RAUM FREILASSEN FÜR ETIKETTIERUNG

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1 DNP0.FM0_V6a Mod. RE SOL-0000Abril 009 DKV Seguros y Reaseguros S.A.E. Avda. César Augusto. 000 Zaragoza inscrita en el Registro Mercantil de la Provincia de Zaragoza tomo.7 folio hoja n. Z-.. CIF: A VERSICHERUNGSANTRAG TAGEGELDVERSICHERUNGEN DKV Renta DKV Renta Baremado DKV Renta Colectivo. Asegurados DKV Renta Familiar RAUM FREILASSEN FÜR ETIKETTIERUNG (Füllen Sie bitte nur die weißen Felder aus. Die schattierten Felder werden von der entsprechenden Abteilung von DKV Seguros ausgefüllt.) Geschäftsstelle Büro Versicherungszweig Nummer Versicherungsbeginn Ablaufdatum %-Satz Aufwertung 0 0 (Nur auszufüllen im Falle von Umstellungen Ihres Versicherungsschutzes.) Geschäftsstelle Büro Versicherungszweig Nummer Versicherungsnehmer Nachnamen oder Firmenbezeichnung Zu versichernde Person Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.) Straße Wohnort Provinz Telefonnummer Handynummer Faxnummer Geschäftliche Private Mann Tätigkeit Arbeitsplatz Straße Wohnort Frau Berufscode Selbstständig Arbeitnehmer Erläuterung Berufstätigkeit Zweigstelle Büro Kontrollnummer Kontonummer Bankeinzugsermächtigung für Beitragszahlungen Zweigstelle Büro Kontrollnummer Kontonummer Bankverbindung für Rückerstattungen Gewünschte Versicherungsmodalität DKV Renta Beruf DKV Renta Baremado Provinz DKV Renta Colectivo. Asegurados Art der Erneuerung Gewünschte Telefon Handy Fax Private Geschäftliche Kontaktaufnahme:. Beitragsrechnung N.I.F.C.I.F.N.I.E. Straße Postleitzahl Wohnort Provinz Telefonnummer Handynummer Faxnummer Ersetzt Police: (Bitte in Großbuchstaben) Unternummer Änderung des aktuellen Tarifes Änderung der Modalität Gewünschte Telefon Handy Fax Private Geschäftliche Kontaktaufnahme: Geschäftsstelle Büro Versicherungszweig Nummer Unternummer Ein Unternehmen der -Versicherungsgruppe. Vive la Salud! Telefon Nachtragsdatum Geschäftliche Private KastilischSpanisch Katalanisch Galizisch Baskisch Deutsch Englisch Tag Tarif Monat Tätigkeit 0 Selbstständig Wartezeiterlass hr Postleitzahl Eingeschlossen Ausgeschlossen Modifizierung Arbeitnehmer Postleitzahl Anspruchsberechtigter: Versicherte Person Vers.-Nehmer DKV Renta Familiar

2 DKV RENTA DKV RENTA BAREMADO Deckungen und Garantien Tagegeld bei Krankheit EUR Zeiträume in Tagen Karenzzeit 0 7 Deckung bei Unfällen Progression 0 (;;;;) (;;;;) (;;;;) (;;;;) Tagegeld bei Krankenhausaufenthalt EUR Kapital wegen chirurgischem Eingriff Absolute und fortdauernde Invalidität hre hre hre Med. Versorgung bei Unfall Service-Leistungen X eingeschlossen Tagegeld Baremada Modalität (Bitte wählen Sie eine Modalität) RENTA 0 Normal 0 Reduziert BAREMADO 0 Nur Krankentagegeld (KT) 0 mit Zusatzleistungen Besteht über einen ähnlichen Versicherungsschutz ein Vertrag bei einem anderen Versicherungsunternehmen? Wenn ja geben Sie bitte das vereinbarte Tagegeld die Gesellschaft und das Datum des Vertrages an Begünstigte im Todesfall Zahlungsintervall Zahlungsfälligkeit Zahlungsweise DKV RENTA COLECTIVO. ASEGURADOS Unternummer der zuständigen Provinz Berufsgruppenschlüssel Deckungen und Garantien Tagegeld bei Krankheit Zeiträume in Tagen A Version Renta (Bitte wählen Sie eine Version) N Normal Renta Baremado N Nur Krankentagelgeld (KT) N Karenzzeit 0 7 Mit Zusatzleistungen Deckung bei Unfällen Progression 0 Andere Tagegeld Baremada Tagegeld bei Krankenhausaufenthalt Kapital wegen chirurgischem Eingriff Absolute und fortdauernde Invalidität hre hre hre Med. Versorgung bei Unfall Service-Leistungen X eingeschlossen Besteht über einen ähnlichen Versicherungsschutz ein Vertrag bei einem anderen Versicherungsunternehmen? Wenn ja geben Sie bitte das vereinbarte Tagegeld die Gesellschaft und das Datum des Vertrages an Begünstigte im Todesfall Zahlungsintervall Zahlungsfälligkeit Zahlungsweise Beitragsnachlass N J

