Aus der Abteilung für Umwelt- und Medizinische Wissenschaften, Zentrum für Interdisziplinäre Zahnmedizin der Donau-Universität Krems, Österreich

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1 Aus der Abteilung für Umwelt- und Medizinische Wissenschaften, Zentrum für Interdisziplinäre Zahnmedizin der Donau-Universität Krems, Österreich Sind in der zahnärztlichen implantologischen Tätigkeit in der ästhetischen Zone natürlich aussehende Ergebnisse möglich? Sind hierfür grundsätzlich komplexe Behandlungsprotokolle gemäß ITI notwendig, um ein ästhetisches Ergebnis zu erreichen? Gibt es einfachere, schnellere, billigere Wege, um ein für den Patienten und den Behandler befriedigendes Ergebnis zu erreichen? Masterthesis zur Erlangung des Master of Science Implantologie (MSc) vorgelegt: 2009 von Dr. Taffet Georg aus Rielasingen Gutachter: Dr. Dr. Dr. Ch. Foitzik

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3 1 Inhaltsverzeichnis Seite 2 Einleitung Die historische Entwicklung der Implantologie Aktuelle Trends und Entwicklungen in Zahnmedizin und Implantologie Orale Ästhetik Grundlegende Kriterien der oralen Ästhetik Objektive Grundkriterien der oralen Ästhetik Subjektive Ästhetische Integration Orofaziale Ästhetik Wie viel Ästhetik ist wirklich notwendig? Was hilft dem Patienten und was nicht? Problemstellung und Ziel der Arbeit Material und Methode Material Bewertungsmethoden Ästhetische Auswertung Gingivale Analyse Dentale Analyse Subjektive Ästhetische Integration Fallbewertung Chirurgische Techniken biologische Breite Protokoll Implantation gemäß biologische Breite Protokoll Alveolar bone preservation Augmentationen Das Prothetikprotokoll der biologischen Breite Ergebnisse Ergebnis der Fallbewertungen mittels ästhetischer Analyse Materialkostenvergleich ITI Protokoll biologische Breite Protokoll 29 8 Diskussion Vergleich klassisches ITI Protokoll zur Implantation im Frontzahnbereich mit dem biologische Breite Protokoll Das ITI Protokoll Das biologische Breite Protokoll Vergleich der Vor- und Nachteile des ITI- und biologische Breite Protokoll Diskussion: Bewertung des Aufwand Preis - Leistungs - Verhältnisses Zusammenfassung Abstract Literaturverzeichnis

4 12 Tabellen- und Abbildungsverzeichnisse Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Anhang Auswertungsbogen für die ästhetische Analyse Danksagung Lebenslauf

5 2 Einleitung 2.1 Die historische Entwicklung der Implantologie Schöne, kräftige, gesunde Zähne gelten seit langem als Ausdruck von Vitalität und Durchsetzungsvermögen ( sich durch beißen ). Schöne Zähne waren schon immer ein Statussymbol. Schöne, feste Zähne erhöhen die Lebensqualität und das Selbstwertgefühl ( die Zähne zeigen ). Bereits im Alten Testament wird die Bedeutung gesunder Zähne an zahlreichen Stellen hervorgehoben. Im dritten Psalm zieht David den Schluss, dass seine Feinde machtlos werden, falls sie ihre Zähne verlieren würden: Auf Herr, und hilf mir mein Gott! Denn du schlägst alle meine Feinde auf die Zähne und zerschmetterst der Gottlosen Zähne. Unter diesen Umständen, ist es kein Wunder dass bereits sehr früh in der Geschichte der Menschheit das Bestreben auftaucht verlorene Zähne zu ersetzen. Die Ursprünge der zahnärztlichen Implantologie sind sehr alt hat Dr. Wilson Popenoe bei Ausgrabungen im heutigen Honduras ein Kieferfragment entdeckt, welches heute als ältester Beleg für eine erfolgreiche Zahnimplantation gilt (Abb.1). (Ring 2000) Abb. 1 Kieferfragment mit Muschelimplantaten Bild aus: Malvin E. Ring, Geschichte der Zahnmedizin, Könemann Verlag 5

6 Drei untere Schneidezähne dieses Kiefers sind durch Muschelfragmente ersetzt. Das Kieferfragment wurde auf circa 600 n. Chr. datiert. Es befindet sich heute im Besitz des Museums der Harvard University, Massachusetts, USA. Nach den großen Kriegen des 20. Jahrhunderts hat die Implantologie jedes Mal einen Entwicklungsschub erhalten: Es gab viele junge Männer mit massiven, kriegsbedingten Verletzungen im Kiefer-/Gesichtsbereich und Chirurgen welche auf den Schlachtfeldern der Weltkriege über sich selbst hinaus wachsen mussten. Viele dieser Entwicklungen haben sich leider auf Dauer nicht bewährt (z.b. subperiostale Implantate). Das Ziel der Implantologie war in dieser Zeit die Fixation von Prothesen und Epithesen um den Betroffenen eine bessere Lebensqualität zu ermöglichen. Implantiert wurde, wo es noch ausreichend Knochen gab. Hauptaugenmerk war die Erzielung der Osseointegration. Die Ästhetik spielte keine, oder nur eine absolut untergeordnete Rolle. 2.2 Aktuelle Trends und Entwicklungen in Zahnmedizin und Implantologie Ästhetik war schon immer und ist heute mehr denn je, Geschmacksache (Abb.2 und 3) (Lässig and Müller 1983) Abb. 2 Schöne Zähne Maya Kultur Abb. 3 Schöne Zähne heute Bild links aus: "Die Zahnheilkunde in Kunst- und Kulturgeschichte, Heinz E. Lässig und Rainer A. Müller, DuMont-Verlag Köln,

7 Im Jh. empfanden die Mayas die Zähne im linken Bild als ästhetisch: Sie sind sorgfältig zu Recht gefeilt und mit Zahnpiercing aus Pyrit und Jade verziert. Unser von den Medien geprägtes Weltbild ändert sich: Werbung und Marketingstrategien suggerieren, dass nur jung, faltenfrei und schlank schön und erfolgreich sein kann. Heute empfinden Angehörige des westlichen Kulturkreises eher die Zähne auf dem rechten Bild als schön. Gutes Aussehen als Erfolgsfaktor: Über die Hälfte der Deutschen (54 Prozent) meinen, dass gut aussehende Menschen erfolgreicher sind als weniger attraktive. Immerhin jeder Fünfte hält sie auch für glücklicher. Der gesellschaftliche Trend zur Überbewertung des Äußeren spiegelt sich vor allem bei jüngeren Menschen wider. Dies ergab eine repräsentative Befragung der DAK und der Zeitschrift Vital : Während Männer neben dem Bauch fast nur noch über das Aussehen ihrer Zähne klagen, stören Frauen auch ihre "Problemzonen" Beine, Gesäß und Brust. (ZM 2002) Kreise in der Medizinprodukteindustrie und manche Angehörige der Heilberufe propagieren in den letzten Jahren aggressiv den Gesundheitsmarkt. Als Folge davon wird aus praxiswirtschaftlicher Indikation oftmals die Gesundheit zu Markte getragen. Das führt zu Auswüchsen, z.b. dazu, dass junge, noch minderjährige Mädchen ihre Brüste vergrößern oder verkleinern lassen, um dem von den Medien propagierten Standard-Schönheitsideal zu entsprechen. Immer mehr unzureichend erprobte Materialien und Behandlungstechniken kommen auf den Gesundheitsmarkt. Diesem Trend folgt teilweise leider auch die Zahnheilkunde: Die Folge wird ein dramatischer Vertrauensverlust der Allgemeinheit gegenüber den ärztlichen Berufen sein. Es gibt jedoch auch positive Entwicklungen: Die Implantologie entwickelte sich in den letzten Jahrzehnten, dank der Forderung der Patienten nach mehr Ästhetik, vom Hilfsmittel für die Fixation von Epithesen und Prothesen hin zu einem vollwertigen Zahnersatz. Heute lauten die Forderungen an das Ergebnis einer Implantatbehandlung: perfekte Funktion und täuschend echte rote und weiße Ästhetik. (Leblebicioglu, Rawal et al. 2007) 7

