Bitte lassen Sie mir auf Basis der Daten im beigefügtem Erfassungsbogen ein Angebot zukommen für einen Verbrauchsausweis

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1 508054/ Gebäude-Effizienz > Anfrage Energieausweis Verbrauch Nicht-Wohngebäude Bitte ausgefüllt und unterschrieben an:,, i. Breisgau per Fax: , per Mail an: ANFRAGE - Verbrauchsausweis Nicht-Wohngebäude Bitte lassen Sie mir auf Basis der Daten im beigefügtem Erfassungsbogen ein Angebot zukommen für einen Verbrauchsausweis für Nicht-Wohngebäude. Persönliche Daten Name, Vorname Firma Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefonnummer Kundennummer Rechnung Ich wünsche eine Zahlung per Rechnung. Bitte schicken Sie die Rechnung an obige Adresse. Falls die Rechnungsadresse nicht identisch mit der oberen ist, geben Sie hier bitte die Rechnungsadresse ein. Name, Vorname Anschrift Das Widerrufsrecht steht nur Belehrungsempfängern zu, die die Verbrauchereigenschaft gemäß 13 BGB erfüllen. Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns, die,, i. Br., Tel: , Fax: , info@badenova.de, mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Musterwiderrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrages bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrages unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.

2 > Anfrage Energieausweis Verbrauch Nicht-Wohngebäude Die im Zusammenhang mit dem Vertrag erhobenen Daten werden von der automatisiert gespeichert, verarbeitet und im Rahmen der Zweckbestimmung (z.b. Rechnungsstellung, Vertragsabwicklung) verwendet und gegebenenfalls übermittelt. Ich möchte auch in Zukunft über Energieprodukte und energienahe Dienstleistungen informiert werden. Bitte informieren Sie mich per: oder Telefon. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen. Sie können der Verarbeitung oder Nutzung der Daten zum Zwecke der Werbung oder Marktforschung jederzeit gegenüber der widersprechen. Datum, Ort Unterschrift

3 So einfach geht s: Fügen Sie diesem Erfassungsbogen unbedingt maßstabsgetreue Gebäudepläne mit bemaßten Flächen, Grundrissen und Schnitten sowie ein aktuelles Foto des Gebäudes bei. Bei Fragen erreichen Sie uns unter: 0761/ (Mo-Fr 08: Uhr) Auf Basis Ihrer Angaben lassen wir Ihnen ein Angebot zukommen. Allgemeine Angaben zum Objekt BWKZ / Gebäudetyp (s. Anlage) Bezeichnung (kurze Beschreibung) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Ja Nein Baujahr Gebäude Baujahr Heizungsanlage Keller beheizt m² Nutzfläche durchschnittliche Geschoßhöhe Anzahl zusätzlicher Wohneinheiten bei Mischgebäuden Abmessungen Anlass der Ausstellung Anbau Modernisierung Vermietung/Verkauf Aushang bei öffentlich. Gebäuden Sonstiges Geplante Maßnahme Dämmstandard / Anlagentechnik Normal Niedrigenergie Passiv/ Null-Energie ungedämmt Originaldämmstandard Kessel (Öl/Gas) Pellet/ Holzvergaser Wärmepumpe Elektroheizung Ofen Sonstiges Heiztechnik Ja Nein Solaranlage vorhanden? Lüftungskonzept Fensterlüftung Schachtlüftung Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung Lüftungsanlage ohne Wärmerückgewinnung

4 Modernisierungsmaßnahmen cm Dach/Decke cm Außenwand cm Keller/Fußboden Nachträgliche Dämmung Jahr U-Wert neu (W/m²K) Fensteraustausch Jahr Heizungs-/Brenneraustausch Einsetzbarkeit erneuerbarer Energien Heizung Warmwasser Lüftung Gebäudezonierung Gebäudezone Fläche Gebäudezone Fläche Energieträgernutzung Definierte Energieträgerauswahl: Gas, Heizöl, Flüssiggas, Strom, Nacht-/Niederstrom, Braunkohle, Kohle/Steinkohle, Holz, Holzhackschnitzel, Holzpellet, Fernwärme (KWK 70%, KWK 35%,fossil), Nahwärme (KWK 70%, KWK 35%, ohne KWK) Bei Zutreffendem bitte X eintragen. Energieträger Heizung Warmwasser Licht Kühlung Lüftung Antriebe Sonstiges

5 Energieverbrauch in kwh (mindestens 3 aufeinanderfolgende Jahre) Energieträger von bis Brennstoff-Menge Leerstand* *Leerstand prozentualer Anteil der Gesamtwohnfläche bezogen auf den jeweiligen Abrechnungszeitraum Anlage zum Erfassungsbogen Herausgegeben vom Bundesministerium für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung (lt. Bekanntmachung zur Ermittlung von Energieverbrauchskennwerten bei Nichtwohngebäuden vom Anlage 1) BWZK Bauwerkskategorie BWZK Bauwerkskategorie 1100 Parlamentsgebäude 5000 Sportbauten 1200 Gerichtsgebäude 5100 Hallen (ohne Schwimmhallen) 1300 Verwaltungsgebäude 5200 Schwimmhallen 1311 Ministerien 5300 Gebäude für Sportplatz-und Freibadeanlagen 1312 Ämtergebäude 5500 Freibadeanlagen 1313 Krankenkassengebäude, Rathäuser, Sozialämter 6000 Gemeinschaftsstätten 1315 Finanzämter 6300 Gemeinschaftsunterkünfte 1320 Verwaltungsgebäude mit höherer technischer Ausstattung 6400 Betreuungseinrichtungen 1340 Polizeidienstgebäude 6510 Gaststätten 1342 Polizeiinspektionen, Kommissariate, Kriminalämter, Reviere 6530 Mensen 1345 Zollämter, -Stationen. Grenzabfertigung 6600 Seherbergungsställen 1350 Rechenzentren 7000 Gebäude f. Produktion, Werkstätten, Lagergebäude 2000 Gebäude für wissenschaftliche Lehre 7100 Land-und forstwirtschaftliche Produktionsställen 2100 Hörsaalgebäude 7200 Verkaufsstätten 2200 Institutsgebäude für Lehre und Forschung 7213 Einzelhandel 2210 Institutsgebäude I 7214 Großhandel 2220 Institutsgebäude II 7300 Betriebs-und Werkstätten 2230 Institutsgebäude III 7500 Gebäude für Lagerung 2240 Institutsgebäude IV 7600 Garagengebäude 2250 Institutsgebäude V 7700 Gebäude für öffentliche Bereitschaftsdienste 2300 Institutsgebäude für Forschung und Untersuchung 7710 Straßenmeistereien 2400 Fachhochschulen 7740 Bauhöfe 3000 Gebäude des Gesundheitswesens 7760 Feuerwehren 3200 Krankenhäuser und Unikliniken für Akutkranke 7770 THW-Höfe 4000 Schulen 8000 Bauwerke für technische Zwecke 4100 Allgemeinbildende Schulen 9000 Gebäude anderer Art 4110 Grundschulen 9100 Gebäude für kulturelle und musische Zwecke 4120 Hauptschulen 9120 Ausstellungsgebäude 4130 Realschulen 9130 Bibliotheksgebäude 4140 Gymnasien 9140 Veranstaltungsgebäude 4150 Gesamtschulen 9150 Gemeinschaftshäuser 4200 Berufsbildende Schulen 9600 Justizvollzugsanstalten 4300 Sonderschulen 4400 Kindertagesstätten 4500 Weiterbildungseinrichtungen