75. Sitzung des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht

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1 Ergebnisprotokoll 75. Sitzung des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht nach 53 Absatz 2 AMG vom 19. Januar 2016 Sitzungsort Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, Bonn Teilnehmende Der Vorsitzende Sachverständige des Ausschusses für Verschreibungspflicht Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) Vertreter des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) Vertreter des BfArM Hinweis Der Ausschuss unabhängiger Sachverständiger nach 53 Absatz 2 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (AMG) berät das BMG und das BMEL im Hinblick auf Fragen zur Verschreibungspflicht von Arzneimitteln und gibt hierzu fachliche Empfehlungen ab. Mit diesen Ausschussempfehlungen wird der in jedem Einzelfall erforderlichen Entscheidung des jeweils zuständigen Bundesministeriums nicht vorgegriffen. Änderungen der Arzneimittelverschreibungsverordnung erfolgen durch Rechtsverordnungen des BMG bzw. des BMEL; diese Verordnungen bedürfen der Zustimmung des Bundesrates. 1

2 Tagesordnung 1. Eröffnung der Sitzung Der Vorsitzende begrüßt die Anwesenden und stellt fest, dass bei keinem anwesenden Ausschussmitglied bezüglich eines zur Verhandlung anstehenden Antrages ein Interessenkonflikt besteht. Die Beschlussfähigkeit des Gremiums wird ebenfalls festgestellt. Der Vorsitzende hält fest, dass die Ausschussmitglieder der Teilnahme eines externen Sachverständigen zum Tagesordnungspunkt (TOP) 6 zugestimmt hatten. 2. Annahme der Tagesordnung Ein Ausschussmitglied regt an, über das Urteil zu Desloratadin 1 zu berichten. Das BfArM wird diesen Punkt auf der nächsten Sitzung aufgreifen. Die Tagesordnung wird ohne Änderungen angenommen. 3. Beclometason, Fluticason, Mometason und ihre Ester Klärung der Verkaufsabgrenzung bei intranasaler Anwendung Ein Vertreter des BfArM leitet die Diskussion mit der Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme ein (siehe Anlage 1). Ein Ausschussmitglied äußert seine Unterstützung des Vorschlags einer Harmonisierung, regt jedoch an, Aspekte einer Harmonisierung gleich von Beginn an bei der Diskussion analoger Arzneistoffe zu berücksichtigen. Auf eine Frage zur bisher nicht erfolgten Umsetzung der Voten erläutert ein Vertreter des BMG, dass sich diesbezüglich zunächst weiterer Änderungsbedarf ergeben habe. Ein anderes Ausschussmitglied begrüßt ebenfalls die angestrebte Harmonisierung und insbesondere die Formulierung zur Erstdiagnose durch den Arzt, sieht die Begrifflichkeit saisonal jedoch kritisch; Arzneimittel zur Behandlung einer (nicht saisonalen) Tierhaarallergie blieben trotz Erstdiagnose durch einen Arzt weiterhin verschreibungspflichtig. Das BfArM führt hierzu aus, dass es sich im Gegensatz zur zeitlich begrenzten saisonalen allergischen Rhinitis bei einer Tierhaarallergie um eine dauerhafte Erkrankung handele, die andere Formen der Intervention bzw. des Screenings erfordere; zudem spielten Komorbiditäten eine Rolle, sodass weiterhin eine Unterstellung unter die Verschreibungspflicht gerechtfertigt erscheine. Das Ausschussmitglied merkt daraufhin an, dass für die Behandlung einer Tierhaarallergie keine anderen Arzneimittel angewendet würden und sich zudem die Zeitdauer einer Pollenallergie zunehmend verlängere, sodass 1 Redaktionelle Anmerkung: Urteil des Verwaltungsgerichts Köln vom 22. September 2015 (Aktenzeichen 7 K 6109/14) 2

