Zusammenfassung und kurze Auswertung

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1 Zusammenfassung und kurze Auswertung des Gutachtens zur Versorgungs- und Vergütungssituation in der außerklinischen Hebammenhilfe, das im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums durch das IGES Institut erstellt wurde Deutscher Hebammenverband e. V. Gartenstraße 26, Karlsruhe Katharina Jeschke Beirätin für den Freiberuflichenbereich im Präsidium des DHV Kontakt: Stand: August 2012

2 Inhaltsverzeichnis Vorbemerkungen des Deutschen Hebammenverbandes zur Ausgangslage... 3 Die statistische Grundlage... 4 Themenbereiche des Onlinefragebogens (S. 2ff)... 5 Der Bildungsabschluss der Hebammen... 7 Der höchste Bildungsabschluss der befragten Hebammen (S. 61)... 7 Höchster Bildungsabschluss der werdenden Hebammen... 8 Hebammen in Ausbildung... 8 Zusatzausbildungen... 8 Die Arbeitsformen der Hebamme... 8 Die Beschäftigungsformen der an der IGES-Studie teilnehmenden Hebammen... 9 Angestellte Hebamme... 9 Arbeitsort und geburtshilfliche Tätigkeit... 9 Arbeitsbelastung und Stellenschlüssel...10 Arbeitszeit...11 Arbeitszufriedenheit...11 Das Bruttoeinkommen...11 Leistungseinschränkungen der angestellten Hebamme...12 Nicht aktive Hebammen (S. 65 ff.)...12 Freiberufliche Hebamme...12 Inhaltliche Unterscheidungen in der Hebammenarbeit...12 Der Tätigkeitsumfang...13 Das Leistungsspektrum...13 Die Schwangerschaftsbetreuung...14 Kurse...14 Die Wochenbettbetreuung...15 Die Geburtsbetreuung...15 Geburtsbetreuung der Hebamme...16 Die Beleghebamme...18 Die Beleghebamme im 1:1 System...18 Aufgabe des geburtshilflichen Leistungsangebots...18 Die Beleggeburt im Schichtdienst...19 Die Hausgeburt...20 Die Geburt in Hebammen geleiteten Einrichtungen...20 Haftpflichtversicherung...21 Andere Leistungen...22 Einschränkungen des Leistungsangebotes und die Rentabilität der einzelnen Positionen...22 Das Einkommen der freiberuflichen Hebamme...24 Der Vergleich des freiberuflichen Einkommens mit dem Gehalt eines Angestellten...28 Die Arbeitszufriedenheit...31 Die Versorgungslage der Frauen...31 Fazit...35 Seite 2 von 35

3 Vorbemerkungen des Deutschen Hebammenverbandes zur Ausgangslage Der Deutsche Hebammenverband e. V. (DHV) ist ein Bundesverband und setzt sich aus 16 Landesverbänden zusammen. Mit derzeit Mitgliedern ist der DHV der größte Hebammenberufsverband in Deutschland und vertritt die Interessen aller Hebammen. In ihm sind angestellte und freiberufliche Hebammen, Lehrerinnen für Hebammenwesen, Hebammenwissenschaftlerinnen, Familienhebammen, Hebammengeleitete Einrichtungen sowie werdende Hebammen und Studierende in Hebammenstudiengängen vertreten. Der Deutsche Hebammenverband beklagt seit Jahren die schlechte Verdienstsituation der freiberuflichen Hebammen und forderte deshalb bereits im Jahr 2010 eine offizielle und damit auch unabhängige Studie über die berufliche Situation der Hebammen in Deutschland, wie auch über die damit in engem Zusammenhang stehende Versorgungslage der Frauen in Bezug auf Hebammenhilfe. Die nun vorliegende Studie befasst sich schwerpunktmäßig mit der ambulanten Hebammenversorgung in Deutschland, lässt jedoch auch die klinische Situation der geburtshilflichen Versorgung nicht außer Acht. Dieses wird vom Deutschen Hebammenverband begrüßt, weil sich analog der freiberuflichen Beschäftigungssituation die Arbeitsbedingungen der angestellten Hebammen in den letzten Jahren massiv verschlechtert haben. Die derzeitige Arbeitssituation in den Kreißsälen drängt vermehrt angestellte Hebammen in die Freiberuflichkeit: Die Arbeitssituation in vielen Kreißsälen ist besorgniserregend, viele Hebammen können aufgrund massiver Arbeitsverdichtung ihre Qualitätsansprüche an die Hebammenarbeit nicht mehr aufrechterhalten. Parallelbetreuungen sind häufig klinischer Standard und die persönliche Betreuung der werdenden Eltern ist - auch in der Stellenberechnung - auf ein Minimum reduziert. Durch Personalrationalisierungen verlieren Hebammen ihr Angestelltenverhältnis. Um der Arbeitslosigkeit zu entgehen, machen sie sich selbständig, um in der Freiberuflichkeit ihren Lebensunterhalt zu verdienen. Die vom Deutschen Hebammenverband seit Jahren beklagte mangelhafte Datenlage zur Hebammenversorgung konnte durch die nun vorliegende Studie bedauerlicherweise nur teilweise behoben werden. Es bleiben also noch viele Fragen zu klären, für deren Beantwortung vorbereitende politische Maßnahmen zur Datensammlung getroffen werden müssen. Hebammenarbeit bietet die Grundlage einer sicheren Geburtshilfe. Dies ist durch internationale Studien vielfältig belegt. Dass diese Arbeit auch in Zukunft der Bevölkerung flächendeckend zur Verfügung steht, setzt nicht nur eine Studie voraus, sondern eine klare politische Willensbekundung zu dieser Versorgungsform. Eine reine Darstellung der Fakten kann nur der erste Schritt auf diesem Weg sein. Das Ziel dieser Zusammenfassung ist es, die Ergebnisse der Studie über die Versorgungsund Vergütungssituation in der außerklinischen Hebammenhilfe den Hebammen und anderen Interessierten in übersichtlicher Weise zur Verfügung zu stellen. 1 Stand: Juli 2012 Seite 3 von 35

