PSG II - Stand der Ausgestaltung und Umsetzung

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1 AOK NORDOST PSG II - Stand der Ausgestaltung und Umsetzung , Landespflegekongress in Rostock

2 Agenda Leistungsrechtliche Umsetzung (Herr Chris Behrens Unternehmensbereichsleiter Spezialsachgebiete Pflege und Pflegestützpunkte) Vertragsrechtliche Umsetzung (Herr Jens Kreutzer Teamleiter Pflege Verträge/Qualitätsmanagement) AOK Nordost 1

3 Kernpunkte des PSG II (Auszug aus dem Vortrag von Herrn Behrens) Pflegeversicherung wird modernisiert. Die Neudefinition des Pflegedürftigkeitsbegriffs wird die Pflegeversicherung künftig an ein umfassenderes Verständnis von Pflegebedürftigkeit ausrichten. Das neue Begutachtungssystem professionalisiert die Pflege. Es führt zu pflegewissenschaftlich fundierten, fachlichen Grundlagen, öffnet einen neuen Blickwinkel und stellt die Fachlichkeit der Pflegekräfte sowie die Selbstbestimmung und Fähigkeiten der Pflegebedürftigen in den Mittelpunkt. Die erhobenen Informationen und Einschätzungen sind eine wichtige Basis für Pflegeberatung, Pflegeplanung, Pflegeprozess, Personalbemessung und die Qualitätssicherung. Psychische Erkrankungen werden gleichgestellt. Gleicher Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung für Personen mit Demenz, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen und körperlich Beeinträchtigten wird erreicht Aktivierende Pflege wird gefördert. Durch den ressourcen- und teilhabeorientierten Ansatz rückt die aktivierende Pflege in den Fokus. Die pflegerische Betreuung wird gleichwertiger Bestandteil neben körperbezogener Pflege und Hilfe im Haushalt. AOK Nordost 2

4 Leistungsrechtliche Änderungen ab (Auszug aus dem Vortrag von Herrn Behrens) Vergütungszuschläge im Pflegeheim Individualanspruch des Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen Vereinbarungs- und Abrechnungsverfahren der Vertragspartner wird dabei im Grundsatz beibehalten (im Rahmen des Pflegesatzverfahrens als Zuschlagsregelung) führt nicht zur Belastung bei der Hilfe zur Pflege (Sozialhilfe) Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat für zusätzliche einzusetzende Betreuungskräfte Richtlinien zur Qualifikation und zu den Aufgaben in stationären Pflegeeinrichtungen zu beschließen AOK Nordost 3

5 Agenda Leistungsrechtliche Umsetzung (Herr Chris Behrens Unternehmensbereichsleiter Spezialsachgebiete Pflege und Pflegestützpunkte) Vertragsrechtliche Umsetzung (Herr Jens Kreutzer Teamleiter Pflege Verträge/Qualitätsmanagement) AOK Nordost 4

6 Ausgangssituation Die Vertragsgrundlagen werden aktualisiert. Die Neudefinition des Pflegedürftigkeitsbegriffs wird bei der Ausgestaltung der vertraglichen Grundlagen zwischen Leistungserbringer und Kostenträger im Auftrag der Pflegebedürftigen künftig an ein umfassenderes Verständnis von Pflegebedürftigkeit ausgerichtet sein. Das neue Begutachtungssystem professionalisiert die Pflege. Die erhobenen Informationen und Einschätzungen (fundierte und fachliche Grundlagen) bilden eine wichtige Basis für Pflegeplanung, Pflegeprozess, Personalbemessung und die Qualitätssicherung. Hierdurch entsteht u. a. ein Individualanspruch des Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen. Anpassung bzw. Neuausrichtung der personellen Ausstattung in der Pflege im Zuge des PSG II. AOK Nordost 5

7 Ausgangssituation in M-V Vertragspartner (Zahlen/Fakten) 490 Ambulante Pflegedienste 243 Vollstationäre Pflegeeinrichtungen mit rund Plätzen 9 Kurzzeitpflegeeinrichtungen mit 166 Plätzen 161 Teilstationäre Pflegeeinrichtungen mit 2856 Plätze davon bislang im laufenden Jahr 19 Einrichtungen mit 347 Plätzen eröffnet. 8 Hospize mit 80 Plätzen bei ca versorgten Pflegebedürftigen (Stichtag Quelle Statistisches Landesamt M-V) AOK Nordost 6

8 Allgemeine Ausgangssituation in M-V Stationäre Pflege Schiedsspruch (GZ 05/14 SGB XI) vom zur Festsetzung des 20 Landesrahmenvertrag nach 75 SGB XI für stationäre Pflege Personelle Ausstattung Durch den benannten Schiedsspruch hat es für die Pflegeeinrichtungen in Mecklenburg- Vorpommern nicht nur im Bereich Pflege und Betreuung, sondern auch in den Bereich Hauswirtschaft sowie Leitung und Verwaltung eine personelle Besserung gegeben. Dabei fand auch der Aufgabenbereich Pflegedienstleitung und Praxisanleiter eine zusätzliche personelle Aufwertung. AOK Nordost 7