3 hier kein Unterschied ersichtlich sei. Ein Ausschussmitglied äußert seine Bedenken zur praktischen Umsetzung der Prüfung auf erfolgte ärztliche Erstdiagnose und verweist hierbei auf die Triptane. Da basierend auf den Erfahrungen zum apothekenpflichtigen Beclometason keine Hinweise auf Fehldiagnosen, Missbrauch sowie schwere Nebenwirkungen vorlägen, wird die Notwendigkeit eines entsprechenden Hinweises in Frage gestellt. Das BfArM bekräftigt daraufhin seine Sichtweise, dass zumindest zu Beginn der Selbstmedikation eine ärztliche Konsultation ratsam sei. Ein Alternativvorschlag zur BfArM-Empfehlung wird vorgetragen, der insbesondere die Notwendigkeit der Formulierung zur ärztlichen Erstdiagnose in Frage stellt und hierbei auch Unterschiede zu den Triptanen und zur Migräne sieht. Da die Freistellung nur für Erwachsene erfolgen soll, sei die Erstdiagnose bereits in der Kindheit erfolgt. Zudem müsste in diesem Zusammenhang dann auch geprüft werden, ob die Erstdiagnose bei anderen Antiallergika ebenfalls erforderlich wäre. Es wird die Sicht vertreten, dass erwachsene Patienten selbst in der Lage seien, die Erkrankung adäquat zu erkennen. Einer der Anwesenden verweist in diesem Zusammenhang auf die in Therapieleitlinien für erforderlich gehaltene ärztliche Supervision und hält den Vorschlag des BfArM daher für nachvollziehbar. Ein Ausschussmitglied regt unter Bezug auf die Formulierung für Mometason an, den BfArM- Vorschlag um das Wort symptomatisch zu ergänzen; dies vor dem Hintergrund, dass Glucocorticoide lediglich eine symptomatische Therapie darstellten. Außerdem könne damit den Patienten verdeutlicht werden, dass Therapiealternativen existierten, für die ein Arzt aufgesucht werden sollte. Ein weiteres Ausschussmitglied bemerkt, dass die Frage der ärztlichen Erstdiagnose schon früher ausführlich diskutiert worden sei. Bisherige Erfahrungen hätten gezeigt, dass ausreichende Kenntnisse bei den Patienten über eine immunologische Therapie vorhanden seien. Zudem hätte der Ausschuss im Vorfeld der seinerzeit befürworteten Freistellung die Aspekte Verwechslungsgefahr, Möglichkeit der Fehldiagnose sowie Risiken der Therapie ebenfalls bereits adressiert. Da die Ersterkrankung meist im Jugendalter erfolge, sei die hier vorgeschlagene Begrenzung auf Erwachsene richtig und sinnvoll. Insgesamt könne jedoch dem vorliegenden Vorschlag zugestimmt werden. Bezüglich der Überprüfbarkeit einer ärztlichen Erstdiagnose wendet das BfArM ein, dass die Kontrolle der Umsetzung von Vorgaben und Anwendungsbeschränkungen bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln generell schwierig sei, beispielsweise auch hinsichtlich der Einhaltung von Altersbeschränkungen. In diesem Zusammenhang wird auf die Position des BfArM verwiesen, welches sich in der Vergangenheit gegen eine Freistellung ausgesprochen hatte. Ein Ausschussmitglied betont, dass die Frage der Diagnose und Behandlung der allergischen 3

4 Rhinitis unabhängig von einer Entlassung einzelner Wirkstoffe in die Selbstmedikation zu sehen sei, und dass allgemeine Aspekte der Selbstbehandlung nicht Thema des Ausschusses sein sollten. Bezüglich der drei zu diskutierenden Substanzen habe sich der Ausschuss bereits für eine Freistellung entschieden. Erfahrungen mit der apothekenpflichtigen Cromoglicinsäure hätten bisher keine Hinweise auf Probleme erbracht. Das Ausschussmitglied merkt weiterhin an, dass eine einmalige Erstdiagnose nicht ausreichend sei, sondern vielmehr die Notwendigkeit eines