Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien

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1 Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien

2 Bernhard Widder Michael Görtler Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien 6. Auflage 2004, Kartonierte Sonderausgabe 2015 Mit 331 meist farbigen Abbildungen in 542 Teilabbildungen, 29 Fallbeispielen mit 53 Abbildungen und 87 Tabellen 123

3 Prof. Dr. med. Dr. Dipl. ing. Bernhard Widder Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation Bezirkskrankenhaus Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Straße Günzburg Prof. Dr. med. Michael Görtler Klinik für Neurologie Otto-von-Guericke-Universität Leipziger Straße Magdeburg Kartonierte Sonderausgabe der 6. Auflage 2004 ISBN Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. SpringerMedizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1985,1989,1991,1995,1999, 2004 Kartonierte Sonderausgabe 2015 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Renate Scheddin, Dr. Christine Lerche, Heidelberg Projektmanagement: Gisela Zech-Willenbacher, Lisa Geider, Heidelberg Lektorat: Albrecht Mugdan, Bad Endorf Projektkoordination: Eva Schoeler, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik, Berlin Herstellung: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

4 V Vorwort zur 6. Auflage In den annähernd 20 Jahren seit Erscheinen der ersten Auflage hat das Buch bereits mehrfach sowohl seinen Inhalt als auch sein Erscheinungsbild geändert. In der jetzigen 6. Auflage erschien erneut eine vollständige Neubearbeitung erforderlich, um weiterhin dem Anspruch zu genügen, einen möglichst umfassenden Überblick über das gesamte Gebiet der sonographischen Gefäßdiagnostik an den hirnversorgenden Arterien einschließlich der damit verbundenen klinischen Aspekte zu geben. Die aktuelle Auflage wurde erstmals von 2 Autoren verfasst. Beide haben über viele Jahre wissenschaftlich und bei Fortbildungsseminaren eng zusammengearbeitet. Auf die Hinzunahme weiterer Autoren wurde bewusst verzichtet, um den Text weiterhin didaktisch homogen zu halten. Völlig neu ist auch die äußere Gestaltung des Buches. Bereits bei den letzten Auflagen wurde die Beschränkung auf einen kurzen Anhang mit farbkodierten Abbildungen angesichts der inzwischen allgemein verbreiteten Farbduplexsonographie von den Lesern zunehmend moniert. Der Verlag entschloss sich daher, diesem Wunsch Rechnung zu tragen und das Buch durchgehend vierfarbig zu gestalten. Da aufgrund des weiter zugenommenen Wissensstoffes auch das bislang benutzte Taschenbuchformat verlassen werden musste, ergab sich für uns damit die Möglichkeit, das gesamte Buch didaktisch neu aufzubereiten. Wir hoffen, dass es uns hierdurch gelungen ist, die Handhabung des Buches weiter zu verbessern. Beibehalten wurde der bewährte modulare Aufbau des Buches mit in sich geschlossenen Teilen, die unschwer anhand der Markierung am seitlichen Rand der Buchseiten auseinander zu halten sind. Das Buch eignet sich damit sowohl für den Anfänger, der sich anhand der methodischen Teile schnell in die Systematik der Doppler- und Duplexsonographie einarbeiten will, als auch für den Erfahrenen, der seine sonographischen Befunde in den klinischen Kontext zerebrovaskulärer Erkrankungen einbetten möchte. Insbesondere dieser Bezug erscheint uns von wesentlicher Bedeutung, soll die Ultraschalldiagnostik doch keine abgehobene Spezialistenmethode, sondern ein möglichst breit eingesetztes Hilfsmittel in der Patientenversorgung sein. Nicht zustande gekommen wäre diese aktuelle Auflage ohne die beständige Unterstützung und das große Verständnis unserer Familien, für die wir uns an dieser Stelle bei Barbara, Sabine und Tobias von ganzem Herzen bedanken. Danken möchten wir aber auch Frau Scheddin, Frau Seeker und Frau Zech-Willenbacher vom Springer-Verlag für die angenehme Zusammenarbeit und dafür, dass sie für unsere zahlreichen Änderungswünsche stets ein offenes Ohr hatten. B. Widder, M. Görtler Günzburg/Magdeburg, im Frühjahr 2004