8 3 Orale Ästhetik 3.1 Grundlegende Kriterien der oralen Ästhetik Ein harmonisches Lächeln entsteht im Zusammenspiel von dentaler und gingivaler Ästhetik. Ästhetische Defizite der Gingiva können auch mit dem perfektesten Zahnersatz nicht kompensiert werden und dasselbe gilt auch umgekehrt. (Magne and Belser 2002) Objektive Grundkriterien der oralen Ästhetik Für das ästhetische Erscheinungsbild der Gingiva sind Gesundheit und Morphologie ausschlaggebend (Abb.4, 5 und 6): allgemeiner Zustand der Gingiva anatomische Merkmale der freien und der befestigten gesunden Gingiva sowie der alveolären Schleimhaut sollten erhalten sein fehlende Entzündungszeichen fehlende Vernarbungen Stippelung der Gingiva sollte erhalten sein geschlossene Interdentalräume, erhaltene Papillenmorphologie gemäß parodontalem Biotyp höchster Punkt des Gingivalsaumes jeweils leicht distal der Zahnachse balancierter Verlauf der Gingiva Abb. 4 Höchster Punkt des Gingivalsaumes distal der Zahnmitte Abb. 5 Balancierter Verlauf der Gingiva 8

9 Abb. 6 Physiologische Stippelung (Tupfmuster) Für das ästhetische Erscheinungsbild der Zähne sind verantwortlich: Größenverhältnisse der Zähne zueinander Emergenzprofil Hauptmerkmale der Zahnform: Zahnachse (Abb.7-3), Höhe des interdentalen Kontaktpunktes und interinzisale Winkel (Abb.7-6), Verlauf der Schneidekanten im Verhältnis zur Unter- und Oberlippe (Abb. 7-12) Charakterisierung (Opaleszenz, Transparenz, Transluzenz) Oberflächenstruktur/Oberflächentextur Farbe Okklusionslinie sollte der Kommissurenlinie entsprechen (Abb.8) Abb. 7 Objektive Kriterien weiße Ästhetik Abb. 8 Verlauf der Schneidekanten im Verhältnis zur Kommisurenlinie Diese Kriterien lassen sich objektiv bewerten, sind aber kein Garant für ein ästhetisch ansprechendes Resultat bei jedem Patienten! Um dieses zu erreichen, müssen die ästhetischen Grundkriterien individuell an den Charakter, den Typ, dem Lächeln, an den Lippenbewegungen während der Phonation, der Gesichtsform und Hautfarbe des betreffenden Patienten/in angepasst werden, bis das subjektive Bild zusammen passt: Betrachte das gesamte Gesicht, nicht nur die Zähne! (Palla 2002) 9

10 3.1.2 Subjektive Ästhetische Integration Orofaziale Ästhetik Für eine gelungene ästhetische Integration sind zusätzliche Kriterien zu berücksichtigen: Unregelmäßigkeiten der Form der Zähne Anordnung der Zähne Stellung der Zähne relative Länge der Zahnkronen bukkaler Korridor Alter des Patienten Gesichtsform Biotyp Aus (Magne and Belser 2002) mit eigenen Änderungen und Ergänzungen. Abb. 9 Mit herkömmlichen Prothesen Abb. 10 Mit individuell gefertigten Prothesen: auf die ästhetische Integration wurde geachtet Abb. 11 Die Zähne passen nicht zum Gesicht Abb. 12 Ästhetische Integration - die Voraussetzung für ein harmonisches Lächeln Abb. 13 Gelungene ästhetische Integration 10

11 Die gleiche Patientin mit zwei verschiedenen Prothesen: In der Abb.11 mit herkömmlicher, ausreichend und wirtschaftlicher Prothese. Abb. 12 und 13 zeigen die Patientin mit individuell, unter Berücksichtigung der ästhetischen Integration gestalteter Prothese. (Palla 2002) (Patientin - eigener Patientenfall, praktischer Kurs bei Prof. S. Palla). Ein zweites Beispiel für subjektiv gelungene ästhetische Integration eines Implantates mit VMK-Krone regio 21 (Abb.14): Abb. 14 Implantatgetragener Zahnersatz regio 21 Weder Zahnform noch Zahnstellung entsprechen den objektiven Grundkriterien. Der Charakter der Patientin und ihre Individualität wurden jedoch erhalten. 11

12 4 Wie viel Ästhetik ist wirklich notwendig? Was hilft dem Patienten und was nicht? Die Zufriedenheit des Patienten mit der implantologischen Behandlung basiert auf komplexen, multifaktoriellen Abläufen, bei denen die psychologischen Faktoren und Erwartungen oft eine bedeutendere Rolle spielen als die objektiven Kriterien. (Samorodnitzky-Naveh, Geiger et al. 2007) Zahnverlust trifft die Patienten auf psychologischer und Verhaltensebene häufig schwer: Ihr Selbstvertrauen, ihr Selbstwertgefühl und ihr Eigenbild werden beeinflusst. (Palla 2002) Patienten welche bereit sind größere Geldsummen für eine Implantatversorgung zu investieren, sind meistens Zahn- und Gesundheitsbewusst, haben höhere Erwartungen und ästhetische Ansprüche. Eine zahnärztliche Versorgung sollte aus normalem Sprechabstand nicht als solche zu erkennen sein: Das ist eine klare Forderung der meisten Patienten. Die wenigsten Patienten werden jedoch damit ein Problem haben, wenn ihr Zahnarzt auf einer 1:1 Makrodentalfotografie ihrer Zähne, die Zahnversorgung als solche erkennen kann. Die meisten unserer Patienten sind nach Aufklärung auch nicht bereit, die Kosten und Risiken für zusätzliche chirurgische Eingriffe zu tragen, welche notwendig wären, um zu versuchen die letzte minimale ästhetische Imperfektion zu optimieren, soweit sie im Alltag für den Gegenüber nicht erkennbar ist. Wenn man ihnen die Vorteile erklärt, sind die allermeisten Patienten in unserer Praxis bereit, in den für andere Personen nicht sichtbaren Bereichen, gingivale Metallränder zu akzeptieren. Das gilt für natürliche Zähne wie für Implantatversorgungen, wie in Abb.15 und 16 dokumentiert ist: 12

