Landesverwaltungsamt Berlin Zentrale Beihilfestelle

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1 Landesverwaltungsamt Berlin Zentrale Beihilfestelle Informationsblatt Beihilfe für Zahnarzt-Leistungen (zahnärztliche und kieferorthopädische Leistungen) Übersicht 1. Welche Leistungen zählen beihilferechtlich zum Zahnersatz? 2. Welche beihilferechtlichen Einschränkungen gelten für Zahnersatz, werden Eigenbehalte erhoben? 3. Ist die Beihilfefähigkeit von implantologischen Leistungen an bestimmte medizinische Voraussetzungen (Indikationen) gebunden? 4. Unter welchen Voraussetzungen sind sog. funktionsanalytische/ -therapeutische Leistungen beihilfefähig? 5. Wann sind kieferorthopädische Leistungen beihilfefähig? 6. Einschränkung der Beihilfe für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf 7. Rechtsgrundlage 1. Welche Leistungen zählen beihilferechtlich zum Zahnersatz? Nach allgemeiner Definition ist Zahnersatz (Abkürzung: ZE) ein Sammelbegriff für jegliche Form des Ersatzes fehlender natürlicher Zähne, inklusive der Planung, Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes. Im beihilferechtlichen Sinne zählen hierzu: Brücken, Kronen und Implantate, aber auch Interimszahnersatz als Langzeitprovisorium sowie Inlays. 2. Welche beihilferechtlichen Einschränkungen gelten für Zahnersatz, werden Eigenbehalte erhoben? Gem. 16 Abs. 1 LBhVO sind Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten nach 4 Abs. 3 und 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) im Rahmen von zahnärztlichen Behandlungen nach den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der GOZ nur bis zu 40 % beihilfefähig: konservierende Leistungen (Abschnitt C der GOZ), prothetische Leistungen (Abschnitt F der GOZ), implantologische Leistungen (Abschnitt K der GOZ) und Interimszahnersatz als Langzeitprovisorium (Abschnitt H der GOZ, Nummern (Nrn.) 7080 bis 7100). Aufwendungen für Material- und Laborkosten müssen vom Zahnarzt oder vom Dentallabor durch eine Rechnung Beihilferechtlich zählen Inlays, Interimszahnersatz als Langzeitprovisorium, Brücken, Kronen und Implantate zum Zahnersatz (s. a. Punkt 2). Aufwendungen für Material- und Laborkosten sind nur zu 40 % beihilfefähig. Material- und Laborkosten müssen durch Rech-

2 entsprechend den Bestimmungen des 10 Abs. 2 Nrn. 5 und 6 GOZ nachgewiesen werden, andernfalls sind gem. 16 Abs. 2 LBhVO 40 % des Gesamtrechnungsbetrages als Material- und Laborkosten sowie Auslagen anzusetzen. nungen belegt und in der Zahnarztrechnung entsprechend gesondert ausgewiesen werden. Für die beihilferechtliche Abrechnung ist es also entscheidend und erforderlich, dass die Gesamtrechnung des Zahnarztes in die beiden folgenden Hauptbestandteile aufgeschlüsselt ist: zahnärztliche Honorarkosten, Material- und Laborkosten. Für Zahnersatz und implantologische Leistungen darf gem. 14 Satz 2 LBhVO - der Beihilfestelle vor Aufnahme der Behandlung ein Heil- und Kostenplan (HuK) vorgelegt werden. Die Vorlage eines HuK ist jedoch beihilferechtlich nicht zwingend vorgeschrieben. Die beihilferechtliche Anerkennung dieser Aufwendungen sowie die Festsetzung und Gewährung der Beihilfe erfolgt gem. 51 Abs. 3 LBhVO ausschließlich auf Antragstellung und Rechnungslegung (Geltendmachung der Aufwendungen mit einem "Antrag auf Gewährung einer Beihilfe" Beihilfeantrag). Zahnärztliche Heil- und Kostenpläne müssen nicht, können aber - vor Beginn der Behandlung - gesondert vorgelegt werden. Einen solchen HuK reichen Sie bitte unter Angabe Ihres Namens und Ihrer Personal- bzw. Versorgungsnummer gesondert (also nicht zusammen mit einem "Beihilfeantrag") ein. Die Aufwendungen für einen nach den GOZ-Nrn oder 0040 erstellten HuK gehören zu den beihilfefähigen zahnärztlichen Leistungen. Zahnärztliche Honorarkosten unterliegen wie ärztliche Leistungen der Anrechnung der sog. Praxisgebühr. Hierbei bleibt anzumerken, dass auch Laborleistungen sowie kieferorthopädische Leistungen diesem Abzugsbetrag unterliegen, und dass Leistungen eines Kieferorthopäden den zahnärztlichen und Leistungen eines Kieferchirurgen (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen) den ärztlichen Leistungen zugeordnet werden. Nach 49 Abs. 2 LBhVO mindert sich die für den jeweiligen Beleg festgesetzte Beihilfe (also nicht der beihilfefähige Betrag) um einen Eigenbehalt von 12,- (Praxisgebühr) je Kalendervierteljahr (Quartal) pro Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen für jede erste Inanspruchnahme von ambulanten: ärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen, zahnärztlichen Leistungen und Leistungen von Heilpraktikern. Rechnungen über Aufwendungen für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie die jährlichen zahnärztlichen Früherkennungs- und Vorsorgeleistungen nach Zahnärztliche Leistungen unterliegen dem Abzug der sog. Praxisgebühr. Kinder unter 18 Jahren sind von der Abzugsre-

