Antrag auf Leistungen zur Grundsicherung des Lebensunterhaltes nach dem SGB II - Arbeitslosengeld II/Sozialgeld -

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1 Antrag auf Leistungen zur Grundsicherung des Lebensunterhaltes nach dem SGB II - Arbeitslosengeld II/Sozialgeld - Bitte beachten Sie die Ausführungen in den Ausfüllhinweisen TAG DER ANTRAGSTELLUNG ABGABETERMIN EINGANGSSTEMPEL DER ANTRAGSTELLER/DIE ANTRAGSTELLERIN HAT SICH AUSGEWIESEN DURCH Personalausweis Pass Sonstige Ausweispapiere Beachten Sie bitte, dass dieser Antrag gemäß 37 Abs. 2 Satz 2 SGB II grundsätzlich auf den Ersten des Monats zurückwirkt und Sie somit alle leistungsrelevanten Tatsachen (insbesondere Zufluss von Einkommen) für den gesamten Monat (auch für die Zeit ab dem Ersten des Antragsmonats) angeben müssen. Sie haben jedoch auch die Möglichkeit, die Leistungen erst ab einen bestimmten Zeitpunkt zu begehren. Eine abweichende Bestimmung mit Wirkung für die Zukunft ist jedoch nur zum Ersten eines Monats möglich. ANTRAGSTELLUNG ZU EINEM SPÄTEREN ZEITPUNKT ich beantrage Leistungen nach dem SGB II erst mit Wirkung zum Familienname Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefonnummer und/oder -Adresse für mögliche Rückfragen (Angabe freiwillig) ALLGEMEINE DATEN DES ANTRAGSTELLERS/DER ANTRAGSTELLERIN BANKVERBINDUNG (GIROKONTO DES ANTRAGSTELLERS/DER ANTRAGSTELLERIN) BIC IBAN Kreditinstitut Name des Kontoinhabers Handelt es sich um ein Pfändungsschutzkonto? I. PERSÖNLICHE VERHÄLTNISSE Name Geburtsname des Antragstellers/der Antragstellerin Ich bin alleinstehend allein erziehende(r) Mutter/Vater (1) des Partners/der Partnerin des Antragstellers/der Antragstellerin, z.b. Ehegatte/-in, Lebenspartner/-in, Partner/-in in eheähnlicher Gemeinschaft (2) Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich Geburtsdatum Geburtsort Familienstand ledig ledig verheiratet verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft eingetragene Lebenspartnerschaft dauernd getrennt lebend dauernd getrennt lebend geschieden geschieden verwitwet verwitwet Seite 1 von 7 Stand September 2014

2 Staatsangehörigkeit Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Kundennummer der Agentur für Arbeit (falls vorhanden) Umfang der Erwerbsfähigkeit (1) (2) andere sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, diese bitte als Nachweis beifügen) wenn ja, bitte entsprechende Nachweise vorlegen Können Sie nach Ihrer Einschätzung- mindestens 3 Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? andere (sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, diese bitte als Nachweis beifügen) wenn ja, bitte entsprechende Nachweise vorlegen Können Sie -nach Ihrer Einschätzung- mindestens 3 Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?, weil, weil Auszubildender in Schulausbildung wenn ja, bitte Schulbescheinigung beifügen wenn ja, bitte Schulbescheinigung beifügen abgeschlossene Berufsausbildung wenn nein und jünger als 25 Jahre Name, Anschrift und Geburtsdatum der Mutter Name, Anschrift und Geburtsdatum des Vaters Name, Anschrift und Geburtsdatum der Mutter Name, Anschrift und Geburtsdatum des Vaters Bei Erwerbstätigkeit Name und Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers Unterbringung in einer stationären Einrichtung Behinderung wenn ja (Zuweisung für welchen Zeitraum) (Zuweisung für welchen Zeitraum) Art der Behinderung Art der Behinderung _ Grad der Behinderung % Grad der Behinderung % Seite 2 von 7 Stand September 2014

3 Ist ein Betreuer bestellt? (1) (2), seit, seit wenn ja II. VERSICHERUNGS- UND VERSORGUNGSANSPRÜCHE Es besteht eine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Es besteht keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen des Antragstellers/der Antragstellerin bei bisher nicht krankenversichert bisher privat krankenversichert (wenn ja, bitte entsprechenden Nachweis vorlegen und ggf. bei Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht Zusatzblatt 6 ausfüllen) zusätzlich (zur Prüfung eventueller Familienversicherungen) Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner des Partners/der Partnerin des Antragstellers/der Antragstellerin bei bisher nicht krankenversichert bisher privat krankenversichert (wenn ja, bitte entsprechenden Nachweis vorlegen und ggf. bei Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht Zusatzblatt 6 ausfüllen) zusätzlich (zur Prüfung eventueller Familienversicherungen) Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner bei getrennt lebenden Ehegatten/Lebenspartnern Angaben zur Mutter Angaben zur Mutter bei Personen, die das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Angaben zum Vater Angaben zum Vater Rentenversicherungsnummer Versicherungszweig Sind Sie im Besitz eines Sozialversicherungsausweises? Seite 3 von 7 Stand September 2014

