Fachliteratur. Seminare. Portal DR. HINZ PRAXIS & WISSEN. Anna Schmiedel/ Caroline-Kristina Havers. Abrechnung kompakt: Prophylaxe

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1 Fachliteratur Seminare Portal DR. HINZ PRAXIS & WISSEN Anna Schmiedel/ Caroline-Kristina Havers Abrechnung kompakt: Prophylaxe

2 Abrechnung kompakt: Prophylaxe Anna Schmiedel/Caroline-Kristina Havers Herausgeberin: Christine Baumeister-Henning zfv

3 Alle Rechte vorbehalten Nachdruck, auch auszugsweise, verboten Bildnachweis: S. 50, 124: Christoph Hähnel, S. 39, 40, 60: Christian Strupp, S. 43: Images fotolia_lagom S. 54, 62, 76, 81, 83, 101, 128, : zfv Lektorat: Anette Pehrsson, Herne Layout/Satz: Heike Borkowski, Herne Druck: Rehms Druck, Borken Zahnärztlicher Fach-Verlag (zfv), Herne 2015 Bestell-Nr.: ISBN

4 Vorwort Die Prophylaxe ist in den deutschen Zahnarztpraxen längst etabliert und wird von Patienten gerne in Anspruch genommen. Nicht zuletzt durch regelmäßige Prophylaxe-Sitzungen und Zahnreinigungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen hat sich die Mundgesundheit in Deutschland in den letzten drei Jahrzehnten in allen Altersgruppen der Bevölkerung entscheidend verbessert. Die Individualprophylaktischen Leistungen nach IP1-IP5 sind nicht budgetiert und durch die Aufnahme der Professionellen Zahnreinigung in die GOZ 2012 hat der Verordnungsgeber diese Leistung offiziell als zahnmedizinisch notwendig anerkannt. Damit die Prophylaxe in Ihrer Praxis zu einem stabilen wirtschaftlichen Standbein wird, bedarf es eines ausgereiften Konzeptes, guter Patientenkontakte, kunstgerechter und fachlicher Behandlungsausführung, lückenloser Dokumentation und versierter Abrechnung. Dieses Buch soll Ihnen nicht nur als Kompendium dienen, sondern auch eine praktische Hilfe für den Bereich der Prophylaxe-Abrechnung sowohl beim gesetzlich versicherten als auch beim privat versicherten Patienten sein. Schwierige Zusammenhänge werden in diesem Buch einfach erläutert und auf den Punkt gebracht. Da die Durchführung der Individualprophylaxe und professionellen Zahnreinigung eng mit der systematischen Behandlung von Parodontopathien verknüpft ist, haben wir die parodontologischen Leistungen beschrieben und kommentiert. Nutzen Sie das große Potenzial der Prophylaxe in Ihrer Praxis! Wir wünschen Ihnen dabei viel Erfolg. Dortmund, Januar 2015 Die Autorinnen

5 Inhalt 1. Rechtliche und vertragliche Grundlagen 8 Gesetzliche Krankenkassen 8 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot 8 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe) 8 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) 9 26 Kinderuntersuchung Leistungsanspruch 10 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) 11 Früherkennungsuntersuchungen 14 Richtlinien Individualprophylaxe 15 Grafische Übersicht der GKV-Leistungen beim Kariesrisiko-Patienten Paragraphen der Gebührenordnung für Zahnärzte 19 1 Anwendungsbereich 19 Wann ist eine PZR medizinisch notwendig? 19 Aufklärungspflicht 20 2 Abweichende Vereinbarung 22 4 Gebühren 25 5 Bemessung der Gebühren 26 Übersicht Schwierigkeit der Behandlung und Faktorbestimmung: 27 6 Gebühren für andere Leistungen 28 Berechenbarkeit von Air-Flow als alleinige Leistung Kostenübernahme der Prophylaxe-Leistungen und PZR durch die Krankenkassen 34 Info Franchise-Unternehmen 35 Checkliste: Prophylaxe beim Kassenpatienten. Wann leistet die GKV, wann ist es Privatleistung? 36 Vereinbarung einer Privatbehandlung Begriffsklärung und Abgrenzung: Zahnreinigungen in der Zahnarztpraxis Methoden und Unterschiede 39 Zahnsteinentfernung 39 Zahnreinigung mit Air-Flow 40 Professionelle Zahnreinigung 40 Grafische Übersicht zu den Methoden der Belagsentfernung 41 Gruppenprophylaxe zahnärztliche Betreuung von Kindern und Jugendlichen in Kindergärten, Schulen und Sondereinrichtungen 41 Leitfaden der Bundeszahnärztekammer Förderung der Mundgesundheit durch Gruppenprophylaxe BEMA-Positionen Die Individualprophylaktischen Leistungen beim GKV-Patienten 45 Diagnostische Leistungen und Beratung 46 Prophylaxeleistungen 56