3 DKV RENTA FAMILIAR Garantien: Option Option A Option B Option C Option D KHT bei allen Krankenhausaufenthalten Höchstsatz KHT aufgrund von jeglichem chirurgischem Eingriff 90 EUR 0 EUR 0 EUR EUR.800 EUR.00 EUR.000 EUR 900 EUR Zahlungsintervall Zahlungsweise Zu versichernde Personen (Geben Sie bitte bei jeder der zu versichernden Personen unter und die entsprechende Schlüsselzahl an) 0 Policeninhaber Ehepartner Sohn Tochter Vater Mutter 6 sonstiger Familienangehöriger 7 H Weitere Mann M Frau ) Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.) ) Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.) ) Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.) ) Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.) ) Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.) 6) Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.) 7) Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.) 8) Nachnamen Pers.- oder Ste. (N.I.F.C.I.F.N.I.E.)

4 GESUNDHEITSERKLÄRUNG Alle Fragen müssen detailliert beantwortet werden. Führen Sie bitte auch diejenigen Beschwerden Krankheiten und Folgen von Unfällen auf die Sie für unwichtig halten. Striche und Kreuze gelten nicht als Antwort. Falls Sie nicht genügend Platz haben fügen sie ein Blatt hinzu auf welchem sich Ihr Name das Datum und Ihre Unterschrift befinden. Versicherungsnehmer RAUM FREILASSEN FÜR ETIKETTIERUNG N.I.F.C.I.F.N.I.E. Persönliche Daten der zu versichernden Personen Renta Familiar Die Reihenfolge der zu versichernden Personen entspricht Seite des Versicherungsantrages Zu versichernde Personen Gewicht in kg Größe in cm Blutdruck (oberer Wertunterer Wert) Täglicher Zigarettenkonsum Täglicher Alkoholkonsum Konsum anderer Drogen Dioptrien (Auge rechtsauge links) GESUNDHEITSFRAGEN. Hatten oder haben Sie irgendeine Krankheit Unfall angeborene Anomalien einen chirurgischen Eingriff oder chronische Schmerzen?. Wenn ja waren Sie dadurch arbeitsunfähig? Wie lange?. Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt oder waren arbeitsunfähig waren Sie dadurch arbeitsunfähig (Grund Daten Anzahl der Tage). Haben Sie erhalten oder erhalten Sie irgendeine Art von medizinischer diätetischer pharmakologischer oder chirurgischer Behandlung?. Wurden medizinische Checks radiologische Proben Blutanalysen Transfusionen oder andere medizinische Untersuchungen vorgenommen? (Wenn Sie die Ergebnisse haben fügen Sie diese bitte bei). 6. Besteht andauernde Invalidität Behinderung oder deren Folge? Beschreiben Sie diese und geben Sie den Grad an. 7. Sind Sie eine Frau liegen gynäkologische Störungen vor? 8. Wenn Sie einmal an einem der folgenden Symptome litten kennzeichnen Sie diese bitte. Hernien (Typ) Rücken- und Gliederschmerzen Knieprobleme Sehnenentzündung Hernien (Typ) Schwindelanfälle Koliken Diabetes Hämorrhoiden FissurAnalfistel Träger von HIV Hepatitis DepressionBeklemmung Prostataerkrankung Sehfehler Typ Dioptrienzahl Rechtes Auge Linkes Auge Sind Sie Rechtshänder Linkshänder Hörschwäche Typ Grad Rechtes Ohr Linkes Ohr 9. Sollten Sie eine Frage positiv beantworten ergänzen Sie bitte die nachfolgende Tabelle: Nr. der zu versichernden Person Zur Frage Nr. Erkrankungen durchgeführte Tests Diagnosen und verabreichte Medikamente Geben Sie das Anfangs-Durchführungs- Entlassungsdatum bzw. die Häufigkeit der Tage der Arbeitsunfähigkeit an Art der Behandlungen (vorgenommenvorgesehen sowie Ort) Aktueller Zustand (Folgen und Entlassungsdatum) Der Antragssteller erklärt hiermit alle Daten im Zusammenhang mit dem Gesundheitszustand der zu versichernden Personen wahrheitsgemäß angegeben zu haben. Es wurden keine Umstände bzw. Tatsachen verschwiegen die einen Einfluss auf die Risikobewertung bzw. auf eine Ablehnung der gewünschten Leistungen haben können deren Beurteilung Aufgabe der Versicherungsgesellschaft ist. Vergessen Sie nicht die Rückseite des Antrages zu unterschreiben.