4 Die statistische Grundlage Das IGES-Institut untersuchte die Vergütungssituation und den Arbeitszeitumfang der außerklinisch tätigen und der angestellten Hebammen. Alle Hebammen waren aufgefordert an dieser Befragung teilzunehmen. Die Daten stellen die Versorgungslage der Frauen mit Hebammenhilfe dar und sind mit dem klinischen Versorgungsangebot verglichen worden. Datengrundlage war einerseits eine Befragung der Hebammen. Diese erfolgte im Wesentlichen Online ( Codes) und durch schriftliche Befragung (192). Insgesamt haben sich Hebammen an der Befragung beteiligt (3.565 Online, 38 Fragebögen; S ). Zur Analyse sind ergänzend Daten des Statistischen Bundesamtes, der Krankenhausstatistik, Abrechnungsdaten (HebRech, AZH, gesetzliche Krankenversicherung, PKV), der Berufsgenossenschaft für Gesundheits- und Wohlfahrtspflege sowie Unterlagen der Hebammenverbände herangezogen worden. Experteninterviews wurden zur Einordnung der Befragungsergebnisse geführt. So ist insgesamt zu sagen, dass zur Analyse der Fragestellungen der Versorgungs- und Vergütungssituation in der außerklinischen Geburtshilfe alle in Deutschland zur Verfügung stehenden Quellen genutzt wurden. Trotz allem hat sich gezeigt, dass einige Aussagen nur unter Vorbehalt zu treffen sind, da die Datenlage ungenau, bzw. widersprüchlich ist (bspw. Anzahl der freiberuflichen Hebammen in Deutschland). In diesen Punkten besteht Regelungsbedarf von Seiten der Politik, damit zukünftige Analysen auf aussagefähigeren Daten basieren. Auch im Bereich des tatsächlichen Bedarfs an Hebammenleistungen sieht die Studie erheblichen Forschungsbedarf. Der in der Studie erfolgten Negierung der Existenz einer außerklinischen Datenerhebung muss an dieser Stelle widersprochen werden. Diese wird seit über 10 Jahren durch QUAG e. V. erhoben. Der DHV würde sich allerdings eine Vervollständigung dieser Daten wünschen, da der Erfassungsgrad auf freiwilliger Basis zwar immerhin bei ca. 80 Prozent liegt, diese Zahl jedoch aufgrund der mangelhaften Datenlage nur näherungsweise ermittelt werden kann. Die offenen Fragestellungen und die unklaren Aussagen, wie beispielsweise, wie viele freiberufliche Hebammen tatsächlich in Deutschland arbeiten, konnten aufgrund der mangelhaften Erfassung nicht besser beantwortet werden. Ziel muss also sein, perspektivisch sichere Datenquellen zu schaffen. Ein Teil dieser Daten könnte mit relativ wenig Aufwand generiert werden. Ein Problem stellt die Angabe über die verschiedenen Geburtsorte und die fachliche Betreuung dar. Hier wurde auf die klinischen Angaben zurückgegriffen. Das Risiko jedoch ist, dass eine ungenaue Erfassung erfolgt, da Frauen, die beispielsweise im Rettungswagen geboren haben, für die Plazentageburt jedoch bereits in der Klinik sind, in die reguläre klinische Abrechnungsstatistik einfließen. Auf der Geburtsbescheinigung für das Standesamt muss jedoch der Geburtsort außerhalb der Klinik angegeben werden. Es kann beispielsweise bei den Standesämtern über die Geburtenmeldungen eine genaue Abfrage über die tatsächlichen Geburtsorte der Kinder getroffen werden und damit auch darüber, ob die Frau mit geburtshilflicher Fachassistenz geboren hat. Diese Zahlen könnten vom statistischen Bundesamt verarbeitet werden, so dass die Geburtsorte der Kinder nicht mehr über den Vergleich der Qualitätserhebungen getroffen werden müsste. Eine zentrale Meldestelle einzurichten, bei der alle freiberuflich tätigen Hebammen erfasst werden, wäre etwas komplizierter. Nichtsdestotrotz ist es wichtig eine Erfassung zu haben, damit für künftige Erhebungen klare Aussagen über die tatsächlich arbeitenden freiberuflichen Hebammen getroffen werden kann. 2 Die zitierten Seitenangaben beziehen sich auf das IGES-Gutachten Seite 4 von 35

5 Themenbereiche des Onlinefragebogens (S. 2ff) Der Onlinefragebogen hat Daten aus folgenden Fragestellungen erhoben: 1. Die zeitliche Dauer der Berufsausübung und, im Falle einer Berufsaufgabe in den Jahren zwischen 2007 bis 2011, die dazugehörigen Gründe, sowie ggf. die Frage nach der Planung einer Wiederaufnahme der Berufstätigkeit. 2. Das Leistungsspektrum sowohl im klinischen, wie auch im außerklinischen Setting sowie die erfolgten Änderungen im Leistungsgeschehen in den Jahren 2008 bis 2010 und die auslösenden Gründe für Veränderungen. 3. Die Entwicklung der Arbeitszeit in den letzten Jahren für alle Arbeitsmöglichkeiten (angestellt wie freiberuflich). Die Unterteilung ist hier relativ grob gefasst (1-15 Wochenstunden, Wo.-Std., Wo.-Std. und über 45 Wo.-Std; S. 46), sodass eine genaue Zuordnung rechnerisch nicht möglich ist. Auch wird der Anteil an Nachtarbeit erfragt, wobei im Fragebogen die Nacht - anders als in den Hebammenvergütungspositionen - nicht um 8.00 Uhr morgens, sondern, wie im klinischen Setting, um Uhr endet. Nur so ist ein Vergleich zwischen der freiberuflichen Arbeit und der klinischen Situation möglich, aber die Eingaben sind für die freiberuflichen Hebammen deutlich schwerer gewesen. Die Auskunft über die Arbeitszeit gibt unter anderem das Abrechnungsprogramm der Hebammen an, das seine Definition jedoch auf Basis der aktuellen Vergütungsregelungen vornimmt. Weitere Unterteilungen sind in der Arbeitsorganisationsform Schicht- und Bereitschaftsdienst vorgenommen. 4. Für den freiberuflichen Bereich: neben der Arbeitszeit, die mit den Krankenkassen abrechenbar ist, auch die Arbeitszeiten, die für administrative und organisatorische Aufgaben erforderlich sind, wie beispielsweise Verwaltung, Bestellung, Fahrzeit und Qualitätsmanagement. 5. Die Örtlichkeiten, an denen die Hebammen ihren Beruf ausüben, wie bspw. Arztpraxis, Klinik, Geburtshaus etc. 6. Die Rufbereitschaftszeiten für den freiberuflichen Bereich. 7. Die Möglichkeit, eine Vertretung zu finden. Hier wurde die Häufigkeit des Vertretungsbedarfes/Jahr und der Schwierigkeitsgrad erfasst, nicht aber die Gründe aus denen die Hebamme eine Vertretung benötigt. Die Gründe würden aber Rückschlüsse auf die Möglichkeit einer kurzfristigen Vertretungsregelung, wie beispielsweise bei Krankheit, oder einer planbaren Vertretung, wie bspw. eine Urlaubsvertretung zulassen. 8. Ob freiberufliche Hebammen ihre Arbeitsleistung mit Hilfe angestellter Hebammen erbringen, ist ebenfalls Teil der Befragung. 9. Die Einkommenssituation und die Entwicklung der letzten Jahre sowohl für den angestellten, wie auch für den freiberuflichen Bereich. Es wurde auch eine Unterscheidung zwischen den Einnahmen aus dem Vertrag nach 134a SGBV und anderen Einnahmen gemacht. Dies ist für die Beurteilung des Gesamteinkommens von Wichtigkeit und für den Anteil des Verdienstes aus originärer Hebammenarbeit. Ein weiterer Fokus liegt auf den Zusatzverträgen und deren Nutzung durch die Hebammen. Seite 5 von 35