13 Abb. 15 Implantate 34,35 und Zahn 36 Abb. 16 VMK Kronen mit Metallrand Alle vorgesehenen Maßnahmen, sollten immer ein vom Patienten und Behandler gemeinsam definiertes Optimum anstreben. Dieses kann sich aber, aufgrund der gegebenen anatomischen, physiologischen sowie psycho-sozialen und sozio-ökonomischen Rahmenbedingungen, häufig dem Idealbild des natürlichen Zahnes und seiner umgebenden Gewebe nur annähern. (Hahn 2006) Aus unserer Erfahrung heraus stellt sich die Zielsetzung für eine ästhetische und funktionelle Zahnheilkunde und gesunde orale Ästhetik wie folgt dar: Die Zahnversorgung muss subjektiv ästhetisch und funktionell integriert sein, d.h. zu den restlichen Zähnen, dem Gesicht, dem Alter und dem Biotyp des Patienten passen. Die Zahnversorgung sollte sich im anterioren Bereich den objektiven Kriterien für rote und weiße Zahnästhetik so weit wie möglich annähern. Priorität hat das Erreichen der Symmetrie des gesamten sichtbaren Zahn-/Alveolarbereiches (ästhetische Zone) Im hinteren Seitenzahnbereich sind die Reizlosigkeit für das gingivale Gewebe und die Reinigungsfähigkeit die erste Priorität. Die Implantatversorgung soll objektiv und subjektiv die Funktionen des/der ersetzten Zähne wieder herstellen. Das Ergebnis soll möglichst lange Zeit stabil sein: Es ist nicht schwer etwas zu machen, das hier, jetzt und heute gut aussieht. Es ist viel schwerer etwas zu machen das in 10 Jahren immer noch gut aussieht. (Gutowski 1996) 13

14 5 Problemstellung und Ziel der Arbeit Ziel dieser Arbeit ist es, folgendes festzustellen: Sind komplexe chirurgische und prothetische Vorgehensweisen wie sie in Standardwerken der Implantologie beschrieben werden (Belser, Martin et al. 2006), (Hahn 2006), (Nevins and Melloning 1999), (Sclar 2004) im folgenden ITI-Protokoll genannt, wirklich notwendig um ein ansprechendes Ergebnis der Implantatbehandlung zu erreichen, welches vergleichbar ist mit dem ästhetischen Ergebnis von Kronen auf natürlichen Zähnen? Oder führen auch einfachere, schnellere Wege zuverlässig zum gewünschten Ziel: dem möglichst zahnähnlich aussehenden implantatgetragenen Zahnersatz? Hierfür wird das ästhetische Ergebnis von Implantatversorgungen in der ästhetischen Zone (regiones ), welche nach dem klassischen ITI Protokoll durchgeführt worden sind, verglichen mit Implantatversorgungen in der ästhetischen Zone, welche nach dem selbst entwickelten biologische Breite Protokoll (Beschreibung siehe Kapitel 6.4 und 6.5) durchgeführt wurden. Ein weiteres Ziel ist die Standortbestimmung für die ästhetische Implantologie. Wie schneiden Kronenversorgungen auf Implantaten im Vergleich zu Kronenversorgungen auf natürlichen Zähnen im ästhetischen Vergleich ab? Hierfür wird das ästhetische Ergebnis von Implantatversorgungen in der ästhetischen Zone verglichen mit dem ästhetischen Ergebnis von Kronenversorgungen auf natürlichen Zähnen. 14

15 6 Material und Methode 6.1 Material Es wird eine Bewertung des ästhetischen Ergebnisses anhand von Bildern der Versorgung von insgesamt 50 Patienten im Alter von Jahren durchgeführt. Davon waren 28 Frauen und 22 Männer. Die Patientenfälle teilen sich wie folgt auf: 9 Patienten haben mindestens einen mit Kronen versorgten natürlichen Zahn in der ästhetischen Zone. 41 Patienten haben mindestens ein mit Kronen versorgtes Implantat in der ästhetischen Zone. Die Implantatfälle teilen sich wie folgt auf: 13 Patienten sind nach dem in meiner Praxis entwickelten biologische Breite Protokoll versorgt. 28 Patienten sind nach dem klassischen ITI-Protokoll versorgt. (Belser, Martin et al. 2006) In 2 Fällen liegen zum Vergleich Bilder vom gleichen Patienten vor: Ausgangssituation mit Kronen auf natürlichen Zähnen Ergebnis nach Extraktion der natürlichen Zähne, Implantation und Versorgung mit Kronen laut biologische Breite Protokoll, Die nach dem biologische Breite Protokoll mit Implantaten versorgten Patienten und die mit Kronen auf natürlichen Zähnen versorgten Patienten entstammen dem Patientengut meiner Praxis. Alle Vorbehandlungen und Behandlungen, sowohl der chirurgische als auch der prothetische Teil, wurden in meiner Praxis durchgeführt. 15

16 Die gemäß klassischem ITI Protokoll ästhetisch anspruchsvoll versorgten Patientenfälle stammen von den Gewinnern des Esthetic case competition des ITI und der Firma Straumann. (Straumann ) Freundlicherweise haben mir Dr. Gabriele Caruso (Italien), Dr. Philippe Heraud (Frankreich), Dr. Eduardo Lorenzana (USA) und Dr. Cristoph Schädler (Schweiz) einige ihrer Patientenfälle zur Verfügung gestellt. Von meinem Masterstudium-Kollegen Dr. Walther Borning (Deutschland, Köln) stammt ein weiterer Fall. Ebenfalls hat mir Dr. Volker Bonaz (Deutschland, Landau) einen Fall zur Verfügung gestellt. 3 weitere, ältere Fälle stammen aus dem Patientengut meiner Praxis und sind nach ITI Protokoll oder nach einem Übergangsprotokoll versorgt. Es war mein Ziel, Fälle von überdurchschnittlich erfahrenen, international anerkannten Kollegen zum Vergleich heranzuziehen. 6.2 Bewertungsmethoden Die Bewertung erfolgt durch fachkundige Personen: insgesamt 10 Zahnärzte, Zahnärztinnen und zahnmedizinische Fachhelferinnen, anhand eines standardisierten Bewertungsbogens (siehe Anhang 12.1). Der bewertenden Person ist nicht bekannt, mit welchen Techniken der jeweilige Patientenfall versorgt wurde, ob es sich um einen Fall aus meiner Praxis oder um einen Fall der oben genannten Kollegen handelt. Ebenfalls ist der bewertenden Person nicht bekannt, ob bei dem zu bewertenden Fall eine Implantatversorgung vorliegt oder lediglich Kronen auf natürlichen Zähnen. Die bewertenden Personen erhielten vorab eine kurze Instruktion mittels Powerpoint-Präsentation betreffend objektiver Kriterien der ästhetischen Analyse, hier vorgestellt in und , um einen vergleichbaren Informationsstand zu erreichen. Die bewertenden Personen werden ausdrücklich angewiesen, den gesamten Frontzahnbereich, den Gesamteindruck des Falles zu bewerten. 16

17 Bei der Fragestellung wurden anerkannte objektive Parameter der roten und weißen Zahnästhetik berücksichtigt (Rufenacht 2000), (Magne and Belser 2002). Die weiße Ästhetik der Zahnkrone ist heutzutage dank der Fortschritte, die in der Zahntechnik gemacht worden sind, keine größere Herausforderung mehr. Die rote Ästhetik der periimplantären Weichgewebe ist die Hauptproblematik (Chang, Odman et al. 1999). Deswegen wurden im Bewertungsbogen deutlich mehr Fragen zum Zustand und Aussehen der Weichgewebe gestellt. Die Bewertung des ästhetischen Behandlungsergebnisses erfolgte nach einem von mir selbst entwickelten standardisierten Auswertungsbogen mit insgesamt 21 Fragen: 14 (67%) zur roten Ästhetik, 6 (29%) zur weißen Ästhetik, 1 (4%) zur subjektiven Allgemeinwirkung. Bei dem Entwurf des Bewertungsbogens wurde darauf Wert gelegt, dass ausreichend viele Bewertungskriterien ebenbürtig berücksichtigt werden, damit das Ergebnis unempfindlich auf einzelne Fehlbeurteilungen reagiert (Furhauser, Florescu et al. 2005). Bewertet wurde das Behandlungsergebnis mit der in Deutschland üblichen Schulnotenskala von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend). Für jede Bewertung der Fälle wurde ein Notendurchschnitt berechnet. Aus den Notendurchschnitten die in den 10 einzelnen Bewertungen erreicht wurden, wurde für den beurteilten Fall abschließend die Endnote für den Fall errechnet. Aus dieser Endnote wurden die jeweiligen Notendurchschnitte der gesammelten Fälle mit Kronen auf natürlichen Zähnen, mit Implantatversorgungen nach ITI Protokoll und mit Implantatversorgungen nach biologische Breite Protokoll berechnet. 6.3 Ästhetische Auswertung Die Behandlungsergebnisse werden nach den objektiven Grundkriterien der oralen Ästhetik bewertet. 17

