Gemeinsame Einrichtung KVG

Transkript

1 Gemeinsame Einrichtung KVG Internationale Koordination Krankenversicherung Bearbeitungsreglement der Datensammlung für die Internationale Leistungsaushilfe in der Schweiz Aus unserem Leitbild: Wir liefern den Schlüssel Die uns übertragenen hoheitlichen Funktionen und Dienstleistungsaufgaben üben wir verantwortungsbewusst und gesetzeskonform aus /15

2 Inhalt 1. Abkürzungen Reglements Änderungen Ausgangslage Dokumentation der vom System betroffenen Organisationseinheiten Schnittstellenbeschreibung Organigramm des systembetreibenden Organs (SbO) Verantwortlichkeiten Wichtige Anwendungen beim SbO mit Schnittstellen Unterlagen Planung, Realisierung und Betrieb Datensammlung Anmeldung der Datensammlung beim EDÖB Abläufe / Prozesse Das für den Datenschutz und die Datensicherung verantwortliche Organ Die Herkunft der Daten Die Zwecke, für welche die Daten regelmässig bekannt gegeben werden Die Kontrollverfahren und insbesondere die technischen und organisatorischen Massnahmen Die Beschreibung der Datenfelder und der Organisationseinheiten, die darauf Zugriff haben Art und Umfang des Zugriffs der Benutzer der Datensammlung Die Datenbearbeitungsverfahren, insbesondere die Verfahren bei der Berichtigung, Sperrung, Anonymisierung, Speicherung, Aufbewahrung, Archivierung oder Vernichtung der Daten Die Konfiguration der Informatikmittel Das Verfahren zur Ausübung des Auskunftsrechts Anhang 1 Anmeldung der Datensammlung Anhang 2 Die drei wichtigsten Bildschirm-Masken /15

3 1. Abkürzungen BAG Bundesamt für Gesundheit BBT Softwarelieferant BBTG Software für die Leistungsaushilfe BSV Bundesamt für Sozialversicherung DRG/SwissDRG Diagnosis Related Groups diagnosebzogene Fallgruppen DSG Bundesgesetz über den Datenschutz vom 19. Juni 1992 DSV Verordnung zum Bundesgesetz über den Datenschutz vom 14. Juni 1993 GE KVG Gemeinsame Einrichtung KVG ILA Internationale Leistungsaushilfe KVG Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 KVV Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 MCD Minimal Clinical Dataset SwissDRG Rechnung für stationäre Rechnungen mit Codierung anhand Diagnose/Prozeduren VA Vertrauensarzt VAS Vertrauensärztliches Sekretariat VO (EG) 883/2004 Verordnung (EG) Nr.883/2004 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern zdas Zertifizierte Datenannahmestelle ZAS Zentrale Ausgleichsstelle ZSR Zahlstellenregister der SASIS ZVR Zentrales Vertragsregister SbO Systembetreibendes Organ 2. Reglements Änderungen Das Reglement wurde von der Geschäftsleitung der GE KVG am 17. Dezember 2013 verabschiedet. Das Reglement tritt am 1. Januar 2014 in Kraft und ersetzt die bisherige Version vom 12. Januar 2012 mit Genehmigung vom 17. Januar /15