6 10. Im freiberuflichen Bereich ist die Arbeitszeit unterteilt in Voll- und Teilzeit sowie in geringfügige Beschäftigung. Diese Unterteilung ist deshalb für Hebammen sehr wichtig, weil die geringe Verdienstsituation oftmals auf die mangelhaften Arbeitsstunden der Hebammen zurückzuführen ist. Eine Aussage über die Verdienstsituation bezugnehmend auf den Arbeitseinsatz erwartete der Deutsche Hebammenverband mit besonderem Interesse, weil die intern vorgenommen Analysen eine schlechte Verdienstsituation der Hebammen unabhängig von der Arbeitszeit ergaben. Dieses konnte die unabhängige Analyse bestätigen. 11. Die Anzahl der betreuten Frauen pro Jahr ist unterteilt in Betreuungen in der Schwangerschaft, während der Geburt und im Wochenbett. Die Frauen, die in Kursen betreut sind, sind ebenfalls erfasst. Eine Separierung dieser Betreuungsformen ist in der Angabe für Hebammen relativ kompliziert, lässt jedoch einen Rückschluss auf die Menge der einzelnen Leistungen pro Frau zu, die sich aus der Analyse der reinen Abrechnungsdaten nicht entnehmen lässt. 12. Die Anzahl der abgesagten Geburten nach der 37. SSW für den freiberuflichen Bereich. Diese Auskunft ist wichtig, da die abgesagten Geburten planerisch eine wichtige Rolle spielen in der Frage, wie viele Geburten eine Hebamme pro Jahr betreuen kann. Diese erscheinen nicht in ihrem Einkommen. Wenn man eine Aussage über wirtschaftliches Arbeiten oder über die planerisch mögliche Geburtenzahl der geburtshilflich tätigen Hebammen machen möchte, ist die Zahl der abgerechneten Geburten allein zu wenig. Die abgesagten Geburten sind für die außerklinische Geburtshilfe auch bei QUAG erfasst, jedoch ist die Menge der dort zur Verfügung stehenden Daten noch nicht groß genug, um auf dieser Grundlage eine gesicherte Aussage treffen zu können. 13. Die Entfernung zu den Frauen ist ebenso erfragt, wie die km, die die Hebamme/Jahr für die Ausübung ihrer Tätigkeit zurücklegen muss. 14. Zur Berufshaftpflicht ist die Höhe in den Jahren ebenso erfragt, wie die Häufigkeit eines Formenwechsels, die Gründe für einen Wechsel, wenn es einen gab, wie auch, ob die Kosten für die Versicherung von einer anderen Stelle, wie bspw. einer Klinik übernommen werden. 15. Die Art der Abrechnung der Hebammen, ob und wenn ja über welche Abrechnungszentrale eine Hebamme abrechnet, ist eine Nebenerhebung in der Hebammenbedarfsbefragung. 16. Den Abschluss bildet die Abfrage über die persönliche Einstellung und Motivation der Hebamme zu ihrem Beruf. Die Vereinbarkeit von Familie und Beruf, die Arbeitszufriedenheit und mögliche Wechselgedanken oder Planungen der Berufsaufgabe sind hier angegeben. Diese Auskunft ist planerisch für die Versorgung mit Hebammenhilfe von hoher Bedeutung. Eine hohe Arbeitszufriedenheit in der Auswertung legt einen Schluss nahe, dass in naher Zukunft diese Hebammen zur Versorgung der Frauen zur Verfügung stehen. Ein hoher Unzufriedenheitsgrad legt im Umkehrschluss nahe, dass kalkulatorisch in naher Zukunft mit einer erheblich geringeren Hebammenzahl zu rechnen ist. Seite 6 von 35

7 Der Bildungsabschluss der Hebammen In Deutschland wird als schulische Qualifikation ein mittlerer Bildungsabschluss für die Zulassung zur Hebammenausbildung verlangt. Die Frage nach der Schulbildung hat jedoch mit der Diskussion um die europäische Vergleichbarkeit der Ausbildungen neuen Schwung bekommen, denn die in Deutschland festgelegten Ausbildungsvoraussetzungen sind im europäischen Vergleich für die Zugangsberechtigung zur Hebammenausbildung niedrig. So setzt sich die Studie auch mit den Bildungsabschlüssen der Hebammen auseinander und kann zeigen, dass die tatsächliche schulische Qualifikation der Hebammen zu einem großen Prozentsatz deutlich über den gesetzlichen Erfordernissen liegt. Die Zahl der Hebammen mit Hochschulzugangsberechtigung hat in den letzten Jahren stetig zugenommen. Nach den Ergebnissen der IGES-Umfrage haben mindestens 69% der Hebammen eine schulische Qualifikation, die ihnen einen Zugang zu einer Hochschulausbildung gewährt. Der DHV hat 2011 eine Befragung der Hebammenschulen zu diesem Thema gemacht. Ein Vergleich dieser beiden Erhebungen gibt Aufschluss darüber, ob sich in Bezug auf den schulischen Abschluss ein Trend einer Veränderung erkennen lässt und ob die Verteilung der schulischen Qualifikationen bei den examinierten Hebammen künftig anders sein könnte. Die DHV-Erhebung zeigt, dass an den Schulen heute deutlich mehr Schülerinnen ausgebildet werden, die die Möglichkeit einer akademischen Ausbildung besitzen (83,65%), als dies bei den Hebammen der Fall ist. Der Hauptschulabschluss als höchster Bildungsabschluss ist als Zugangs-voraussetzung für die Hebammenausbildung zwischenzeitlich nicht mehr ausreichend. So befindet sich unter den praktizierenden Hebammen ein geringer Anteil an Kolleginnen, die mit einem Hauptschulabschluss als höchsten schulischem Abschluss den Weg in den Beruf gefunden haben. Bei den aktuell sich in der Ausbildung befindenden werdenden Hebammen verfügt keine über einen Hauptschulabschluss, sondern alle weisen eine höhere Schulbildung vor. Die hohen Anforderungen an die werdenden Hebammen in der Ausbildung und die von ihnen im Berufsleben geforderten Kompetenzen im Zusammenhang mit einem seit Jahren anhaltenden Bewerberinnenüberhang haben in den letzten Jahren den Trend der Hebammenschulen verstärkt, diejenigen Bewerberinnen zu bevorzugen, die über eine Hochschulzugangsberechtigung verfügen. Damit verfolgen sie - auch ohne gesetzliche Vorgaben - die Vorschriften der europäischen Nachbarländer, die die Hochschulzugangsberechtigung als Voraussetzung für die Hebammenausbildung seit Jahren gesetzlich verankert haben. Der Deutsche Hebammenverband setzt sich für eine gesetzliche Verankerung der Hochschulzugangsberechtigung als Ausbildungsvoraussetzungen in Deutschland ein. Dies ist eine zeitgemäße Anforderung an die Berufsausübung und entspricht den Vorgaben der europäischen Richtlinie und wird zudem von den Hebammenschulen ohnehin schon entsprechend praktiziert. Der höchste Bildungsabschluss der befragten Hebammen (S. 61) Abgeschlossenes Studium 9% Abitur >60% Mittlerer Bildungsabschluss 28% Hauptschulabschluss 1,1% Abgeschlossene Ausbildung 32,4% Summe: Mind. >69% Hochschulzugangsberechtigung Seite 7 von 35

