KTQ - QUALITÄTSBERICHT

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1 KTQ - QUALITÄTSBERICHT zum KTQ-Katalog 2.0 für Praxen Praxis: Psychotherapie-Ambulanz, Praxisstelle für psychologische Therapie und Beratung Betriebsstättennummer: Anschrift: Westfälische Wilhelms-Universität Münster, FB 07 Fliednerstr. 21, Pavillon V D Münster Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: P DIOcert GmbH, Mainz Gültig vom: bis: DIOcert GmbH Mainz

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ... 3 Vorwort der Einrichtung... 5 Strukturdaten... 7 A Allgemeine Merkmale... 8 B Allgemeine Leistungsmerkmale C Personalbereitstellung D Ausstattung Die KTQ-Kriterien Patientenorientierung in der Praxis Führung der Praxis Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit in der Praxis Informationswesen Aufbau des Qualitätsmanagements... 29

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen. Gesellschafter der KTQ sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e.v. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Praxisführung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit in der Praxis, das Informationswesen und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich die Praxis zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch einen KTQ-Visitor eine externe Prüfung der Praxis die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte vom KTQ-Visitor gezielt hinterfragt und durch Begehungen überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde der Praxis das KTQ- Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über die betreffende Praxis in standardisierter Form veröffentlicht. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK- Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft DIOcert GmbH Mainz / 29

4 Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 44 Kriterien des KTQ- Kataloges 2.0. Wir freuen uns, dass die Psychotherapie-Ambulanz, Praxisstelle für psychologische Therapie und Beratung mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ- Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft Andreas Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund 4 / 29

5 Vorwort der Einrichtung Die Psychotherapie-Ambulanz (PTA) ist als Hochschulambulanz für Forschung und Lehre nach 117 SGB V und als staatlich anerkannte Ausbildungsambulanz des Instituts für Psychologische Psychotherapieausbildung (IPP Münster) zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung ermächtigt. Sie ist eine Betriebseinheit des Fachbereichs Psychologie und Sportwissenschaften an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster (WWU Münster). Die PTA bietet Menschen mit psychischen Störungen umfassende diagnostische Untersuchungen und psychotherapeutische Behandlungen. Für Menschen mit subklinischen Problemen in Studium, Beruf und Beziehungen werden Beratungen und Trainings durchgeführt. Das Angebot der Ambulanz richtet sich vorwiegend an Erwachsene aller Altersstufen, in besonderen Fällen auch an Kinder und Jugendliche. Die Grundlage der therapeutischen Arbeit an der PTA ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Die KVT ist ein moderner Psychotherapieansatz, dessen Wirksamkeit bei psychischen Störungen vielfach wissenschaftlich bestätigt ist. Die Behandlung berücksichtigt den engen Zusammenhang zwischen Denken, Fühlen und Handeln und bezieht sich vor allem auf gegenwärtige Problembereiche. Die Therapeuten unterstützen Patienten mit Hilfe von Informationen und Anleitung zu neuen Erfahrungen darin, Symptome und Beschwerden abzubauen, förderliche Kompetenzen aufzubauen und mehr Lebensqualität zu erreichen. Dabei wird der Patient zum Experten für seine Problematik und somit in die Lage versetzt, sich dauerhaft selbst zu helfen. Leistungen Die PTA bietet u.a. bei folgenden psychischen Störungen diagnostische Abklärung und psychotherapeutische Behandlung: - Ängste, z.b. Panikstörung, Agoraphobie, Generalisierte Angststörung, soziale Phobie, spezifische Phobien und Prüfungsangst - Depressionen und Bipolare Störungen - Zwangsstörungen - Essstörungen - Somatoforme Störungen, z.b. Krankheitsangst (Hypochondrie) und Schmerzstörungen - Suchtprobleme, z.b. Nikotin, Alkohol, Cannabis - Schlafstörungen - Sexuelle Funktionsstörungen - Akute und posttraumatische Belastungsstörungen - Störungen der Impulskontrolle, z.b. Trichotillomanie, pathologisches Spielen und pathologisches Kaufen - Persönlichkeitsstörungen Je nach Störungsbild und Problemlage werden Einzel- oder Gruppentherapien durchgeführt. Bei Bedarf können auch Bezugspersonen mit einbezogen werden. Spezialambulanzen In der PTA existieren über das allgemeine Leistungsspektrum hinaus differenzierte Schwerpunktangebote zu bestimmten Störungen. In diesen arbeiten und forschen Experten mit dem Ziel, die Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten weiterzuentwickeln. Derzeit erhalten Betroffene spezialisierte Diagnostik, Beratung und Psychotherapie zu folgenden Schwerpunkten: - Sorgenambulanz: für Menschen, die unter übermäßigen Sorgen und Zukunftsängsten oder Krankheitsangst leiden - Prokrastinationsambulanz: für Menschen, die für sie wichtige Aufgaben aufschieben und darunter leiden - Angstambulanz: für Menschen mit Ängsten vor sozialen und anderen Situationen, sowie plötzlichen Panikattacken - Ambulanz für Impulskontrollstörungen: für Menschen, die schädlichen Impulsen schlecht widerstehen können. DIOcert GmbH Mainz / 29