Monitorings der Patienten bestehe, beispielsweise im Hinblick auf Exazerbationen, bei deren Auftreten dann eine ärztliche Vorstellung angezeigt sei. Ein Ausschussmitglied gibt zu bedenken, dass das Thema der Sitzung nicht die Entlassung aus der Verschreibungspflicht sei (die der Ausschuss bereits befürwortet hätte), sondern eine Vereinheitlichung. Hierbei sollte das Wort symptomatisch aufgenommen werden. Zudem wird eine Packungsgrößenbeschränkung für sinnvoll erachtet, nicht nur wie vorgeschlagen eine Tagesdosisbegrenzung. Ein anderes Ausschussmitglied merkt zur Diskussion über die Begrifflichkeit saisonal an, dass eine länger dauernde Saison nichts daran ändere, dass es saisonal sei. Weiterhin seien die Begrenzung auf eine maximale Tagesdosis und damit der Ausschluss einer Dosiserhöhung diese bliebe weiterhin verschreibungspflichtig sehr komplex und in der Praxis schwierig zu handhaben. Ein Ausschussmitglied sieht die Intention der Freistellung darin, Allergien für einen befristeten Zeitraum zu behandeln. Saisonal solle aber gestrichen werden vor dem Hintergrund, dass es in dem Sinne keine Saison mehr für Pollen o. ä. gäbe. Es stelle sich daher die Frage nach einer sinnvollen zeitlichen Begrenzung der Behandlung. Vor dieser solle eine Diagnose stehen. Das BfArM spricht sich gegen eine Streichung von saisonal aus und hält eine Abgrenzung zu perennialen Formen für erforderlich. Zur Packungsgrößenbegrenzung wird angemerkt, dass die Festlegung eines sinnvollen Zeitraums schwierig sei. Daher sei die Erstdiagnose durch den Arzt so wichtig für die Therapieplanung. Ein Ausschussmitglied hält eine Begrenzung der Anwendungsdauer aufgrund der Wirklatenz der topischen Glucocorticoide für nicht sinnvoll und stellt die Frage, ob es neue Evidenz zu Risiken einer Langzeitanwendung gäbe. Weiterhin sieht er hier weder ein Missbrauchs- noch ein Risikopotenzial. Nach Abschluss der Diskussion wird vorgeschlagen abzustimmen. Ein Ausschussmitglied merkt an, dass der BfArM-Vorschlag akzeptabel sei; eine einheitliche Regelung und damit eine Harmonisierung seien begrüßenswert. Auf Wunsch des Ausschusses soll über den BfArM-Vorschlag, ergänzt um den Zusatz symptomatisch, abgestimmt werden. Der Vorsitzende bittet daraufhin um Abstimmung. 4

5 Abstimmung: Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, die AMVV- Positionen zu Beclometason, Fluticason, Mometason und ihren Estern wie folgt zu vereinheitlichen: <Wirkstoff> und seine Ester - ausgenommen <Wirkstoff> zur intranasalen Anwendung zur symptomatischen Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis, nach der Erstdiagnose einer saisonalen allergischen Rhinitis durch einen Arzt, in einer Tagesdosis bis zu <400/200> Mikrogramm <Wirkstoff>, sofern auf Behältnissen und äußeren Umhüllungen angegeben ist, dass die Anwendung auf Erwachsene beschränkt ist - 4. Cannabidiol Klärung der Verkaufsabgrenzung Ein Vertreter des BfArM eröffnet den TOP mit einer Zusammenfassung der BfArM- Stellungnahme (siehe Anlage 2). Ein Ausschussmitglied äußert seine Unterstützung bezüglich der Empfehlung des BfArM vor dem Hintergrund, dass hier eine Selbstverordnung völlig ungeeignet erscheine. Ein weiteres Ausschussmitglied stimmt dem zu und unterstützt die Unterstellung unter die Verschreibungspflicht. Da keine weitere Diskussion erforderlich ist, bittet der Vorsitzende um Abstimmung. Abstimmung: Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, Cannabidiol der Verschreibungspflicht nach 48 AMG zu unterstellen. 