8 Höchster Bildungsabschluss der werdenden Hebammen Abgeschlossenes Studium 3,35% Abitur 57,6% Fachhochschulreife 22,7% Mittlerer Bildungsabschluss 15% Abgeschlossene Berufsausbildung 1,35% Hauptschulabschluss 0,0% Summe: Mind. 83,65% Hochschulzugangsberechtigung Quelle: DHV-Umfrage an Hebammenschulen, Herbst 2011 Hebammen in Ausbildung Die Ausbildung findet vorwiegend an Schulen statt (53 Schulen in Deutschland). Zunehmend entstehen Hochschulstudienplätze. Die Qualifikation zum Hebammenberuf erlangt man dort durch einen dualen Studiengang. Aktuell gibt es einen primärqualifizierenden Studiengang für Hebammen in Deutschland. Die Zahl der Bewerbungen pro Ausbildungsplatz ist in den letzten Jahren leicht zurückgegangen, jedoch kommen auf jeden Ausbildungsplatz im Durchschnitt noch immer zehn Bewerbungen (2011: 10 Bewerbungen pro Ausbildungsplatz; 2008: 16 Bewerbungen pro Ausbildungsplatz; Quelle: DHV-Umfrage an Hebammenschulen, Herbst 2011). Die Anzahl der bestandenen Abschlussprüfungen pro Jahr hat das IGES-Institut anhand der Statistik der beruflichen Schulen und des statistischen Bundesamtes ermittelt. (S. 40). Diese liegt im Mittel in den Jahren zwischen 1990 und 2010 bei 532 Schulabgängerinnen. Zusatzausbildungen Die IGES-Studie hat auch die Fort- und Weiterbildungen der Hebammen beleuchtet. Dabei zeigte sich, dass Hebammen - rund ein Drittel - über eine staatlich anerkannte weitere Qualifikation verfügen. Die am häufigsten anzutreffende Zusatzqualifikation ist die Familienhebamme (9,6%). An zweiter Stelle steht in der Häufigkeit die Qualifikation der Praxisanleiterin/Mentorin (3,4%). Diese Weiterbildung, die der Ausbildungsqualität der künftigen Hebammengeneration dient, an dieser Stelle der Häufigkeit zu finden, zeigt deutlich, wie wichtig den Hebammen nicht nur das soziale Engagement für besonders bedürftige Familien ist, sondern auch, wie wichtig die Qualifikationsbedürfnisse der zukünftigen Hebammengeneration sind. Fort- und Weiterbildungen stellen Hebammen vor besondere finanzielle Herausforderungen, denn anders als bei anderen Berufen (bspw. bei Lehrern), müssen Hebammen die Kosten für diese Zusatzqualifikationen selbst tragen. Sponsoring von Firmen, Arbeitgebern oder von Seiten des Staates steht ihnen für gewöhnlich nicht zur Verfügung. (S. 63, 64) Die Arbeitsformen der Hebamme Die unterschiedlichen Arbeitsformen der Hebammen sind nicht nur in ihrer Definition (angestellt, freiberuflich), sondern auch inhaltlich sehr variabel. Die Unterscheidung der Arbeitsformen, die das IGES-Institut vorgenommen hat, stellen sich wie folgt dar: ausschließlich angestellt angestellt und freiberuflich ausschließlich freiberuflich nicht aktiv tätig Seite 8 von 35

9 Die Beschäftigungsformen der an der IGES-Studie teilnehmenden Hebammen ausschließlich angestellt angestellt und freiberuflich ausschließlich freiberuflich nicht aktiv tätig Anzahl Anteil Anzahl Anteil Anzahl Anteil Anzahl Anteil % 308 9% 236 7% 137 4% -61% % % % % 18% % % % % 19% % % 238 7% 249 7% -53% Gesamt % % % % Tabelle 6, Beschäftigungsformen der Hebammen, , S. 41 In dieser Tabelle zeigt sich die Arbeitsveränderung der Hebammen, die sich an der Studie beteiligt haben in den Jahren von Die Gruppe der angestellt tätigen Kolleginnen ist in diesen Jahren kleiner geworden, während der Anteil der freiberuflich arbeitenden Hebammen in dieser Zeit zugenommen hat. Die Studie verweist auf einen Anteil von 37%, der sich im ausschließlich freiberuflich tätigen Bereich des Hebammenkollektivs befindet, der die angestellte Tätigkeit eingestellt hat und nun freiberuflich arbeitet, jedoch keine Geburtshilfe mehr anbietet. (S. 81). Ob diese Hebammen freiwillig freiberuflich arbeiten, oder ob diese Arbeitsform aus der Not heraus geboren ist, konnte die Studie nicht klären. Dieser Prozentsatz sollte genauer analysiert werden. Ob sich diese Hebammen im Umsatz, in den Kosten, oder gar in der Arbeitszufriedenheit von den übrigen freiberuflichen Hebammen unterscheiden, wäre hier eine interessante Fragestellung. Angestellte Hebamme Die Aussagekraft über die Arbeitssituation der angestellt tätigen Hebammen, die sich auf die Befragung der Hebammen bezieht, ist nur begrenzt verwertbar, da sich vergleichsweise wenige Hebammen dieses Kollektivs an der Studie beteiligt haben. Es könnte vermutet werden, dass an der Befragung ein besonderer Teil der angestellten Hebammen, der nur ein spezielles Profil abbildet, teilgenommen hat. Es ist nicht auszuschließen, dass sich vorwiegend angestellte Hebammen mit besonderen Arbeitssituationen beteiligt haben. Die geringe Beteiligung kann dadurch eine Erklärung finden, dass diese Gruppe sich nicht primär durch die Fragestellung angesprochen fühlte. Arbeitsort und geburtshilfliche Tätigkeit Die angestellt tätigen Hebammen sind zum größten Teil angestellt in der Klinik (91%). 9% der befragten Hebammen waren in mehreren Einrichtungen gleichzeitig angestellt. Auch gibt es Hebammenanstellungen in Einrichtungen wie bspw. Beratungsstellen, Arztpraxen und Hebammengeleiteten Einrichtungen. (S. 41) Angestellte Hebammen gaben zu einem hohen Prozentsatz an, die geburtshilfliche Leistung in der Klinik zu erbringen (76,7%). Bei den Hebammen, die sowohl angestellt, wie auch freiberuflich arbeiten, ist der Anteil mit 80,2% sogar noch höher. (S. 92) Seite 9 von 35