6 Forschungsaktivitäten Als Hochschulambulanz arbeiten wir an der Weiterentwicklung wirksamer Therapiemethoden. In der Forschungsarbeit werden Probleme der psychotherapeutischen Praxis systematisch untersucht und die Ergebnisse zur Weiterentwicklung der Behandlung genutzt. Unsere Forschungsarbeiten werden zum Teil aus Drittmittelprojekten finanziert. Ergebnisse unserer Forschung werden in wissenschaftlichen Zeitschriften, auf Kongressen und Tagungen vorgestellt. Psychologische Psychotherapieausbildung Die PTA ist auch zentrale Ausbildungsambulanz des IPP Münster. Dieses bietet in Kooperation mit der Christoph-Dornier-Stiftung seit dem Wintersemester 1999/2000 die staatlich anerkannte dreijährige Vollzeitausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie an. In der psychotherapeutischen Ausbildung verbinden wir die Vermittlung praktischer diagnostischer und psychotherapeutischer Methoden mit der Vertiefung wissenschaftlicher Ausbildung in Klinischer Psychologie. Damit leisten wir einen Beitrag zur optimalen psychotherapeutischen Versorgung auch in der Zukunft. Qualitätsmanagement Die PTA hat im Jahr 2007 begonnen, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem zu implementieren, um die Qualität der psychotherapeutischen Versorgung kontinuierlich zu verbessern und die Arbeitszufriedenheit aller Mitarbeiter zu steigern. Leitungsteam, Qualitätsbeauftragte und externer QM-Berater gestalten und koordinieren Maßnahmen zur Qualitätserfassung und -verbesserung. Alle Mitarbeiter werden aktiv in das Qualitätsmanagement einbezogen, indem sie Anregung und Kritik einbringen oder sich an Projektgruppen beteiligen können. 6 / 29

7 Strukturdaten DIOcert GmbH Mainz / 29

8 A Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale der Praxis A-1.1 Art der Praxis Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft A Wie lautet der Name der Praxis? Psychotherapie-Ambulanz, Praxisstelle für psychologische Therapie und Beratung A Wie lautet die Anschrift der Praxis? Psychotherapie-Ambulanz Westfälische Wilhelms-Universität Münster, FB 07 Fliednerstr. 21, Pavillon V D Münster A-1.3 Welche Fachrichtung(en) hat die Praxis? Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie): Erwachsene, Kinder und Jugendliche, Einzeltherapie A-1.4 Wie lautet die Homepage (sofern vorhanden) der Praxis? Vorhanden Nicht vorhanden Adresse der Homepage A-1.5 Wie sind die Praxis-Sprechzeiten? - Sprechstunde mit Voranmeldung: Dienstag Uhr, Donnerstag Uhr und nach Vereinbarung - Telefonische Sprechstunde: Montag Uhr - Sekretariat: Montag - Freitag Uhr, Montag - Donnerstag Uhr A-1.6 Hat die Praxis eine Weiterbildungsbefugnis? Ja Nein A-1.7 Hat die Praxis eine Tagesklinik? Ja Nein 8 / 29

9 A-1.8 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit der Praxis zusammen, wie z.b.: Keine der angegebenen Krankenhäuser / Belegkrankenhäuser Tagesklinik Hospize Ambulante und stationäre Rehabilitation Dialysezentrum Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, Altenheime Praxen Notfallpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z.b. Apparategemeinschaften) Laborgemeinschaften OP-Zentren Apotheken Physiotherapeuten / Krankengymnasten Sanitätshäuser Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen sowie Schulungseinrichtungen Krankenkassen Sonstige - Beratungsstellen: insbesondere Zentrale Studienberatung (ZSB) der WWU - Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie - Ausbildungsambulanzen und institute im unith-verbund A-1.9 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten A Kassenpatienten 1995 A Privatpatienten 234 A BG-Patienten 0 A Sonstige 0 DIOcert GmbH Mainz / 29

10 A-2 Spezifisch für das ambulante Operieren A Haben Sie eine zusätzliche Wachstation ("Intermediate Care")? Ja Nein A-2.2 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten: Keine der angegebenen Notfalldienst Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot Regelung der Konsiliardienste 10 / 29