6 Die parodontologischen Leistungen beim GKV-Patienten 68 Anästhesieleistungen GKV Was bedeutet das Zuzahlungsverbot? GOZ-Positionen 88 Untersuchungen 88 Beratungen 91 Beispiel: Abrechnung einer Beratung 96 Zuschläge 97 Mundhygienestatus, Gingivalindex, Parodontalindex 98 Professionelle Zahnreinigung 103 Subgingivale nichtchirurgische Belagsentfernung im Rahmen der PZR 106 Checkliste: Komplette Erfassung der Leistungen während der PZR 107 Weitere Leistungen im Rahmen der Prophylaxe 109 Anästhesieleistungen 120 Versiegelung 123 PAR-Behandlung 126 Beispiele GOZ-Abrechnung 138 Beispiel PAR-Vorbehandlung 138 Beispiel PAR-Behandlung 139 Paro-Bakterien-Test / DNS-Test / Speicheltest im Fachlabor Stundensatzkalkulation Prophylaxe 142 Betriebsstunde für eine Prophylaxe-Sitzung 142 Prophylaxe wirtschaftlich erbringen 145 Anhang 146 Nichterstattung der Professionellen Zahnreinigung durch Private Krankenversicherungen 146 Werbemaßnahme PZR als Sonderangebot 147 Delegierbare Leistungen in der Zahnarztpraxis 147 Umsatzsteuer 150 Der Anamnesebogen in der Zahnarztpraxis 150 Beispiel für einen allgemeinen Anamnesebogen 152 Beispiel für einen Ergänzungsbogen speziell für die Prophylaxe-Behandlung 153 Prophylaxe-Recall 154 Das Bonusheft 156 Formulare 158 Musterformular Vereinbarung einer Privatbehandlung beim Kassenpatienten (medizinisch indiziert) 158 Musterformular Vereinbarung einer Privatbehandlung beim Kassenpatienten (ohne medizinische Indikation) 159 Rechnungslegung zur Pauschalvereinbarung 160 Parodontalstatus Blatt Parodontalstatus Blatt Musterschreiben an PKV bei Nichterstattung 163 7

7 PARAGRAPHEN DER GEBÜHRENORDNUNG FÜR ZAHNÄRZTE 2 2. Paragraphen der Gebührenordnung für Zahnärzte 1 Anwendungsbereich (1) Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. (2) Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind. Das bedeutet für die Prophylaxe-Abrechnung: Eine Zahnarztpraxis mit Sitz in Deutschland muss nach GOZ abrechnen bei: Privatpatienten Patienten, die nicht versichert sind Bei gesetzlich versicherten Patienten, wenn die Abrechnung nicht nach BEMA erfolgen kann Grundsatz: Unabhängig von der Art der Behandlung, auch bei Wunschleistungen, bleiben Sie immer an die GOZ und ihre Regelungen gebunden! Die Regeln der zahnärztlichen Kunst sind die allgemeinen im Berufsstand anerkannten Grundsätze der zahnärztlichen Wissenschaft und die Verwendung geeigneter Materialien. Ausprobieren oder Forschen an Patienten ist in der zahnärztlichen Praxis nicht erlaubt. Die erbrachten Leistungen müssen medizinisch notwendig oder auf Verlangen des Patienten erbracht worden sein. Wann ist eine PZR medizinisch notwendig? Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass die GOZ nur medizinisch notwendige Leistungen enthält. Auch die Leistungen zur Individualprophylaxe sind medizinisch notwendige Leistungen, um Krankheiten zu verhindern. Der Gesetzgeber selbst hat die PZR in den Leistungskatalog aufgenommen. Dies hätte er sicherlich nicht getan, wenn er die PZR nicht für medizinisch notwendig gehalten hätte. Die Frage, ob eine PZR medizinisch notwendig ist, wird von den privaten Krankenversicherungen immer wieder in Zweifel gezogen. Als Argumentationshilfe kann Ihnen Ihr PSI-Befund dienen: Hat der Patient in allen Sextanten Code 0, dann dient die professionelle Zahnreinigung ausschließlich prophylaktischen Zwecken. 19