3 41 Abs. 2 LBhVO unterliegen nicht dem Abzug der Praxisgebühr. Rechnung über zahnärztliche Früherkennungs- und Vorsorgeleistungen beinhalten ausschließlich Leistungen der folgenden Gebühren-Nrn. der GOZ: 0010, 0070, 1000 bis 1040, 2000, 4050, 4055 und 4060 sowie die Erhebung des Parodontalen Screening Indexes nach der GOZ-Nr und der Gebühren-Nr. 1 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). 3. Ist die Beihilfefähigkeit von implantologischen Leistungen an bestimmte medizinische Voraussetzungen (Indikationen) gebunden? Gem. 15 Abs. 1 LBhVO sind Aufwendungen für implantologische Leistungen (Abschnitt K der GOZ, GOZ-Nrn ff) inkl. der ggf. erforderlichen vorbereitenden operativen Maßnahmen nach der GOÄ und aller für die Versorgung mit einem Implantat bzw. Implantaten anfallenden Material- und Laborkosten: ohne Vorliegen einer Indikation für max. 2 Implantate pro Kiefer, einschließlich bereits vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen öffentlicher Kassen gewährt wurde, beihilfefähig; in den Fällen, in denen die Kaufähigkeit auf andere Weise nicht wiederhergestellt werden kann: für bis zu/ höchstens 4 Implantate je Kiefer, einschließlich bereits vorhandener Implantate, für die eine Beihilfe oder vergleichbare Leistung aus öffentlichen Kassen gewährt wurde, bei implantatbasiertem Zahnersatz im zahnlosen Oberoder Unterkiefer, beihilfefähig, ohne Begrenzung auf eine Höchstzahl der möglichen Implantate nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikation beihilfefähig: o weniger als 8 angelegte Zähne pro Kiefer im jugendlichen Erwachsenengebiss (generell ab dem 12. Lebensjahr), o große Kieferdefekte in Folge von Kieferbruch oder Kieferresektion, o angeborene Fehlbildung des Kiefers (Lippen-Kiefer- Gaumenspalte), o dauerhafte extreme, irreversible, nicht medikamentenbedingte Xerostomie (Mundtrockenheit), insbesondere im Zusammenhang mit einer Tumorbehandlung oder o nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken), wenn nach neurologischem Attest kein herausnehmbarer Zahnersatz (auch implantatgestützt) getragen werden kann. gelung ausgenommen, ebenso Rechnungen über die jährliche zahnärztliche Früherkennungs- und Vorsorgeleistung. Aufwendungen für implantologische Leistungen sind nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen beihilfefähig.

4 Aufwendungen für Suprakonstruktionen (auf Implantaten aufbauender/ befestigter Zahnersatz wie z. B. Kronen oder Ankerkronen inkl. Brücken u. ä.) sind unabhängig vom Vorliegen einer Indikation immer beihilfefähig, d. h. auch dann, wenn die Aufwendungen für die implantologischen Leistungen (s. o.) nicht als beihilfefähig anerkannt werden können. Wie unter Punkt 2 genannt ist die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes (HuK) beihilferechtlich nicht vorgeschrieben. Sollten Sie jedoch eine fiktive Berechnung der möglichen Beihilfe anhand eines HuK wünschen, ist es für eine mögliche Indikationsbestimmung - zwingend erforderlich, dass dieser HuK ein sog. vollständiges Zahnschema mit Ist- und Sollstellung hinsichtlich der geplanten Behandlung sowie der Angabe aller bereits vorhandenen Implantate beinhaltet. 4. Unter welchen Voraussetzungen sind sog. funktionsanalytische/ -therapeutische Leistungen beihilfefähig? Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die sog. funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen eines Zahnarztes (Abschnitt J der GOZ, GOZ-Nrn ff) ist gem. 15 Abs 3 LBhVO an das Vorliegen einer der folgenden Indikationen gebunden: Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen, Zahnfleischerkrankungen im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung, Behandlung mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den GOZ-Nrn und 7020, umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kieferorthopädisch-kieferchirurgische Operationen oder umfangreiche Gebiss-Sanierungen, was bedeutet, dass in einem Kiefer mind. 8 Seitenzähne mit Zahnersatz, Kronen oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende Zähne sanierungsbedürftigen gleichgestellt werden, und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist. Wichtig: Der entsprechende Befund ist vom Zahnarzt mit einem geeigneten Formblatt nach Nr GOZ zu belegen und als Anlage der Zahnarztrechnung beizufügen. 5. Wann sind kieferorthopädische Leistungen beihilfefähig? Nach 15 Abs. 2 LBhVO sind Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen (Kfo/ Abschnitt G der GOZ, GOZ- Nrn ff) nur beihilfefähig, wenn: die Beihilfestelle die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen Aufwendungen für Suprakonstruktionen sind immer beihilfefähig. Ein Heil- und Kostenplan muss nicht, kann aber vorgelegt werden. Aufwendungen für funktionsanalytische und therapeutische Leistungen sind ebenfalls nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen beihilfefähig. Befund erforderlich. Aufwendungen einer kieferorthopädischen Behandlung sind unter bestimmten Voraussetzun-