11 B Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale der Praxis B-1.1 Besondere Versorgungsschwerpunkte B-1.1 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden von der Praxis wahrgenommen? - Kognitive Verhaltenstherapie (alle Störungen im Indikationskatalog) - Spezielle Versorgungsschwerpunkte o Angst (Panikstörung, Agoraphobie, Generalisierte Angststörung, Sozialphobie, spezifische Phobien) o Impulskontrollstörungen (Trichotillomanie, Dermatillomanie, Onychophagie, pathologisches Kaufen, pathologisches Spielen, Kleptomanie) o Prokrastinationsambulanz für Störungen im Leistungs- und Prüfungsbereich B-1.2 Weitere Leistungsangebote B-1.2 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Keine Diabetikerberatung und Schulung Geburtsvorbereitungskurse Die Möglichkeit einer häuslichen Entbindung mit Nachsorge durch eine praxisinterne Hebamme Stillberatung Inkontinenzberatung Patientenschulungen allgemein IgeL-Leistungen Ernährungsberatung Prävention DMP Sonstige - Sprechstunde zur Indikationsklärung - Diagnostische Abklärung - Gruppentrainings DIOcert GmbH Mainz / 29

12 B-2 Spezifische Leistungsmerkmale der Praxis B-2.1 Diagnosen B-2.1 Die fünf häufigsten Diagnosen pro Jahr Rang ICD- Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F Mittelgradige depressive Episode 2 F Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung 3 F Soziale Phobie 4 F Anpassungsstörung 5 F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode B-2.2 Untersuchungen B-2.2 Die fünf häufigsten Untersuchungen pro Jahr Rang Abrechnungsziffer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Verhaltenstherapie (Langzeittherapie, Einzelbehandlung) Anwendung und Auswertung standardisierter Testverfahren (je vollendete 5 Minuten) Psychotherapeutische Grundpauschale Anwendung und Auswertung projektiver Testverfahren (je vollendete 5 Minuten) Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung (je vollendete 10 Minuten) B-3 Spezifische Leistungsmerkmale für das Ambulante Operieren B-3.1 Operationen B Die Praxis führt Operationen als Belegarzt durch Ja Nein B-3.2 Ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe nach 115b SGB V B-3.2 Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr 0 12 / 29

13 B-3.4 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach 116 SGB V (bei Praxen, die einem Krankenhaus angeschlossen sind) B-3.4 Anzahl der Behandlungen nach 116 SGB V pro Jahr: 0 DIOcert GmbH Mainz / 29

14 C Personalbereitstellung C-1 Personalumfang C-1 Anzahl der Voll- und Teilzeitkräfte Wie hoch war die Anzahl der Voll- / Teilzeitkräfte im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Anzahl Vollzeit / Stunden Teilzeit / Stunden Ärzte 8 Psychotherapeut: 1 x 40 Psychotherapeuten: entspricht zwei Vollzeitstellen (7 Teilzeitkräfte) Weiterbildungsassistenten 1 0 Wissenschaftliche Mitarbeiter: 1 x 20 Stunden (Jan. - Aug.) Ärzte im Praktikum 2 0 Wissenschaftliche Hilfskräfte: 1 x 20 (Aug.-Dez.), 1 x 20 (Nov.-Dez.) Arzthelferinnen (2- bis 3- jährige Ausbildung) 2 0 Honorarmitarbeiter: 1 x 3 (Jan.-Dez.), 1 x 20 (Nov.-Dez.) Arztfachhelferinnen (weitergebildet) Sekretariat x 30 (Jan.-Nov.) + 1 x 31 (Dez.), 1 x 7 (Jan.-Sep.) + 1 x 14 (Okt.-Dez.) Medizinisch-technische Assistenten (MTA) Kaufmann / Kauffrau im Gesundheitswesen Auszubildende 83 0 Psychotherapeuten in Ausbildung (Praktische Ausbildung): durchschnittliche Gesamtstunden pro Woche insgesamt: 207 Operationstechnische Assistenten Krankenschwester / -pfleger Ungelernte Mitarbeiter 7 0 Studentische Hilfskräfte: 7; durchschnittliche Gesamtstunden pro Woche insgesamt: 70 Sonstiges Personal 9 0 Psychotherapeuten in Ausbildung (Ambulante praktische Tätigkeit): 42 Stunden wöchentliche Arbeitszeit insgesamt C-2 Fort- und weitergebildete Mitarbeiter C-2.1 Arztfachhelferin Ja Nein C-2.2 Qualitätsbeauftragte Ja Nein Anzahl 2 14 / 29

15 C-2.3 Diabetesassistenten Ja Nein C-2.4 Diätassistenten Ja Nein C-2.5 Mitarbeiter Bereich Ambulantes Operieren Ja Nein C-2.6 Mitarbeiter Bereich Pulmologie Ja Nein C-2.7 Mitarbeiter gastroskopische Endoskopie Ja Nein C-2.8 Mitarbeiter Dialyse Ja Nein C-2.9 Mitarbeiter Radiologie / Strahlenschutz Ja Nein C-2.10 Praxismanager (Modellversuch PM der ÄK Schleswig-Holstein) Ja Nein C-2.11 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) Ja Nein Anzahl Kooperation mit Mitarbeitern des Fachbereichs 07 der WWU, Institut für Psychologie: 4; Kooperation mit BMBF-Projekt, Mitarbeiter: 3 DIOcert GmbH Mainz / 29

16 C-3 Zulassungen C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja Nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum H-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja Nein 16 / 29