4 WEITERE ANGABEN, DIE FÜR DIE LEISTUNGSGEWÄHRUNG VON BEDEUTUNG SEIN KÖNNEN Innerhalb des letzten Jahres vor der Antragstellung (Mehrfachnennungen möglich) war ich sozialversicherungspflichtig beschäftigt war ich selbständig tätig habe ich Wehr- oder Zivildienst geleistet habe ich Angehörige gepflegt habe ich Entgeltersatzleistungen (z. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld) bezogen Tragen Sie bitte die entsprechenden Zeiträume ein: von bis Arbeitgeber/Behörde/Leistungsträger beschäftigt/tätig als/leistung III. PERSÖNLICHE VERHÄLTNISSE DER MIT DEM ANTRAGSTELLER/DER ANTRAGSTELLERIN IN EINEM HAUSHALT LEBENDEN WEITEREN PERSONEN Leben weitere Angehörige in der Bedarfsgemeinschaft? (z.b. Eltern, Kinder, Verwandte, etc.) (Sollten weitere Angehörige in der Bedarfsgemeinschaft leben, dann füllen Sie bitte Zusatzblatt 4 aus.) Name Geburtsname Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller Geschlecht Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit Kundennummer der Agentur für Arbeit (falls vorhanden) Umfang der Erwerbsfähigkeit Auszubildender in Schulausbildung abgeschlossene Berufsausbildung männlich weiblich (3) (4) ledig verheiratet seit eingetr. Lebenspartnerschaft seit dauernd getrennt lebend seit geschieden seit verwitwet seit andere (sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, bitte als Nachweis beifügen) Können Sie nach Ihrer Einschätzung- mindestens 3 Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?, weil wenn ja bitte Schulbescheinigung vorlegen männlich weiblich ledig verheiratet seit eingetr. Lebenspartnerschaft seit dauernd getrennt lebend seit geschieden seit verwitwet seit andere _ (sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, bitte als Nachweis beifügen) Können Sie nach Ihrer Einschätzung- mindestens 3 Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?, weil wenn ja bitte Schulbescheinigung vorlegen bei Erwerbstätigkeit Name und Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers Seite 4 von 7 Stand September 2014

5 (3) (4) Unterbringung in einer stationären Einrichtung Behinderung wenn ja (Zuweisung für welchen Zeitraum) Art der Behinderung Grad der Behinderung % (Zuweisung für welchen Zeitraum) Art der Behinderung Grad der Behinderung % Ist ein Betreuer bestellt?, seit, seit wenn ja Name und Sitz der Name und Sitz der Versicherungszweig Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Rentenversicherungsnummer IV. LEISTUNGEN FÜR BESONDERE MEHRBEDARFE Unter bestimmten Voraussetzungen können Leistungen für Mehrbedarfe erbracht werden, die nicht durch die Regelleistung abgedeckt sind. Der Antragsteller/Die Antragstellerin oder ein Angehöriger innerhalb der Haushaltsgemeinschaft ist alleinerziehende(r) Mutter/Vater. ist schwanger. (Legen Sie bitte den Mutterpass/ärztliches Bescheinigung als Nachweis vor) gehört zum Personenkreis der schwer behinderten Menschen und erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. _ (Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid als Nachweis vor) bedarf aus medizinischen Gründen einer kostenaufwändigen Ernährung. (Bitte lassen Sie das Zusatzblatt 8 von Ihrem Arzt ausfüllen.) besteht ein laufender besonderer Bedarf aufgrund einer besonderen Lebenssituation (z.b. Kosten Wahrnehmung Umgangsrecht) Seite 5 von 7 Stand September 2014