5. Auflösung der folgenden Sammelposition in der Anlage 1 der AMVV: Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die zur Behebung der Amenorrhoe bestimmt sind, auch wenn sie als Mittel gegen Regel-, Perioden- oder Menstruationsstörungen angekündigt werden, zur Anwendung bei Menschen Ein Vertreter des BfArM leitet den TOP mit einer Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme ein (siehe Anlage 3). Auf Nachfrage eines Ausschussmitgliedes erläutert das BfArM die Hintergründe im Zusammenhang mit der Verkaufsabgrenzung von bestimmten pflanzlichen, homöopathischen bzw. anthroposophischen Arzneimitteln, die als apothekenpflichtig eingestuft sind. Ein weiteres Ausschussmitglied begrüßt ausdrücklich den vorliegenden Vorschlag. Da keine wei- 5

6 teren Fragen bestehen, bittet der Vorsitzende um Abstimmung. Abstimmung: Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig die Auflösung der folgenden Sammelposition in der Anlage 1 der AMVV: Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die zur Behebung der Amenorrhoe bestimmt sind, auch wenn sie als Mittel gegen Regel-, Perioden- oder Menstruationsstörungen angekündigt werden, zur Anwendung bei Menschen. 6. Adapalen Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht - in Zubereitungen zur Anwendung auf der Haut (Monopräparate) zur Behandlung der Acne vulgaris im Gesichtsbereich, wenn Komedonen überwiegen und Papeln und Pusteln vorhanden sind, in Konzentrationen von maximal 0,1% Adapalen und Packungsgrößen bis zu 25 g - Ein externer Sachverständiger trägt vor (siehe Anlage 4). Anschließend beantwortet er die von den Ausschussmitgliedern an ihn gerichteten Fragen: Im Hinblick auf die bei einer Schwangerschaft aufgetretene Mikrophthalmie erläutert er, dass die Kasuistik ernst zu nehmen, eine Mikrophthalmie aber klassischerweise nicht dem Retinoidsyndrom zuzuordnen sei. Auf die Frage zur Empfehlung einer Feindiagnostik bei Eintritt einer Schwangerschaft unterstreicht er die Wichtigkeit einer solchen Empfehlung. Ein Ausschussmitglied erachtet es für sinnvoll, in den informativen Texten bei bestehendem Kinderwunsch von einer Anwendung von Adapalen abzuraten. Ein anderes Ausschussmitglied hält die Resorption über die Haut für sehr gering, erkundigt sich aber nach Untersuchungen bei geschädigter bzw. entzündeter Haut vor dem Hintergrund des entzündlichen Geschehens bei einer Akne. Der externe Sachverständige führt aus, dass die entsprechenden Spiegel in Studien mit erkrankter Haut sehr niedrig gewesen wären bzw. teilweise unter der Nachweisgrenze gelegen hätten. Hinsichtlich methodischer Fragen u. a. zur empirischen Aussagekraft sowie Erfassung von Komedikationen zu einer von ihm erwähnten prospektiven Studie erläutert der externe Sachverständige nähere Details zu Datengrundlage, Datenerfassung und Studiendesign sowie Limitationen. Ein Ausschussmitglied hält die Entlassung aus der Verschreibungspflicht für problematisch und erkundigt sich nach akneähnlichen Krankheitsbildern, dem Anteil behandelter Frauen im gebärfähigen Alter mit Akne sowie gleichwertigen therapeutischen Alternativen, die nicht zu den 6

