Merkblatt zu zahnärztlichen Leistungen

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1 1 Merkblatt zu zahnärztlichen Leistungen Aufwendungen für ambulante zahnärztliche Leistungen sind gemäß 10 SächsBhVO beihilfefähig, wenn diese aus Anlass einer Krankheit entstanden sind. Die Beihilfefähigkeit von implantologischen, kieferorthopädischen, funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen richtet sich nach den 11 bis 13 SächsBhVO und für Auslagen, Material- und Laborkosten nach 14 Abs. 1 SächsBhVO. Ist dem Dienstherrn vom Beihilfeberechtigten für ein Fernbleiben vom Dienst eine ärztliche Bescheinigung vorzulegen, sind die Aufwendungen hierfür beihilfefähig. Für Mitglieder von gesetzlichen Krankenkassen und deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind Leistungen der Beihilfe für zahnärztliche Leistungen auf die Erstattung von Zahnersatz beschränkt ( 5 Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO). Für diesen Personenkreis sind z. B. kieferorthopädische Behandlungen und Inlays nicht beihilfefähig. 1. Implantologische Leistungen 11 SächsBhVO (Abschnitt K GOZ-Nummern 9000 bis 9170) Grundsätzlich sind Aufwendungen für implantologische Leistungen für zwei Implantate je Kieferhälfte beihilfefähig, unabhängig vom Vorliegen einer bestimmten Indikation. Die genannten Höchstzahlen für Implantate schließen vorhandene Implantate, zu denen Beihilfe oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, mit ein. Ohne Begrenzung auf eine Höchstzahl der Implantate sind die Aufwendungen für implantologische Leistungen beihilfefähig, wenn der behandelnde Zahnarzt eine der folgenden Indikationen bescheinigt: 1. größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache haben in a) Tumoroperationen, b) Entzündungen des Kiefers, c) Operationen infolge großer Zysten, insbesondere großer follikulärer Zysten oder Keratozysten, d) Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantat Versorgung vorliegt, e) angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien oder f) Unfällen, 2. dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung, 3. generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder 4. nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich, insbesondere Spastiken. 2. Kieferorthopädische Leistungen 12 SächsBhVO (Abschnitt G, GOZ-Nummern 6000 bis 6260) Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind nach Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels dem Grunde nach beihilfefähig, wenn 1. bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist oder 2. bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung notwendig ist und die Festsetzungsstelle vor Beginn der Behandlung die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes dem Grunde nach anerkannt hat. Stand 11/2017

2 - 2 - Die Aufwendungen für eine Verlängerung sind dem Grunde nach nur beihilfefähig, wenn der Behandlungszeitraum von vier Jahren ausgeschöpft ist, eine Weiterbehandlung medizinisch notwendig ist und vor Beginn der Verlängerung die Anerkennung der Beihilfefähigkeit dieser Aufwendungen durch die Festsetzungsstelle auf Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes erfolgt ist. Je Quartal der verlängerten Behandlung sind bis zu 6,25 Prozent der Aufwendungen für die kieferorthopädischen Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte beihilfefähig. Bei Abbruch einer kieferorthopädischen Behandlung oder Wechsel des Kieferorthopäden bleiben nur die Aufwendungen beihilfefähig, die nach dem Heil- und Kostenplan, dem die Festsetzungsstelle zugestimmt hatte, noch nicht abgerechnet sind. Aufwendungen für Leistungen zur Weiterführung der Retention sind bis zu zwei Jahre nach Abschluss der von der Festsetzungsstelle genehmigten kieferorthopädischen Behandlung beihilfefähig. Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen vor Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels und die Aufwendungen für den hierfür notwendigen Einsatz individuell gefertigter Behandlungsgeräte sind in entsprechender Anwendung des 29 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch dem Grunde nach beihilfefähig (vgl. auch Merkblatt Kieferorthopädie). Hinweis: Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach den Nummern 8000 ff GOZ gehören bei kieferorthopädischen Leistungen zum Leistungsumfang und sind nicht gesondert berechnungsfähig (Nr Buchstabe c VwV-SächsBhVO). Dies gilt nicht bei kombinierten kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Maßnahmen, die im Zusammenhang mit umfangreichen kieferorthopädischen Maßnahmen stehen ( 13 Nr. 4 SächsBhVO). 3. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen 13 SächsBhVO (Abschnitt J GOZ-Nummern 8000 bis 8100) Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sind nur beihilfefähig, wenn der Zahnarzt einen der folgenden Befunde dokumentiert: 1. Kiefergelenk- und Muskelerkrankung, 2. Zahnfleischerkrankung im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung, 3. Behandlung mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den Nummern 7010 und 7020 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ, 4. umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kombinierter kieferorthopädischer und kieferchirurgischer Maßnahmen, 5. Gebisssanierung, wenn die zentrische Okklusion durch Veränderungen in der horizontalen oder vertikalen Kieferrelation oder Frontzahnführung verloren gegangen ist, oder 6. umfangreiche Gebisssanierungen. Diese liegen vor, wenn in einem Kiefer mindestens acht Seitenzähne mit Zahnersatz, Kronen oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende Zähne sanierungsbedürftigen gleichgestellt werden und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist.

