Pflegekasse Pflegekasse. bei der. AOK Gesundheitskasse

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2 Pflegekasse Pflegekasse bei der bei AOK der - Die AOK Gesundheitskasse Bayern die Gesundheitskasse Infoveranstaltung zur Pflegeversicherung - Die Gesundheitskasse

3 Neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen nach näherer Bestimmung des Absatzes 2 aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche oder psychische Schädigungen, Beeinträchtigungen körperlicher oder kognitiver oder psychischer Funktionen sowie gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder die Fähigkeitsstörungen und der Hilfebedarf durch andere müssen auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und zumindest in der in 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen Es entscheidet künftig der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten und der Gestaltung von Lebensbereichen in sechs verschiedenen Modulen 2 2

4 Das neue Begutachtungsverfahren (NBA) Die Begutachtung erfolgt durch den MDK. Es wird weiterhin geprüft, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Selbständigkeit ist jedoch das zentrale Kriterium, wobei körperliche und geistig-seelische Beeinträchtigungen der Selbständigkeit gleichwertig nebeneinander stehen. Im NBA wird auf die bisherige minutengenaue Zeiterfassung verzichtet. Die neuen Bewertungsmethoden im NBA erfassen den Pflegebedürftigen ganzheitlich im Bezug auf seine Selbstständigkeit. Es werden Punkte auf einer Skala von 0 bis 100 bei der Begutachtung vergeben und anschließend eine Einstufung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen 3 3

5 Pflegebedürftig sind...personen, die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen, bei 1. Mobilität 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen 4. Selbstversorgung 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 4 4

6 Gewichtung der sechs neuen Module 5 5

7 Wie die Module im Detail bewertet werden Summe der Einzelpunkte und gewichtete Punkte Module Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Summe der Einzelpunkte im Modul 1 1 Mobilität 10 % 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Summe der Einzelpunkte im Modul 2 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Summe der Einzelpunkte im Modul 3 15% Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für die Module Selbstversorgung 40% Summe der Einzelpunkte im Modul Gewichtete Punkte im Modul 4 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 20% 15% Summe der Einzelpunkte im Modul Gewichtete Punkte im Modul Summe der Einzelpunkte im Modul 6 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte im Modul 6 7 Außerhäusliche Aktivitäten Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte 8 für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können. AOK Haushaltsführung Bayern 6 6

8 NBA: Pflegegrade statt Pflegestufen 12,5 27 Punkte 27 unter 47,5 Punkte 47,5 unter 70 Punkte 70 unter 90 Punkte Punkte 7 7

9 Übergangsregelungen für Bestandsfälle Die wichtigsten Fakten: Kein bisheriger Leistungsbezieher wird durch die Reform schlechter gestellt Niemand der bereits eine Pflegestufe hat muss einen Antrag stellen, um die neuen Leistungen zu bekommen, denn Meine AOK kann das Vorabinformation erfolgt zur Jahresmitte über Medien, wie z.b. Bleib Gesund, Flyer zum PSG II Individuelle Umstellungsbescheide für jeden Leistungsbezieher voraussichtlich im Dezember 2016 Maßgeblich für die Begutachtung ist immer der Zeitpunkt der Antragsstellung alle Anträge die 2016 gestellt werden, werden nach altem Recht begutachtet 8 8

10 Übergangsregelungen für Bestandsfälle Für ambulante Leistungen Es besteht auf alle unmittelbar vor dem zustehenden regelmäßig wiederkehrenden Leistungen Bestandsschutz Kurzfristige Unterbrechungen lassen Besitzstandsschutz unberührt Für stationäre Leistungen Durch die Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff soll kein Pflegebedürftiger einen höheren Eigenanteil an Pflegekosten zahlen. Teilweise sind die Leistungen nach neuem Recht niedriger als vorher. Zuschlag in Höhe des Differenzbetrag wird von der Pflegekasse übernommen 9 9

11 Übergangsregelungen für Bestandsfälle Überleitung in die Pflegegrade 10 10

12 Übersicht der Leistungen der Pflegekasse Sachleistung Geldleistung Kombinationsleistung Tages-/ Nachtpflege Kurzzeitpflege Verhinderungspflege Entlastungsbetrag / Angebote zur Unterstützung im Alltag Leistungen für ambulante Wohngruppen Hilfsmittel Pflegekurse soziale Absicherung der Pflegeperson vollstationäre Pflege 11 11