5 ALLGEMEINE INFORMATIONEN FÜR DEN VERSICHERUNGSNEHMER Einleitende Klausel Dieser Vertrag unterliegt dem Versicherungsgesetz 0980 vom 8. Oktober. Die Aufsicht über die Versicherungsaktivität von DKV Seguros S.A.E. (im folgenden DKV Seguros) mit Sitz Avenida César Augusto 000 Zaragoza obliegt dem Königreich Spanien und zwar dem Wirtschaftsministerium vertreten durch die "Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones". Vertragsbestandteile sind der Antrag die Gesundheitserklärung die Allgemeinen die Besonderen und Speziellen Vertragsbedingungen sowie die Zusatzvereinbarungen und Nachträge die hierzu ausgefertigt werden. Gesetzesänderungen oder Hinweise auf gesetzliche Vorschriften bedürfen nicht der Zustimmung. Versicherungsnehmer versicherte Personen Begünstigte beteiligte Dritte oder deren Rechtsinhaber verfügen über folgende Reklamationsstellen zur Wahrnehmung ihrer Interessen und zur Lösung eventueller Unstimmigkeiten die mit DKV Seguros auftreten können: > Kundendienst von DKV Seguros. Hierzu können Sie sich an die Hauptverwaltung der Versicherung per Post oder Telefax an Avenida César Augusto (000 Zaragoza) per Telefon: per Fax: oder per (atencioncliente@dkvseguros.es) wenden. Der Kunde bestimmt in welcher Weise und an welche Adresse er eine Antwort erhalten will. Die Beschwerde wird innerhalb einer Frist von zwei Monaten schriftlich beantwortet. In den Geschäftsstellen der Gesellschaft liegt das Beschwerdebuch des Kundenservices von der ERGO Gruppe zur Einsicht bereit. > Sollte nach Ablauf dieser Frist der Kunde der vorgeschlagenen Lösung nicht zustimmen kann er sich an das "Comisionado para la Defensa del cliente de Servicios Financieros" mit Sitz in Paseo de la Castellana 806 Madrid wenden. Sollte dieser Weg gegen DKV Seguros eingeschlagen werden beginnt ein öffentlicher Verwaltungsakt. > Zusätzlich zu den genannten Beschwerdewegen kann der Kunde mit seiner Beschwerde auch den Gerichtsweg einschlagen. Datenschutz Der Versicherungsnehmer bestätigt dass er ausdrücklich und eindeutig darüber informiert wurde dass eine Datei besteht für die DKV Seguros verantwortlich ist. In besagter Datei werden automatisch die persönlichen Daten (inklusive der Gesundheitsdaten) die dem Versicherungsantrag entnommen werden und außerdem die während der Vertragslaufzeit erhaltenen Daten auch die Daten aus Arztberichten oder -mitteilungen die zur Vertragserfüllung beitragen aufgenommen. Die persönlichen Daten können zu folgenden Zwecken benutzt werden: a) Das Versicherungsverhältnis abzuwickeln. Dieser Vorgang umfasst unter anderem die Bewertung und Einschätzung des Risikos die Leistungspflichtprüfung das Inkasso der Beiträge und die Zahlung der Versicherungsleistung die Bearbeitung der Präventivmassnahmen und Förderung der Gesundheit und der zusätzlichen Dienstleistungen der Versicherung. Zu diesem Zweck können die persönlichen Daten an die Leistungserbringer der versicherten Leistungen an den Mitversicherer undoder an den Rückversicherer an den Vermittler der am Zustandekommen des Versicherungsvertrages beteiligt war sowie an die Finanzdienstleistungsgesellschaften über die die Beitragszahlungen und die Auszahlung der Versicherungsleistungen erfolgen weitergegeben werden. Außerdem können diese Daten zu statistischen Zwecken oder