17 D Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten in der Praxis D-1 In der Praxis sind folgende diagnostische Möglichkeiten verfügbar: - Hogrefe Testsystem (Standard- und störungsspezifische Diagnostik) - Paper-Pencil Testverfahren (Standard- und störungsspezifische Diagnostik) - TAP (Computergestützte Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung) - Leistungsdiagnostik (z.b. D2, MWTB, AVLT, ZVT) - Intelligenzdiagnostik (z.b. HAWIE-R, IST-2000) - Weitere Testverfahren: Testotheken: PTA, Institut I, Fachbereich 07 - AAK-Geräte zur Messung der Atemalkoholkonzentration (Pavillon V und Hoyastraße 1a) - Waage, Spiegel (Pavillon V und Hoyastraße 1a) - Mitschau-Systeme (Videoausstattung) D-2 Therapeutische Möglichkeiten in der Praxis D-2 In der Praxis sind folgende therapeutische Möglichkeiten verfügbar: - Durchführung kognitiver Verhaltenstherapien mit Erwachsenen und Kindern/Jugendlichen (z.b. Therapiematerial, Behandlungsleitlinien, Literatur) - Gruppen/Präventionstrainings (z.b. Literatur, Arbeitsmaterialien) - Intensivtherapien (vielfältiges Expositionsmaterial) - Therapieräume für Einzel- und Gruppentherapie mit technischer Ausstattung (VHS, DVD, Fernseher, Mikrophone, Gruppenräume mit Beamer und PC) - Mitschaumöglichkeiten (Videoanlage, Einwegspiegel) - Entspannungsmobiliar - Erstellung von Aufzeichnungen (Flip-Chart, Easy-Flip) D-3 Bauliche Aspekte in der Praxis D-3.1 Die Praxis verfügt über folgenden räumliche Ausstattung: D Praxis liegt im Stockwerk 0 D Aufzug vorhanden? Ja Nein D Anzahl der Behandlungszimmer 19 DIOcert GmbH Mainz / 29

18 D Anzahl der Untersuchungszimmer 1 D Anzahl der OP-Räume 0 D Gesonderter Raum für infektiöse Patienten Ja Nein D Behindertengerechte Ausstattung / behindertengerechter Zugang zur Praxis Ja Nein D Wartezimmer Ja Nein D Sozialraum Ja Nein D-3.2 Für alle Praxen D Ist in der Praxis ein fachspezifischer Notfallkoffer verfügbar? Ja Nein D Ist in der Praxis ein Defibrillator verfügbar? Ja Nein 18 / 29

19 Die KTQ-Kriterien DIOcert GmbH Mainz / 29

20 1 Patientenorientierung in der Praxis 1.1 Terminvereinbarung und Wartezeit Die PTA bietet einmal wöchentlich eine Telefonsprechstunde und zweimal wöchentlich eine Sprechstunde an, zu der sich Patienten im Sekretariat anmelden können. Die Wartezeit auf ein Erstgespräch beträgt in der Regel wenige Wochen. Wenn absehbar ist, dass die Wartezeit auf einen Therapieplatz mehr als drei Monate beträgt, sind wir dabei behilflich, andere Behandlungsangebote zu finden. Während einer laufenden Therapie werden mindestens einmal wöchentlich Termine von 50 Minuten angeboten. Hier entstehen somit keine Wartezeiten. 1.2 Erreichbarkeit der Praxis Das Sekretariat ist von montags bis donnerstags in der Zeit von bis Uhr und von bis Uhr sowie freitags von bis Uhr telefonisch erreichbar (Tel. 0251/ ). Anfahrtswege können ebenfalls über das Sekretariat erfragt oder auf der Webseite ( eingesehen werden. Es stehen Parkplätze und Busverbindungen zur Verfügung. Die Räumlichkeiten sind barrierefrei erreichbar, Behindertenparkplätze befinden sich in unmittelbarer Nähe der Ambulanz. 1.3 Orientierungshilfen Da es verschiedene Zugangswege zur PTA gibt, sind entsprechende Hinweisschilder zur besseren Orientierung angebracht worden. Alle Räume sind ausgeschildert und teilweise mit zusätzlichen Symbolen (z.b. WC) gekennzeichnet. Im Eingangsbereich bietet ein Bildschirm Orientierungshilfen. Alle Mitarbeiter stellen sich im persönlichen Kontakt oder bei Telefongesprächen namentlich vor. Während der Sprechstunde tragen die zuständigen Mitarbeiter darüber hinaus Namensschilder. Patienten werden persönlich im Wartebereich begrüßt und zu den Räumen begleitet. 1.4 Organisation der Patientenannahme Persönliche Anmeldung und Erstgespräche finden in der PTA vorwiegend im Rahmen der Sprechstunde statt. Im Erstgespräch können persönliche Probleme und Anliegen geschildert werden und es wird über das Angebot der PTA und über andere Möglichkeiten der Therapie oder Beratung informiert. Wenn es zu der Entscheidung kommt, dass eine Therapie in der Ambulanz begonnen werden soll, so wird die/der Interessierte auf unsere Warteliste aufgenommen. 1.5 Anamnese- und Befunderhebung Eine erfolgreiche Behandlung muss individuell geplant und sorgfältig durchgeführt werden. In der PTA wird daher in den sogenannten probatorischen Sitzungen eine umfassende Diagnostik in Form von Gesprächen, strukturierten Interviews und Fragebögen durchgeführt. Hierbei werden neben den psychischen Aspekten auch körperliche und soziale berücksichtigt. Die Ergebnisse werden in einer persönlichen Problemanalyse und Diagnose zusammengefasst, die die Grundlage für das weitere Vorgehen sind. 20 / 29