18 6.3.1 Gingivale Analyse Gesundheitszustand: Eine gesunde Gingiva erkennt man daran, dass ihre Farbe rosa ist und die anatomischen Merkmale erhalten sind. Es fehlen Erkennungsmerkmale der Gingivitis/Parodontitis/Periimplantitis wie dunkle, rote oder bläuliche Farbe, Schwellung, glatte gespannte Mukosa ohne Tupfmusterung. Anatomische Merkmale der freien Gingiva (vom sichtbaren Kronenrand bis zur Schmelz/Zement Grenze). Berücksichtigt werden: Symmetrie und Verlauf im Vergleich zu den Nachbarzähnen, höchster Punkt des Gingivalsaumes am Kronenrand, Dicke, Farbe, Struktur, Narbenfreiheit, Form, Höhe und Zustand der Papillen, immer im Verhältnis zu den Nachbarzähnen. Abb. 17 Anatomische Merkmale gesunde Gingiva Abb. 18 Anatomische merkmale gesunde Gingiva Der höchste Punkt des Gingivalsaumes (A) liegt bei optimalen Verhältnissen ein wenig distal der Zahnmitte. Befestigte Gingiva (B), Tupfmusterung, gut keratinisiert (Abb.17 und 18). Anatomische Merkmale der befestigten Gingiva (vom apikalen Rand der freien Gingiva bis zur Mukogingivalgrenze). Berücksichtigt wird: Farbe (rosa, heller als alveoläre Mukosa) Struktur (orangenschalenartige Tupfmusterung) und Keratinisierungsgrad je nach Gingivabiotyp, Narbenfreiheit. 18

19 Abb. 19 Dicker gingivaler Biotyp Abb. 20 Dünner gingivaler Biotyp Abb. 19 und 20: Dicker und dünner gingivaler Biotyp. Beide sind gesund. Bilder der gesunden Gingiva und Prinzipien der ästhetischen Analyse/ästhetischen Auswertung mit eigenen Änderungen aus (Fradeani 2005) Dentale Analyse Form/Kontur/Oberflächenstruktur Emergenzprofil Zahnachsen Proportionen /Größenverhältnisse/relative Länge der Zahnkronen Zahnstellung/Schneidekantenverlauf Zahnfarbe Wichtig: Analysiert und bewertet wird immer im Vergleich zu der restlichen Zahnreihe! Subjektive Ästhetische Integration Subjektive ästhetische Faktoren objektiv zu bewerten, ist unmöglich: Über Geschmack kann man streiten, sollte man aber nicht. Deshalb wird in diesem Punkt der subjektive Eindruck der bewertenden Person kommentarlos bewertet. 19

20 6.3.4 Fallbewertung Um eine möglichst objektive Bewertung der einzelnen Patientenfälle zu ermöglichen, wurde ein standardisierter selbst entworfener Bewertungsbogen verwendet. (vgl. Anhang) Abschließend erfolgt ein Vergleich des erreichten Notendurchschnittes der nach dem gängigen propagierten Standardprotokoll (ITI) versorgten Patientenfällen, mit dem erzielten Notendurchschnitt der nach dem weiter unten in den Kapiteln 4.1 und 4.2 beschriebenen biologische Breite Protokoll versorgten Patienten und dem Notendurchschnitt der nur mit Kronen auf natürlichen Zähnen versorgten Patienten. Anschließend erfolgt im Rahmen der Diskussion noch ein Vergleich der Vor- und Nachteile des Behandlungsprotokolls des ITI für Implantationen in der ästhetischen Zone mit dem in unserer Praxis favorisierten einfacheren biologische Breite Protokoll und des notwendigen finanziellen Einsatzes für die beiden Techniken, um so das Aufwand/Preis/Leistungs-Verhältnis besser einschätzen zu können. 6.4 Chirurgische Techniken biologische Breite Protokoll Implantation gemäß biologische Breite Protokoll Die Patienten aus unserer Praxis sind alle mit transgingival einheilenden, 2-3mm suprakrestal gesetzten (Straumann) Implantaten versorgt (Kinsel and Lamb 2005). Auf eine Verwendung von bone level oder Standard Plus Implantaten wird bewusst verzichtet: die biologische Breite ist so breit wie der polierte Anteil der Straumann Standard Implantate. (Gargiulo, Wenz et al. 1961), (Abrahamsson, Berglundh et al. 1996), (Abrahamsson, Berglundh et al. 1999), (Hermann, Buser et al. 2000), (Hermann, Buser et al. 2001). 20

21 Sofortimplantation: Der Sofortimplantation wird immer wenn möglich in der ästhetischen Zone der Vorzug gegeben: Entgegen der Meinung der Third ITI Consensus Conference Statement B5 (Belser, Martin et al. 2006), ist meine Erfahrung die, dass die einzige Chance empfindliche anatomische Strukturen zu erhalten (Araujo and Lindhe 2005) darin besteht, eine minimalinvasive, flapless Sofortimplantation durchzuführen wie in Abb. 21 bis 25 dokumentiert. (Hammerle, Chen et al. 2006): Abb. 21 Zähne 11, 21 vor Extraktion Abb. 22 Alveolen nach atraumatischer Extraktion Abb. 23 Implantate osseointegriert Abb. 24 Zustand 1 Jahr nach eingliedern der Kronen Abb. 25 Seitenaufnahme: gut erhaltene anatomische knöcherne und gingivale Strukturen Minimalinvasive Implantation: Das Standardprotokoll in meiner Praxis ist seit 2004 immer wenn möglich die geschlossene flapless Technik mit Schleimhautstanzung: ich vermeide immer wenn möglich die Gingivallappenbildung und das deperiostieren des 21

22 Kieferknochens. Die Implantatbettbohrungen und die Insertion der Implantate werden durch minimalinvasive Schleimhautöffnungen durchgeführt, wie in Abb. 26 bis 29 dokumentiert (Campelo and Camara 2002): Abb. 26 Schleimhautstanze Abb. 27 Minimalinvasive Stanzungen Abb. 28 Implantate 24,25 in situ Abb. 29 Minimale Blutung Vorausgesetzt es kann ohne Augmentation implantiert werden, dann ist auch die flapless Technik möglich. Anstelle der üblichen großflächigen Aufklappungen um die Knöchernen Verhältnisse zu sehen, wird das betroffene Areal zur Orientierung zwischen den beiden Zeigefingern oder zwischen Zeigefinger und Daumen, gescannt (Bidigitaler Volumentomograf nach Prof. Krekeler). Die Implantatbettbohrung erfolgt mit U/Min besonders langsam und mit geringstem Druck: so kann man mit etwas Erfahrung beim Bohren die unterschiedliche Dichte von Kompakta und Spongiosa tasten. Eine Perforation ist nahezu ausgeschlossen. Zur Kontrolle wird das Implantatbett vor der Implantatinsertion mit der Tiefenmeßlehre abgetastet. Eine digitale Volumentomografie kann hilfreich sein, ist aber meistens nicht notwendig. (Campelo and Camara 2002) Alveolar bone preservation Im Fall größerer Knochendefekte werden schon bei der Extraktion des Zahnes Methoden zur alveolar bone preservation angewendet: z.b ice cone-technik nach Tarnow (Elian, Cho et al. 2007) oder colla plug Technik nach Sclar. 22

