> Anfrage Energieausweis Bedarf Wohngebäude mit mehr als 4 Wohneinheiten. ANFRAGE - Bedarfsausweis Wohngebäude mit mehr als 4 Wohneinheiten

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1 508052/ Gebäude-Effizienz > Anfrage Energieausweis Bedarf Wohngebäude mit mehr als 4 Wohneinheiten Bitte ausgefüllt und unterschrieben an:,, i. Breisgau per Fax: , per Mail an: gebaeude-effizienz@badenova.de ANFRAGE - Bedarfsausweis Wohngebäude mit mehr als 4 Wohneinheiten Bitte lassen Sie mir auf Basis der Daten im beigefügten Erfassungsbogen ein Angebot zukommen für einen Bedarfsausweis für ein Wohngebäude mit mehr als 4 Wohneinheiten. Persönliche Daten Name, Vorname Firma Telefonnummer Kundennummer SEPA - Lastschriftmandat Ich ermächtige die, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Rechnung Ich wünsche eine Zahlung per Rechnung. Bitte schicken Sie die Rechnung an obige Adresse. Falls die Rechnungsadresse nicht identisch mit der oberen ist, geben Sie hier bitte die Rechnungsadresse ein. Vorname und Name des Kontoinhabers Kreditinstitut (Name und BIC) IBAN des Kontoinhabers Datum, Ort x Unterschrift des Kontoinhabers Gläubiger ID: DE37ZZZ Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.

2 > Anfrage Energieausweis Bedarf Wohngebäude mit mehr als 4 Wohneinheiten Das Widerrufsrecht steht nur Belehrungsempfängern zu, die die Verbrauchereigenschaft gemäß 13 BGB erfüllen. Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns, die,, i. Br., Tel: , Fax: , info@badenova.de, mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Musterwiderrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrages bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrages unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. Die im Zusammenhang mit dem Vertrag erhobenen Daten werden von der automatisiert gespeichert, verarbeitet und im Rahmen der Zweckbestimmung (z.b. Rechnungsstellung, Vertragsabwicklung) verwendet und gegebenenfalls übermittelt. Ich möchte auch in Zukunft über Energieprodukte und energienahe Dienstleistungen informiert werden. Bitte informieren Sie mich per: oder Telefon. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen. Sie können der Verarbeitung oder Nutzung der Daten zum Zwecke der Werbung oder Marktforschung jederzeit gegenüber der widersprechen. Datum, Ort Unterschrift

3 So einfach geht s: Fügen Sie diesem Erfassungsbogen unbedingt maßstabsgetreue Gebäudepläne mit bemaßten Flächen, Grundrissen und Schnitten sowie ein aktuelles Foto des Gebäudes bei. Bei Fragen erreichen Sie uns unter: 0761/ (Mo-Fr 08: Uhr) Auf Basis Ihrer Angaben lassen wir Ihnen ein Angebot zukommen. Allgemeine Angaben zum Objekt Ein-/Zweifamilienwohnhaus Mehrfamilienwohnhaus Gebäudetyp Ggfs. genaue Bezeichnung (z.b. Reihenhaus, Gebäudeteil 3a) Ja Nein Baujahr Gebäude Energet. Modernisierung Jahr der baulichen Änderung Abmessung m² Wohnfläche Anzahl der Wohneinheiten Anlass der Ausstellung Anbau Modernisierung Vermietung/Verkauf Sonstiges Geplante Maßnahme Datenerhebung Eigentümer Aussteller Ausgeführt durch Untere thermische Gebäudeabgrenzung (Bodenplatte, Kellerdecke) Holz Kellerdecke Bodenplatte Obere thermische Gebäudeabgrenzung (Dach, oberste Geschossdecke, Flachdach) Holz Dach Oberste Geschossdecke Flachdach 3

4 Seitliche thermische Gebäudeabgrenzung (Außenwände) Holz / Fachwerk Außenwand Anlagentechnik Heizung Erzeuger Speicher Verteilung Baujahre Radiator / freie Heizflächen Flächenheizung Übergabe Energieträger (s. Anlage) dezentral gebäudezentral wohnungszentral 90/70 C 70/55 C 55/45 35/28 C Verteilungsart nachträglich gedämmt Verteilungsleitungen Heizkreistemperatur vorhanden (auch in Zusammenhang mit Solar, Wärmepumpe, Scheitholzkessel) Speicherung Heizung Einzelgerät Zentralheizung Etagenheizung außerhalb d. Objekts (ohne Verteilung) (im Unbeheizten) (im Beheizten) Heizungsart / Standort Erzeugertechnik (s. Anlage) Anlagentechnik Warmwasser Erzeuger Speicher Verteilung Baujahre dezentral gebäudezentral wohnungszentral nachträglich gedämmt Verteilungsart Verteilungsleitungen vorhanden Zirkulation Speicher (nicht vorhanden) innerhalb therm. Hülle außerhalb therm. Hülle (Keller) außerhalb therm Hülle (Dach) Speicherstandort vorhanden Erzeugertechnik (s. Anlage) Solaranlage 4

5 Anlagentechnik Lüftung (mechanische Belüftung) Erzeuger (z.b. Abluftwärmepumpe) Baujahr innerhalb therm. Hülle Standort / Lage außerhalb therm. Hülle (Keller) außerhalb therm. Hülle (Dach) Abluftanlage Wärmerückgewinnung WRG mit Wärmepumpe Anlagenart Ausfüllhilfe / Erläuterungen Anlagentechnik Heizung Vordefinierte Erzeugersysteme sind: Sonnenkollektor, Gaswärmepumpe, Elektrowärmepumpe, Standardkessel, Niedertemperaturkessel, Brennwertgerät, Nachtspeicher I Elektroheizung, Ofen I Wechselbrand, Kraft- Wärmekopplung Erzeugertechnik Die vordefinierte Energieträgerauswahl besteht aus: Gas, Heizöl, Flüssiggas, Strom, Nacht-/Niedertarifstrom, Fernwärme (KWK 70%, KWK 35%,fossil), Nahwärme (KWK 70%, KWK 35%, ohne KWK), Braunkohle, Kohle/Steinkohle, Holz, Holzhackschnitzel, Holzpellet Energieträger Anlagentechnik Warmwasser Vordefinierte Erzeugersysteme sind: mit Heizung (Kombikessel Kombi- Wärmepumpe), Elektrospeicher I elektrischer Heizstab, Elektrodurchlauferhitzer, direkt brennstoffbeheizter Speicher (Niedertemperatur I Brennwert). Gasdurchlauferhitzer (Niedertemperatur I Brennwert), Solaranlage, Wärmepumpe, indirekt beheizter Speicher Erzeugertechnik Die vordefinierte Energieträgerauswahl besteht aus: Gas, Heizöl, Flüssiggas, Strom, Nacht-/Niedertarifstrom, Fernwärme (KWK 70%, KWK 35%,fossil), Nahwärme (KWK 70%, KWK 35%, ohne KWK), Braunkohle, Kohle/Steinkohle, Holz, Holzhackschnitzel, Holzpellet Energieträger 5