3 Auslagen, Material- und Laborkosten, Heil- und Kostenpläne 14 SächsBhVO Gesondert berechenbare Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten sowie Lagerhaltung nach 4 Abs. 3 und 9 der GOZ, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach Abschnitt C Nummern 2150 bis 2320 (z. B. Einlagefüllungen und Kronen), den Abschnitten F (Prothetische Leistungen - Nummern 5000 ff) und H (Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen Nummern 7080 bis 7100) sowie Abschnitt K (Implantologische Leistungen - Nummern 9000 ff) des Gebührenverzeichnisses zur GOZ entstanden sind, sind zu 60 Prozent beihilfefähig. Die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit bei kieferorthopädischen Behandlungen umfasst die nach den allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der GOZ definierten Standardmaterialien, wie z. B. unprogrammierte Edelstahlbrackets, unprogrammierte Attachements und Edelstahlbänder. Gesondert berechenbare Materialien für kieferorthopädische Leistungen die über den Standard hinausgehen und nach Abschnitt G des Gebührenverzeichnisses zur GOZ berechnet werden können, gehören nicht zu den notwendigen Aufwendungen und sind deshalb nicht beihilfefähig ( 14 Abs. 1 SächsBhVO). Bei Indikationen nach 11 Abs. 2 SächsBhVO (Punkt 1 Nr. 1 bis 4 des Merkblattes) sind die Aufwendungen für gesondert berechenbare Auslagen, Material- und Laborkosten sowie Lagerhaltung zu 100 Prozent beihilfefähig. Wenn in einer Rechnung zahnärztliche Leistungen, Auslagen, Material- und Laborkosten nicht getrennt ausgewiesen sind, sind bei der Beihilfefestsetzung 60 Prozent des Gesamtrechnungsbetrages als Aufwendungen anzusetzen. Berechnungsbeispiel für das Fertigen von Zahnersatz: Geschätzte Auslagen, Material- und Laborkosten: Geschätzte Honoraraufwendungen: Gesamtkosten: 300,00 EUR 500,00 EUR 800,00 EUR geschätzter Betrag geschätzter beihilfefähiger Betrag Auslagen, Material- und 300,00 EUR davon ,00 EUR Laborkosten Prozent Zahnarzthonorar 500,00 EUR 500,00 EUR Summe: 680,00 EUR Eine Erstattung des beihilfefähigen Betrages in Höhe von 680,00 EUR erfolgt zum Beihilfebemessungssatz der behandelten Person (50, 70 oder 80 Prozent). Bei einem Beihilfebemessungssatz von 50 Prozent wären 340,00 EUR von Seiten der Beihilfestelle erstattungsfähig. Ebenfalls beihilfefähig sind die Aufwendungen des Heil- und Kostenplanes für medizinisch notwendige Leistungen nach den Nummern 0030 oder 0040 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ. 5. Verhütung von Zahnerkrankungen Folgende Aufwendungen sind beihilfefähig: 1. Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten für Kinder bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres. 26 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 SGB V gilt entsprechend. Die Beihilfefähigkeit richtet sich nach der Richtlinie über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten.