4 3. Ausgangslage Die Gemeinsame Einrichtung KVG (GE KVG) ist aushelfende Träger im Bereich Krankheit, Nichtberufsunfall und Mutterschaft für die Schweiz. Sie erbringt für Personen, die im EU/EFTA-Ausland gesetzlich versichert sind, die medizinischen Sachleistungen in der Schweiz gemäss den Bestimmungen des Krankenversicherungsgesetzes (KVG). Gesetzliche Grundlagen: Art. 17 ff VO (EG) 883/2004 Art. 95a KVG Art. 18 Abs. 3 KVG Art. 19 Abs. 1 KVV Reglement der GE KVG über die internationale Koordination Krankenversicherung mit Anhang Datenbearbeitung und Datenbekanntgabe gemäss Art. 84 und 84a KVG Die GE KVG ermittelt, ob die Leistungsansprecher berechtigt sind, in der Schweiz medizinische Leistungen zu Lasten ihrer ausländischen Versicherungen in Anspruch zu nehmen. Die dafür notwendigen Daten erhält sie von den Versicherten und ihren ausländischen Krankenversicherungen. Die Rechnungen der Leistungserbringer überprüft sie nach denselben Kriterien wie die schweizerischen Krankenversicherer. Für diesen Teil ihrer Aufgaben unterliegt sie denselben Datenschutzbestimmungen wie die Krankenversicherer. Die ausgerichteten Beträge fordert sie von den ausländischen Krankenversicherern zurück. 4. Dokumentation der vom System betroffenen Organisationseinheiten Abgrenzung Das vorliegende Reglement bezieht sich auf die Aufgabe der Internationalen Koordination der Krankenversicherung im Rahmen des Personenfreizügigkeitsabkommens zwischen den EU bzw. den EFTA- Staaten und der Schweiz. Die GE KVG nimmt hier die Aufgabe als aushelfender Träger und als Verbindungsstelle wahr. Gegenstand dieses Reglements ist die Internationale Leistungsaushilfe in der Schweiz. Jeder Versicherer muss über eine Datenannahmestelle (KVV Art. 59a Abs. 6) verfügen. Ab 1. Januar 2014 sind Spitäler und Ärzte verpflichtet, alle administrativen und medizinischen Patientendaten an zertifizierte Datenannahmestellen zu übermitteln im Zusammenhang mit stationären Behandlungen, welche als DRG abgerechnet werden. Spitalrechnungen werden gemeinsam mit einem sogenannten MCD (Minimal Clinical Dataset) an die Kostenträger gesandt. MCD s enthalten neben administrativen Daten auch die erforderlichen medizinischen Patientendaten. Bei der Verarbeitung der Rechnungen muss sichergestellt sein, dass der Datenschutz dieser sensiblen Daten mit sogenannten zertifizierten Datenannahmestellen gewährleistet ist. Die Datenannahmestelle der GE KVG wird mit zwei unabhängigen externen Partnern betrieben, für deren Überwachung jedoch die GE KVG verantwortlich zeichnet. Für die Auskunft und Bearbeitung der Daten gelten zusätzlich für das MCD (sensible medizinische Daten) die Bestimmungen der BBT Software AG und des RVK (Bearbeitungsreglemente, Datenschutzbestimmungen, usw.) /15

5 Die Datensammlung für die Leistungsaushilfe in der Schweiz wird mit den betroffenen Einheiten betrieben: /15

6 5. Schnittstellenbeschreibung Von Nach Zweck Datenart Periodizität Auslöser Medium Versicherte Personen SbO Registrierungen Anspruchsbescheinigungen Fragebögen Zahlungsverbindungen Versicherte Personen SbO Leistungen Rechnungen mit Behandlungsangaben, Verordnungen, Zahlungen von Forderungen Leistungserbringer SbO Leistungen Rechnungen mit Behandlungsangaben, medizinische Angaben, ärztliche Berichte Verbindungsstellen SbO Beanstandungen Nationenfakturierung, Zahlungen Rechnungen Briefe Zahlungen Zuständige Träger SbO Registrierungen Angaben zum Versicherungsverhältnis im Ausland, Beendigungen Registrierungen, E- Formulare ZVR SbO Leistungen Angaben zu Verträgen, Rundschreiben, Tarifen, usw. mit Leistungserbringern Vertrauensärztliche Dienst Externe Software Lieferanten SbO Leistungen Vertrauensärztliche Beurteilungen, Prüfungsergebnisse SbO Systemunterhalt Register und Import Datenfiles SbO Versicherten Personen Registrierung Leistungen Diverse Standardregister (z.b. Verzeichnis Leistungserbringer) und Rückmeldefiles Korrespondenz, Bestätigungen, Leistungsabrechnungen, ESR, Versichertenkarten SbO Leistungserbringer Leistungen Anforderungen Berichte, Tarifabklärungen, Rückweisungen (nicht registrierte Personen) /15 täglich täglich täglich Versicherte Personen beantragt Registrierung Versicherte Personen nehmen Leistungsaushilfe in Anspruch Versicherte Personen nehmen Leistungsaushilfe in Anspruch Post, , Fax Post, Zahlungseingänge Finanzinstitute Post, Intermediär für elektronische Rechnungen, zdas täglich Nationenfakturierung Post, Zahlungseingänge Finanzinstitute täglich Registrierung Post, Fax, täglich Abfragen Webservice täglich täglich täglich täglich Selektierte Fälle aus der Bearbeitung Leistungen Planungsliste Jobverarbeitung Registrierungen oder Leistungsfälle Bearbeitung Leistungsfälle Webservice, Post, Fax, Besprechungen, zdas Schnittstellen, zdas Post, , Fax Post, , Fax, zdas SbO Verbindungsstellen Nationenfakturierung E125, E127 (Rechnungen) quartalsweise Leistungsaushilfe Post, MTF File SbO Zuständige Träger Registrierungen Anforderungen Unterlagen zu täglich Leistungsaushilfe Post, , Fax Registrierungen, E-Formulare SbO Vertrauensärztliche Dienste Leistungen Rechnungen, medizinische Berichte SbO Externe Software Lieferanten Systemunterhalt Export-Files (z.b. Bestellung Versichertenkarte) täglich Leistungsaushilfe Webservice, Post, Fax, Besprechungen, zdas täglich Leistungsaushilfe Schnittstellen