8 2 PARAGRAPHEN DER GEBÜHRENORDNUNG FÜR ZAHNÄRZTE Bei höheren Werten (ab Code 1 und höher) hat der Patient bereits blutendes Zahnfleisch, Zahnstein, und/oder Biofilm. In all diesen Fällen wird die PZR therapeutisch eingesetzt. Einen Musterbrief bei Nichterstattung der PZR durch die private Krankenversicherung finden Sie im Anhang. Aufklärungspflicht Wer muss die Aufklärung durchführen? Die Aufklärung muss immer der Verantwortliche durchführen, das heißt der Zahnarzt selbst. Eine Delegation dieser Aufgabe an eine Mitarbeiterin ist grundsätzlich nicht erlaubt. Lediglich die Aufklärung über Kosten und Ablauf der Termine darf delegiert werden. Wer muss aufgeklärt werden? Grundsätzlich gilt, dass immer der Patient selbst aufgeklärt werden muss. Bei minderjährigen Patienten genügt bei kleineren Routineeingriffen die Aufklärung eines Elternteils, da der behandelnde Zahnarzt davon ausgehen kann, dass auch der andere Elternteil einverstanden ist. Für größere oder auch komplikationsträchtige Eingriffe sollte man jedoch die Einwilligung beider Elternteile einholen. Bei geschiedenen Eltern wird der Elternteil aufgeklärt, der das Sorgerecht ausübt (BGH, Az: IV ZR 288/87). Bitte beachten Sie, dass die meisten geschiedenen Eltern ein gemeinsames Sorgerecht haben. Geistig behinderte Patienten gelten vor dem Gesetz als beschränkt geschäftsfähig und es empfiehlt sich, die Aufklärung gegenüber einer bevollmächtigten Person abzugeben. Fragen Sie ruhig einmal nach, ob die Person, die den Patienten begleitet, auch die gesetzlich bevollmächtigte Person ist. Bei ausländischen Patienten muss sich der Zahnarzt vergewissern, dass der Patient alle wichtigen Punkte des Gesprächs verstanden hat. Da er dies im Streitfall beweisen muss, ist im Zweifelsfall die Hinzuziehung eines Dolmetschers oder von gut deutsch sprechenden Familienangehörigen zweckmäßig (OLG München, Az: 24 U 961/89 in AHRS 5350/21). Wann muss die Aufklärung stattfinden? Die Aufklärung muss rechtzeitig erfolgen, so dass der Patient sein Selbstbestimmungsrecht noch wahrnehmen kann. Als Faustformel gilt die 24-Stunden-Regelung (der Patient hat 24 Stunden Bedenkzeit). Wie sollte die Aufklärung stattfinden? Die Aufklärung muss mündlich in Form eines Zahnarzt-Patienten-Gesprächs stattfinden. Das Aushändigen eines Formulars oder Flyers allein reicht nicht aus und beweist nicht, dass ein ordentliches Aufklärungsgespräch stattgefunden hat. 20 Sollte ein vorgefertigter Aufklärungsbogen verwendet werden, muss dieser zwingend individualisiert werden.

9 PARAGRAPHEN DER GEBÜHRENORDNUNG FÜR ZAHNÄRZTE 2 Worüber sollte aufgeklärt werden? Darüber muss gesprochen und vom Patienten verstanden werden: Befund ob die Leistungen medizinisch notwendig sind oder z.b. aus rein ästhetischen Gründen durchgeführt werden (z.b. Bleaching) alle möglichen Behandlungsalternativen Risiken des Eingriffs/mögliche Auswirkungen auf die spätere Lebensführung typische Gefahren und Komplikationen des Eingriffs Folgen einer Nicht-Behandlung wirtschaftliche Folgen (voraussichtliche Kosten)/finanzielle Risiken einer Behandlung (ob Behandlungskosten von dem Kostenträger des Patienten möglicherweise nicht übernommen werden) Der Patient muss der Behandlung zustimmen. Wer klärt auf? Wer wird aufgeklärt? Wann? Wie Worüber medizinische Aufklärung: der Zahnarzt selbst Kostenaufklärung: delegierbar Aufklärung über Ablauf: delegierbar der Patient selbst Bei minderjährigen Patienten: ein Elternteil bei Routineeingriff/ beide Elternteile bei komplikationsträchtigen Eingriffen Geistig behinderte Patienten: bevollmächtigte Person ausländische Patienten mit Sprachschwierigkeiten: Hinzuziehung eines Dolmetschers oder von gut deutsch sprechenden Familienangehörigen vor der Behandlung Patient muss Bedenkzeit haben Faustformel: 24-Stunden-Regelung mündlich in Form eines Zahnarzt-Patienten-Gesprächs Formulare oder Flyer sind keine Aufklärung genaue Dokumentation (Beweis) Befund Leistungen medizinisch notwendig oder Verlangensleistung Behandlungsalternativen Risiken des Eingriffs, typischen Gefahren und Komplikationen Folgen Nicht-Behandlung wirtschaftliche Folgen Tipp: Viele Praxen dokumentieren folgendermaßen: Über PAR und Prophylaxe aufgeklärt. Diese Dokumentation reicht im Zweifelsfall vor Gericht nicht aus. So wäre es besser: Aufklärung über PSI-Befund. Dringend Prophylaxe zur Reduzierung der Gingivitis angeraten. Über Fortschreiten der Gingivitis und Übergang zur Parodontitis bei Nicht- 21