6 V. WOHNVERHÄLTNISSE/KOSTEN DER UNTERKUNFT Machen Sie Kosten für Unterkunft und Heizung geltend? wenn ja, füllen Sie bitte Zusatzblatt 1 aus. VI. Ich beantrage für die in meiner Bedarfsgemeinschaft lebenden Kinder unter 25 Jahren Leistungen für Bildung und Teilhabe gemäß 28 SGB II. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Name Zur Bearbeitung sind diese Anträge mit Zusatzblättern bzw. Nachweisen von Ihnen zu präzisieren, diese erhalten Sie bei Ihrem Ansprechpartner im kommunalen Jobcenter! VII. EINKOMMENSVERHÄLTNISSE DES ANTRAGSTELLERS/DER ANTRAGSTELLERIN UND DER IM HAUSHALT LEBENDEN WEITEREN PERSONEN Nachweise über Art und Höhe der Einkünfte sind beim zuständigen Träger beizufügen (z. B. Verdienstbescheinigung, Rentenbescheid ) Als Einkommen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert zu berücksichtigen. Dazu gehören insbesondere - Einkommen aus nichtselbstständiger oder selbstständiger Arbeit, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Land- und Forstwirtschaft - Kindergeld, Entgeltersatzleistungen wie Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Übergangsgeld, Krankengeld, BaföG, BAB usw. - Renten aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Rente wegen Alters, Witwen- und Waisenrente oder Knappschaftsausgleichsleistungen, Verletztenrenten, Unfallrenten), Betriebsrenten oder Pensionen - Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz oder Opferentschädigungsgesetz - Zinsen, Kapitalerträge - Wohngeld, Sozialhilfe nach dem SGB XII - Sonstige laufende oder einmalige Einnahmen (z. B. Steuererstattung, Erbschaft, Abfindung, Rente aus privater Versicherung etc.) gleich welcher Art, es sei denn, es handelt sich um privilegiertes Einkommen. Hinweis: Der Leistungsträger entscheidet über die Anrechnung des Einkommens nach dem SGB II. Bitte beachten Sie auch die Ausführungen in den Ausfüllhinweisen. keine der aufgeführten Personen hat Einkommen folgende Personen haben Einkommen: Einkommensart Einkommensart Einkommensart Einkommensart Reichen Sie bitte als Nachweis der Einkommensverhältnisse die Zusatzblätter 2.1 Einkommenserklärung/Selbsteinschätzung und/oder 2.2 Einkommensbescheinigung getrennt für jeden Einkommensbezieher ein. (z.b. Lohnzettel, betriebswirtschaftliche Auswertungen, Pachtvertrag, Arbeitslosengeldbescheid, Bescheid über Berufsausbildungsbeihilfe, Krankengeldbescheid, Rentenbescheid, BAföG-Bescheid) es besteht Anspruch auf Kindergeld in Höhe von monatlich Euro Kindergeldnummer VIII.VERMÖGENSVERHÄLTNISSE DES ANTRAGSTELLERS/ DER ANTRAGSTELLERIN UND DER IM HAUSHALT LEBENDEN WEITEREN PERSONEN Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände unabhängig davon, ob es im In- oder Ausland vorhanden ist, wie z.b. - Bank- und Sparguthaben (z.b. Giro- und Paypal Konto, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds - Kraftfahrzeuge (z.b. Auto, Zweirad) - Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge Seite 6 von 7 Stand September 2014

7 - Bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z.b. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung, sonstige Immobilien - sonstige Vermögensgegenstände (z.b. Wertsachen, Gemälde, Schmuck). Bitte füllen Sie Zusatzblatt 3 aus. Hinweis: Der Leistungsträger entscheidet über die Anrechnung des Vermögens nach dem SGB II. Bitte beachten Sie auch die Ausführungen in den Ausfüllhinweisen. IX. UNTERHALTSPFLICHTIGE ANGEHÖRIGE AUßERHALB DER HAUSHALTSGEMEINSCHAFT (z. B. geschiedener oder getrennt lebender Ehegatte, Vater eines nichtehelichen Kindes, Eltern, Kinder...) nein ja (wenn ja, füllen Sie bitte Zusatzblatt aus) X. NICHT GEKLÄRTE ODER STREITIGE ANSPRÜCHE Haben Sie oder Ihr Partner/Partnerin oder Kinder Ansprüche gegenüber Dritten?, und zwar _ gegenüber einem (früheren) Arbeitgeber Name und Anschrift des Arbeitgebers aus Krankheit aus Unfall (Arbeits,- Verkehr,- Spiel- oder Sportunfall, ärztl. Behandlungsfehler, tätlicher Auseinandersetzung) aus der Sozialversicherung ( Rentenversicherung) als Kriegsbeschädigte(r) aus anderem Rechtsgrund, nämlich Wenn ja, wann und wo wurde der Antrag gestellt? Ist deswegen ein Rechtsstreit anhängig?, bei Aktenzeichen Sonstige Bemerkungen, Erläuterungen zum Antrag Es wird von der Vermutung ausgegangen, dass die beantragende Person die Vertretung der gesamten Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Leistungsträger erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht unverzüglich bzw. überhaupt nicht mitteilen, müssen Sie nicht nur mit der Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Leistungen rechnen, sondern Sie setzen sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Bitte stellen Sie daher unbedingt sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und Sie alle notwendigen Informationen erhalten. Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben der Richtigkeit entsprechen. Künftige Änderungen insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder den Antragsannehmenden des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen. Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Folgende Anlagen sind dem Hauptantrag beigefügt: Zusatzblatt 1 Anzahl Zusatzblatt 2.1 Anzahl Zusatzblatt 2.2 Anzahl Zusatzblatt 3 Anzahl Zusatzblatt 4 Anzahl Zusatzblatt 5.1 Anzahl Zusatzblatt 5.2 Anzahl Zusatzblatt 5.3 Anzahl Zusatzblatt 6 Anzahl Zusatzblatt 7 Anzahl Zusatzblatt 8 Anzahl Zusatzblatt 9 Anzahl Antrag auf Zusicherung zum Umzug Seite 7 von 7 Stand September 2014