Vorstellung des Therapieverlaufes einer lokalisiert schweren chronischen Parodontitis

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1 22 Ein Fall aus der Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Karlsruhe Vorstellung des Therapieverlaufes einer lokalisiert schweren chronischen Parodontitis Der vorliegende Fall stellt die erfolgreiche systematische Parodontitistherapie dar. Nach konservierender und parodontaler Vorbehandlung schlossen sich Scaling und Rootplaning und Extraktionen der Weißheitszähne an. Heute befindet sich die Patientin hochmotiviert in der Erhaltungstherapie. Anamnese. Die Patientin stellte sich mit rezidivierenden parodontalen Abszessen in der Region vor. Zum Zeitpunkt der Erstbefundung war die Patientin 40 Jahre alt. Die allgemeine Anamnese der Patientin ist unauffällig. Sie ist Nichtraucherin. Der Wunsch der Patientin war, die Zähne möglichst zu erhalten und ihr war bewusst, dass ihre Mundhygiene verbesserungswürdig ist. bukkal an Zahn 24 (Sondierungstiefe 12 mm) und distolingual an Zahn 46 (Sondierungstiefe 10mm) war Pusaustritt aus der Tasche beim Sondieren zu beobachten. Die Zähne 11, 21, 24, 37 und 48 wiesen einen geringen Lockerungsgrad von I auf. Bleeding on Probing (BOP) trat vor allem an den Seitenzähnen auf; vereinzelt auch in der Front und im Prämolarenbereich des linken Oberkiefers. Der Sulcus- Blutungs-Index (SBI) lag bei 100 Prozent. Plaque und Verfärbungen waren generalisiert in allen vier Quadranten vorhanden, wie sich im Approximalraum-Plaque-Index (API) von ebenfalls 100 Prozent zeigte. Alle Zähne reagierten positiv auf den CO 2 -Sensibilitätstest. Zahn 24 reagierte ebenfalls positiv; jedoch erst sehr verzögert im Vergleich zu den Nachbarzähnen. Erstvorstellung. zahnmedizinischer Befund zum Zeitpunkt der Erstvorstellung am (Abb. 1). Röntgenbefund. Auf dem OPG (Abb. 4) zeigte sich an Zahn 24 mesial ein vertikaler Knocheneinbruch bis ins letzte Wurzeldrittel, was sich noch deutlicher auf einem Zahnfilm dieser Region darstellt (Abb. 5). Ebenso sieht man auf dem Zahnfilm die ausgeprägte Wurzeleinziehung mesial des Zahnes (Furkationseingang klinisch nicht sondierbar). Zahn 24 zeigt außerdem eine apikale Aufhellung. Ein generalisierter horizontaler Knochenabbau im oberen Wurzeldrittel liegt vor. An Zahn 46 distal reicht der horizontale Knochenabbau bis ins mittlere Drittel der Wurzel. Multiple Füllungen zeigen sich als Verschattungen. Die Kieferhöhlen sind beidseits leicht verschattet. Diagnose. Aus den vorliegenden Befunden ergeben sich folgende Diagnosen: lokalisiert moderate und lokalisiert schwere chronische Parodontitis Zustand nach Parodontal-Abszess Regio Paro-Endo-Läsion Regio 24. Therapieoptionen. Da die Patientin sich im Schmerzdienst mit lokalen parodontalen Abszessen vorstellte, wurden diese im Rahmen der Schmerztherapie mittels lokalisiertem Scaling und Rootplaning und Einlegen eines Drainagestreifens behandelt. In den nachfolgenden Terminen wurden die Behandlungsoptionen erläutert. Bei erhöhten Sondierungstiefen über 8mm erscheint die Prognose besonders von Zähnen, die einen Furkationsbefall aufweisen reduziert. Dieser Befund zeigte sich bei der Patientin vor allem in der linken Gebisshälfte und im Oberkieferseitenzahnbereich. Ebenfalls fraglich erschien der Zahn 24 aufgrund des vertikalen Knocheneinbruchs bis ins letzte Wurzeldrittel, der ausgeprägten Wurzeleinziehung und der apikalen Aufhellung bei verzögerter Reaktion auf CO 2. Die Prognose der Zäh- Befunde. Der extraorale Befund war unauffällig. Es lagen keine Asymmetrien oder Schwellungen vor. Bei der klinischen Befundaufnahme zeigte sich ein konservierend versorgtes adultes Gebiss (Abb. 1). Die Gingiva war stark gerötet (Abb. 2) und besonders im Seitenzahnbereich rechts wie links entzündlich angeschwollen. Der parodontale Befund ergab erhöhte Sondierungstiefen im Seitenzahnbereich (Abb. 3): Mesio