7 Retinoiden zählen. Der externe Sachverständige nennt Azelainsäure als mögliche Alternative. Hinsichtlich der Vollständigkeit der erhobenen Daten führt er aus, dass Follow-ups nicht immer möglich seien. Andere Erkrankungen seien denkbar, die durch einen Dermatologen therapiert werden müssten. Eine ggf. zunächst erfolgte Fehleinschätzung und anschließende Behandlung mit Adapalen über einige Wochen sei aber als eher unproblematisch anzusehen. Bezüglich der Häufigkeit führt er aus, dass von einer Akne überwiegend Jugendliche betroffen wären und dass eine Verschiebung des Schwangerschaftsalters zu beobachten sei. Ein Ausschussmitglied erkundigt sich nach der Datenlage zu Benzoylperoxid vor dem Hintergrund der Angabe in der Fachinformation, dass keine Untersuchungen zur Anwendung in der Schwangerschaft vorlägen, sowie nach Daten zu anderen Substanzen. Der externe Sachverständige erläutert darauf hin, dass die hochdosierte Anwendung von Benzoylperoxid kurz vor der Geburt den Säure-Base-Haushalt beeinflussen könne. Sonst lägen keine großen Studien vor. Ein weiteres Ausschussmitglied erklärt, dass Benzoylperoxid bereits in der Haut durch Esterasen zu Benzoesäure abgebaut würde. Die Zulassung zur Anwendung bei Hunden habe sich über Jahre hingezogen aufgrund der tumorpromovierenden Wirkung. Eine teratogene Wirkung bestünde allerdings nicht, da systemisch nur Benzoesäure verfügbar sei. Da keine weiteren Fragen bestehen, verlässt der externe Sachverständige den Raum. Das BfArM führt in die weitere Diskussion mit einer Zusammenfassung der BfArM- Stellungnahme ein (siehe Anlage 5). Auf Nachfrage werden Details zu den UAW-Fällen erläutert. Ein Ausschussmitglied verweist auf die Expositionszahlen in den Antragsunterlagen. Ein Ausschussmitglied unterstützt die Ausführungen des BfArM und spricht sich gegen eine Freistellung von Adapalen aus. Er verweist zudem auf eine mögliche missbräuchliche Anwendung topischer Vitamin-A-Derivate gegen Faltenbildung nach intensiver Sonnenexposition. Ein anderes Ausschussmitglied bemängelt die Stellungnahme des BfArM. Empfehlungen für die Fachinformation sollten nicht Gegenstand der Diskussion im Ausschuss sein. Er merkt weiterhin an, dass ein Peeling bei Akne nicht angewendet werden dürfe. Auf die Frage nach neueren Daten erwidert das BfArM, dass keine solchen vorliegen würden. Das Ausschussmitglied bezweifelt eine teratogene Wirkung bei fehlender Resorption. Das BfArM möchte jedoch die Möglichkeit einer Resorption nach topischer Anwendung nicht gänzlich ausschließen. Ein Ausschussmitglied unterstützt die Empfehlung des BfArM und führt aus, dass solche Substanzen nicht nur apothekenpflichtig sein dürften. Es lägen entsprechende Verdachtsfälle vor sowie Studien, die einen Verdacht nicht ausschließen könnten. Ein Risiko sollte daher nicht eingegangen werden. 7

8 Ein weiteres Ausschussmitglied stimmt dem prinzipiell zu. Die Datenlage zu Adapalen sei problematisch, es lägen keine aktuellen Daten vor. Zudem verweist er auf ethische Aspekte. Wichtig seien Untersuchungen mit großen Fallzahlen sowie Daten entsprechend dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Er bezweifelt, dass in Resorptionsstudien nicht-bestimmungsgemäßer Gebrauch sowie Anwendung auf (aufgrund anderer Ursachen) entzündeter Haut geprüft worden seien. Auch wenn die Konzentrationen im Nanogrammbereich lägen, würde dies nicht bedeuten, dass kein Risiko bestünde; beispielhaft werden die Herzglykoside angeführt. Abschließend sieht er durch die Verschreibungspflicht keine Therapievorenthaltung, da der Patient zum Arzt gehen könne. Ein Ausschussmitglied hält die erzielten Plasmakonzentrationen von Adapalen bei einem begrenzten Applikationsbereich für relativ hoch. Das Risiko der Retinoide erachtet er als so groß, dass diese nicht freigegeben werden dürften. Laut einem anderen Ausschussmitglied seien