Beihilfe Zahnärztliche Leistungen

Transkript

1 FACHBEREICH THEMATIK Beihilfe Zahnärztliche Leistungen 1. Allgemeines Zahnärztliche Leistungen sind grundsätzlich beihilfefähig, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) entsprechen. Nicht beihilfefähig sind zum Beispiel Aufwendungen für Untersuchungen oder Behandlungen, die nach einer wissenschaftlich nicht anerkannten Behandlungsmethode durchgeführt werden (zum Beispiel Kariesdetektor-Behandlung) Mehraufwendungen für Leistungen, die außerhalb des Gebührenrahmens der GOZ abgerechnet werden, aufgrund einer Vereinbarung nach 2 Absatz 1 GOZ (Abdingung) Aufwendungen für Verlangensleistungen nach 2 Absatz 3 GOZ 2. 4BKieferorthopädische Leistungen Kieferorthopädische Leistungen sind gemäß 15a der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) unter bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig, zum Beispiel wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder bei schweren Kieferanomalie, insbesondere wenn bei angeborenen Missbildungen des Gesichts oder eines Kiefers, skelettalen Dysgnathien oder verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen, eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt und vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wird. Ausführliche Erläuterungen hierzu finden Sie in unserem gesonderten Merkblatt zu kieferorthopädischen Leistungen. 3. 3BImplantologische Leistungen sind wie folgt beihilfefähig 1 a) bis zu 2 Implantate je Kiefer ohne bestimmte Indikation (einschließlich vorhandener Implantate, sofern diese ganz oder teilweise aus öffentlichen Mitteln finanziert wurden) b) bis zu 4 Implantate je Kiefer im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer (einschließlich vorhandener Implantate, sofern diese ganz oder teilweise aus öffentlichen Mitteln finanziert wurden.) 1 15 BBhV STAND

2 c) bei folgenden Indikationen gilt keine Obergrenze: größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache haben in - Tumoroperationen, - Entzündungen des Kiefers, - Operationen infolge großer Zysten, - Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dyplasien oder - Unfällen, dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung, generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen, nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich In diesen Ausnahmefällen gilt die Regelung 2, wonach die Material- und Laborkosten nur zu 40 Prozent beihilfefähig sind, nicht. Sofern nicht alle Implantate als beihilfefähig anerkannt werden können, sind die Aufwendungen, einschließlich der Material- und Laborkosten nach den 4 und 9 der GOZ, entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nicht beihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate zu kürzen. Aufwendungen für Suprakonstruktionen sind stets beihilfefähig BAuslagen, Material- und Laborkosten bei Zahnersatz Bei Zahnersatz sind die Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten nach 4 Absatz 3 und 9 der GOZ, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach den Nummern 2130 bis 2320, 5000 bis 5340, 7080 bis 7100 und 9000 bis 9170 der Anlage zur GOZ entstanden sind, zu 40 Prozent beihilfefähig. 4 Beispiel: Eine Zahnarztrechnung beinhaltet Kosten für zahntechnische Leistungen in Höhe von Euro, davon sind 40 Prozent beihilfefähig, also 400 Euro. Bei einem Bemessungssatz von 50 Prozent, würde die beihilfeberechtigte Person dazu 200 Euro Beihilfe erhalten. Wenn die private Krankenversicherung 50 Prozent von Euro erstattet, also 500 Euro, ergibt die Summe aus Beihilfe und Krankenversicherung eine Gesamterstattung von 700 Euro. Für die beihilfeberechtigte Person ergibt sich eine Deckungslücke von 300 Euro, die aber gegebenenfalls durch einen Beihilfeergänzungstarif bei der privaten Krankenversicherung geschlossenen werden kann Absatz 1 Satz 2 BBhV 3 im Rahmen des 16 BBhV 4 16 Absatz 1 BBhV STAND