10 2 PARAGRAPHEN DER GEBÜHRENORDNUNG FÜR ZAHNÄRZTE behandlung aufgeklärt. Kosten der PZR (ca. 120,00 ) genannt. Patient fragt bei Zusatzversicherung nach, ob PZR erstattet wird, und meldet sich für Termin. Natürlich können Sie in der Praxis mithilfe der Textbausteine in Ihrer Praxissoftware und mithilfe von Kürzeln dafür sorgen, schnell zu dokumentieren. Achten Sie darauf, dass die Kürzel von allen Mitarbeitern einheitlich verwendet werden. Merke: Ist die professionelle Reinigung medizinisch notwendig (z.b. bei Gingivitis), hat der Zahnarzt die Pflicht, den Patienten darüber aufzuklären. Auch dann, wenn er vermutet, dass der Patient zur Zahlung der Leistung nicht bereit/nicht in der Lage ist. 2 abweichende Vereinbarung (1) Durch Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl ( 5 Absatz 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwertes ( 5 Absatz 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden. (2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Zahnarztes schriftlich zu treffen. Diese muss neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem vereinbarten Steigerungssatz und dem sich daraus ergebenden Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen. (3) Leistungen nach 1 Absatz 2 Satz 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. 6 Absatz 1 bleibt unberührt. 22 Das bedeutet für die Prophylaxe-Abrechnung: Vereinbarung über die Höhe der GOZ-Gebühr Möchten Sie eine Leistung über dem 3,5-fachen Faktor abrechnen, müssen Sie mit dem Patienten nach persönlicher Absprache vor der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung treffen. Es darf nur die Höhe der Vergütung vereinbart werden. Sie dürfen den Leistungstext und die Punktzahl der GOZ-Leistung nicht ändern. Der Faktor muss angegeben werden. Eine Schmerzbehandlung darf nicht davon abhängig gemacht werden, ob der Patient die Vereinbarung unterschreibt. Formfehler machen die Honorarvereinbarung zunichte: Die Vereinbarung muss die Feststellung beinhalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht im vollem Umfang gewährleistet ist. Etwas anderes darf auf der Vereinbarung nicht stehen. Der Patient muss eine Kopie der Vereinbarung erhalten.

11 PARAGRAPHEN DER GEBÜHRENORDNUNG FÜR ZAHNÄRZTE 2 Vereinbarung von Leistungen auf Verlangen Verlangensleistungen sind zahnmedizinisch nicht notwendige zahnärztliche Behandlungen. Dazu gehören im Prophylaxebereich das Bleaching, Kleben von Steinchen, Entfernen der Verfärbungen bei Rauchern usw. Es geht nicht darum, ob die Leistung, die auf Verlangen des Patienten erbracht wird, in der GOZ enthalten ist oder nicht. Darf man Pauschalen abrechnen? Das Abweichen der Höhe der Vergütung kann nicht als Pauschalsumme vereinbart werden. Bei medizinisch nicht notwendigen Leistungen auf Verlangen des Patienten 2 Absatz 3 dürfen Pauschalpreise vereinbart werden (z.b. bei Bleaching). Grundsätzlich gilt: 10 Abs.2 GOZ regelt, wie eine zahnärztliche Liquidation erstellt werden muss: Die Gebührennummer, der Steigerungsfaktor und der Einfachbetrag müssen angegeben sein. Die Rechnung ist nur dann fällig, wenn sie formal korrekt erstellt worden ist. Vom GKV- Patienten zum Privatpatienten Patient erhält Leistungen außerhalb der BEMA bzw. außerhalb der Richtlinien Herauslösen aus der BEMA 4 Abs. 5d BMV-Z bzw. 7 Abs. 7 EKV-Z Auch für PKV-Patienten Leistung zahnmedizinisch notwendig Leistung auf Verlangen GOZ bis 3,5- fachen Satz GOZ über 3,5-fachem Satz Leistung in GOZ/GOÄ enthalten Leistung nicht in GOZ/GOÄ enthalten Keine Analogleistung Vereinbarung 2 Abs. 1 und 2 GOZ Vereinbarung 2 Abs. 3 GOZ Vor Leistungserbringung Kopie an Patienten Vermerk über mögliche Nichterstattung Keine weiteren Bemerkungen erlaubt Schriftliche Vereinbarung Vor Leistungserbringug Vermerk über mögliche Nichterstattung Vermerk Verlangensleistung 23