5 Hinweise zum Gebrauch des Buches Das gesamte Buch ist aus didaktischen Gründen modular aufgebaut. Markierungen am Rand des Textes erleichtern das Auffinden der verschiedenen Module. Grundlagen Untersuchungstechnik Befunde bei Stenosen und Verschlüssen Befundkonstellationen Anhang Das erste Modul beschreibt die Anatomie und Physiologie der Hirndurchblutung, und führt in die technischen Grundlagen der verschiedenen sonographischen Techniken ein. Es richtet sich sowohl an den sonographischen Einsteiger, der sich in die Methode einarbeiten möchte, als auch an den Erfahrenen, der Informationen zu anatomischen Varianten und neuen technischen Verfahren erhält Dieses Modul ist vor allem für den sonographischen Einsteiger gedacht. Es umfasst die methodischen Grundlagen der extra- und transkraniellen Doppler- und Duplexuntersuchung, jedoch auch der qualitativen und quantitativen sonograpischen Beurteilung der zerebralen Hämodynamik Da die Erkennung von Stenosen und Verschlüssen der hirnversorgenden Arterien im Vordergrund der sonographischen Gefäßdiagnostik steht, finden sich hier detaillierte Informationen zu den verschiedenen Befundkonstellationen einschließlich deren Treffsicherheit und Fehlermöglichkeiten In diesem als Nachschlagewerk zu gebrauchenden Modul werden alle relevanten zerebrovaskulären Erkrankungen mit ihren wichtigsten klinischen Befunden beschrieben und der Beitrag der sonographischen Untersuchung bei der Versorgung der Krankheitsbilder im Kontext mit anderen Untersuchungsmethoden diskutiert. Ergänzend finden sich in den einzelnen Kapiteln zahlreiche Fallbeispiele Neben praktischen Normwerttabellen und einem Glossar für die sonographische Diagnostik enthält dieses Modul hilfreiche Informationen zur Befunddokumentation und zu Ausbildungsrichtlinien Verwendete Abkürzungen CCA A. carotis communis VA A. vertebralis ICA A. carotis interna BA A. basilaris ECA A. carotis externa CT Computertomographie MCA A. cerebri media DSA Digitale Subtraktionsangiographie ACA A. cerebri anterior MRA Magnetresonanzangiographie PCA A. cerebri posterior MRT Magnetresonanztomographie

6 Sektionsverzeichnis Grundlagen 1 Untersuchungstechnik 85 Doppler-/Duplexbefunde bei Stenosen und Verschlüssen 165 Befundkonstellationen bei speziellen Fragestellungen 217 Anhang 365

7 VIII Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Grundlagen 5.3 Besonderheiten der gepulsten Dopplertechnik Anatomische Grundlagen Segmenteinteilung der supraaortalen Arterien Aortenbogenabgänge Zervikaler Verlauf der A. carotis interna und externa Zervikaler Verlauf der A. vertebralis Intrakranieller Verlauf der A. carotis interna Vertebrobasilärer Übergang Arterien der Hirnbasis Supraaortale Kollateralverbindungen Zerebrale Gefäßversorgungsgebiete Physiologische Grundlagen Regulation der arteriellen Durchblutung Kenngrößen der zerebralen Durchblutung Strömung in Gefäßen Strömungsstörungen Pulsatile Strömung in Arterien Grundlagen der Ultraschalltechnik Grundbegriffe des diagnostischen Ultraschalls Biologische Parameter des Ultraschalls Technische Parameter des Ultraschalls D-Ultraschall Neue Ultraschalltechniken Sicherheitsaspekte der Ultraschalldiagnostik Grundlagen der sonographischen Strömungsdetektion Dopplerabhängige Verfahren Dopplerunabhängige Verfahren Diagnostisch relevante Strömungsparameter Strömungsbeurteilung anhand des Dopplerspektrums Methodik der Spektrumanalyse Diagnostische Parameter des Dopplerspektrums Strömungsbeurteilung anhand der Farbkodierung Technische Grundlagen der farbkodierten Strömungsdarstellung Einflussgrößen auf die farbkodierte Strömungsdarstellung Grundtechniken der farbkodierten Untersuchung Ultraschallkontrastmittel Grundlagen und spezifische Substanzen Wirkprinzipien Klinische Anwendung und Bedeutung Untersuchungstechnik 8 Klinische Untersuchungsverfahren Auskultation Palpation Anamnese und klinische Untersuchung Computer- und Kernspintomographie (CT, MRT) Computer- und Kernspinangiographie (CTA, MRA) Extrakranielle Dopplersonographie Indikationen Geräteeinstellung Untersuchung der Periorbitalarterien Untersuchung der Karotisbifurkation Untersuchung der A. vertebralis Untersuchung der A. subclavia Extrakranielle Duplexsonographie Indikationen Geräteeinstellung Untersuchung der Karotisbifurkation Untersuchung der A. vertebralis Fehlerquellen