23 (Sclar 1999) Eine Beschreibung dieser Techniken würde den Umfang dieser Arbeit sprengen. Interessierte Leser weisen wir auf die Literaturliste hin Augmentationen Falls Augmentationen notwendig sind, verwende ich geeignete Techniken um die Qualität des Empfängerbettes zu verbessern (z. B. Bonesplitting). Augmentationsmaterial wird je nach Situation und biologischem Regenerationspotential des Empfängerbettes (Smiler 1996), (Garg 2004), (Smiler and Soltan 2006), (Sclar 2004) von autologen Knochen über Kombinationstechniken bis hin zum industriell hergestellten Knochenregenerationsmaterial (BioOss ) verwendet (Aghaloo and Moy 2007). Zur Deckung des Regenerationsmaterials werden in unserer Praxis resorbierbare Kollagen-Membranen (BioGide, Fa. Geistlich) verwendet. Zur Augmentation voluminöserer Knochendefekte verwende ich Titangitter, um die notwendige mechanische Ruhe zu gewährleisten. Es werden keine großflächigen Schleimhautlappen mobilisiert, es werden keine Periostschlitzungen durchgeführt. Kollagenmembrane und Titangitter lasse ich offen zu granulieren, wie in Abb. 30 bis 33 dokumentiert: Abb. 30 Positionsnähte, frei liegende BioGide Abb. 31 Titannetz nach 6 Wochen Abb. 32 4Monate postop, 2 Wochen nach Entfernung Titannetz Abb Tage nach minimalinvasiver Implantation 23

24 6.5 Das Prothetikprotokoll der biologischen Breite Es wurden mit wenigen Ausnahmen nur Massivsekundärteile verwendet. Die Implantatschultern und die Massivabutments wurden nach erfolgter Osseointegration vestibulär präpariert um ein scaloping analog des natürlichen Verlaufes der Schmelz/Dentin Grenze beim natürlichen Zahn zu erreichen. Somit wird das Ausbilden einer zahnähnlichen, girlandenförmigen biologischen Breite ermöglicht (Abb. 34 und 35) (Kinsel, et al., 2003): Abb. 34 Schmelz-Zement Grenze Abb. 35 Girlandenförmige, zahnanaloge Implantatpräparation (scaloping) Die prothetische Versorgung erfolgt konventionell nach folgendem Protokoll: Gingivaexcision zur Darstellung der Präparationsgrenzen (Abb.36): Abb. 36 Gingivoplastik an Zahn und Implantat Legen von Retraktionsfäden Abb.37): 24

25 Abb. 37 Trocken imprägnierte Retraktionsfäden Hydrocolloidabformung (Abb.38): Abb. 38 Eine saubere Abformtechnik ist die Voraussetzung 25

26 Konventionelle Modellherstellung aus Superhartgips (Fujirock) (Abb.39): Abb. 39 Modell - deutlich erkennbare Präparationsgrenzen Konventionelle Gußtechnik zur Kronenherstellung (Abb.40): Abb. 40 Wachsmodellation für VMK an 21 und Presskeramik an den natürlichen Zähnen Die Versorgung der Implantate erfolgt mit VMK- Kronen, die der natürlichen Zähne mit Presskeramik (Abb.41): Abb. 41 Zustand 1 Jahr nach Eingliederung 26

27 7 Ergebnisse 7.1 Ergebnis der Fallbewertungen mittels ästhetischer Analyse Bewertet wurden 50 Bilder von Patienten mit mindestens einer Frontzahnkrone auf einem Implantat oder einem natürlichen Zahn nach objektiven und subjektiven Kriterien, gemäß dem selbst entworfenen Auswertungsbogen für die ästhetische Analyse (siehe Anhang 12.1). Sehr ungünstige und sehr schöne Behandlungsergebnisse zeigten erwartungsgemäß die kleinsten Abweichungen bei der Benotung durch die verschiedenen Bewerter. Die Ergebnisse waren wie folgt: 9 Patientenfälle mit einer oder mehreren Kronen auf natürlichen Zähnen: Notendurchschnitt 2,09 13 Patientenfälle mit einer oder mehreren Implantatkronen nach biologische Breite Protokoll : Notendurchschnitt 2,12 28 Patientenfälle mit einer oder mehreren Implantatkronen nach ITI Protokoll : Notendurchschnitt 2,31 Tab. 1 Ergebnisse Auswertung Bewertungsbögen für ästhetische Analyse Note Kronen auf natürlichen Zähnen Implantate nach biologische Breite Protokoll Implantate nach ITI Protokoll Ø 2,09 2,12 2,31 27

28 Tab. 2 Visualisierung der Notendifferenzen auf der Schulnotenskala Kronen auf natürlichen Zähnen Kronen auf Implantaten "biologische Breite Protokoll" Kronen auf Implantaten "ITI Protokoll" Tab. 3 Vergleich zwischen den Notendurchschnitten der Implantatversorgungen und den Noten der Versorgungen auf natürlichen Zähnen Notendifferenz Zahnversorgung - Versorgung nach biologische Breite Protokoll + 0,03 Notendifferenz Zahnversorgung - Versorgung nach ITI Protokoll + 0,22 Erwartungsgemäß wurde die Ästhetik von Kronen auf natürlichen Zähnen mit 1,0-3,4 am besten bewertet. Demgegenüber wurden die Fälle mit Kronen auf nach ITI Protokoll gesetzten Implantaten mit 1,8-4,6 bewertet. Für die mit Kronen auf nach biologische Breite Protokoll gesetzten Implantaten versorgten Patienten wurden Benotungen von 1,3-2,66 vergeben. Tab. 4 Visualisierung der Bewertungverteilung auf der Schulnotenskala Kronen auf natürlichen Zähnen Kronen auf Implantaten "biologische Breite Protokoll" Kronen auf Implantaten "ITI Protokoll" Tab. 5 Streuung Notendurchschnitt Streuung Noten Zahnversorgungen 2,40 Streuung Noten biologische Breite Protokoll 1,36 Streuung Noten ITI Protokoll 2,80 28

29 Die beiden Fälle, bei denen für die gleichen Patienten ältere Bilder mit Kronen auf eigenen Zähnen und neuere Bilder nach Versorgung mit Kronen auf Implantaten gemäß biologische Breite Protokoll vorliegen, wurden wie folgt bewertet: Tab. 6 Benotung gleicher Patienten: vorher mit Kronen auf natürlichen Zähnen, danach mit Kronen auf Implantaten gemäß "biologische Breite Protokoll" Fall Ausgangssituation mit Kronen auf natürlichen Zähnen Ergebnis mit Kronen auf Implantaten nach biologische Breite Protokoll 1 2,50 1,90 2 2,38 2, Materialkostenvergleich ITI Protokoll biologische Breite Protokoll Tab. 7 Preisvergleich notwendige Komponenten laut "Straumann" Preisliste 2008 ITI Protokoll biologische Breite Protokoll Straumann BL Implantat 244,00 Verschlußschraube klein 20,53 RN Einheilkappe 26,00 RN standard Implantat 195,81 Verschlußschraube klein 20,53 RN Massivsekundärteil 105,93 CARES Keramik Abutment 281,00 SynOcta Abformkappe 37,00 SynOcta Manipulierimplantat 30,00 Bissregistrierungshilfe kurz 5,00 Gesamtpreis 643,53 Gesamtpreis: 322,27 29