10 Arbeitsbelastung und Stellenschlüssel Die Zahl der angestellten Hebammen hat seit 1991 um fast 20% zugenommen, wobei aus diesem Anstieg keine Schlussfolgerung auf die Vollzeitstellen in Krankenhäusern zu ziehen ist. Tatsächlich kam es durch die Strukturveränderung im stationären Bereich zu einer Halbierung der Vollzeitbeschäftigung und einer Verdreifachung der Teilzeitangestellten, bzw. der geringfügig Beschäftigten. Aus vergleichenden Hilfsberechnungen zieht die Studie den Schluss, dass in den letzten Jahren ein möglicher Vollzeitstellenanstieg von 3% erfolgt ist, wobei es deutliche regionale Unterschiede gibt. Der Personalschlüssel ist in dieser Studie nach regionalen Kriterien aufgezeigt. Es zeigt sich dabei, dass insbesondere in allen neuen Bundesländern der Personalschlüssel pro Geburt schlechter als der bundesdeutsche Durchschnitt ist und dass die Stadtstaaten Hamburg und Bremen einen vergleichsweise hohen Stellenschlüssel haben (über 20 Hebammen/1000 Lebendgeburten; S. 37). Auch wenn sich insgesamt der Stellenschlüssel im Durchschnitt seit 1991 (10,6 Hebammen/1000 Neugeborene) verbessert hat (2010 rund 15,5 Hebammen/1000 Neugeborene), sagt dies dennoch nichts über die Arbeitsbelastung der Hebamme im klinischen - angestellten Bereich aus. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass nur Lebendgeborene Kinder berücksichtigt werden, obwohl jede Geburt durch eine Hebammen begleitet sein muss und auch ist. Bezieht man den Anstieg auf die sinkende Geburtenzahl in Deutschland, kann man zu dem Schluss gelangen, dass dieser Anstieg zu einer Arbeitsentlastung der Hebammen geführt haben müsste. Diese Schlussfolgerung würde jedoch zu kurz greifen, denn die Arbeitsbelastung hängt nicht primär an der absoluten Geburtenzahl der Kliniken, sondern an dem damit verbundenen Arbeitsaufkommen und den Tätigkeiten, die neben der geburtsbegleitenden Arbeit von den Hebammen erwartet wird. Die Anzahl der angestellten Hebammen im Kreißsaal (Vollzeitstellen) ist aufgrund der Geburtenzahl des Krankenhauses auf Basis der sogenannten Personalanhaltzahlen kalkuliert. Diese wurden Ende der 90er Jahre entwickelt. Deren Gültigkeit ist seit längerem umstritten, denn die tatsächliche Betreuungszeit der Gebärenden, wie auch die sonstigen Tätigkeiten der Hebamme (Betreuung der Risikoschwangeren, vermehrte Dokumentation etc.) finden in dieser Berechnung keine adäquate Berücksichtigung. Ein Bezug ausschließlich auf die Anzahl der zu betreuenden Geburten spiegelt also nicht die tatsächliche Arbeitssituation und damit die personellen Anforderungen einer Klinik wieder. Zu dieser Problematik fehlen aktuelle Studienergebnisse und eine angepasste Personalbedarfsberechnung. Die Berechnung der Vollzeitstellen findet nach unten jedoch ihre Begrenzung durch das Dreischichtsystem, das eine Mindestanforderung an die Anzahl der im Kreißsaal beschäftigten Hebammen stellt. So haben sehr kleine geburtshilfliche Kliniken durch die organisatorischen Gegebenheiten des Schichtsystems in der Praxis häufig den besten Stellenschlüssel. Ein Bereitschaftsdienst einer zusätzlichen Hebamme ist eine organisatorische Möglichkeit, um Haftungsfällen und Arbeitsüberlastungen vorzubeugen. Die Aussage der Studie, dass über 60% der Hebammen selten Bereitschaftsdienste leisten (S. 52), wundert deshalb nicht, auch wenn die Zahlen aufgrund der geringen Teilnahme der angestellten Hebammen möglicherweise nicht evident sind. Spannend wäre die Beantwortung der Frage, ob ein Bereitschaftsdienst häufiger geleistet werden muss als in den vergangenen Jahren und wie häufig dieser tatsächlich gerufen wird. Diese Aussage trifft die Studie nicht. Rechnerisch ermittelt geht die Studie von einem möglichen Vollzeitstellenanstieg von drei Prozent der Hebammenstellen im Kreißsaal aus. Ungeachtet der Tatsache, dass diese Zahl einen nur vagen Anhaltspunkt liefern kann, lässt sie auch keine Rückschlüsse über die tatsächliche Arbeitsbelastung in den Kreißsälen zu, denn weder ist die reguläre geburtshilfliche Arbeitszeit der Hebammen adäquat in der Stellenberechnung erfasst, noch ist der zusätzliche Aufwand durch die Betreuung der gestiegenen Risikoschwangerschaften ausreichend beschrieben. Seite 10 von 35

11 Die zunehmende Betreuung der definierten und deshalb als solche auch zu betreuenden Risikoschwangerschaften (1990 hatten noch 34% der Schwangeren mindestens ein dokumentiertes Schwangerschaftsrisiko, im Jahr 2002 waren es schon zwischen 65 und 73%) bringt ein höheres Arbeitsaufkommen in die Kreißsäle, das in die Personalbedarfsplanung nicht einberechnet ist. Diese Arbeitsintensivierung konnte die Studie nicht erfassen, da sie sich bei der Befragung lediglich auf die Jahre beschränkt. So ergibt sich aus der Erhebung, dass im angestellten Bereich mehr als die Hälfte aller Hebammen die gleiche Arbeitsbelastung in den letzten Jahren angaben, während nur 30% der Hebammen über einen Anstieg bis starken Anstieg berichteten und damit deutlich weniger als im freiberuflichen Bereich. Arbeitszeit Die meisten angestellten Hebammen arbeiten im tariflichen Stundenbereich (bis 45 Wochenstunden). Lediglich 5,2% gaben an, über 45 Wochenstunden zu arbeiten (S. 46). Damit arbeiten angestellt tätige Hebammen deutlich seltener mehr Stunden, als es eine Vollzeitbeschäftigung vorsieht, als ihre freiberuflichen Kolleginnen. Die freiberuflichen Hebammen gaben in fast 40% eine Wochenarbeitszeit von über 45 Std. an. Aus der Abfrage ist nicht zu ermitteln, wie die angestellten Hebammen die Überstunden wieder abbauen (Auszahlung oder Freizeitausgleich). Die angestellten Hebammen unterliegen den Arbeitszeitbestimmungen, daher ist davon auszugehen, dass diese Mehrarbeit einen entsprechenden Ausgleich findet. Arbeitszufriedenheit Dieses könnte der Grund dafür sein, dass mehr angestellte Hebammen mit ihrer Arbeitszeit zufrieden sind (S. 56 ff.). Im freiberuflichen Bereich ist dies nicht der Fall. Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Zufriedenheit mit der Arbeitszeit und der tatsächlichen Arbeitszeit. Umso geringer die Arbeitsstunden sind, umso häufiger sind die Hebammen mit ihrer Arbeitszeit zufrieden. Anders als bei den freiberuflich tätigen Hebammen, ist im angestellten Verhältnis Schichtarbeit das gängige Arbeitsmodell (72% gaben dafür an sehr oft, immer ; S. 49) und das Vorkommen der Nachtarbeit (45%) häufiger. Die Hauptaufgabe der angestellten Hebammen ist laut Befragung die Geburtshilfe. Wochenbettbetreuung bieten nur wenige Hebammen an. Die Work-Life-Balance als Ausdruck der beruflich-privaten Lebensqualität scheint bei angestellten Kolleginnen deutlich positiver zu sein als bei freiberuflich arbeitenden Kolleginnen. Das Bruttoeinkommen Das Bruttoeinkommen der angestellten Hebamme ist an einigen Stellen mit dem Einkommen der freiberuflichen Hebamme verglichen worden. Dieser Vergleich ist aus wirtschaftswissenschaftlichen Aspekten im reinen Vergleich der Zahlen Gewinn vor Steuern - Bruttogehalt vor Steuern nicht seriös. Denn die soziale Absicherung und der Anspruch auf bezahlte Urlaubszeiten der angestellten Hebamme ist ein nicht unerheblicher finanzieller Vorteil der angestellten Hebamme gegenüber der Freiberuflichkeit, der in den Zahlen keinen Ausdruck findet. Die IGES-Studie gibt an, dass sie einen Schwerpunkt auf den Vergleich der Einkommenssituation der Hebammen untereinander legen möchte (S. 3), hat dies jedoch nicht mit entsprechend vollständigen Zahlen unterlegt. Denn aus der Gewinn- und Verlustrechnung der freiberuflichen Hebamme kann man die Kosten für eine gleichwertige soziale Absicherung nicht erschließen. Seite 11 von 35