8 Inhaltsverzeichnis IX 11 Transkranielle Dopplersonographie Indikationen Geräteeinstellung Untersuchungsablauf Kriterien der Befundbeurteilung Verschlüsse der intrakraniellen A. carotis interna Verschlüsse der A. cerebri media Stenosen und Verschlüsse der übrigen Hirnbasisarterien Transkranielle Duplexsonographie Indikationen Geräteeinstellung B-Bild-Sonographie des Gehirns Farbkodierter Untersuchungsablauf Kriterien der Befundbeurteilung Duplexsonographie der intrakraniellen Venen Stenosen und Verschlüsse im vertebrobasilären Gefäßsystem Stenosen und Verschlüsse der A. subclavia Stenosen und Verschlüsse des Truncus brachiocephalicus Stenosen der A. vertebralis und A. basilaris Verschlüsse der A. vertebralis und A. basilaris Beurteilung intrakranieller Kollateralwege Indikationen Untersuchungsablauf und -kriterien Befunde bei verschiedenen Kollateralwegen 154 Befundkonstellationen bei speziellen Fragestellungen 14 Zerebrovaskuläre Reservekapazität Indikationen Untersuchungsablauf und -kriterien Arteriosklerotische Gefäßerkrankungen Diffuse Arteriopathien Umschriebene Arteriopathien Doppler-/Duplexbefunde bei Stenosen und Verschlüssen 19 Entzündliche Gefäßerkrankungen Takayasu-Arteriitis Arteriitis cranialis (Arteriitis temporalis) (Para)infektiöse zerebrale Vaskulitiden Stenosen und Verschlüsse der extrakraniellen A. carotis Abgangsstenosen der A. carotis interna Schädelbasisnahe Stenosen der A. carotis interna Verschlüsse der A. carotis interna Stenosen und Verschlüsse der A. carotis externa Stenosen und Verschlüsse der A. carotis communis Stenosen und Verschlüsse der Hirnbasisarterien Besonderheiten der intrakraniellen Gefäßdiagnostik Stenosen der intrakraniellen A. carotis interna Stenosen der A. cerebri media Andere Gefäßerkrankungen Dissektionen Fibromuskuläre Dysplasien (FMD) Moya-Moya-Erkrankung Aneurysmen Gefäßanomalien und -missbildungen Knick- und Schlingenbildungen Hypoplasien der A. carotis Hypoplasien der A. vertebralis Arteriovenöse Malformationen und Fisteln Vasospasmen Spontane Vasospasmen Vasospasmen bei Subarachnoidalblutungen Vasospasmen bei entzündlichen Hirnerkrankungen

9 X Inhaltsverzeichnis 23 Störungen der zerebralen Hämodynamik Extra- und intrakranielle Verschlussprozesse Zerebrale Mikroangiopathie Migräne Schädel-Hirn-Trauma Autonome Regulationsstörungen Funktionelle Dopplersonographie Methodische und physiologische Grundlagen Transkranielle Dopplersonographie bei visueller Stimulation Transkranielle Dopplersonographie bei mentaler Stimulation Ultraschall bei revaskularisierenden Eingriffen Revaskularisierende Eingriffe an der Karotis Aortennahe Bypassoperation Extra-intrakranielle Bypassoperationen Extra- und intrakranielle Tumoren Extrakranielle Tumoren Intrakranielle Tumoren Anhang 25 Zerebrale Mikroembolisignale Morphologische und sonographische Grundlagen Durchführung der transkraniellen Embolidetektion Klinische Bedeutung Kardialer Rechts-links-Shunt Anatomie und Pathophysiologie Nachweis durch Echokardiographie Nachweis durch transkranielle Dopplersonographie (PFO-Test) Klinische Bedeutung Ultraschall beim akuten Schlaganfall Primäre Notfalldiagnostik Ultraschall-akzelerierte Thrombolyse Sonographisches Monitoring in der Akutphase Postprimäre Diagnostik Diagnostik bei erhöhtem Hirndruck Pulsatilität in den Hirnbasisarterien Durchmesser des N. opticus Diagnostik des zerebralen Kreislaufstillstands Stellenwert der Dopplersonographie Formaler Ablauf der Hirntoddiagnostik Dopplersonographische Befunde Befunddokumentation und -beschreibung Allgemeine Grundsätze Gerätespezifische Dokumentation Basisdokumentation (Minimalforderung) Befundbezogene Dokumentation (Empfehlungen) Dokumentation spezieller Fragestellungen (Empfehlungen) Schriftliche Befundung Ausbildungsrichtlinien Basisausbildung Ultraschallzertifikat (DEGUM/DGKN) DEGUM-Ausbilder DEGUM-Seminarleiter Normwerte Extrakranielle Duplexsonographie Transkranielle Dopplersonographie Transkranielle farbkodierte Duplexsonographie Zusammenschau wichtiger Normwerte Glossar sonographischer Begriffe Literatur Sachverzeichnis