b e a n t r a g t - c h i e d e

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1 ENTSCHEIDUNG DECISIONE Des Fachausschusses del comitato tecnico Des Sachbearbeiters del funzionario Nr.- n. PROTOKOLLSTEMPEL TIMBRO DI PROTOCOLLO Antrag Nr. Domanda n. Vom del Nr.- n. An die Bezirksgemeinschaft / Betrieb für Sozialdienste Sachbearbeiter - Funzionario Alla Comunità Comprensoriale / Azienda Servizi Sociali Sozialsprengel / Distretto sociale Straße / Via Tel. / Fax G E S U C H U M L E I S T U N G E N D E R H A U S P F L E G E, D E R S O Z I A L M E N S A U N D D E S T A G E S P F L E G E H E I M E S F Ü R S E N I O R E N ERSATZERKLÄRUNGEN IM SINNE des ART. 5 des L.G. NR. 17/93, in geltender Fassung R I C H I E S T A D I P R E S T A Z I O N I D E L L A S S I S T E N Z A D O M I C I L I A R E, D E L L A M E N S A S O C I A L E E D E L C E N T R O D I A S S I S T E N Z A D I U R N A DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI dell ART. 5 della L.P. n. 17/93 e successive modifiche ed integrazioni Name und Vorname/Bezeichnung - cognome e nome/denominazione sociale * Verehelicht coniugata/o Gesetzlicher Vertreter rappresentante legale M - M W - F Geschlecht sesso * geboren am - nato/a il * geboren in - nato/a a * Steuernummer- codice fiscale * PLZ CAP * wohnhaft in/mit Sitz in residente a/sede a Straße via * Nr. - n.* PLZ CAP * derzeitiger Aufenthaltsort dimora attuale * Straße via * Nr. n.* D - T I - I L L Schriftverkehr corrispondenza * Tel. - Tel. Zivilstand stato civile Staatsbürgerschaft cittadinanza ffff ffff ffff ffff ffff ffff fff Bank banca IBAN b e a n t r a g t - c h i e d e für sich und seine/ihre Familiengemeinschaft - per sè ed il proprio nucleo familiare oder ovvero für per: M - M W - F Name und Vorname cognome e nome * Verehelicht coniugata/o Geschlecht sesso * und für dessen/deren Familiengemeinschaft ed il suo nucleo familiare geboren am - nato/a il * geboren in - nato/a a * Steuernummer - codice fiscale * PLZ CAP * wohnhaft in residente a * Straße via * Nr. n.* PLZ CAP * derzeitiger Aufenthaltsort dimora attuale * Straße via * Nr. n.* Staatsbürgerschaft cittadinanza Tel. - Tel. Zivilstand stato civile Bank banca ffff ffff ffff ffff ffff ffff fff Verwandtschafts- bzw. Verschwägerungsgrad des Antragstellers/der Antragstellerin mit dem Nutzer/der Nutzerin IBAN verwandt/parente Grado di parentela o di affinità fra il/la richiedente e l utente /la utente f verschwägert/affini

2 erklärt am ein Gesuch um Zulassung zu folgenden Diensten eingereicht zu haben. dichiara di aver presentato domanda di ammissione per i seguenti servizi in data FOLGENDE LEISTUNGEN * LE SEGUENTI PRESTAZIONI * Leistungen zu Hause Körperpflege Medizinische Behandlungspflege Transport/Begleitung Aktivierung/Animation Haushaltshilfe Familienhilfe Sozialpädagogische/Sozialgeragogische Arbeit Wäsche auf Rädern Prestazioni a domicilio Igiene personale Cure mediche di base Trasporto/accompagnamento Attivazione/animazione Aiuto domestico Assistenza familiare Attività socio-pedagogica/socio-geriatrica Servizio lavaggio biancheria Leistungen in der Tagesstätte Haarwäsche Fußpflege Wäschereinigung Bad/Dusche ohne Betreuung Bad/Dusche mit Betreuung Essen auf Rädern Mahlzeit - nur Vorspeise - mit Zustellung daheim Mahlzeit - nur Hauptspeise mit Zustellung daheim Mahlzeit -volles Menü mit Zustellung daheim Mahlzeit - nur Vorspeise ohne Zustellung daheim Mahlzeit - nur Hauptspeise ohne Zustellung daheim Mahlzeit - volles Menü ohne Zustellung daheim Tagespflegeheim Sozialmensa Prestazioni presso il centro diurno Lavaggio capelli Pedicure Lavaggio biancheria Bagno/doccia senza assistenza Bagno/doccia con assistenza Pasti a domicilio Pasto - solo primo piatto con fornitura a domicilio Pasto - solo secondo piatto con fornitura a domicilio Pasto - menu completo con fornitura a domicilio Pasto - solo primo piatto senza fornitura a domicilio Pasto - solo secondo piatto senza fornitura a domicilio