12 Der Vergleich des Hebammenbruttoeinkommens mit dem Durchschnittseinkommen einer Vollzeitstelle im Gesundheits- und Sozialwesen, den die Erhebung beschreibt (S. 159) ist zu bevorzugen, wenn man vergleichende Aussagen zum Hebammeneinkommen machen möchte und zeigt mit großer Deutlichkeit, dass auch die angestellte Hebamme finanziell nicht adäquat vergütet wird, denn der monatliche Verdienst der angestellten Hebamme beträgt im Durchschnitt 81% (2083,- /Monat) des üblichen Bruttoverdienstes im Gesundheits- und Sozialwesen (2567,- /Monat). An dieser Stelle sind die Gewerkschaften und deren tarifliche Durchsetzungskraft aufgefordert, diesen Missstand im Einkommensniveau mit Nachdruck zu beheben. Leistungseinschränkungen der angestellten Hebamme Die ausschließlich angestellt tätigen Hebammen hatten sich insbesondere aus der Wochenbettbetreuung, den Kursen und der Schwangerschaftsbetreuung zurückgezogen (S. 82). Aus der Analyse geht nicht hervor, ob diese nicht mehr erbrachten Leistungen in angestellter Tätigkeit oder in Form der Freiberuflichkeit erfolgten. Nicht aktive Hebammen (S. 65 ff.) In der Gruppe der zum Zeitpunkt der Befragung beruflich nicht aktiven Hebammen sind die meisten Hebammen im Mutterschutz, bzw. in der Elternzeit (>50%) und 29% gaben an, dass sie wegen der Unvereinbarkeit von Privatleben und Beruf nicht als Hebamme arbeiten können. 18% dieser Hebammen hatten die Ausübung des Hebammenberufes endgültig aufgegeben. Freiberufliche Hebamme Sind im Jahr 2008 nur rund 77% der Hebammen freiberuflich tätig, so betrug der Anteil im Jahr 2010 rund 89% (s. Tabelle 6). Wobei die Mehrheit der freiberuflich tätigen Hebammen neun bis zwölf Monate im Jahr diese freiberufliche Tätigkeit ausüben (S. 45). Der Anstieg kann durch die Umstrukturierungen in den Kliniken wie auch die vergleichsweise schlechte Bezahlung der angestellten Tätigkeit begründet sein. In der Analyse der Einkommenssituation der freiberuflichen Hebammen wird gezeigt, dass es möglich ist über die Freiberuflichkeit ein geringfügig höheres Einkommen zu erwirtschaften, aber das gelingt nicht jeder Hebamme. Der dazu erforderliche Arbeitseinsatz steht oft nicht in Relation zum höheren Verdienst. Inhaltliche Unterscheidungen in der Hebammenarbeit Die IGES-Studie macht inhaltliche Unterscheidungen im Arbeitsangebot und bildet daraus Hebammengruppen: Mit Geburtshilfe und ohne Geburtshilfe Betreuung in der Schwangerschaft Wochenbett Kurse Leistungen außerhalb der originären Hebammenvergütung Seite 12 von 35

13 Bei der Erfassung des Hebammeneinkommens jedoch erfolgt die Gruppierung ausschließlich über die Arbeitsstruktur der freiberuflichen Hebamme in Teilzeit-, Vollzeit- und angestellten Hebammen. Da die inhaltliche Ausgestaltung der Arbeit, die darin enthaltene unterschiedliche Vergütung und die verschiedenen Arbeitsanforderungen (bspw. QM, bzw. kein QM) unterschiedliche Verdienstmöglichkeiten erwarten lassen bleiben bei der Aussage, die dann über Arbeitszeit und Einkommen getroffen wird, Fragen offen. Diese sind beispielsweise ob es einen Tätigkeitsbereich gibt, der besonders belastet ist und dadurch ein höheres Risiko eines betrieblichen Verlustes in sich trägt. Aus den Fragebögen der Studie hätten sich diese Aussagen generieren lassen. Warum dies nicht geschehen ist, bliebe noch zu ergründen. Der DHV hat eine Leistungserhebung nach inhaltlichen Unterscheidungen im Angebot vorgenommen. Ausgewertet wurden hierbei reale Abrechnungsdaten aus dem zweiten Halbjahr Diese kann das Einkommensbild der IGES-Studie ergänzend erläutern und wird deshalb hilfsweise herangezogen. Durch diese ergänzenden Daten können sehr präzise Aussagen darüber getroffen werden, wie sich das reale Leistungsgeschehen darstellt, da die Abfrage der angebotenen Leistung hier nur unzureichende Schlüsse erlaubt. Der DHV hat in seiner Untersuchung im Jahr 2012 die Unterscheidung der Hebammen nach Abrechnungspositionen der Geburten (Hausgeburt, HgE, Beleg 1:1, Beleg im Schichtsystem, keine Geburtshilfe) berücksichtigt, da die Investitionsanforderungen und die Leistungspositionen unterschiedlich sind. Zu erwarten ist, dass große Unterschiede bezüglich des Gewinns innerhalb des freiberuflichen Klientels bestehen. Dies konnte die DHV-Ermittlung (n = , Geburtshilfe n = 2.159) gut darstellen. In dem IGES-Gutachten ist die Unterscheidung nicht so dezidiert aufgeschlüsselt. Insbesondere die Gruppe der Hausgeburtshebammen, die Beleghebammen im 1:1-System, wie auch jene Hebammen, die keine Geburtshilfe anbieten, weisen im Durchschnitt einen Jahresfehlbetrag aus. Alle vom DHV dargestellten Gruppen arbeiten im Mittel mindestens im Umfang einer regulären Vollzeitstelle. Besonders unrentabel in Bezug auf den Umsatz und die dafür investierte Arbeitszeit stellt sich in der DHV-Erhebung die Wochenbettbetreuung und die Beleggeburtshilfe in 1:1-Betreuung dar. Dies liegt an der geringen Vergütung der Positionen bei vergleichsweise hohem zeitlichen Aufwand (siehe DHV Homepage: id=788 Probleme des Hebammenberufes ). Der Tätigkeitsumfang Hier unterscheidet das Gutachten zwischen ganzjährig teilweise, bzw. ausschließlich freiberuflich arbeitenden Hebammen. Das Leistungsspektrum Das in der IGES-Studie dargestellte Leistungsspektrum unterteilt die Gruppen in Hebammen, die Geburtshilfe in den verschiedenen Umfeldern (Beleggeburt, Geburt im Geburtshaus, Hausgeburt) anbieten, und jene Hebammen, die Schwangerschaftsbetreuung, Wochenbettbetreuung und Kurse - also Leistungen ohne Geburtshilfe - anbieten. Diese Unterteilung wird benutzt, um bspw. Aussagen über die Menge der erbrachten Leistungen, mögliche Leistungseinschränkungen etc. zu machen. Da Leistungseinschränkungen häufig wegen der mangelnden Rentabilität erfolgen, hätte die Zusammenführung der beschriebenen Leistungsgruppen zu deren betrieblichen Gewinnen, bzw. Verlusten vermutlich ein deutlicheres Bild gezeichnet. Seite 13 von 35