9 Praktische Umsetzung PSG II vollstationäre Pflege I/II Verfahrensvereinfachende Absprachen Beschluss der Pflegesatzkommission vom Umsetzung des PSG II, hier: Verfahren nach 92c SGB XI. Es wird um die GLS (2,95 %) in Monatsscheiben (1/12) gesteigert. Außerdem wurde ein Zuschlag für den sogenannten Rothgang-Effekt vereinbart. Was haben wir konkret, insbesondere bei der Personalausstattung vereinbart? Verbesserung der Personalausstattung - 1:50 Folgende vier Varianten des vereinfachten Verfahrens zur Umschlüsselung wurden beschlossen: 1.) Ausgelaufene Vereinbarung in 2016: Ab kein Erhöhungsverlangen von Seiten der Einrichtung = Fazit: neutrale Umschlüsselung Personal und Vergütung; Neuverhandlung in 2017 oder später möglich. AOK Nordost 8

10 Praktische Umsetzung PSG II vollstationäre Pflege II/II Verfahrensvereinfachende Absprachen ( 92c SGB XI) Beschluss der Pflegesatzkommission vom und Umsetzung des PSG II. 2.) Ausgelaufene Vereinbarung in 2016: Ab Forderung von Seiten der Einrichtung nach einem PSG-II-Zuschlag mit Laufzeit bis 6 Monate. Zuschlag in Höhe vom 0,5-fachen der GLS 2016 (0,246 % monatlich). Darüber hinaus kann jede Einrichtung für jeden weiteren Monat Laufzeit 0,456 % pro Monat (1/12 der GLS 2016 zzgl. 0,21 % = 1/12 von 2,5 % nach Rothgang pro Monat) erhalten. Die Vereinbarung kann längstens für insgesamt 12 Monate geschlossen werden. 3.) Laufzeiten gehen über den hinaus: Kein Erhöhungsverlangen von Seiten der Einrichtung = Fazit: neutrale Umschlüsselung Personal und Vergütung; Neuverhandlung nach Laufzeitende möglich 4.) Laufzeiten gehen über den hinaus: Ab Forderung von Seiten der Einrichtung nach einem PSG-II-Zuschlag bis Laufzeitende der Ursprungsvereinbarung mit prozentualem Anteil 0,25 % pro Monat (1/12 des Erhöhungsbetrages nach GLS) Danach besteht die Möglichkeit zur erneuten individuellen Verhandlung. AOK Nordost 9

11 Praktische Umsetzung PSG II teilstationäre Pflege Absprachen ( 92c SGB XI) Beschluss der Pflegesatzkommission vom Umsetzung des PSG II, hier: Verfahren nach 92c SGB XI. Als Verfahrensarten für die Pflegesatzverhandlungen in 2016 sind sowohl die Einzelverhandlung als auch ein vereinfachtes Verfahren vorgesehen. Folgende zwei Varianten des vereinfachten Verfahrens nach 92c SGB XI zur Umschlüsselung der Pflegesätze im Hinblick auf die Pflegegrade wurden vereinbart. 1.) Ausgelaufene Pflegesatzvereinbarung in 2016: Ab erhält die Tagespflege auf Anforderung einen PSG II-Zuschlag auf das monatliche Budget der Pflegesätze in Höhe des 0,5-fachen der Grundlohnsumme (GLS) 2016, das entspricht 1,475 % für die Laufzeit von 6 Monaten. Darüber hinaus kann die Einrichtung für jeden weiteren Monat Laufzeit zusätzlich 0,396 % pro Monat, längstens 12 Monate, erhalten. (1/12 (0,246 %) der GLS 2016 zzgl. 0,15 % pro Monat). 2.) Die Laufzeit der Pflegesatzvereinbarung ist über den hinaus vereinbart: Ab erhält die Pflegeeinrichtung auf Anforderung einen PSG II-Zuschlag bis zum Laufzeitende der Ursprungspflegesatzvereinbarung mit einem prozentualen Anteil von 0,2 % pro Monat. Danach besteht die Möglichkeit zur erneuten individuellen Verhandlung. AOK Nordost 10

12 Praktische Umsetzung PSG II Kurzzeitpflege Verfahrensvereinfachende Absprachen ( 92c Satz 5 SGB XI) Beschluss der Pflegesatzkommission vom Umsetzung des PSG II, hier: Verfahren nach 92c SGB XI. Als Verfahrensarten für die Pflegesatzverhandlungen in 2016 sind sowohl die Einzelverhandlung als auch ein vereinfachtes Verfahren vorgesehen. Folgende zwei Varianten des vereinfachten Verfahrens nach 92c SGB XI zur Umschlüsselung der Pflegesätze im Hinblick auf die Pflegegrade wurden vereinbart. 1.) Ausgelaufene Pflegesatzvereinbarung in 2016: Ab erhält die solitäre Kurzzeitpflegeeinrichtung auf Anforderung einen PSG II-Zuschlag auf das monatliche Budget der Pflegesätze in Höhe des 0,5-fachen von der Grundlohnsumme (GLS) 2016, das entspricht 1,475 % für die Laufzeit von 6 Monaten. Darüber hinaus kann jede Einrichtung für jeden weiteren Monat Laufzeit zusätzlich 0,456 % pro Monat, längstens 12 Monate, erhalten (1/12 (0,246 %) der GLS 2016 zzgl. 0,21 % pro Monat). 2.) Die Laufzeit der Pflegesatzvereinbarung ist über den hinaus vereinbart: Ab erhält die solitäre Kurzzeitpflegeeinrichtung auf Anforderung einen PSG II-Zuschlag bis zum Laufzeitende der Ursprungspflegesatzvereinbarung mit einem prozentualen Anteil von 0,25 % pro Monat. Danach besteht die Möglichkeit zur erneuten individuellen Verhandlung. AOK Nordost 11