30 Tab. 8 Visualisierung des Preisunterschiedes "ITI Protokoll" "biologische Breite Protokoll" Der Preisunterschied zwischen den benötigten Implantaten und Komponenten für das jeweilige Protokoll beträgt 50% zu Gunsten der Versorgung nach biologische Breite Protokoll. 30

31 8 Diskussion 8.1 Vergleich klassisches ITI Protokoll zur Implantation im Frontzahnbereich mit dem biologische Breite Protokoll Das ITI Protokoll Das ITI Standardprotokoll für Implantationen in der ästhetischen Zone sieht laut Third ITI Consensus Conference die Notwendigkeit einer sorgfältigen 3- dimensionale Positionierung der Implantatplattform in vertikaler, mesio-distaler und vestibulo-oraler Richtung in die vom ITI beschriebene Komfortzone vor (Statement B.4) (Siehe Tab. 9): Tab. 9 "ITI Protokoll": Platzierung der Implantatschulter im ästhetisch relevanten Bereich Implantatschulter anterior 1mm apikal unter dem knöchernen Rand der Nachbaralveolen, 2-3 mm unter dem Gingivalsaum der Nachbarzähne. Mindestabstand Implantatschulter zu den Nachbarzähnen: 1,5mm Implantatschulter 1,5 mm palatinal der labialen Flächen der Wurzeln der Nachbarzähne auf Höhe des Austritts aus dem Alveolarknochen Die sogenannte Komfortzone, in der die Implantatplattform laut ITI plaziert werden soll, ist auf den Bildern grün dargestellt, die Gefahrenzone rot. Empfohlen wird eine Sofortimplantation nur in den seltensten Fällen, da sie laut übereinstimmender Meinung der Autoren mit multiplen Risiken behaftet ist. Empfohlen wird eine gedeckte Einheilung der Implantate. (Statement B.5) (Belser, Martin et al. 2006) 31

32 Problemlose Heilung vorausgesetzt, wird die Implantatschulter nach dem Freilegen vestibulär circa 1-2mm subgingival liegen, approximal jedoch 5-8 mm, je nach Höhe der Papillen. Das hat in diesem Bereich einen erschwerten Zugang zur Implantatschulter zur Folge. Deshalb empfehlen die Autoren für die prothetische Versorgung des Implantates die Wahl einer verschraubten Mesostruktur (Zirkonabutment) mit einer dem Gingivaverlauf folgenden Präparationsgrenze, um so das Entfernen des Befestigungsmaterials der Krone zu sichern und das Risiko einer iatrogen induzierten Periimplantitis durch Zementreste zu minimieren. (Statement C.5) Ebenfalls empfohlen wird die sorgfältige und zeitraubende Konditionierung der periimplantären Gingiva mittels Gingivaformern und Provisorien. (Statement C.4) Treatment Planning Skizzen und Bilder aus (Belser, Martin et al. 2006) Das biologische Breite Protokoll Grundlage bei der Entwicklung unseres Behandlungsprotokolls war das Verständnis der biologischen Breite. Die erste Beschreibung der biologischen Breite stammt von Gargiulo (Gargiulo, Wenz et al. 1961). Laut deren Beschreibung setzt sie sich aus dem Sulkus (durchschnittliche Tiefe 0,69mm), dem Saumepithel (durchschnittliche Breite 0,97mm und dem bindegewebigen Attachment (durchschnittliche Breite 1,07mm) zusammen. Somit ergibt sich für die biologische Breite am Zahn ein Wert von durchschnittlich 2,73mm. Die biologische Breite ist eine physiologisch geformte und stabile Größe, die sich in Abhängigkeit vom Verlauf der Alveolarknochenkante ausbildet. (Gargiulo, Wenz et al. 1961), (Hermann, Buser et al. 2000) An der Durchtrittsstelle des Implantates zur Mundhöhle bildet sich ein Gewebeabschnitt, der im Aufbau dem entsprechenden Bereich am Zahn gleicht. Hermann (Hermann, Buser et al. 2000) gibt für die biologische Breite am Implantat durchschnittliche Werte von 3mm an. Diese Werte sind für subgingival einheilende Implantate größer (3,8mm) als für transgingival, offen einheilende 32

33 (2,73mm) (Cochran, Hermann et al. 1997), (Hermann, Buser et al. 2001), (Hahn 2006). Wir vertreten die Meinung, dass das was aussehen sollte wie ein Zahn mit gesunder Gingiva, auch anatomisch aufgebaut sein muss wie ein Zahn mit gesunder Gingiva. Das Standardprotokoll in unserer Praxis ist seit 2004 immer wenn möglich die geschlossene flapless Technik mit Schleimhautstanzung nach Dr. Robert E. Lamb (Kinsel and Lamb 2005), (Campelo and Camara 2002). Immer wenn möglich wird eine Sofortimplantation vorgezogen. Falls eine Sofortimplantation nicht möglich ist, werden während der Extraktion Maßnahmen zur alveolar bone preservation nach Sclar (Sclar 1999) und Tarnow (Elian, Cho et al. 2007) vorgenommen. Die Patienten sind alle mit transgingival einheilenden, 2-3mm suprakrestal gesetzten Implantaten versorgt. Auf eine sorgfältige 3-dimensionale Positionierung der Implantatplattform wird unter leicht modifizierten Gesichtspunkten ebenfalls geachtet (Siehe Tab. 10 mit Falldokumentation von 3 verschiedenen Patienten). Erste Priorität hat in unserem Denken das Erhalten bzw. Etablieren einer physiologischen, ästhetisch und funktionell zahnähnlichen biologischen Breite am Implantat: Für die Ausbildung einer stabilen biologischen Breite ist eine suprakrestale Implantatoberfläche mit einer apikokoronalen Ausdehnung von mindestens 3 mm erforderlich (Abrahamsson, Berglundh et al. 1996). 33

34 Tab. 10 "Biologische Breite Protokoll": Platzierung der Implantatschulter im ästhetisch relevanten Bereich Implantatschulter (11) approximal immer auf Höhe der Schmelz-Dentin Grenze der Nachbarzähne, unabhängig von dem parodontalen Biotyp Implantatschulter (12) etwas näher an den distalen Nachbarzahn positioniert um eine natürliche Achsenneigung zu ermöglichen mm Abstand reichen erfahrungsgemäß aus um knöcherne Resorptionen und Papillenverlust zu vermeiden, falls die Implantatplattform vertikal nicht näher als 2,5-3mm an den Knochenrand herankommt Implantatschultern (11, 21) vestibulär auf gleichem Niveau wie die Wurzeln der Nachbarzähne um ein natürliches Emergenzprofil zu ermöglichen und einem resorptionsbedingten Einfallen der knöchernen Strukturen vorzubeugen Die prothetische Versorgung erfolgt konventionell, wie auf natürlichen Zähnen: girlandenförmige, zahnähnliche Präparation der der Implantatschulter analog des Verlaufes der biologischen Breite an den Nachbarzähnen. falls notwendig wird die Gingiva mit dem Elektrotom konturiert. konventionelle Abformung mit Retraktionsfäden und Hydrocolloid konventionelle Modellherstellung mit Gipsstümpfen VMK Kronen 34