14 Der Umsatzanteil in den Gruppen der Hausgeburtshebammen, der Hebammen, die 1:1- Beleggeburtshilfe anbieten und der Gruppe, die keine Geburtshilfe anbietet aus der DHV- Erhebung 2012 stellt sich wie folgt dar: Erbrachte Leistungen Hausgeburtskollektiv Umsatzanteil in % Beleghebammen 1:1 Umsatzanteil in % Kollektiv ohne Geburtshilfe Umsatzanteil in % Vorgespräch 1,79 2,39 2,30 Vorsorgeuntersuchung 5,18 4,09 4,65 Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden und Wehen 22,60 26,43 13,88 Geburtsvorbereitung (Gruppe) 4,43 4,19 6,97 Geburtshilfe 11,61 18,31 nicht vollendete Geburt 0,52 0,05 2. Hebamme bei der Geburt 0,90 0,24 Wochenbettbesuch 38,98 38,13 56,16 Rückbildungsgymnastik Gruppe 3,47 2,92 5,16 Beratung Stillschwierigkeiten 3,21 2,65 3,57 Sonstige Leistungen 7,31 0,59 7,31 100,00 100,00 100,00 Die Schwangerschaftsbetreuung Die Betreuung der Schwangeren bezieht sich auf Beratung, Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden und Schwangerenvorsorge (inkl. der vorgesehenen Laboruntersuchungen wie z. B. Blutentnahmen). Diese bieten viele der sowohl ausschließlich freiberuflichen, wie angestellt/freiberuflichen Hebammen, die an der Befragung teilgenommen haben, an. Auch hier sagt die Menge der Hebammen, die diese Leistung anbietet jedoch nichts über die Häufigkeit des Angebots aus. Auch die Frage, ob die Gruppe der Hebammen, die angestellt und freiberuflich arbeitet, die Schwangerenbetreuung - und wenn ja in welcher Größenordnung - im Rahmen einer ambulanten Leistung erbringt, oder ob dies eine Aufgabe im Rahmen der klinischen Anstellung ist, lässt sich der Studie nicht entnehmen. Kurse Das Kursangebot der Hebammen ist im Gutachten separiert untersucht. Knapp die Hälfte der an der Befragung teilnehmenden freiberuflichen Hebammen bieten Geburtsvorbereitungskurse und ein Drittel bietet Rückbildungskurse an. Wie hoch der Umsatz aus Kursleistungen ist, wurde nicht dezidiert erfragt. Aus der DHV Erhebung geht hervor, dass die Umsätze aus Kursen jedoch, insbesondere bei den geburtshilflich tätigen Gruppen, im Durchschnitt unter zehn Prozent des Gesamtumsatzes ausmacht, also einen relativ geringen finanziellen Anteil am Leistungsgeschehen hat. Gleichwohl konnte in der Studie gezeigt werden, dass dieses Angebot auch von einem großen Anteil der Hebammen aus dem Leistungsangebot gestrichen wurde. Die Geburtsvorbereitungskurse bieten fast 22% und die Rückbildungskurse fast 18% der Hebammen nicht mehr an (S. 83). Dies hat einerseits die Ursache in der extrem geringen Vergütung im Zusammenhang mit einer festgeschriebenen Teilnehmerzahl von maximal 10 Frauen in den Kursen und andererseits in der zunehmenden Konkurrenz durch andere Leistungserbringer in diesem Bereich. Die Rentabilität der freiberuflichen Hebammenbetreuung ist in diesem Segment besonders stark eingeschränkt. Nimmt man die Aussage beider Erhebungen zusammen so lässt sich feststellen, dass ein Großteil der Hebammen dieses Angebot bereits nicht mehr im Portfolio hat und dass bei den Hebammen, die diese Leistung noch anbieten, sie einen geringen Umsatzanteil ausmacht. Seite 14 von 35

15 Da der Gesamtbedarf der Frauen an diesen Kursen nicht parallel erfasst wurde, bzw. wie viele Frauen keine Kursplätze bei Hebammen finden, muss bei der Aussage über die Versorgung weiterhin auf einzelne Erfahrungswerte zurückgegriffen werden. Die Wochenbettbetreuung Die Mehrzahl aller freiberuflich tätigen Hebammen, bietet Wochenbettbetreuungen an. Ausschließlich freiberuflich arbeitende Hebammen: 97,5% (S. 80) Freiberuflich/angestellte Hebammen: 95,2% (S. 81) Und obwohl diese den Hauptanteil der abgerechneten Positionen bei den Krankenkassen ausmachen (19%; S. 87), konnte die Studie darlegen, dass in diesem Bereich nicht nur eine Leistungseinschränkung von Seiten der Hebammen stattfindet, sondern dass die Hebammen, die diese Leistung anbieten, die Nachfrage der Frauen nicht erfüllen können (70% der Hebammen haben mehr Nachfragen, als sie erfüllen können; S. xxi). Es lässt sich sehr deutlich erkennen, dass bereits eine Mangelversorgung der Frauen bei der Leistung der aufsuchenden Wochenbettbetreuung vorliegt. Durch die Frühentlassungen aus den Kliniken ist bei der aufsuchenden Wochenbettbetreuung der Hebamme ein großer medizinisch, wie auch psychosozial begründeter Bedarf von Seiten der Frauen und der Neugeborenen zu erkennen. Gesetzlich hatte zum Zeitpunkt der Gutachtenerstellung lediglich die Mutter Anspruch auf Hebammenhilfe. De Facto betreut die Hebamme aber immer die Mutter und das Kind. Die Vergütung der Wochenbettbetreuung kommt jedoch dieser Doppelbetreuung nicht nach, so dass insbesondere jene Hebammen, die vorwiegend Wochenbettbetreuungen anbieten, ein unterdurchschnittliches Einkommen erwirtschaften. (Quelle: DHV) Da die Einkommenserhebung des IGES-Instituts jedoch keine Unterscheidung nach den inhaltlichen Arbeitsschwerpunkten macht, kann dieser Umstand dem Gutachten nicht entnommen werden. Die Geburtsbetreuung Bevor die einzelnen Betreuungsmöglichkeiten näher zu betrachten sind, ist hier ein besonders prekäres Ergebnis aus der Studie beschrieben. Ein Rückgang ist in den letzten Jahren insbesondere im Angebot der freiberuflich geleisteten Geburtshilfe zu sehen. In sechs Postleitzahlenbereichen in Deutschland sind im 2. Halbjahr 2010 keine Geburtshilfepositionen abgerechnet worden (S. 187 und 189), folglich wurde die Leistung außerklinische Geburtshilfe hier nicht erbracht. Haben 2008 noch 25% der freiberuflich tätigen Hebammen Geburtshilfe abgerechnet, so sind es 2010 nur noch 21% (S. 89). Wobei hier das Angebot der Hausgeburt und der Beleggeburt 1:1 im Vergleich besonders stark zurückgegangen ist (35,7% der Hebammen haben dieses Angebot eingestellt; S. 83). Die freiberuflich angebotene Geburtsbetreuung findet sich in verschiedenen Formen. Zum einen ist die klinische Geburtsbegleitung durch Beleghebammen im Schichtsystem, wie auch im 1:1-System zu nennen. Zum anderen sind die beiden außerklinischen Geburtsarten der Hausgeburt, wie auch der Geburt in einer Hebammengeleiteten Einrichtung (bspw. Geburtshaus) zu betrachten. Alle vier unterscheiden sich in der Organisationsform und im Betreuungskonzept und sind in der Studie separiert untersucht. Die an der Studie teilnehmenden ausschließlich freiberuflich arbeitenden Hebammen, gaben zu folgenden Anteilen die Geburtsbetreuung an (S. 80): Hausgeburten 19,3% (- 18,5%; S. 82) Beleggeburten 1:1 15,4% Beleggeburt, Schicht 11,5% Geburt in HgE 11,4% Seite 15 von 35