im Kampf gegen betrügerische Absichten an Versicherungsgesellschaften die zur ERGO Gruppe gehören oder an Institutionen weitergegeben werden die öffentliche Dateien im Versicherungssektor führen. b) Zur Information über neue Produkte Präventivmassnahmen und Förderung der Gesundheit und Dienstleistungen. Hierfür können die persönlichen Daten an Unternehmen die zur ERGO Gruppe gehören undoder an andere Unternehmen die mit der DKV verbunden sind oder mit ihr in Bezug auf Werbung und Vermarktung der Produkte und Leistungen im Interesse des Kunden zusammenarbeiten weitergegeben werden. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet den übrigen versicherten Personen und Begünstigten mitzuteilen dass ihre persönlichen Daten von DKV Seguros zur Nutzung aufgenommen wurden. Um die Rechte auf den Zugriff die Berichtung Löschung und die Einwendung der persönlichen Rechte geltend zu machen kann man sich an DKV Seguros (Rechtsabteilung) Postfach 90 (0080 Zaragoza) oder an die Adresse: asesoria.juridica@dkvseguros.es wenden. Erlaubnis zum Zugriff auf die Gesundheitsdaten Ab sofort und während der gesamten Vertragslaufzeit gestatten die versicherten Personen DKV Seguros die notwendigen Daten über den Gesundheitszustand überprüfen zu können mit dem Ziel einer angemessenen BewertungBearbeitung Eingrenzung und Einschätzung des Risikos vorbeugen von Krankheiten und Förderung der Gesundheit. Diese Daten können aus vorhergehenden oder von aktuell gültigen Versicherungsverträgen stammen oder aus medizinischen Berichten die von autorisierten Medizinern oder Medizinischen Zentren die die Versicherten besucht haben erfasst worden sein. In Übereinstimmung mit Artikel 6. und 8 des Versicherungsvertragsgesetzes gestatten die versicherten Personen dem medizinischen Dienst von DKV Seguros auch während der Vertragslaufzeit Daten und medizinische Informationen direkt von den medizinischen Leistungserbringern entgegenzunehmen mit dem alleinigen Ziel den Vertrag zu erfüllen. Die medizinischen Leistungserbringer die die versicherten Personen untersucht beraten oder behandelt haben sind ausdrücklich von ihrer beruflichen Schweigepflicht entbunden und somit dazu berechtigt DKV Seguros genaue Informationen zukommen zu lassen auch wenn die Versicherten bereits verstorben sind. Bestätigung und Abschluss des Versicherungsvertrages Durch seine Unterschrift bestätigt und bewilligt der Versicherungsnehmer ausdrücklich seine Übereinstimmung mit allen Bestimmungen die im Versicherungsantrag festgelegt sind. Er bestätigt dass er dessen Inhalt kennt versteht und akzeptiert. Außerdem bestätigt er vorvertragliche Informationen zu den Besonderheiten der Versicherung erhalten zu haben. Der Versicherungsnehmer bestätigt insbesondere die Klauseln die sich auf die Behandlung und den Schutz seiner persönlichen Daten und die Genehmigungen zum Zugang zu den Informationen über den Gesundheitszustand der zu versichernden Personen - auch wenn diese sie nicht persönlich ausgefüllt haben - und erklärt dass keine Umstände verschwiegen wurden die die Bewertung des zu versichernden Risikos durch das Unternehmen hätten beeinflussen oder eine Ablehnung des Antrages herbeiführen können. den Der Versicherungsnehmer Unterschrift der zu versichernden Person wenn sie nicht begünstigter ist