4 - 4 - Nach Maßgabe dieser Richtlinie sind die Aufwendungen für drei zahnärztliche Kinder- Früherkennungsuntersuchungen beihilfefähig. Die erste Untersuchung findet grundsätzlich im 3. Lebensjahr statt, die beiden Weiteren dann bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres mit einem Mindestabstand von 12 Monaten zwischen den Untersuchungen. 2. Kontrolluntersuchungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) einmal in jedem Kalenderhalbjahr, für Kinder und Jugendliche im Alter von 6-17Jahren. 22 SGB V gilt entsprechend. Die Beihilfefähigkeit richtet sich nach der Richtlinie über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe). Beihilfefähig sind im Rahmen der Kontrolluntersuchungen die Aufwendungen für die Untersuchung auf Zahn- und Kiefererkrankungen, die Erhebung des Mundhygienestatus, die Untersuchung des Zahnfleisches auf dessen Zustand, Hinweise für eine zahngesunde Ernährung oder die Behandlung mit lokaler Fluoridierung. Ebenfalls beihilfefähig sind die Aufwendungen für die Versiegelung kariesfreier Zahnfissuren der bleibenden Molaren, einschließlich der Eckmolaren. Sollte der Durchbruch des ersten Molars vor Vollendung des 6. Lebensjahres erfolgen, sind die Aufwendungen für die Fissurenversiegelung in diesen Fällen schon eher beihilfefähig. 3. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres sind die Aufwendungen für prophylaktische zahnärztliche Leistungen nach Abschnitt B und den Nummern 0010, 0070, 2000, 4005, 4050, 4055 und 4060 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ und der Nummer 1 des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ beihilfefähig (z. B. jährliche Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen, ). 4. Bei der professionellen Zahnreinigung handelt es sich um Leistungen zur Befreiung der Zahnoberflächen und Zahnwurzeloberflächen von Zahnbelägen, Zahnstein und subgingivalen Konkrementen. Entsprechende Aufwendungen sind im Rahmen der GOZ- Nrn. 1040, 4050, 4055 und 4060 beihilfefähig. Werden solche Leistungen pauschal abgerechnet, können die Aufwendungen nicht als beihilfefähig anerkannt werden. 6. Zahnärztliche Leistungen für Beamte auf Widerruf 15 SächsBhVO Zahnärztliche Leistungen für Beamte auf Widerruf und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind grundsätzlich beihilfefähig. Folgende Leistungen sind jedoch von der Beihilfefähigkeit ausgenommen: 1. prothetische Leistungen (Abschnitt F des Gebührenverzeichnisses der GOZ) 2. Inlays und Zahnkronen (Abschnitt C Nummern 2150 bis 2170, Nummern 2200 bis 2240 des Gebührenverzeichnisses der GOZ) 3. implantologische Leistungen nach 11 SächsBhVO (Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der GOZ) 4. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach 13 SächsBhVO (Abschnitt J des Gebührenverzeichnisses der GOZ). Die genannten, von der Beihilfefähigkeit ausgenommenen Aufwendungen, sind ausnahmsweise beihilfefähig, wenn sie auf einem Unfall während des Vorbereitungsdienstes beruhen oder wenn der Beihilfeberechtigte zuvor mindestens drei Jahre ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt gewesen ist.

5 Nicht beihilfefähige Aufwendungen Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für Leistungen, die über das zahnmedizinisch notwendige Maß hinausgehen ( 1 Abs. 2 S. 2 GOZ). Die Aufwendungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplanes für diese Maßnahmen sind ebenso nicht beihilfefähig. Weitere Informationen zur Beihilfe und Antragsformulare erhalten Sie unter Haben Sie Fragen? Rufen Sie uns an.