5 vor Beginn der Behandlung aufgrund eines vorgelegten HuK bzw. kieferorthopädischen Befund- und Behandlungsplanes anerkannt hat und bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr der/ des Patientin/ Patienten noch nicht vollendet ist oder (unabhängig vom Alter) schwere Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische (Kieferoperation zum Ausgleich einer Fehlstellung) und kieferorthopädische Behandlung erforderlich machen. gen beihilfefähig Schwere Kieferanomalien im beihilferechtlichen Sinne sind: angeborene Missbildungen des Gesichts und der Kiefer, skelettale Dysgnathien oder verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen. Anders als bei Zahnersatz und implantologischen Leistungen ist für die Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Leistungen die vorherige Zustimmung der Beihilfestelle auf der Grundlage eines vorgelegten HuK/ Befund- und Behandlungsplanes zwingend vorgeschrieben. Die Dauer der genehmigten kieferorthopädischen Behandlung ist abhängig von den Angaben des Kieferorthopäden im HuK, beträgt jedoch längstens 4 Jahre (16 Quartale). Sollte eine aktive kieferorthopädische Weiterbehandlung über diesen Zeitraum medizinisch notwendig sein, ist die Vorlage eines neuen HuK (Kfo-Fortsetzungsplan) erforderlich. Der Beihilfestelle muss ein kieferorthopädischer Heil- und Kosten- bzw. Befund- und Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden. Aufwendungen für den kieferorthopädischen HuK oder Befund- und Behandlungsplan gehören zu den beihilfefähigen Leistungen. Wichtig: Aufwendungen für Leistungen zur Retention (apparative passive - Sicherung der erreichten Zahnstellung) sind bis zu 2 Jahre nach Abschluss der von der Beihilfestelle genehmigten aktiven kieferorthopädischen Behandlung beihilfefähig. Retentionsmaßnahmen Erfolgten die aktiven Kfo-Behandlungsmaßnahmen innerhalb der Regelbehandlungszeit von 16 Quartalen und sind anschließen ausschließlich Retentionsmaßnahmen nach der GOZ-Nr oder Begleitleistungen nach den GOZ- Nrn bis 6230 medizinisch notwendig, ist die erneute Vorlage eines HuK nicht erforderlich. Nicht zu den beihilfefähigen Leistungen zählen medizinisch nicht notwendige (kieferorthopädische) Leistungen wie z. B. die Lingualtechnik (nicht sichtbare, aber aufwendigere Medizinisch nicht notwendige Leistungen (z. B. Lingualtechnik) sind

6 Befestigung der kieferorthopädischen Apparate von der Zahninnenseite), auch dann nicht, wenn diese auf Verlangen des Patienten erbracht werden. 6. Einschränkung der Beihilfe für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf Für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf sowie für deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind die folgenden zahnärztlichen Leistungen während des Vorbereitungsdienstes nicht beihilfefähig: prothetische Leistungen, Inlays und Zahnkronen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen und implantologische Leistungen. Ausnahmen: Die o. g. Leistungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, wenn: diese auf einem Unfall während des Vorbereitungsdienstes beruhen oder die/ der Beihilfeberechtigte zuvor mind. 3 Jahre ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt war. 7. Rechtsgrundlage Die wichtigsten Bestimmungen, die diesem Informationsblatt zugrunde liegen, sind die Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen (LBhVO) vom 8. September 2009, darin insbesondere die 14-17, das Landesbeamtengesetz des Landes Berlin (LBG) in der Fassung vom 19. März 2009, darin insbesondere die 76 und 108. Das Informationsblatt gibt Ihnen nur einen Überblick über die geltenden Bestimmungen. Es kann nicht alle im Einzelfall erheblichen Besonderheiten erfassen. Sie können aus diesem Informationsblatt keine Rechtsansprüche herleiten. Haben Sie weitere Fragen? Bitte schauen Sie ins Internet: Sie können Sich an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Service-Punkt der Zentralen Beihilfestelle im Landesverwaltungsamt Berlin wenden. Sie können uns per erreichen: beihilfeinfo@lvwa.berlin.de nicht beihilfefähig. Für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf sind bestimmte zahnärztliche Leistungen nicht beihilfefähig. Ausnahmen Schauen Sie in die Originaltexte der Gesetze und Verordnungen. Das Informationsblatt gibt Ihnen nur einen Ü- berblick. Schauen Sie ins Internet. Wenden Sie sich an den ServicePunkt des LVWA. Schreiben Sie uns eine E- Mail. Stand