Pasto - menu completo senza fornitura a domicilio Centro di assistenza diurna Mensa sociale Familiäre Situation * Situazione familiare * Alleinstehend Solo Lebt mit Ehe-/Lebenspartner ohne Kinder Vive con coniuge/partner senza figli Lebt mit Ehe-/Lebenspartner und Kind/ern Vive con coniuge/partner con figli Alleinerzieher/in mit minderjährigen Kind/ern (entsprechendes Formular ausfüllen) Genitore singolo con figlio/i minore/i (compilare apposito modulo) Lebt mit Eltern/Elternteil Vive con genitore/i Lebt mit anderen Familienmitgliedern Vive con altri familiari Lebt mit anderen Personen (nicht Familienmitglieder) Vive con altre persone (non familiari) Lebt in sozialer oder sanitärer Einrichtung Vive in struttura sociale o sanitaria Unterkunft * Alloggio * Eigentumshaus/Eigentumswohnung Casa/appartamento di proprietà Fruchtgenussrecht an Haus/ Wohnung Diritto di usufrutto di casa/abitazione Mietwohnung von Privaten Casa/appartamento in affitto da privati Sozialwohnung/Mietwohnung von öffentlicher Körperschaft Casa/appartamento in affitto da IPES o enti pubblici Gast bei Verwandten/Fremden Ospite di parenti/estranei Lebt in sozialer oder sanitären Einrichtung Ospite in struttura sociale o sanitaria Hotel Albergo Wohnwagen/Wohnplatz Roulotte/Accampamento Obdachlosenheim Dormitorio pubblico Wohnheim/Arbeiterwohnheim Casa albergo/convitto per lavoratori Ohne Unterkunft Senza tetto Erwerbsstellung * Condizione professionale * Erwerbstätig Occupato Arbeitssuchend/Arbeitslos In cerca di occupazione/disoccupato Kind (< 15 Jahre) Bambino (< 15 anni) Rentner/in Pensionato/a Hausfrau/-mann Casalinga/o Schüler/in-Student/in Studente Arbeitsunfähig Inabile al lavoro

3 Beruf * (nur im Falle erwerbstätiger Personen) Professione * (solo in caso di persone occupate) Unternehmer/Hotelier Imprenditore/Albergatore Freiberufler Libero professionista Handelstreibender (Detailhandel) Commerciante Selbständiger Handwerker Artigiano autonomo Selbständiger Arbeiter Lavoratore autonomo Landwirt Coltivatore diretto Öffentlicher Angestellter Impiegato pubblico Arbeitnehmer Landwirtschaft/Industrie/Handwerk Lavoratore dipendente agricoltura/industria/artigianato Arbeitnehmer Handel/Dienstleistungen/Tourismus Lavoratore dipendente commercio/servizi/turismo Ich suche an um Dauer der Leistungen genehmigte Stunden dem Amte vorbehalten faccio domanda per Durata delle prestazioni ore consentite parte riservata all ufficio 1-3 Stunden die Woche 1-3 ore la settimana > 3 bis zu 5 Stunden die Woche > 3 fino a 5 ore alla settimana > 5 bis zu 7 Stunden die Woche > 5 fino a 7 ore alla settimana Bis zu 1 Stunde in der Woche Fino ad 1 ora alla settimana Mehr als 7 Stunden die Woche Oltre 7 ore alla settimana Ich suche an um Häufigkeit der Leistung genehmigt dem Amte vorbehalten faccio domanda per Frequenza delle prestazioni consentito parte riservata all ufficio Gelegentlich Sporadiche 1en Tag in der Woche 1 giorno alla settimana 2 Tage im Monat 2 giorni al mese 2-3 Tage in der Woche 2-3 giorni alla settimana 4-5 Tage in der Woche 4-5 giorni alla settimana 6 oder mehr Tage in der Woche 6 o più giorni alla settimana auch Abend-/Nachtstunden Anche ore serale e/o notturne auch am Wochenende; Samstag und/oder Sonntag Anche il fine settimana; sabato e/o domenica Zusammensetzung der Familiengemeinschaft: Anzahl der Personen n. persone ff Composizione del nucleo familiare Hausarzt/medico di base: Anzahl der zu betreuenden Familienmitglieder/numero di componenti da assistere: ff Kontaktperson/persona di riferimento: Dem Amte vorbehalten Betreutenart: * Parte riservata all ufficio Tipologia utente: * Case Management wird für notwendig erachtet JA NEIN Si considera necessario il Case Management SI NO Bemerkungen über die familiäre-, soziale- und Arbeitssituation / Note sulla situazione familiare, sociale e lavorativa Ich verzichte auf eine Tarifbegünstigung und erkläre mich einverstanden den Maximaltarif zu bezahlen