13 Stationäre Pflegeversicherung Aktueller Verhandlungsstand I/II Vollstationäre Pflege: Die ersten Überleitungsanträge liegen vor und werden sukzessive bearbeitet. Alle Formulare und Vereinbarungen sind entsprechend dem PSG II angepasst und mit den Trägerverbänden abgestimmt. Der Leistungsaufwandskatalog für die Vergütungshandlungen ab ist in Abstimmung. Der Landesrahmenvertrag ist im Entwurf gemäß dem PSG II angepasst und wird aktuell verhandelt. Mit Stand vom sind mehr als 100 Einrichtungen seit dem einzeln verhandelt worden. Aktuell liegen 46 Verhandlungsanträge vor. Alle Vergütungsverhandlungen müssen Ende September abgeschlossen sein, um die Überleitung der Pflegesätze in Pflegegrade fristgerecht vornehmen zu können. Gegenwärtig sind 14 Verhandlungsverfahren schiedsanhängig. Teilstationäre Pflege: Der Landesrahmenvertrag ist im Entwurf gemäß des PSG II angepasst und wird um die geeinten Positionen des Rahmenvertrages stationär aktualisiert, sofern Parallelitäten bestehen. Die Verhandlungen sollen im Oktober beginnen. AOK Nordost 12

14 Stationäre Pflegeversicherung Aktueller Verhandlungsstand II/II Kurzzeitpflege: Am hat die Pflegesatzkommission den Beschluss zur Umsetzung des vereinfachten Verfahrens gemäß 92c SGB XI für die solitären Kurzzeitpflegeeinrichtungen in M-V gefasst. Der Versorgungsvertrag, die Zusatzvereinbarung und die Pflegesatzvereinbarung sind gemäß PSG II angepasst und werden mit den Trägerverbänden abgestimmt bzw. befinden sich in der Abstimmung. Aktuell wird der Rahmenvertrag für die vollstationäre Pflege dem neuen Recht angepasst. Sofern Ergebnisse vorliegen, werden diese auf den Landesrahmenvertrag für die solitären Kurzzeitpflegeeinrichtungen übertragen, da eine hohe inhaltliche Übereinstimmung besteht. AOK Nordost 13

15 Praktische Umsetzung PSG II Ambulante Pflege Aktuelle Situation Die Verhandlungen zur redaktionellen Umsetzung des PSG II im Rahmenvertrag wurden im April 2016 aufgenommen und werden bis zum Jahresende an den vereinbarten Terminen fortgesetzt. Wichtige/s Verhandlungspunkte/Ziel: Neustrukturierung/Anpassung des Leistungskomplexsystems bis zum PSG II-relevante Veränderungen berücksichtigen feingliedrigeres Leistungskomplexsystem (neue Leistungskomplexe?) Anhebung der Punktzahlen? Verhandlungsverlauf Letzte Verhandlungsrunde fand am Weitere Termine folgen am und Für den ist eine Pflegesatzkommission geplant. AOK Nordost 14

16 Praktische Umsetzung PSG II Erstes kurzes Fazit: Seit Oktober 2015 haben die Verhandlungspartner bis September 2016 in 14 Treffen und 3 Pflegesatzkommissionen allein im stationären Bereich über die Umsetzung der Vorgaben des Gesetzgebers durch das PSG II beraten und beschlossen. Darüber hinaus wurden auch Beratungen für die ambulante Pflege geführt. Die frühzeitigen Beschlüsse der PSK`s konnten nur durch konstruktive Verhandlungen von allen Partnern orientiert an den Lebenswirklichkeiten erzielt werden. Die Vertragspartner sind sich der Herausforderungen durch die Änderungen und den neuen Blick auf die Pflege bewusst und werden alle Anstrengungen unternehmen um im Sinne der pflegebedürftigen Menschen zu agieren. Gemeinsames Ziel ist es, einen reibungslosen Übergang zum zu sichern. AOK Nordost 15

17 AOK Nordost Die Gesundheitskasse AOK Nordost 16

18 Backup AOK Nordost 17

19 Das Neue Begutachtungsinstrument Es entscheidet künftig der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten und der Gestaltung von Lebensbereichen in sechs Modulen. Mobilität Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 15% 10% 10% 40% Selbstversorgung (Körperpflege, Ernährung etc.) Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff 20% 15% Umgang mit krankheitsspezifischen/ therapiebedingten Anforderungen Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte AOK Nordost 18