35 8.1.3 Vergleich der Vor- und Nachteile des ITI- und biologische Breite Protokoll In Tabelle 11 und Tabelle 12 wird versucht die Vor- und Nachteile des ITI Protokolls und des Biologische Breite Protokolls miteinander zu vergleichen. ITI Protokoll - Vorteile: Tab. 11 Vergleich Vorteile biologische Breite Protokoll Vorteile: durch Implantation in abgeheiltes Knochenlager geringeres Komplikationsrisiko. während der Implantation gute Übersicht über den Knochen und das OP-Feld spannungsfreier Wundverschluß möglich durch gedeckte Einheilung theoretisch geringfügig bessere Osseointegration wenn die Primärstabilität eher schlecht ist. wissenschaftlich fundiertes, gut dokumentiertes, anerkanntes Protokoll Langzeiterfahrung vorhersehbare Ergebnisse einfache, schnelle chirurgische Technik meistens keine Lappenbildung notwendig seltenste Augmentation notwendig keine Unterbrechung der Blutversorgung des Knochens durch die Deperiostierung keine oder nur geringe postoperative Schmerzen keine oder nur geringe postoperative Schwellung kein oder nur geringes Hämatom geringeres Infektionsrisiko post OP weniger Knochenatrophie post OP keine oder geringere Narben kein Risiko von Wunddehiszenzen kein oder nur geringer Verbrauch von Nahtmaterial Preisgünstige Chirurgie Erhalt der Gingivastippelung Erhalt der Gingiva Fixa und der Vestibulumtiefe Erhalt der bestehenden knöchernen und gingivalen papillären Strukturen Etablierung einer zahnähnlichen biologischen Breite mit gleichmäßigen Sondiertiefen 1-1,5mm rund um das Implantat In Folge kein oder nur ein geringes Knochenremodelling nach Eingliedern der prothetischen Versorgung 35

36 Dadurch geringerer Abstand zum Nachbarzahn notwendig Dadurch auch Erhalt von knöchernen Strukturen und Papillen zwischen 2 Implantaten vorhersehbar möglich Einfache, schnelle, jedem Zahnarzt vertraute prothetische Vorgehensweise keine Provisorien zur Konditionierung der Gingiva notwendig keine wiederholte Traumatisierung der biologischen Breite durch mehrfache Manipulationen keine Mikrospalte näher als 2-3mm zum Alveolarknochenrand keine Mikrobeweglichkeit keine Hohlräume die von Bakterien besiedelt werden könnten preisgünstige Prothetik durch weniger Komponenten durch die Präparation kann der Verlauf der höchsten Punkte der Gingiva korrekt leicht distal der Zahnachse gelegt werden kurze Behandlungsdauer 3-max 6 Monate vorhersehbare Ergebnisse ITI Protokoll Nachteile Tab. 12 Vergleich Nachteile biologische Breite Protokoll Nachteile Große Knochenatrophie nach Aufklappung in einem hohem Prozentsatz aller Fälle Ausgleich durch Augmentation notwendig (Buser, 2001) chirurgisch sehr anspruchsvolle Technik vielfache chirurgische Risiken (Naht- und Membrandehiszenzen, Resorptionen, Infektionen) Schmerzbelastung für den Patienten Schwellungen, Hämatombildung Umdenken notwendig schlechtere Übersicht während OP erhöhtes infektiöses Komplikationsrisiko bei Sofortimplantationen (z.b. Rest- Granulom!) sensibler Tastsinn während OP erforderlich keine wissenschaftliche Dokumentation 36

37 nicht vorhersehbare Ergebnisse wenn 2 oder mehr Implantate nebeneinander Verlust der Gingivastippelung Langzeiterfahrung nur seit 2002 relativ geringe Fallzahlen Verlust der Gingiva Fixa und der Vestibulumtiefe Ernährungsstörungen in Gingiva und Knochen durch Periostschlitzung oft weitere chirurgische Eingriffe notwendig (Verbreiterung der Gingiva Fixa, Narbenentfernung, Bindegewebe Transplantate) erhöhter Verbrauch an Nahtmaterial teure, komplexe Chirurgie sehr lange Behandlungsdauer prothetisch sehr anspruchsvolle, komplexe Technik mit Provisorien zur Gingivakonditionierung Traumatisierung der biologischen Breite bei jedem Rein- und Rausschrauben der Versorgung (Abreißen der Hemidesmosome) sehr teure Prothetik (Zirkonabutments, Abformhilfen, Manipulierimplantate etc.) von Bakterien besiedelbare Hohlräume in den verschraubten Abutments subgingivale, teilweise subossäre Spalte Mikrobeweglichkeit Knochenremodelling 2-3mm vom ersten Spalt apikalwärts nach Freilegung und Einschrauben der Abutments approximale Sondiertiefen von 5-8mm, somit erhöhtes Periimplantitisrisiko größere Abstände zu den Nachbarzähnen notwendig (min. 1,5mm) um Papillenverlust zu vermeiden öfters eingeschränkte rote Ästhetik da die Lage des höchsten Punktes des Gingivaverlaufes nur unzureichend über die Kronenform beeinflusst werden kann. 37

38 Beide Protokolle weisen Vor- und Nachteile auf. Obige Tabellen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Der Hauptvorteil des biologische Breite Protokoll ist, dass das ästhetische Ergebnis der Behandlung nicht auf Gedeih und Verderb von der Weichteilheilung abhängig ist: Über die Präparation der Implantate kann der Behandler den Kronenrand ähnlich wie bei natürlichen Zähnen den gingivalen Verhältnissen anpassen. Allerdings muss an dieser Stelle mit Nachdruck darauf hingewiesen werden, dass das biologische Breite Protokoll nur mit transgingival heilenden Implantattypen anwendbar ist, welche über eine genügende Materialstärke im Implantathalsbereich verfügen, um durch die Präparation nicht mechanisch geschwächt zu werden. Die Verwendung eines nicht geeigneten Implantattypes kann zu Implantatfrakturen führen. Die Etablierung einer gesunden und stabilen biologischen Breite um das Implantat ist eine grundlegende Voraussetzung für das Vermeiden von periimplantären Entzündungen, für die Langzeitprognose der Versorgung als Ganzes und des ästhetischen Ergebnisses. (Broggini, McManus et al. 2003), (Broggini, McManus et al. 2006), (Abrahamsson, Berglundh et al. 1999) 8.2 Diskussion: Bewertung des Aufwand Preis - Leistungs - Verhältnisses Die ästhetische Bewertung von 50 Patientenfällen mit Frontzahnkronen auf eigenen natürlichen Zähnen und/oder auf Implantaten hat ergeben, dass der implantologisch erfahrene Zahnarzt unter Anwendung der Methoden der modernen, ästhetische Implantologie in der Lage ist, seinen Patienten objektiv und subjektiv ästhetisch ansprechende Frontzahnrestaurationen mit Kronen auf Implantaten anzubieten. Insofern kann die erste in dieser Arbeit gestellte Frage, 38