21 1.6 Festlegung des Behandlungsprozesses Vorrangiges Therapieziel ist der Abbau der belastenden Symptomatik und der Aufbau von Kompetenzen zur eigenständigen Problembewältigung. Therapieziele, Hausaufgaben und Übungen werden gemeinsam mit Patienten erarbeitet, da wir in der Gestaltung der Therapiebeziehung Wert auf Wertschätzung, Offenheit und Respekt vor der Autonomie des Patienten legen. Die ambulante Behandlung in der PTA erfolgt mit einem festen Bezugstherapeuten und in den meisten Fällen als Einzeltherapie. Schwerpunkt des Therapieangebotes ist die kognitive Verhaltenstherapie. 1.7 Durchführung einer angemessenen Behandlung Unsere Einrichtung ist dem Ziel der optimalen Patientenbehandlung verpflichtet. Alle Arbeitsbereiche und Abläufe in der Ambulanz sind auf dieses Ziel hin ausgerichtet. Hohe Behandlungsqualität bedeutet für uns die Gewährleistung einer möglichst wirksamen Behandlung in angemessener Zeit. Hierfür wird die Therapie auf der Grundlage einer eingehenden Diagnostik nach dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse individuell auf den Patienten zugeschnitten und abschließend evaluiert. 1.8 Patientenschulung Schulungen im Sinne psychoedukativer Maßnahmen finden im Rahmen der Einzeltherapie oder der Gruppenangebote statt (z.b. Erarbeitung eines Störungsmodells zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik, Ableitung des Behandlungsrationals). Informationen werden hierbei durch den Bezugstherapeuten vermittelt, der während seiner Psychotherapie-Ausbildung unter Supervision staatlich anerkannter Supervisoren arbeitet. 1.9 Patientenaufklärung und -Information Hilfesuchende erhalten Informationen zu ihrer Problematik und den Möglichkeiten einer psychotherapeutischen Behandlung, so dass sie sich informiert und überlegt für eine Therapie in der PTA entscheiden können Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Bei der Vermittlung in andere Versorgungsbereiche (z.b. stationäre Therapie) sind wir Patienten bei Bedarf jederzeit behilflich. Die PTA steht einer Kooperation mit Weiter- oder Mitbehandlern offen gegenüber, diese erfolgt jedoch nur mit Einverständnis des Patienten. DIOcert GmbH Mainz / 29

22 2 Führung der Praxis 2.1 Leitbild Es existiert ein Leitbild, welches von jedem Interessierten auf der Webseite der PTA ( und von Mitarbeitern zusätzlich in der Ambulanzordnung eingesehen werden kann. Das Leitbild dient den Mitarbeitern der PTA als Orientierung und Unterstützung bei ihrer täglichen Arbeit. 2.2 Entwicklung der Zielplanung Es findet eine jährliche Struktursitzung des Leitungsteams der PTA statt, in der mittel- und langfristige Ziele definiert werden. Kurzfristige Ziele werden darüber hinaus in den wöchentlich stattfindenden Teamsitzungen bearbeitet. 2.3 Festlegung von Verantwortlichkeiten Ein gutes Betriebsklima und eine klare Zuordnung von Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortung sind uns wichtig. Daher sind die Verantwortlichkeiten in der PTA klar geregelt und in einer sogenannten Verantwortlichkeitstabelle schriftlich dokumentiert. 2.4 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Wir fördern den Austausch und die wechselseitige Unterstützung unserer Mitarbeiter im Team. Kritik und Anregung verstehen wir als Chance zur kontinuierlichen Verbesserung unserer Arbeit. Wir pflegen einen wertschätzenden, kooperativen, die Leistungen der Mitarbeiter anerkennenden Führungsstil. 2.5 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die PTA hat einen Finanzbeauftragten benannt, der Mitglied des Leitungsteams ist. In der Struktursitzung findet eine jährliche Finanz- und Investitionsplanung statt. Die PTA orientiert sich an den Beschaffungsrichtlinien der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. 2.6 Bereitstellung von Sprechstundenmaterialien Die PTA stellt ihren Mitarbeitern jederzeit Arbeitsmaterialien in ausreichendem Umfang zur Verfügung. Bestellungen erfolgen nach Bedarf und sachgerechter Prüfung. Die Zuständigkeiten für die Beschaffung sind in der PTA fest geregelt und den Mitarbeitern bekannt. 2.7 Umweltschutz Die ökologischen Anforderungen für die Materialbeschaffung und die Abfallentsorgung sind durch die Vorgaben der Universität Münster geregelt. 22 / 29