12 2 PARAGRAPHEN DER GEBÜHRENORDNUNG FÜR ZAHNÄRZTE Beispiel einer Vergütungsvereinbarung Abweichende Vereinbarung nach 2 Abs. 1 und 2 GOZ Zwischen Patient/Zahlungspflichtiger, Anschrift und Zahnarzt, Anschrift Zahn Anzahl Geb.-Nr. Leistungsbeschreibung Einfachsatz Steigerungsfaktor Honor Abweichend von der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) werden für folgende Leistungen die aufgeführten Gebührenspannen vereinbart: Es wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Dem Zahlungspflichtigen wurde eine Ausfertigung dieser Vereinbarung ausgehändigt. Ort, Datum, Unterschrift des Zahlungspflichtigen Ort, Datum, Unterschrift des Zahnarztes 24

13 Abrechnung kompakt: Prophylaxe Die Prophylaxe ist in den deutschen Zahnarztpraxen längst etabliert und wird von Patienten gerne in Anspruch genommen. Damit die Prophylaxe in den Praxen zu einem stabilen wirtschaftlichen Standbein wird, bedarf es eines ausgereiften Konzeptes, guter Patientenkontakte, kunstgerechter und fachlicher Behandlungsausführung, lückenloser Dokumentation und versierter Abrechnung. Das vorliegende Werk soll nicht nur als Kompendium dienen, sondern auch eine praktische Hilfe für den Bereich der Prophylaxe-Abrechnung sowohl beim gesetzlich als auch beim privat versicherten Patienten sein. Schwierige Zusammenhänge werden in diesem Buch einfach erläutert und auf den Punkt gebracht. Aus dem Inhalt: Rechtliche und vertragliche Grundlagen GOZ (Paragraphen und Positionen) Kostenübernahme der Prophylaxe-Leistungen und PZR durch die Krankenkassen Zahnreinigungen in der Zahnarztpraxis Methoden und Unterschiede BEMA-Positionen Die Individualprophylaktischen Leistungen beim GKV-Patienten Stundensatzkalkulation Prophylaxe Formulare und Musterschreiben Inklusive parodontologische Leistungen Anna Schmiedel berät seit 2004 Zahnarztpraxen. Dabei kombiniert sie ihre Erfahrung und Fachwissen als Zahnmedizinische Verwaltungsassistentin und ihre Kompetenzen als Coach und Trainerin. Ihre thematischen Schwerpunkte sind das zahnärztliche Gebührenrecht, Praxismanagement, Mitarbeiterführung, Konfliktlösung, Motivation sowie Team- und Persönlichkeitsentwicklung. Neben regelmäßiger Referententätigkeit veröffentlicht sie als anerkannte Autorin Artikel für die Fachpresse. Caroline-Kristina Havers ist ausgebildete Zahnarzthelferin, Fachwirtin für zahnärztliches Praxismanagement sowie für Marketing im Sozial- und Gesundheitswesen. Während Ihrer Tätigkeit in einer Zahnarztpraxis sammelte sie Berufserfahrung in der zahnärztlichen Assistenz, Kinder- und Jugendprophylaxe und seit 2005 als Praxismanagerin und Ausbilderin. Seit 2009 berät sie Zahnarztpraxen in den Bereichen der Abrechnung, Praxisorganisation und im Qualitätsmanagement. Sie ist Autorin für diverse Fachzeitschriften, Referentin im Gesundheitswesen, Gründungsmitglied und stellvertretende Vorsitzende im Berufsverband für zahnmedizinisches Praxismanagement.