2 23 Parodontalstatus vom (Abb. 3). Fotostatus vom : Plaque, Verfärbungen und Zahnstein besonders interdental sind zu sehen (Abb. 2). Opg vom (Abb. 4). ne mit nur geringen Attachmentverlust war gut. Für die Therapie ergeben sich also folgende Optionen: 1. Extraktion der fraglichen Zähne (auch Zahn 24) und anschließende Parodontaltherapie (primär geschlossenes Vorgehen). Dies ist die invastivste Methode. Aus parodontalhygienischer Sicht wäre es die effektivste Therapie. Allerdings muss der Versuch des Zahnerhaltes beim vorliegenden Befund und bei den zur Verfügung stehenden therapeutischen Mitteln unbedingt angestrebt werden, zumal das Alter der Patientin und ihr Wunsch möglichst viele Zähne zu erhalten zu berücksichtigen sind. 2. Versuch des Zahnerhaltes 24 mittels endodontischen Maßnahmen und anschließender Parodontaltherapie (primär geschlossenes Vorgehen) und Reevaluation des Therapieergebnisses mit der Option der Extraktion. Dies ist eine minimalinvasive Methode. Die Zähne der Patientin werden bis auf weiteres erhalten und es besteht die Option der Ausheilung der periapikalen Gewebe des Zahnes 24. Dokumentierte Fälle in der Literatur zeigen bei apikalen Aufhellungen eine Komplettausheilung und Verknöcherung. Diese kann allerdings mehrere Monate bis Jahre dauern. Ebenfalls können nach erfolgreicher parodontaler Therapie vertikale Knochendefekte regene- rieren; die Möglichkeit der Regeneration mittels GTR und Schmelzmatrixproteinen wäre ebenfalls im Verlauf der Therapie zu erwägen. Therapiewahl. Der Wunsch der Patientin war, möglichst viele Zähne zu erhalten. Es erfolgten die endodontische Behandlung, die parodontalen Vorbehandlungen und das geschlossene Vorgehen beim Scaling und Rootplaning. Das geschlossene Vorgehen wurde gewählt, weil evidenzbasiert auch bei lokalisierten schweren Parodontitiden ein guter Erfolg und Attachmentgewinn erzielt werden kann. Die Option des offenen Vorgehens mittel Access-Flap sollte in diesem 5/2012 ZBW

3 24 Fall frühestens nach der Reevaluation des geschlossenen Vorgehens in Erwägung gezogen werden. Knocheneinbruch. Zahnfilm von Zahn 24 und 25 ( ). Der mesiale vertikale Knocheneinbruch an Zahn 24 ist ebenso wie die Wurzeleinziehung und die apikale Aufhellung deutlich sichtbar (Abb. 5). Befund post interventionem vom (Abb. 7). Zahnfilm des Zahnes 24 nach endodontischer Therapie (Abb. 6). Behandlungsablauf. Die Erstvorstellung erfolgte am im Schmerzdienst der Poliklinik. In Regio 47/46 trat Pus am marginalen Gingivarand aus. Die Sondierungstiefen betrugen in dieser Region 10 mm interdental. Es fand ein lokales Scaling und Rootplaning statt. Ein Darainagestreifen wurde eingelegt. Bei der Nachkontrolle, gab die Patientin Beschwerdefreiheit an. Der Drainagestreifen wurde entfernt. Am erschien die Patientin zur Wiedervorstellung nach der Schmerztherapie und zur Beratung bzw. Besprechung der systematischen