23 2.8 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Gemeinschaftspraxen/ Praxisgemeinschaften Die Psychotherapieambulanz ist keine Gemeinschaftspraxis / Praxisgemeinschaft. Vor diesem Hintergrund bleibt das Kriterium unberührt. 2.9 Information der Praxisleitung Es finden regelmäßig strukturierte Teamsitzungen und Besprechungen statt. Über entsprechende Protokolle kann sich die Praxisleitung jederzeit informieren. Darüber hinaus erhält das Leitungsteam der PTA einmal wöchentlich alle durch das Rückmeldesystem eingegangenen Meldungen. Aufgrund der allgemein geltenden Dokumentationspflicht und der Vorgaben in der Ambulanzordnung finden Informationsweitergabe und Dokumentation zeitnah statt Soziale Kompetenzen / Ethik In der Gestaltung der Therapiebeziehung legen wir Wert auf Wertschätzung, Offenheit und Respekt vor der Autonomie des Patienten. Alle persönlichen Angaben von Patienten werden vertraulich behandelt. Die Mitarbeiter orientieren sich an unserem Leitbild und der Berufsordnung für Psychologische Psychotherapeuten. Die Therapeuten erhalten durch Ausbildung, Supervision und Selbsterfahrung eine fortlaufende Förderung hinsichtlich der für ihre Arbeit relevanten sozialen Kompetenzen und ethischen Grundsätze. DIOcert GmbH Mainz / 29

24 3 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3.1 Planung des Personals - Personalentwicklung Der Personalbedarf der PTA orientiert sich an Patientenaufkommen, Ausbildung, Forschung und Lehre. In einer jährlichen Struktursitzung wird die inhaltliche und personelle Planung durch das Leitungsteam vorgenommen. Bei Erweiterung des Leistungsspektrums oder bei akutem Bedarf findet eine flexible Planung in den wöchentlichen Leitungsteamsitzungen statt. Somit ist sichergestellt, dass aktuelle Fragen des Personalbedarfs zeitnah thematisiert werden. 3.2 Festlegung der Qualifikationen in der Praxis Die Qualifikationen der Mitarbeiter der PTA sind eindeutig festgelegt. Als Ausbildungs- und Hochschulambulanz sehen wir uns in besonderer Weise verpflichtet, die Qualität unserer Arbeit fortlaufend zu prüfen und zu verbessern. An die psychotherapeutische Ausbildung der behandelnden Therapeuten stellen wir daher hohe Anforderungen. Hierbei verbinden wir die Vermittlung praktischer diagnostischer und psychotherapeutischer Methoden mit der Vertiefung der wissenschaftlichen Ausbildung in Klinischer Psychologie. 3.3 Fort- und Weiterbildung des Praxispersonals Die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der Ambulanzmitarbeiter wird von der PTA gewünscht und gefördert (z.b. durch finanzielle Unterstützung, fortbildungsfreie Tage, interne Fortbildungsveranstaltungen, Zugang zu BSCW-Server und Uni-Netz, Testothek, Institutsbibliothek). Fort- und Weiterbildungen werden aufgaben- und bedarfsorientiert in den einzelnen Arbeitseinheiten geplant und vom Leitungsteam der Ambulanz bewilligt. 3.4 Fort- und Weiterbildung von Praxisinhaber und ärztlichen Mitarbeitern Die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der Ambulanzleitung und psychotherapeutischen Mitarbeiter ist im Leitbild festgeschrieben. Eine zusätzliche Orientierung bietet die Fortbildungsordnung der Psychotherapeutenkammer NRW. Zwischen den Mitarbeitern der PTA besteht ein intensiver regelmäßiger Austausch über aktuelle Forschungsbefunde sowie über interne und externe Fortbildungsveranstaltungen. 3.5 Ausbildung In der Psychotherapieambulanz werden keine Mitarbeiter im Sinne des Kriteriums ausgebildet. 3.6 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Die angestellten Vollzeit-Mitarbeiter sind in der Regel zu den Kernpräsenzzeiten von 9.00 bis Uhr anwesend, können ihre Arbeitszeiten aber bei Bedarf und in Rücksprache mit dem Leitungsteam individuell anpassen. Für die Mitarbeiter des Sekretariats gelten feste Arbeitszeiten und definierte Zeiten der telefonischen Erreichbarkeit. Für Therapeuten in Ausbildung gelten keine festen Arbeitszeiten. Sie sind in der Vergabe ihrer Patiententermine frei. 24 / 29

