puderdosen u.ä. zu verzichten Persönliche Pflegeutensilien (Rasierer, Kamm, Zahnbürste) sind nach jedem Gebrauch zu desinfizieren bzw. auszutauschen (RKI E6-9) Personal MRSA-Träger unter dem Personal sollten bis zur nachgewiesenen Sanierung keine Bewohner/Patienten behandeln und pflegen. Bei MRSA-Besiedelung ist eine Sanierung analog zur Patientensanierung zu empfehlen (RKI E6-9). Ein Einsatz des Personals zu pflegerischen oder therapeutischen Maßnahmen ist nur unter Einhaltung strenger Schutzmaßnahmen (Mund-Nasen-Schutz, Handschuhe) möglich Zur Erfolgskontrolle der Sanierung sind frühestens 3 Tage nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen Kontrollbstriche vorzunehmen. Wird in diesen Kontrollabstrichen kein MRSA mehr nachgewiesen, kann die Wiederaufnahme der Tätigkeit erfolgen. Weitere Kontrollen sollten nach 10 Tagen, 1 und 3 Monaten sowie nach 1 Jahr nach Sanierungsende veranlasst werden 3.9 Aufhebung der Schutzmaßnahmen Für MRSA-kolonisierte, bzw. infizierte Betroffene können die Schutzmaßnahmen aufgehoben werden, wenn frühestens drei Tage nach Abschluss der Sanierung die Kontrollabstriche negativ sind 8

9 3.10 Transport von MRSA-kolonisierten/infizierten Patienten Wichtig: Die Zieleinrichtung und der Krankentransportdienst sind über die MRSA-Besiedelung/-Infektion bei dem Betroffenen rechtzeitig vorab zu informieren, um ihrerseits erforderliche Schutzmaßnahmen veranlassen zu können Information des Transportdienstes: Rettungs- und Krankentransportdienste sind darüber zu unterrichten, dass ein Infektionstransport stattfinden soll, wobei die Verwendung von Schutzoveralls nicht notwendig (und unerwünscht) ist Vorbereitende Maßnahmen: Der betreffende Bewohner/Patient sollte für den Transport nach Möglichkeit wie folgt vorbereitet sein: der Bewohner trägt frische Körperwäsche ggbf vorhandene Hautläsionen und Wunden sind frisch verbunden und abgedeckt bei einer Infektion der Atemwege trägt der Bewohner/Patient einen Mund Nasenschutz es ist vorteilhaft, wenn Trachealkanülen mit einem HME-Filter ausgestattet sind unmittelbar vor dem Transport führt der Bewohner/Patient eine hygienische Handdesinfektion durch Begleitende Personen sollen während des Transports Schutzhandschuhe und einen Schutzkittel tragen, sofern abzusehen ist, dass medizinische bzw. pflegerische Maßnahmen erforderlich sind Nähere Hinweise zur Gestaltung eines solchen Transports enthält das Informationsblatt für Rettungs- und Transportdienste der MRSA-Netzwerke Niedersachsen ( Maßnahmen bei Entlassung bzw. Aufhebung der speziellen Maßnahmen Nach Entlassung oder nach erfolgreicher MRSA-Sanierung ist eine Abschlussdesinfektion aller Gegenstände und Flächen im betreffenden Zimmer notwendig 9

10 4. LITERATUR 1. Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung Berlin, 8. Juli 2011, Nr Maßnahmenplan für MRSA in Gesundheitseinrichtungen, Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, 07/ Kramer A, Christiansen B, Exner M, Rotter M. Händehygiene. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI, Richtlinien Krankenhaushygiene, Lieferung 21. München: Elsevier; Händedesinfektion und Händehygiene, Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene der AWMF Working Group Hospital & Practice Hygiene of AWMF, HygMed 2008; 33 [7/8];