3 Für die Abrechnung ist es erforderlich, dass die Rechnung wie folgt aufgeschlüsselt ist: Honorar, Material- und Laborkosten. 5. Kostenvoranschlag bei zahntechnischen Leistungen über Euro Die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt muss der oder dem Zahlungspflichtigen einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder praxiseigenen Labors anbieten, wenn die Kosten der zahntechnischen Leistungen Euro voraussichtlich übersteigen werden. Dies gilt bei Behandlungen, die über einen Zeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant sind nur dann, wenn die Kosten der zahntechnischen Leistungen voraussichtlich bereits innerhalb von sechs Monaten den Betrag von Euro übersteigen werden. In dem Kostenvoranschlag müssen die voraussichtlichen Gesamtkosten für die zahntechnischen Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angegeben werden. Auf Verlangen der/des Zahlungspflichtigen müssen auch Art, Umfang und Ausführung der Leistungen sowie die Berechnungsgrundlage und der Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen näher erläutert werden. 6. 2BFunktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sind beihilfefähig bei 5 Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen, Zahnfleischerkrankungen im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung, Behandlungen mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den Nummern 7010 und 7020 des Gebührenverzeichnisses der GOZ, umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Operationen oder umfangreiche Gebiss-Sanierungen. Diese liegen vor, wenn in einem Kiefer mindestens acht Seitenzähne mit Zahnersatz oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende Zähne sanierungsbedürftigen gleichstehen und wenn die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise herstellbar ist. Die beihilfeberechtigte Person hat der Festsetzungsstelle eine Kopie der zahnärztlichen Dokumentation nach Nummer 8000 der Anlage 1 zur GOZ vorzulegen b BBhV 6 15b Absatz 2 BBhV STAND

4 7. 5BEinschränkungen für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf Für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf und Personen, die bei ihnen berücksichtigungsfähig sind, sind folgende zahnärztliche Leistungen während des Vorbereitungsdienstes nicht beihilfefähig 7 : prothetische Leistungen, Inlays und Zahnkronen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie implantologische Leistungen. Es sei denn, die zahnärztlichen Leistungen beruhen auf einem Unfall während des Vorbereitungsdienstes oder die beihilfeberechtigte Person ist zuvor mindestens drei Jahre ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt gewesen. 8. 7Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten Mit der Nummer 2030 GOZ sollen besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich abgegolten werden. Es handelt sich um Maßnahmen (zum Beispiel Separieren oder Beseitigen störenden Zahnfleisches, Stillen einer übermäßigen Papillenblutung), die das Füllen oder Präparieren von Kavitäten erleichtern oder sogar erst ermöglichen. Die Leistung nach Nummer 2030 ist je Sitzung für eine Kieferhälfte oder einen Frontzahnbereich höchstens einmal für besondere Maßnahmen beim Präparieren und höchstens einmal für besondere Maßnahmen beim Füllen von Kavitäten berechnungsfähig. Werden mehrere besondere Maßnahmen in derselben Kieferhälfte oder im Frontzahnbereich nur beim Präparieren erbracht, kann die Leistung nach der Nummer 2030 nur einmal je Sitzung berechnet werden. Gleiches gilt, wenn mehrere besondere Maßnahmen nur beim Füllen von Kavitäten erbracht werden. Bei einer kieferorthopädischen Behandlung kann die Nummer 2030 GOZ auch für das Separieren von Zähnen etc. berechnet werden. 9. Nummer 6190 GOZ Die Berechnung der Nummer 6190 GOZ (Beratendes und belehrendes Gespräch mit Anweisungen zur Beseitigung von schädlichen Gewohnheiten und Dysfunktionen) kommt grundsätzlich bei einer kieferorthopädischen Behandlung in Betracht, da die Gebührenziffer im Kapitel Kieferorthopädische Leistungen der GOZ eingeordnet ist und bei ihrer besonders hohen Bewertung die besonderen (erschwerenden) Umstände einer kieferorthopädischen Behandlung berücksichtigt sind. Sie kann jedoch in bestimmten Fällen auch außerhalb einer kieferorthopädischen Behandlung indiziert sein und wäre in diesen Fällen auch berechnungsfähig Absatz 2 BBhV STAND

5 10. Nummer 3 GOÄ neben zahnärztlichen Leistungen Eine Beratungsgebühr nach der Nummer 3 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist nur berechnungsfähig als einzige Leistung oder ausschließlich im Zusammenhang mit einer Untersuchung nach der Nummer 0010 GOZ oder einer Untersuchung nach den Nummern 5 oder 6 GOÄ. Weitere Leistungen dürfen neben der Leistung nach der Nummer 3 GOÄ nicht berechnet werden BProfessionelle Zahnreinigung Prophylaktische zahnärztliche Leistungen nach Abschnitt B des Gebührenverzeichnisses der GOZ sind beihilfefähig 8. Darunter fällt unter anderem auch die professionelle Zahnreinigung nach Nummer 1040 GOZ. Für Fragen stehen Ihnen Ihre persönlichen Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner bzw. die Beihilfe-Hotline in der für Sie zuständigen Beihilfestelle unter der bekannten Nummer gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Ihr Beihilfeteam im Bundesverwaltungsamt - Dienstleistungszentrum Absatz 2 Nummer 3 BBhV STAND