25 3.7 Einarbeitung von Mitarbeitern Die PTA hält, je nach Bedarf und Arbeitsbereich, verschiedene Einarbeitungskonzepte bereit (z.b. Seminare, individuelle Einarbeitung, schriftliche Materialien). Die Ambulanzordnung enthält Vorgaben für die Tätigkeiten der Mitarbeiter in der PTA. Sie wird jährlich durch das Leitungsteam der Ambulanz aktualisiert. Neue Mitarbeiter haben in ihren jeweiligen Arbeitseinheiten einen hauptverantwortlichen Ansprechpartner für alle Fragen und Anliegen. Mitarbeitergespräche finden jederzeit bei Bedarf statt. 3.8 Umgang mit Mitarbeiterideen und Mitarbeiterbeschwerden Die PTA fördert den Austausch und die wechselseitige Unterstützung ihrer Mitarbeiter im Team. Kritik und Anregung werden als Chance zur kontinuierlichen Verbesserung der Arbeit verstanden. Das Leitungsteam der Ambulanz pflegt einen wertschätzenden, kooperativen, die Leistungen der Mitarbeiter anerkennenden Führungsstil. DIOcert GmbH Mainz / 29

26 4 Sicherheit in der Praxis 4.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Die PTA richtet sich nach den Vorgaben des für Arbeitsschutz zuständigen Dezernats 4.5 der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Einmal jährlich bieten wir durch den Arbeitsschutzbeauftragten eine für alle angestellten Mitarbeiter verpflichtende betriebliche Unterweisung an. Die Ambulanzordnung informiert darüber hinaus alle Mitarbeiter über das Vorgehen der Berufsunfallmeldung. 4.2 Verfahren zum Brandschutz Brandbekämpfungsmaterialien sind dauerhaft rot gekennzeichnet und barrierefrei zugänglich. Brandschutzordnung und Alarmpläne hängen aus. Fluchtwege sind in allen Räumlichkeiten durch lang nachleuchtende, selbstklebende Notausgangsschilder gemäß DIN-Norm beschildert. Alle Mitarbeiter werden in der Ambulanzordnung über relevante Aspekte des Brandschutzes informiert. Die angestellten Mitarbeiter nehmen darüber hinaus einmal jährlich an einer verpflichtenden betrieblichen Unterweisung teil. Die Schulungsteilnahme wird schriftlich dokumentiert. 4.3 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Die Unfallmeldung ist schnell und problemlos von allen Orten der Ambulanz möglich. Auf unseren Telefonen ist die Notrufnummer 112 gut sichtbar angebracht. Relevante Aspekte des Notfallmanagements sind in der Ambulanzordnung festgehalten. Die PTA verfügt über einen Erste-Hilfe-Kasten gemäß DIN-Norm und Hygienemasken zur Reanimation. Die Notfallausrüstung wird barrierefrei aufbewahrt und ist durch eine entsprechende Beschilderung gekennzeichnet. Die Aushänge Erste Hilfe (BGI 510) und Anleitung zur Ersten Hilfe (BGI 503) werden gut sichtbar vorgehalten. 4.4 Hygiene in der Praxis Eine durch die Universität Münster beauftragte externe Reinigungsfirma reinigt mehrmals wöchentlich die Räumlichkeiten und sanitären Anlagen der Ambulanz. Darüber hinaus gibt es einen täglichen Küchen- und Raumdienst, der von den Mitarbeitern der PTA übernommen wird. 4.5 Anwendung von Arzneimitteln In der Psychotherapieambulanz werden keine Medikamente im Sinne des Kriteriums angewendet. 4.6 Anwendung von Medizinprodukten Mitarbeiter der Ambulanz werden schriftlich in die Anwendung der technischen Medizinprodukte eingewiesen. Es handelt sich hierbei ausschließlich um Atemalkoholgeräte, die regelmäßigen Qualitätssicherungsmaßnahmen unterliegen. Die Geräte werden alle sechs Monate von einer externen Firma fachgerecht gewartet und kalibriert. 26 / 29

27 4.7 Absicherung der Praxisräume Die Ambulanz wird durch die Hausmeister der Universität abgesichert. Darüber hinaus sind die Mitarbeiter der PTA für das unmittelbare Abschließen einzelner Räume nach Benutzung verantwortlich. Die Vergabe und Rückforderung von Schlüsseln an Mitarbeiter der Ambulanz sind eindeutig geregelt: Nur befugte Personen haben Zugang zu den Räumlichkeiten der PTA. DIOcert GmbH Mainz / 29