39 ob natürlich aussehende Ergebnisse nach Implantationen in der ästhetischen Zone möglich sind, ganz eindeutig mit ja beantwortet werden: Die ästhetische Wirkung von implantatgetragenen Frontzahnrestaurationen, welche von erfahrenen Implantologen und Prothetikern hergestellt worden sind, stehen dem Aussehen von Kronen auf natürlichen Zähnen nur wenig nach. Die ästhetischen Ergebnisse der nach biologische Breite Protokoll versorgten Patienten waren mit den Bewertungen der mit Kronen auf natürlichen Zähnen versorgten Patienten fast identisch. (Differenz 0,03) Auch die Streuung der Notendurchschnitte war bei den nach biologische Breite Protokoll versorgten Patienten am geringsten, woraus auf eine hohe Vorhersehbarkeit des Ergebnisses bei der Anwendung dieses Protokolls geschlossen werden darf. Es lassen sich auch mit dem klassischen ITI Protokoll ansprechende Versorgungen realisieren. Die erreichte Durchschnittsnote ist jedoch von der der Kronen auf natürlichen Zähnen weiter entfernt (Differenz 0,22). Auch die Streuung der Ergebnisse ist für das ITI Protokoll am höchsten, was für eine schlechtere Vorhersagbarkeit spricht. Die zahntechnischen Arbeiten erreichen heute durchgängig ein hohes ästhetisches Niveau (weiße Ästhetik). Das ist auch bei den bewerteten Fällen nicht anders. Die Unterschiede in den Notendurchschnitten sind also bedingt durch das Aussehen der periodontalen / periimplantären Weich- und Hartgewebe (rote Ästhetik). Aufwendige, komplizierte und teure Prothetikprotokolle unter Anwendung von Gingivaformern und Provisorien zur Weichteilkonditionierung, Mesostrukturen und Zirkonabutments sowie Vollkeramikkronen sind zum Erreichen eines ansehnlichen Ergebnisses notwendig wenn der Behandler nach ITI Protokoll vorgeht. Mikrobeweglichkeit (Zipprich, Weigl et al. 2007), von Bakterien besiedelbare Hohlräume in den verschraubten Abutments (Quirynen and van Steenberghe 1993), (Persson, Lekholm et al. 1996) subgingivale, teilweise subossäre Spalte, approximale periimplantäre Sondierungstiefen von 6-8mm, somit reduzierte 39

40 Reinigungsmöglichkeiten für den Patienten und daraus resultierend ein höheres Periimplantitisrisiko sind bei der Anwendung des ITI Protokolls die Regel und gefährden das Langzeitergebnis. (Hermann and Cochran 2005), (Broggini, McManus et al. 2003), (Broggini, McManus et al. 2006), (Lang, Wilson et al. 2000), (Jung, Pjetursson et al. 2008) Im Gegenzug erlaubt die Anwendung des chirurgischen biologische Breite Protokolls das Etablieren von zahnähnlichen, physiologischen anatomischen Weichteilstrukturen rund um die Implantatdurchtrittsstelle. Die Sondiertiefen sind ähnlich wie bei den natürlichen Nachbarzähnen. Die Plaquekontrolle durch den Patienten ist einfach. Es gibt keine subgingivale Spalte, keine von Bakterien besiedelbaren Hohlräume. Kronen und Abutments werden verklebt. Der Kronenrand greift über die präparierte Implantatschulter. Deshalb ist das Periimplantitisrisiko geringer. Das Prothetikprotokoll ist für den Zahnarzt deutlich einfacher anzuwenden und für den Patienten billiger, weil nur wenige teure Systemkomponenten und preisgünstigere Implantate benötigt werden (Materialpreisunterschied 50%). Die ästhetischen Ergebnisse sind besser und noch wichtiger, besser vorhersehbar. Bei den beiden Patientenfällen in denen eine Beurteilung des ästhetischen Ergebnisses mit Kronen auf eigenen Zähnen und später, nach Extraktion, Implantation und prothetischer Versorgung der Implantate, möglich war, ist mit den Implantaten eine ästhetische Verbesserung erzielt worden (Abb. 42 bis 45): Abb ,21 Kronen auf natürlichen Zähnen Abb. 43 Gleiche Patientin: 11,21 Kronen auf Implantaten 1 Jahr in situ 40

41 Abb Krone auf natürlichem Zahn Abb. 45 Gleiche Patientin: 22 Krone auf Implantat, 1 Jahr in situ Abschließend ist zu bemerken, dass die konsequente Anwendung des neueren biologische Breite Protokolls vorhersehbar im Durchschnitt bessere ästhetische und funktionelle Ergebnisse ermöglicht als die Anwendung des klassischen ITI Protokolls. Somit muss die zweite Frage, nach der grundsätzlichen Notwendigkeit der komplexen Implantationsprotokolle gemäß ITI, verneint werden: mit den weniger invasiven Operationsmethoden des Biologische Breite Protokolls, können mit einfacheren prothetischen Mitteln mindestens gleich gute Ergebnisse erreicht werden. Die besseren Ergebnisse werden in kürzeren Behandlungszeiträumen und mit deutlich geringerem finanziellem Aufwand erreicht, als das mit dem älteren, klassischen ITI Protokoll möglich ist. Infolgedessen kann die dritte Frage, ob es einfachere, schnellere, billigere Wege gibt um ein für die Patienten und den Behandler befriedigendes Ergebnis zu erreichen, eindeutig bejaht werden. Sinnvoll wäre die Durchführung von weitergehenden vergleichenden Untersuchungen mit höheren Patientenzahlen welche nach biologische Breite Protokoll versorgt werden. 41

42 9 Zusammenfassung Ziel: In dieser Arbeit werden die Möglichkeiten der modernen ästhetischen Implantologie untersucht. Wie weit ist die implantatgetragene Versorgung, aus ästhetischen Gesichtspunkten betrachtet, noch von der zahngetragenen Versorgung entfernt? Zusätzlich interessieren die Unterschiede betreffend Aufwand/Ergebnisqualität zwischen dem ITI Implantationsprotokoll und biologische Breite Protokoll Material und Methoden: Wir gaben 10 untersuchenden Personen (3 erfahrene Zahnärzte, 1 Berufsanfängerin, 6 Zahnmedizinischen Fachhelferinnen) Fotoaufnahmen des anterioren Zahnbogens von 50 Patienten. 9 dieser Patienten waren mit Kronen auf natürlichen Zähnen versorgt. 41 Patienten waren mit Implantatgetragenen Kronen versorgt. Davon 28 nach klassischem ITI Protokoll und 13 nach biologische Breite Protokoll. Die Bewertung des ästhetischen Behandlungsergebnisses erfolgte nach einem selbst entwickelten Auswertungsbogen mit insgesamt 21 Fragen: 14 (67%) zur roten Ästhetik, 6 (29%) zur weißen Ästhetik, 1 (4%) zur subjektiven Allgemeinwirkung. Bei der Fragestellung wurden anerkannte objektive Parameter der roten und weißen Zahnästhetik berücksichtigt. Die Anzahl der Fragen wurde mit Bedacht so hoch gewählt, damit sich einzelne Fehleinschätzungen weniger auf das Gesamtergebnis auswirken. Bewertet wurde das Behandlungsergebnis anhand der in Deutschland üblichen Schulnotenskala von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend). Für jede Bewertung der Fälle wurde ein Notendurchschnitt berechnet. Aus den Notendurchschnitten der einzelnen untersuchenden Personen wurde für den Fall ein Gesamtnotendurchschnitt errechnet. Zusammenfassung: Werden die Regeln der modernen Implantologie konsequent eingehalten, ist es möglich, implantatgetragene Frontzahnversorgungen herzustellen, welche den Frontzahnversorgungen auf natürlichen Zähnen ästhetisch nur wenig nachstehen. Bei der Anwendung des biologische Breite Protokolls ist es vorhersagbar möglich, schönere Ergebnisse, mit deutlich geringerem operativen, prothetischen und finanziellen Einsatz zu erreichen, als bei der Anwendung des älteren, klassischen ITI Protokolls. 42