Parodontitistherapie. Beim Vorbehandlungstermin am zeigte sich eine insuffiziente Mundhygiene bei einem API von 100% und einem SBI ebenfalls von 100%. Eine Professionelle Zahnreinigung fand statt. Der Patientin wurde durch die ZMF erklärt, wo sich intraoral Schwachstellen bei der persönlichen Zahnpflege befinden und es wurde versucht die häusliche Mundhygiene mittels Interdentalraumbürstchen und einer adäquaten Handzahnbürste zu optimieren. Beim Folgetermin am zeigten sich noch während der Vorbehandlung ein API von 12 Prozent und ein verbliebener SBI von noch 79 Prozent. Dies stellt in diesem Falle eine geringe Verbesserung dar, da die Patientin zugibt noch Probleme mit der Zwischenraumhygiene zu haben. Die Anwendung der Interdentalraumbürstchen musste im täglichen Gebrauch verbessert werden. Die endodontische Therapie an Zahn 24 erfolgte am Die Aufbereitung der Wurzelkanäle erfolgte als singlevisit Therapie. Nach Aufbereitung der Wurzelkanäle mittels einer Reciproc R25-Feile und Erweiterung der Kanäle mit NiTi-Handinstrumenten auf ISO 45 wurden die konfluierenden Wurzelkanäle sofort mittels warmer vertikaler Obturation mit Guttapercha und AH-plus verschlossen. Die Wurzelkanäle wurden unmittelbar dentinadhäsiv

4 25 Abschlussbefund nach Extraktion vom (Abb. 8). versiegelt und der Zahn mit Komposit wieder definitiv verschlossen. Im Abschlussröntgenbild (Abb. 6) zeigen sich die wurzelgefüllten Kanäle, die sich im apikalen Drittel zu einem Kanal vereinen. Die Patientin gab beim nächsten Termin am an, die Interdentalraumhygiene verbessert zu haben, was in einem API von 15 Prozent und einem SBI von 38 Prozent resultierte. Zu diesem Zeitpunkt fand im Anschluss das Scaling und Rootplaning aller behandlungsbedürftigen Parodontitiden statt. Zu Beginn der Behandlung spülte die Patientin 30 Sekunden mit CHX 0,2% (Chlorhexamed alkoholfrei, Glaxo Smith Kline, Bühl; Deutschland). Danach erfolgte die Therapie mittels Handinstrumenten (Gracey Küretten: 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, Hu-Friedy, Rotterdam; Niederlande) und einem piezoelektrischen Ultraschallgerät (Pyon, W&H, Bürmoos; Österreich). Nach der Therapie wurden der Patientin eine 0,2%ige Chlorhexidindiglukonatlösung (Chlorhexamed) und als Analgetikum Ibuprofen (400mg) verordnet. Die häusliche Mundhygiene sollte wie gewohnt mittels Handzahnbürste und Interdentalraumbürstchen durchgeführt werden. Am erschien die Patientin zur Nachkontrolle; der API betrug 10 Prozent und der SBI 35 Prozent. Die Wundheilung verlief problemlos. Die Erhaltungstherapie begann mit einer ersten Sitzung am Die Mundhygiene der Patientin konnte leicht verbessert werden: Der API betrug 25 Prozent und der SBI 28 Prozent. Am erfolgte eine Kontrolle des Parodonts (Abb. 7). Im Parodontalstatus zeigten sich Resttaschen im rechten distalen Seitenzahnbereich von Ober- und Unterkiefer. Außerdem weisen diese Parodontitiden ein positives BOP auf. Die Patientin gibt an, mit Interdentalraumbürstchen in diesem Bereich nicht zurechtzukommen. Besonders der fortgeschrittene Knochenabbau bis ins mittlere Wurzeldrittel an Zahn 18 und 48 war ausschlaggebend für die Entscheidung der Patientin vorzuschlagen diese Zähne zu entfernen. Für eine Extraktion sprechen die endständige Lage der problematischen Parodontitiden und die ohnehin reduzierte Prognose bei eingeschränkt durchführbarer Mundhygiene im