13 Die Leistungen ab dem Pflegegeld Pflegegrad Leistung Entlastungsbetrag

14 Die Leistungen ab dem Sachleistung Pflegegrad Leistung Entlastungsbetrag

15 Leistungen im Pflegegrad 1 im Detail ( 28a neu) Bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 wird es sich vorrangig um somatisch beeinträchtigte Pflegebedürftige handeln, mit geringen Bedarf an personeller Unterstützung (Teilhilfe bei Selbstversorgung, Verlassen der Wohnung, Haushaltsführung). Es besteht Anspruch auf: Pflegeberatung Pflegehilfsmittel Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen pauschaler Wohngruppenzuschlag, Anschubfinanzierung Entlastungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag Pflegekurse für Angehörigen oder ehrenamtliche Pflegepersonen Bei vollstationärer Pflege Anspruch auf Zuschuss (125 monatlich) und Vergütungszuschläge nach 43b SGB XI 14

16 Leistungen im Pflegegrad 2-5 im Detail Es besteht Anspruch auf: Pflegeberatung Pflegehilfsmittel Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen pauschaler Wohngruppenzuschlag, Anschubfinanzierung Entlastungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag Pflegekurse für Angehörigen oder ehrenamtliche Pflegepersonen Vollstationäre Pflege und Vergütungszuschläge nach 43b SGB XI Pflegegeld Pflegesachleistungen Verhinderungspflege Kurzzeitpflege Tagespflege 15

17 Übergangsregelungen für Bestandsfälle So verändern sich die Leistungen von Pflegestufen zu Pflegegraden in Euro/Monat alte Pflegestufen 0 (PEA) I I (+PEA) II II (+PEA) III III(+PEA) Härtefall Geldleistung Sachleistung ambulant Sachleistung stationär neue Pflegegrade Geldleistung ( 37) Sachleistung ambulant ( 36) Sachleistung stationär ( 43) ** *** 770* 1262* PEA = Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz * Betrag geringer als im alten System ** ambulanter Satz höher als der stationäre Satz *** Zuschussleistung nach 43 Abs

18 Pflege im häuslichen Bereich Kombinationspflege 38 SGB XI Kombination von Geld- und Sachleistung Voraussetzung: Sachleistung wird nicht voll ausgeschöpft Höhe: Verhältnis tatsächl. Inanspruchnahme Höchstbetrag Sachleistung Beispiel: Grad 2 Sachleistungsrechnung Sachleistung = 89,99 % 620,00 EUR (aus 689,00 EUR) Geldleistung = 10,01 % (aus 316,00 EUR) 31,63 EUR 17 17

19 Pflege im häuslichen Bereich Tages- und Nachtpflege In den Pflegegraden 2 bis 5 ist die Tages- und Nachtpflege zusätzlich zu den Sachleistungen bzw. dem Pflegegeld möglich Für Tages- und Nachtpflege steht ein gesondertes Budget, in gleicher Höhe wie die Pflegesachleistung, zur Verfügung. Eine Anrechnung auf Pflegegeld- oder Sachleistungsansprüche erfolgt nicht 18 18

20 Pflege im häuslichen Bereich Verhinderungspflege 39 SGB XI Bei vorübergehendem Ausfall der Pflegeperson Pflegeperson muss 1/2 Jahr gepflegt haben Jährlich bis zu 6 Wochen und 1.612,00 EUR Daneben: volles Sachleistungsbudget für den Kalendermonat das halbe Pflegegeld wird für bis zu 6 Wochen weitergezahlt Zusätzlich Übertrag von bis zu 806 Euro aus nicht verbrauchten Kurzzeitpflegeleistungen möglich 19 19

21 Pflege im häuslichen Bereich Kurzzeitpflege Für eine Übergangszeit nach stationärer Behandlung In anderen Krisensituationen oder Urlaub der Pflegeperson, Verschlechterung der Pflegesituation Jährlich bis zu 8 Wochen und 1.612,00 EUR Zusätzlich bis zu 1612,00 EUR Übertrag aus nicht in Anspruch genommener Verhinderungspflege (VHP) möglich. Voraussetzung: tatsächlicher Anspruch auf VHP besteht. Daneben: keine Sachleistungen das halbe Pflegegeld wird für bis zu 8 Wochen weitergezahlt 20 20