16 In der Gruppe der angestellt und freiberuflich arbeitenden Hebammen war die Geburtenverteilung folgendermaßen (S. 81): Geburt im Krankenhaus, angestellt 70,7% Beleggeburt, 1:1 2,5% Beleggeburt, Schicht 0,9% Hausgeburt 0,7% Geburt in HgE 0,3% Da hier mehrfache Nennungen möglich waren, lassen auch diese Zahlen keine Rückschlüsse auf die tatsächliche Zahl der Hebammen zu, die Geburtshilfe anbieten. Es ist deutlich ersichtlich, dass diese Gruppe den geburtshilflichen Anteil der Hebammenarbeit fast ausschließlich im klinisch angestellten Bereich ausübt und im Wesentlichen die außerklinische Tätigkeit dieses Kollektivs sich auf die nicht geburtshilfliche Tätigkeit beschränkt. Die IGES-Studie gibt an, dass die freiberuflich tätigen Hebammen, die in der Gruppe der ausschließlich außerklinischen Geburten tätig sind, im Durchschnitt 17,9 Geburten/Jahr betreuen (S. 95). Diese Angabe macht im Hinblick auf die Verschiedenheit der außerklinischen Geburtsarten bezüglich Arbeitsorganisation und der finanziellen Investitionsanforderungen relativ wenig Sinn. Die Menge der Geburten pro Jahr pro Hebamme in Bezug auf die zu betreuende Geburtsart ist die Auskunft, die einen spezifizierten Blick auf die Thematik zulässt. Dieses stellt das Gutachten in Tabelle 12 (S. 94) dar. Die Positionen vollendete und verlegte Geburt sind zusammengefasst. Diese Zusammenfassung ist sinnvoll, wenn es um die tatsächliche Geburtenbetreuung der Hebammen geht. Wenn man den gesamten Bedarf ermitteln möchte, müssen an dieser Stelle zusätzlich auch die abgesagten Geburtsbetreuungen einbezogen werden. Im Verdienstgeschehen sind die vollendeten Geburten höher zu bewerten, als die in die Klinik verlegten, da die Verlegungen eine geringere Vergütung mit sich bringen. Die geplanten, dann jedoch abgesagten Geburten führen bei den Hebammen zum Verlust einer eingeplanten Vergütungsposition. Geburtsbetreuung der Hebamme Geburten im Schichtdienst Geburten in 1:1 Betreuung Mittelwert lt. IGES, S. 94 Median lt. IGES, S. 94 Vergütung Umsatz Mittelwert Umsatz Median Geburten/ Haftpflicht ab 2012: 4.242,- 78,8 60,5 264, , ,84 16,06 23,4 18,0 263, , ,86 16,11 Hausgeburten 6,5 4,0 626, , ,80 6,78 Geburten in HgE 14,8 12,0 540, , ,52 7,85 Die Vergütungsposition ist ein Mittelwert aus der tatsächlich abgerechneten Tag- und Nachtvergütung aus der DHV-Erhebung 2012 Die IGES-Studie macht keine Aussage über die tatsächliche Betreuungsintensität einer Geburt. Diese Aussage lässt sich jedoch aus den Veröffentlichungen von QUAG für die außerklinische Geburt ziehen. Die Zahlen der QUAG - Erfassung 2010 ergeben eine durchschnittliche Verweildauer vor der Geburt von 7,92 Stunden. Hinzu kommt die anschließende Betreuung von 3 Stunden. Somit kann von einer Arbeitszeit von 11 Stunden für eine Geburt ausgegangen werden. Für Beleghebammen in 1:1-Betreuung kann diese Zeit als mindestens angemessen, wenn nicht als zu kurz bemessen sein, denn die Betreuungsdauer vor der Geburt in der Klinik ist in der Regel länger. Seite 16 von 35

17 Dieses entsteht oft durch den frühzeitigen Aufbruch der Gebärenden bei Wehenbeginn, da sie noch rechtzeitig in die Klinik transportiert werden möchte. Dies ist bei einer Hausgeburt nicht zu berücksichtigen. Für die Beleghebamme im Schichtdienst liegen keine genauen Erkenntnisse vor. Abhängig ist die Dauer der Betreuung von der Schichtlänge, die in diesem System nicht zwangsläufig bei 8 Stunden liegt. Eine nicht genauer bekannte Anzahl von Schichthebammenteams arbeitet im 12-Stunden-Schichtsystem. Eine genaue Aussage über die Wirtschaftlichkeit der Geburtsbetreuung kann nur im Zusammenhang mit den unterschiedlichen Vergütungshöhen gezogen werden. In der obigen Tabelle ist ersichtlich, dass eine Beleghebamme im Schichtdienstsystem 16 Geburten betreuen muss, um die Kosten für die Haftpflichtversicherung zu erarbeiten, während die Hausgeburtshebamme lediglich 7 Geburten betreut, um den gleichen Umsatz zu erzielen. Eine Analyse, welche Leistungsart ab welcher Menge als wirtschaftlich, bzw. rentabel anzusehen ist, kann nur im Zusammenhang mit einer genauen Zeitanalyse und anderen Aspekten (Nachfrage, Nebenaufwand etc.) gemacht werden. Dies lässt die IGES-Studie aus ihren erhobenen Daten nicht erkennen. Trotzdem zeigt die Gegenüberstellung der Anzahl der Geburten und der Höhe der Haftpflichtkosten an dieser Stelle, weshalb die freiberufliche Geburtshilfe bedroht ist. Denn wenn beispielsweise die Menge der Hausgeburten pro Jahr, die nur für die Bezahlung der Haftpflichtsumme geleistet werden muss bei 6,75 Geburten liegt und im Mittel die Hebammen nur 6,5 Hausgeburten betreuen können, so ist offensichtlich, dass die betroffenen Hebammen das geburtshilfliche Angebot aus wirtschaftlichen Aspekten heraus nicht aufrecht erhalten können. Die sonstigen beruflichen Kosten, oder gar eine Verdienstmöglichkeit für die Arbeitszeit, sind für all jene nicht zu realisieren. Zu beachten ist auch, dass 50% der befragten freiberuflich arbeitenden Hebammen ausschließlich Geburtshilfe in Belegsystemen anbieten. 30% der Hebammen arbeiten ausschließlich in der außerklinischen Geburtshilfe und ca. 20% der Hebammen bieten sowohl klinische, wie auch außerklinische Geburtshilfe in ihrer freiberuflichen Arbeit an (S. 95). Die Geburtenzahl, die eine Hebamme pro Jahr erbringt, hängt nicht nur vom Geburtsort ab, sondern auch - so die Aussage der Studie - von der Art der Beschäftigung. Angestellte und angestellt/freiberufliche Hebammen betreuen mehr Geburten als freiberuflich arbeitende Hebammen. Dieses hängt damit zusammen, dass angestellte Hebammen ausschließlich mit der Gruppe der angestellt und freiberuflich arbeitenden Hebammen zu über 76% die Geburtshilfe im Umfeld der klinischen Organisation nach den entsprechenden Stellenschlüsseln erbringen (s. den Abschnitt über die angestellte Hebamme). Einfluss auf die Menge der betreuten Geburten hat der Organisationsaufwand der einzelnen Geburtsarten. Während in der Klinik die gleichzeitige Betreuung mehrerer Gebärender ohne Schwierigkeiten möglich ist (wenn auch von Hebammenseite aus nicht favorisiert), so ist dies bei der Geburt in einer HgE nur dann möglich, wenn diese mehrere Geburtsräume zur Verfügung stellen kann (mehr als ein Geburtsraum erfordert jedoch häufig eine aufwändigere und schwerer zu erlangende Betriebsgenehmigung - Konzession und ist deshalb in vielen Fällen nicht gegeben).bei der Hausgeburt ist eine Parallelbetreuung völlig ausgeschlossen. Da Geburten in einem Zeitraum von jeweils fünf Wochen stattfinden, muss die Hausgeburtshebamme extrem vorsichtig die Menge der zu betreuenden Frauen kalkulieren, um keine Überschneidungen zu riskieren. Dieser Faktor minimiert die Anzahl der möglichen Hausgeburten/Jahr. Im freiberuflichen Bereich betreuten 25,7% der Hebammen maximal zehn und 62,8% der Hebammen maximal 30 Geburten/Jahr (S. 91). Seite 17 von 35