distalen Bereich der Weißheitszähne. Im Einvernehmen mit der Patientin wurde somit Spätbefund. Zahnfilm des Zahnes 24 nach SRP und endodontischer Therapie vom (Abb. 9). keine chirurgische Parodontitistherapie im Bereich 18 und 48 geplant, sondern die Extraktion der beiden Zähne. Diese fand am statt. Bei der Nachkontrolle zwei Wochen später zeigte sich ein problemloser Wundverlauf: Die Patientin gab an, eine bessere Mundhygiene durchführen zu können. Dies zeigte sich auch im weiteren Verlauf der Erhaltungstherapie. Am erschien die Patientin zur Unterstützenden Parodontitis Therapie (UPT), bei der ein API von 42 Prozent und ein SBI von 11 Prozent gemessen wurden. Am fand ein Kontrolltermin mit Aufnahme des parodontalen Status (Abb. 8) statt. Es traten vereinzelt Sondierungstiefen von 4mm auf und an einigen Stellen war ein positives BOP zu beobachten. Die Patientin war zu diesem Zeitpunkt motiviert und nimmt alle Kontroll- und UPT-Termine war. Bei der Röntgenkontrollaufnahme des wurzelkanalbehandelten Zahnes 24 (Abb. 9) lässt sich ein Ausheilen der apikalen Situation 5/2012 ZBW

5 26 Risikoeinschätzung ( Berner Spinne ) in der Unterstützenden Parodontitis Therapie (UPT) (Abb. 10). erkennen und es fällt auf, dass der mesiale vertikale Defekt eine Veränderung erfahren hat. Alle Aussagen hierzu können jedoch keine quantitative Wertung treffen, da die Röntgenaufnahmen nicht standardisiert angefertigt worden sind. Epikrise und Prognose. Das Therapieergebnis stellt sich für Patientin und Behandler zufriedenstellend dar. Engmaschige Kontrollen sind vorgesehen. Es wurde das individuelle Parodontitisrisiko nach Lang und Tonetti (2003) bestimmt. Hieraus ergibt sich aus den sechs vorgegeben Parametern ein mittleres Risiko. Diese sind: BOP, Sondierungstiefen, Zahnverlust, Knochenverlust in Abhängingkeit zum Alter der Patientin, systemische und genetische Faktoren und das Rauchen (Abb. 10). Wir haben uns für ein Recallinter- vall von 3-4 Monten entschieden, da die Patientin regelmäßig reinstruiert und motiviert werden sollte. Ebenso stellt die Wurzeleinziehung 24 mesial mit dem vorhandenen vertikalen Knochenverlust ein Risiko dar; aus diesem Grund sollte eine regelmäßige Nachkontrolle stattfinden und an dieser Stelle gegebenfalls therapiert werden. Die Option diesen Knochendefekt mittel GTR und Schmelzmatrixproteinen zu therapieren kommt im Moment aus finaziellen Gründen für die Patientin nicht in Frage. Dies wäre jedoch zu einem späteren Zeitpunkt eventuell realisierbar. Die Patientin empfindet die Schaltlücken im linken Seitenzahnbereich weder kaufunktionell noch ästhetisch störend. Ein Zahnersatz mittels Brücken oder Implantaten ist somit zu diesem Zeitpunkt nicht vorgesehen. Eine eventuelle Elongation der Antagonisten oder Kippung der Nachbarzähne wird regelmäßig evaluiert. Die Patientin nimmt hochmotiviert ihre Termine wahr. Bei der vorliegenden Compliance und der nun etablierten Mundhygiene der Patientin wird das Risiko für eine rezidivierende oder refraktäre Parodontitis gering eingeschätzt. Dennoch muss die Patientin in regelmäßigen Abständen instruiert und remotiviert werden, um einem weiteren Knochenabbau vorzubeugen. Ebenso sollen im Rahmen der Erhaltungstherapie eventuelle Rezidive erkannt und therapiert werden. Dr. Anke Bräuning, M.A. (Parodontologie), Dr. Andreas Bartols, M.A. (Endodontie), Akademie für Zahnärztliche Karlsruhe