7 6. Organigramm des systembetreibenden Organs (SbO) GE KVG Sekretariat FB Aushelfender Träger Koordinationsrechtliche Aufgaben VA / VAS Finanzen In/Exkasso Anzahl MA Benutzer Gruppen MA Empfang MA FAT Koordinationsrechte VA/VAS InExkasso Prozesse Posteingang Registrierungen Leistungen, DRG Bearbeitung Nationenfakturierung Leistungen, DRG Prüfung In/Exkasso 7. Verantwortlichkeiten Anwendung: Netzwerk: Datenbank: Betriebssystem: Leiter Fachbereich Aushelfender Träger Informatikadministratoren Informatikadministratoren Informatikadministratoren 8. Wichtige Anwendungen beim SbO mit Schnittstellen Die Datenannahmestelle für DRG-Rechnungen ist outgesourced.. Anwendbar sind alle Bestimmungen und Reglemente der Outsourcing-Partner, während die GE KVG jedoch für die korrekte Durchführung der Aktivitäten der Outsourcingpartner verantwortlich zeichnet. 9. Unterlagen Planung, Realisierung und Betrieb Datensammlung Planung: Realisierung: Betrieb: Masterplan, Projekthandbuch Pflichtenheft, Projektberichte, Abnahmeprotokolle Systemdokumentationen, Benutzerhandbuch, Betriebsorganisation, Releasemanagement /15

8 10. Anmeldung der Datensammlung beim EDÖB Siehe Anhang 11. Abläufe / Prozesse Prozessübersicht 12. Das für den Datenschutz und die Datensicherung verantwortliche Organ Die GE KVG als privatrechtliche Stiftung, welche mit der Durchführung der internationalen Leistungsaushilfe beauftragt ist (Art. 18 Abs. 3 KVG, Art. 19 Abs. 1 KVV), ist verantwortlich für den Schutz und die Sicherung der von ihr im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung bearbeiteten Daten /15

9 13. Die Herkunft der Daten Die Herkunft der Daten kann der Schnittstellenbeschreibung unter Punkt 5 entnommen werden. 14. Die Zwecke, für welche die Daten regelmässig bekannt gegeben werden Die Daten werden regelmässig für folgende Zwecke bekannt gegeben: Registrierungsangaben für die Erstellung der VeKa bei den entsprechenden PG an das VeKa Center sowie der ZAS für die SVN Leistungsangaben mit medizinischen Berichten für die Beurteilung von Tarif und Leistungsfragen an den vertrauensärztlichen Dienst Revisionsstelle zur Kontrolle in Listenform Aufsichtsbehörden in aufbereiteter und anonymisierter Form 15. Die Kontrollverfahren und insbesondere die technischen und organisatorischen Massnahmen Die Zugangskontrolle in die Räumlichkeiten der GE KVG wird durch einen personifizierten Badge gewährleistet. Der Zugang zum Serverraum ist organisatorisch nur für die Informatikadministratoren freigegeben. Die Datenübermittlung von und zu den Umsystemen erfolgt verschlüsselt. Die Zugriffskontrolle auf Systeme wird durch die Passwort-Policy und Benutzerrollenkonzept gewährleistet (vgl. Matrix gem. Ziff. 16). Der Prozess für die Autorisierung auf die Systeme ist standardisiert mittels Antrag und Freigabe. Die Zugriffsberechtigungen auf Applikationen für die Bearbeitung der Leistungsaushilfe werden periodisch durch den Applikationsverantwortlichen überprüft. Das Outputmanagement ist durch Personalisierung mittels Identifikation gewährleistet. Der Nachvollzug von Änderungen in den EDV-Systemen ist gewährleistet. Jeder Mitarbeitende hat die entsprechenden Datenschutzverpflichtungen unterzeichnet. Diese werden aufbewahrt. Der vertrauensärztliche Dienst (im Wesentlichen Ambulante Behandlungen) ist organisatorisch und räumlich von der Leistungsbearbeitung getrennt. Der Zutritt zum Büro des Vertrauensarztes ambulant ist organisatorisch eingeschränkt /15

