Bewerbung als Au Pair Au Pair Application Form

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1 Bewerbung als Au Pair Bitte gut leserlich in Druckbuchstaben und mit schwarzem Stift in der Sprache des Gastlandes oder in Englisch ausfüllen! Please fill in legibly and in capital letters and write with a black pen. Use language of host country or English! Zutreffendes bitte ankreuzen! Please tick where applicable! Bitte hier Foto aufkleben Please place your photo here Gewünschtes Land: Requested Country Angaben zur Person (Personal Data) Name: Last Name Straße: Street Telefon: Phone Telefonisch am besten zu erreichen?: Best time to call? Skype-Name: Skype ID Staatsangehörigkeit: Nationality Reisepassnummer: Passport number Reisepass gültig bis: Passport expires on Größe und Gewicht: Height and weight Führerschein: Driving Licence Vorname(n): First Name(s) Postleitzahl: Stadt: Postal Code City Mobiltelefon: Cell phone Geburtsdatum: Date of birth Geburtsort: Place of birth Geschlecht: weiblich männlich Gender female male Religion: Confession, seit:, since Marl BLZ Kto.Nr of 5

2 Angaben zu Au Pair Aufenthalt (Details about the au pair stay) Frühester Antrittstermin: Earliest departure Gewünschte Aufenthaltsdauer: Monate Length of stay months Wärst Du bereit, bei einem alleinerziehenden Elternteil zu wohnen?: Would you accept to live with a single parent? Alleinerziehenden Mutter? A single mother? Alleinerziehender Vater? A single father? Wo bist Du bereit zu leben? Would you consider to live in Großstadt City Kleinstadt Town Nahe Groß- oder Kleinstadt Close by city or town Ländliche Gegend Rural area Spätester Antrittstermin: Latest departure Wann musst der Aufenthalt spätestens beendet sein? When do you have to be back home the latest? Wärst Du bereit bei einer Familie mit mehr als 3 Kindern zu leben? Would you consider a family with more than 3 children? Bevorzugt Eventuell tfalls Preferred Maybe If no other choice Sprachkenntnisse und Schulbildung (Language skills and Education) Kenntnisse der Sprache des Gastlandes: Knowledge of your host country s language: Wie lange hast Du die Sprache des Gastlandes gelernt? For how long did you learn the host country s language? Weitere Sprachkenntnisse (mit Bewertung): Knowledge of other languages (with grades) keine wenig ausreichend fließend none little sufficient fluent Schulabschluss / Beruf / Gegenwärtige Beschäftigung: Education / Job skills / Current Employment Arbeitserfahrung (Praktika, Ferienjobs, etc.): Job experience (internship, holiday jobs, etc.) Marl BLZ Kto.Nr of 5

3 Persönliche Details (Personal Details) Leidest Du an Allergien oder hast sonstige gesundheitliche Einschränkungen? Do you suffer from allergies? Do you have other medical problems that need to be considered? Wenn ja, bitte angeben: If yes, which ones? Rauchst Du? Do you smoke? Wenn ja, würdest Du auf das Rauchen verzichten, falls nötig? If yes, would you quit smoking if necessary? Hobbies und Interessen: Hobbies and interests Treibst Du Sport? Wenn ja, welchen? Do you participate in sports? Spielst Du ein Instrument? Wenn ja, welches? Do you play an instrument? If yes, which one? Kannst Du Fahrrad fahren? Can you ride a bike? Kannst Du schwimmen? Can you swim? Magst Du Tiere und würdest Du diese auch betreuen? Do you like pets and would you look after them? Bist Du Vegetarier oder Veganer? Are you vegetarien or vegan? Angaben zu Deiner Familie (Details about your family) Name und Beruf der Mutter Name and profession of mother Name und Beruf der Vater Name and profession of father Alter und Geschlecht evtl. Geschwister Age and gender of possible siblings Marl BLZ Kto.Nr of 5

4 Angaben zur Kinderbetreuung (Details about child care) Kinderbetreuungserfahrung Experience in child care Babys (0-1 Jahr) Babies (0-1 year) Kleinkinder (1-5 Jahre) Small children (1-5 years) Kinder (6-10 Jahre) Children (6-10 years) Ältere Kinder (über 10 Jahre) Older children (over 10 years) Säuglingspflege Infant Care Welche Altersgruppe würdest Du bevorzugen (in Jahren)? What range of age would you prefer (in years)? keine Präferenz no preference Würdest Du auch behinderte Kinder betreuen? Would you take care of handicapped children? Beschreibe kurz, wo und wie Du Deine Erfahrungen mit Kindern gesammelt hast. Please describe shortly how you have gained your child care experience. Erfahrungen im Haushalt (Experiences with housework) Kochen einfacher Gerichte Cooking simple meals Wäsche waschen und bügeln Washing and ironing Putzen Cleaning Backen Baking Einkaufen Grocery shopping Marl BLZ Kto.Nr of 5

5 Allgemeines (General questions) Aus welchem Grund hast Du Dich für einen Aufenthalt im Gastland entschieden? Why did you chose the host country for your au pair placement? Warst Du schon mal im Gastland? Have you been to the host country before? Wie hast Du von GermanAuPair erfahren? How did you learn about GermanAuPair? Fragen und Anmerkungen: Questions and comments Ich bestätige, dass alle in diesem Bewerbungsbogen gemachten Angaben korrekt sind und bin mir im Klaren darüber, dass Irreführungen zum Ausschluss aus dem Programm führen können. Änderungen teile ich GermanAuPair unverzüglich mit. Ich bin damit einverstanden, dass die von mir gemachten Angaben gespeichert, verarbeitet und an Partneragenturen im Ausland zur Abwicklung der Vermittlung weitergegeben werden. Ich stimme zu, die Regeln, Bestimmungen und Gesetzte des Gastlandes zu befolgen. I confirm that all information submitted on this application is true and accurate. I am aware that misrepresentation can lead to termination of the program. All changes will be communicated to GermanAuPair immediately. I agree that the data given by me will be stored, converted and passed on to partner agencies in order to make a placement possible. I agree to obey all rules, regulations and laws of the host country. Ort, Datum Place, Date Unterschrift Signature Marl BLZ Kto.Nr of 5

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