22 Pflege im häuslichen Bereich Entlastungsbetrag / Angebote zur Unterstützung im Alltag Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag In Höhe von bis zu 125 monatlich Der Zugriff auf künftige Leistungsansprüche ist vorab nicht möglich Nicht in Anspruch genommene Leistungen aus zurückliegenden Monaten können aufgebraucht werden ( Sparbuchprinzip ) Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger zur Förderung der Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltags 21 21

23 Pflege im häuslichen Bereich Entlastungsbetrag / Angebote zur Unterstützung im Alltag Es können erstattet werden: Eigenanteile aus der Tages-/Nachtpflege Eigenanteile aus der Kurzzeitpflege Leistungen zugelassener Pflegedienste (im Sinne des 36 SGB XI), in den Pflegegraden 2 5 aber nicht im Bereich der Selbstversorgung ( Grundpflege) Leistungen der nach Landesrecht (in Bayern ZBFS *) anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag * 22 22

24 Pflege im häuslichen Bereich Pflegehilfsmittel 40 SGB XI Keine Unterscheidung nach Pflegegraden Zum Verbrauch bestimmte Mittel Maximal: 40,00 Euro Technische Hilfen Keine Begrenzung Zuzahlung Verbesserung des Wohnumfeldes Maximal: 4000,00 Euro Keine Zuzahlung 10% max. 25,00 Euro Bei leihweiser Abgabe kein Eigenanteil. Belastungen aus der Krankenversicherung werden berücksichtigt. Keine Zuzahlung 23 23

25 Pflege im häuslichen Bereich Pflegekurse 45 SGB XI Pflegekurse ausgebildete Pflegekräfte vermitteln Kenntnisse und Fertigkeiten die die Pflege und Betreuung zu Hause erheblich erleichtern können Individuelle Schulungen Im Einzelfall kommen Pflegefachkräfte zur Beratung nach Hause Die Angebote gelten für Angehörige Sonstige, ehrenamtliche pflegende Personen In eigener Regie oder durch Einrichtungen Kostenfreiheit Keine Anrechnung auf andere Pflegeleistungen 24 24

26 Pflege durch Angehörige 40% Töchter 26% Ehefrauen 16% Ehemänner 8% Schwiegertöchter Quelle: BMG 25 25

27 Sonstige Leistungen aus der Pflegeversicherung Soziale Sicherung* für Pflegepersonen * Voraussetzung ist mindestens Pflegegrad

28 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson Rentenversicherung Rentenbeiträge werden für einen deutlich größeren Personenkreis entrichtet Rentenbeiträge grds. für alle ehrenamtlichen Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen im Pflegegrad 2-5 zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf mindestens zwei Tage, zu Hause pflegen Erwerbstätigkeit nicht mehr als 30 Stunden / Woche Angaben sind von der Pflegeperson zu machen Bestandschutzregelungen mit Günstigkeitsprüfung Arbeitslosenversicherung Einführung Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung für ehrenamtliche Pflegepersonen, die wegen Pflegetätigkeit ihr Beschäftigungsverhältnis beenden Gesetzliche Unfallversicherung Bei Tätigkeiten und auf Wegen im Rahmen einer ehrenamtlichen Pflege 27 27

29 Die meisten wählen ambulante Pflege Aber: Der Anteil der stationären Pflege steigt mit zunehmender Pflegestufe. Quelle: BMG, PKV-Verband 28 28

30 Pflege im stationären Bereich Vollstationäre Pflege 43 SGB XI Wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Behandlung nicht möglich ist oder wegen besonderer Umstände nicht in Betracht kommt Übernommen werden die pflegebedingten Aufwendungen, incl. Betreuung und medizinische Behandlungspflege Höchstbeträge je Pflegegrad Grad 1: 125 EUR Grad 2: 770 EUR Grad 3: EUR Grad 4: EUR Grad 5: EUR 29 29

31 F R A G E N? Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 30 30