rinuncio all agevolazione tariffaria e accetto di pagare la tariffa massima Ich ersuche um die Bewertung der im beigelegten Formular erklärten Einkommens- und Vermögenssituation meiner Familien, sowie nur für die Leistungen zu Hause, in Bezug auf die Pflegeeinstufung laut L.G. vom 12. Oktober 2007, Nr. 9, zwecks Berechnung eines reduzierten Tarifs für die Bezahlung der Leistungen Chiedo la valutazione della mia situazione familiare, economica, patrimoniale e per le sole prestazioni a domicilio relativa al livello di non autosufficienza riconosciuto ai sensi della L.P , n.9, come dichiarata nel modulo allegato, al fine della determinazione di una tariffa ridotta per il pagamento delle prestazioni.

4 Ich verpflichte mich für ein Jahr lang den berechneten Tarif für meine Familiengemeinschaft zu bezahlen, mit Ausnahme von eventuellen Änderungen der finanziellen und familiären Situation, sowie, nur für die Leistungen zu Hause, jener in Bezug auf die Pflegeeinstufung laut L.G. vom 12.Oktober 2007, Nr. 9 welche ich unverzüglich dem schreibendem Amt mitteilen werde. Weiters bestätige ich auch die Bezahlung von allen weiteren Leistungen, um welche zu einem späteren Zeitpunkt im Rahmen einer Gesuchsänderung angesucht wird. Mi impegno a pagare per un anno la tariffa calcolata per il mio nucleo familiare, salvo variazioni della situazione economica, familiare e per le sole prestazioni a domicilio, relativa al livello di non autosufficienza riconosciuto ai sensi della L.P , n.9, che comunico immediatamente allo scrivente ufficio. Tale impegno si intende esteso anche alle ulteriori prestazioni che in futuro andranno ad aggiungersi alla presente domanda. Unterschrift für die Zahlungsverpflichtung / Firma l impegno di pagamento Ich erkläre, dass alle im Gesuch gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und dass keine wichtigen Angaben verschwiegen worden sind. Ich erkläre, im Sinne des Art. 76 des D.P.R. Nr. 445/2000, in geltender Fassung und im Sinne des Art. 2-bis, des LG 17/93 in geltender Fassung, darüber aufgeklärt worden zu sein und mir bewusst zu sein, dass ich, laut Strafgesetzbuch und Sondergesetzen, für alle unwahren oder unvollständigen Angaben und für die Vorlage falscher Urkunden strafrechtlich verantwortlich bin und mir der Folgen der unrechtmäßigen Inanspruchnahme von wirtschaftlichen Vergünstigungen bewusst bin. AUFKLÄRUNG IM SINNE DES DATENSCHUTZES im Sinne der Artt. 13 und 18 des Leg.D. vom 30. Juni 2003 Nr. 196 Dichiaro che tutte le informazioni riportate nel presente modulo corrispondono a verità e che non sono stati omessi dati importanti. Dichiaro che in applicazione dell art. 76 del D.P.R n. 445/2000, e successive modifiche, e all art. 2-bis L.P n. 17/93 e successive modifiche, sono stato avvertito e sono consapevole della conseguente responsabilità penale prevista dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, cui vado incontro in caso di dichiarazioni false ed incomplete nonché dell uso di atti falsi, e delle conseguenze dell indebita percezione di vantaggi economici. INFORMATIVA SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI ai sensi degli artt. 13 e 18 del D.Lgs n. 196 del Das vorliegende Formular ist VOLLSTÄNDIG auszufüllen. Im Sinne des Art. Il modulo è da compilare in modo COMPLETO. Ai sensi dell art. 13, 13, Abs. 1, Buchstabe b) des LG Nr. 196/2003, in geltender Fassung, gelten comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed alle im Formular geforderten Angaben als zwingend anzugeben und integrazioni, tutti i dati richiesti nel modulo sono da considerarsi obbligatori unerlässlich. Nicht vollständig ausgefüllte Formulare sind im Sinne des Art. ed indispensabili. Se la domanda non è completa, essa è, ai sensi dell art. 13, 13, Abs. 1, Buchstabe c) des LG Nr. 196/2003, in geltender Fassung, und laut comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed Art. 44, Abs. 3 des D.LH. 30/2000, in geltender Fassung, wirkungslos