Patienten mit Akne nicht gut aufgeklärt und es käme zu einer wahllosen Therapie. Daher sei Zurückhaltung hinsichtlich einer Freistellung geboten. Ein Ausschussmitglied fragt, warum das Arzneimittel vor dem Hintergrund der Diskussion überhaupt zugelassen sei. Wichtige Angaben würden in der Fachinformation zudem fehlen. Das BfArM sichert eine Prüfung der informativen Texte zu, weist aber darauf hin, dass die Gestaltung der Texte unabhängig von der Frage der Freistellung bzw. eines Votums des Ausschusses sei. Ein Ausschussmitglied merkt an, dass die Fachinformation zu einem Kombinationsarzneimittel mit Adapalen deutlich ausführlicher gestaltet sei und zudem Angaben zu einer möglichen Resorption enthalte. Weiterhin bestünden Unterschiede zwischen den Fachinformationen hinsichtlich der Hinweise zu Erfahrungen bei Kindern. Da kein weiterer Diskussionsbedarf besteht, wird über den vorliegenden Antrag abgestimmt. Abstimmung: Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht abzulehnen. 7. Geschäftsordnung Das BfArM führt in die Thematik ein (siehe Anlage 6). Im Anschluss diskutiert der Ausschuss einzelne Punkte bzw. Aspekte bezüglich des vorgelegten finalen Entwurfs der Geschäftsordnung und spricht sich für kleinere Änderungen aus. Ein Ausschussmitglied merkt an, das die Veröffentlichung der Geschäftsordnung einen großen Beitrag zur Transparenz des Ausschusses dar- 8

9 stelle. Auf Nachfrage erläutert das BfArM die Regelungen zum Stimmrecht im Ausschuss: Aus der zugrunde liegenden Verordnung 2 ergäbe sich, dass alle Abstimmungen ausschließlich den stimmberechtigten Ausschussmitgliedern vorbehalten seien; dies gälte entsprechend auch für die Abstimmung über die Geschäftsordnung. Im Zusammenhang mit der in der Geschäftsordnung enthaltenen Regelung zur Verschwiegenheitspflicht kommt die Frage auf, ob hier zwingend auf strafrechtliche Aspekte verwiesen werden müsse. Daraufhin erläutert das BfArM, dass das Strafrecht unabhängig von einer Nennung in der Geschäftsordnung Anwendung fände. Der Vorsitzende fasst die im Rahmen der Diskussion geäußerten Änderungsvorschläge zur Geschäftsordnung zusammen. Im Anschluss bittet er um Abstimmung über die geänderte Fassung. Abstimmung: Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, die neue Geschäftsordnung des Ausschusses unter Berücksichtigung der konsentierten Änderungsvorschläge anzunehmen. 8. Verschiedenes Ein Ausschussmitglied erkundigt sich nach dem Stand des Medikationsplans. Ein Vertreter des BMG verweist auf das im Dezember 2015 in Kraft getretene E-Health-Gesetz und erläutert den dort geregelten Anspruch auf Ausstellung eines Medikationsplans. Der Vorsitzende informiert über die Termine der 76. und 77. Sitzung am 28. Juni 2016 und am 17. Januar Abschließend bedankt sich der Vorsitzende für die inhaltliche und organisatorische Vorbereitung der Sitzung und verabschiedet die Sitzungsteilnehmer. Termin der 76. Sitzung Dienstag, 28. Juni 2016 Beginn: Uhr Sitzungsort: BfArM, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, Bonn 2 Redaktionelle Anmerkung: Arzneimittel-Sachverständigenverordnung AMSachvV 9

10 Anlagen Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Anlage 4: Anlage 5: Anlage 6: Anlage 7: Präsentation zu TOP 3 BfArM Präsentation zu TOP 4 BfArM Präsentation zu TOP 5 BfArM Präsentation zu TOP 6 externer Sachverständiger Präsentation zu TOP 6 BfArM Präsentation zu TOP 7 BfArM Voten und Begründungen zu Positionen, deren Änderung zugestimmt wird (zu TOP 3, 4 und 5) 10