10 Datentransfer Nationenfakturierungen Systemaauswertungen InExkasso DRG mit MCD Leistungen abrechnen Leistungen Registrierungen Benutzer-Gruppen File- Ex- und Import Gesamter Geschäfsbereich ILA und InExkasso Erfassen Mutieren Lesen Erfassen Mutieren Lesen Lesen Verarbeitung Produktion Erfassen Mutieren Lesen Erfassen Mutieren Lesen Aktionen Bearbeitungsreglement Datensammlung ILA 16. Die Beschreibung der Datenfelder und der Organisationseinheiten, die darauf Zugriff haben Sekretariat x x X x MA FAT x x X X x MA Finanzen x x X x x Kader x x x x x x x Informatikadministratoren x x x X x x x /15

11 17. Art und Umfang des Zugriffs der Benutzer der Datensammlung Die Information kann der Matrix unter Punkt 16 entnommen werden. 18. Die Datenbearbeitungsverfahren, insbesondere die Verfahren bei der Berichtigung, Sperrung, Anonymisierung, Speicherung, Aufbewahrung, Archivierung oder Vernichtung der Daten Berichtigung: Daten werden manuell oder durch Skript bereinigt Speicherung der Daten: gemäss Datenschutzkonzept Aufbewahrung der Daten: Datenfiles werden aufbewahrt Archivierung der Daten: gemäss bestehenden Konzepten Vernichtung der Daten: durch zertifizierte Unternehmen in kontrollierten Prozessen 19. Die Konfiguration der Informatikmittel Anwendung: EDV Versicherungslösung, Office 2010 Netzwerk: Ethernet Gigabit Windows 2008 Domain Datenbank: MS SQL 2008 Betriebssystem: Windows 7 Hardware: HP Desktop 20. Das Verfahren zur Ausübung des Auskunftsrechts Jede Person kann Auskunft darüber verlangen, ob bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG Daten über sie bearbeitet werden. Das Auskunftsbegehren hat schriftlich zu erfolgen. Die Person muss sich über ihre Identität ausweisen. Rechtsvertreter haben eine gültige Vollmacht vorzuweisen. Die Auskunft wird schriftlich erteilt. Inhalt der Auskunft Vorhandene Daten und ihre Herkunft. Zweck und Rechtsgrundlage der Bearbeitung (Art. 84 KVG). Wenn Daten vorhanden sind, werden entsprechende Fotokopien ausgefertigt und beigelegt. Wenn der Umfang der vorhandenen Daten sehr gross ist, kann die Person aufgefordert werden, ihre Daten bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG einzusehen. Der Inhaber der Datensammlung kann die Person auffordern, einen Arzt zu bezeichnen, über den die Daten ihr eröffnet werden können. Die Auskunft wird in der Regel unentgeltlich erteilt. Bei sehr grossem Aufwand kann eine Gebühr erhoben werden. Die Auskunft kann eingeschränkt oder verweigert werden, wenn überwiegende öffentliche oder private Interessen dies erfordern. Die Einschränkung oder Verweigerung der Auskunft wird schriftlich in Form einer begründeten Verfügung mitgeteilt /15

12 21. Anhang 1 Anmeldung der Datensammlung /15

13 /15

14 22. Anhang 2 Die drei wichtigsten Bildschirm-Masken Personalien der registrierten Versicherten Versicherten-Übersicht /15

15 Übersicht InExkasso /15