und man integrazioni ed ai sensi dell art. 44 comma 3, D.P.G.P. 30/2000 e successive hat kein Anrecht auf eine Tarifbegünstigung oder eine Leistung der modifiche ed integrazioni, improduttiva di effetti e non si ha diritto ad un finanziellen Sozialhilfe. agevolazione tariffaria o una prestazione di assistenza economica Die vom Nutzer angegebenen Daten werden, auch in digitaler Form, für die Erfordernisse des DLH 30/2000 in geltender Fassung und des Landesgesetzes Nr.13/1991 von der Verwaltung des Dienstes im notwendigen Ausmaß zur Erreichung der institutionellen Zwecke, und jedenfalls unter Berücksichtigung der im Gvt.D Nr. 196/2003, in geltender Fassung, erhaltenen Vorschriften, verarbeitet Im Sinne des Art. 13, Absatz 1, Buchstabe d) des Gvt.D Nr. 196/2003 in geltender Fassung, können die verantwortlichen Sachbearbeiter Kenntnis über die persönlichen Daten erhalten. Die Daten können im notwendigen Ausmaß und zur Erreichung der institutionellen Zwecke und jedenfalls unter Berücksichtigung der im Gvt.D Nr. 196/2003, in geltender Fassung, erhaltenen Vorschriften, an Subjekte, die in der öffentlichen Verwaltung im allgemeinen tätig sind und an alle Trägerkörperschaften, an welche die Mitteilung zur Erreichung der institutionellen Zwecke notwendig ist, weitergeleitet werden. Rechtsinhaber der Daten ist, im Sinne des Art. 13, Abs. 1, Buchstabe f) des Gvt.D. Nr. 196/2003 in geltender Fassung, ist. Verantwortlicher für die Verarbeitung der Daten ist. Hinsichtlich der Beauftragung zur Lieferung, Betreuung und Wartung der Daten ist der Verantwortliche für die Verarbeitung, die SIAG Informatica Alto Adige Spa, in Person des Präsidenten und gesetzlichen Vertreters, pro tempore. Außerdem erhalten Sie auf Anfrage gemäß der Artikel 7-10 des gesetzesvertretenden Dekretes Nr. 196/2003 Zugang zu Ihren Daten; ebenso können Sie Auszüge und Auskunft darüber und deren Aktualisierung, Löschung, Anonymisierung oder Sperrung, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, verlangen. I dati forniti dall utente verranno trattati dall amministrazione del servizio anche in forma digitale, per l applicazione del DPGP 30/2000 e successive modifiche ed integrazioni e della LP 13/1991, nella misura necessaria e ai fini istituzionali e comunque nel rispetto della normativa di cui al D.lgs.vo n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni. Ai sensi dell art. 13, comma 1, lettera d) del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, i dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati nella misura necessaria e ai fini istituzionali e comunque nel rispetto della normativa di cui al D.lgs.vo n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, a soggetti operanti nell amministrazione del servizio e in genere, a tutti quei enti gestori di servizi, cui la comunicazione sia necessaria ai fini istituzionali. Il titolare del trattamento dei dati personali, ai sensi dell art. 13, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni è. Responsabile del trattamento dei dati è. Nell'ambito dell incarico di fornitura, assistenza e manutenzione del software, responsabile del trattamento è SIAG Informatica Alto Adige Spa, in persona del presidente e legale rappresentante, pro tempore. Inoltre in base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 l utente ha il diritto di ottenere con richiesta l accesso ai propri dati, l estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge. Unterschrift für den Antrag und für die Bestätigung der erhaltenen Aufklärung im Sinne des Gvt.D. Nr. 196/2003, in geltender Fassung Firma della domanda e firma per ricevuta informativa (D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni) als - in qualità di Nutzer/in utente Vormund tutore/tutrice Ausübende/r der elterlichen Gewalt - esercente la potestà genitoriale Der verantwortliche Sachbearbeiter Il funzionario responsabile

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