28 5 Informationswesen 5.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Patientendaten werden zeitnah und vollständig dokumentiert. Hierzu liegen allen Mitarbeitern schriftliche Verfahrensanweisungen vor. Erfassung und Dokumentation relevanter Daten erfolgen in der Patientenakte, im Hogrefe Testsystem und in unserem Patientenverwaltungssystem. Für die Abrechnung nutzen wir darüber hinaus eine fachspezifische zertifizierte Praxissoftware. Die Archivierung von Patientendaten erfolgt für den vorgeschriebenen Zeitraum von zehn Jahren. 5.2 Berücksichtigung des Datenschutzes Datenschutz ist uns sehr wichtig. Daher informieren wir alle Mitarbeiter regelmäßig über die geltenden Datenschutzbestimmungen und ihre Schweigepflicht. Es gibt verbindliche Regelungen zum sorgfältigen und vertraulichen Umgang mit Patientendaten und zur sicheren Aktenaufbewahrung. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist werden alle Patientenunterlagen durch die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe unrekonstruierbar vernichtet. 5.3 Einsicht von Patientendaten In der Ambulanz gelten die Bestimmungen der Berufsordnung für Psychotherapeuten. Auf Verlangen wird Patienten Einsicht in die sie betreffenden Dokumentationen objektiver Daten gewährt. Die Einsicht kann nur verweigert werden, wenn sie den Patienten gesundheitlich gefährden würde oder wenn Rechte Dritter betroffen sind. Eine Einsichtsverweigerung ist gegenüber dem Patienten zu begründen. 5.4 Nutzung einer Informationstechnologie Die PTA nutzt im Rahmen der Patientendokumentation, Qualitätssicherung und Abrechnung verschiedene EDV-Systeme, die dem aktuellen Stand der Technik und den Erfordernissen des Datenschutzes entsprechen. Unsere Datensicherung erfolgt täglich. Je nach Verantwortlichkeit der Mitarbeiter sind die Zugangsberechtigungen zu den einzelnen Arbeitsbereichen begrenzt. Den Mitarbeitern stehen Computerarbeitsplätze mit Internetzugang zur Verfügung. 28 / 29

29 6 Aufbau des Qualitätsmanagements 6.1 Einbindung der Mitarbeiter in das Qualitätsmanagement Das Leitungsteam der PTA setzt zur Errichtung eines Qualitätsmanagementsystems eine Steuerungsgruppe als zentrales Lenkungs- und Entscheidungsorgan ein. Die Steuerungsgruppe gestaltet, koordiniert und steuert Planungsschritte in regelmäßigen Teamsitzungen. Sie besteht aus Leitungsteam, Qualitätsbeauftragtem und einem externen QM-Berater. Alle Mitarbeiter werden aktiv in das Qualitätsmanagement einbezogen, indem sie Lob, Anregungen und Kritik einbringen können. Darüber hinaus besteht, je nach Bedarf, die Möglichkeit, in Projektgruppen mitzuarbeiten. 6.2 Interne Qualitätssicherung Neben der Implementierung eines QM-Systems steht ein Rückmeldesystem für Mitarbeiter und Patienten zur Verfügung. Ambulanzprozesse werden in regelmäßigen Teamsitzungen auf Verbesserungsmöglichkeiten geprüft. Die Qualität der psychotherapeutischen Behandlung wird durch Einzel- und Gruppensupervision staatlich anerkannter Supervisoren sichergestellt. Die Therapien werden fortlaufend evaluiert. Spezielle psychologische Fragestellungen werden in Forschungsarbeiten untersucht. 6.3 Externe Qualitätssicherung Die freiwillige externe Qualitätssicherung erfolgt durch die KTQ-GmbH (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen). Diese wird von gesetzlichen Krankenkassen, Bundesärztekammer, Deutscher Krankenhausgesellschaft und Deutschem Pflegerat getragen. Darüber hinaus beteiligt sich die PTA durch Forschungsarbeiten, Kongressbeiträge und Treffen mit anderen universitären psychotherapeutischen Ambulanzen an einem kontinuierlichen Austausch und Qualitätsvergleich psychotherapeutischer Arbeit. 6.4 Nutzung von Befragungen Ab Oktober 2010 können unsere Patienten einmal jährlich an einer anonymen Patientenbefragung teilnehmen. In der Befragungswoche erhalten alle Patienten, die die Ambulanz aufsuchen, einen kurzen Fragebogen, der unter Beteiligung der Mitarbeiter entwickelt wurde. Die Teilnahme an der Befragung erfolgt anonym und freiwillig. Die Ergebnisse werden in Teamsitzungen diskutiert um bei Bedarf zeitnah Verbesserungsmaßnahmen daraus ableiten zu können. Die Ergebnisse werden im Wartebereich und im Tätigkeitsbericht der Ambulanz zugänglich gemacht. 6.5 Beschwerdemanagement Kritik und Anregung verstehen wir als Chance zur kontinuierlichen Verbesserung unserer Arbeit. Daher werden Rückmeldungen jederzeit persönlich oder anonym von uns entgegengenommen. Wir informieren in unserer Ambulanzordnung, der Patienteninformation und auf unserer Webseite über das Rückmeldesystem der PTA und halten Formulare, einen Rückmeldebriefkasten und eine eigens dafür eingerichtete -Adresse bereit. Einmal wöchentlich werden eingegangene Rückmeldungen abgerufen, dokumentiert und innerhalb von zwei Wochen durch das Leitungsteam bearbeitet. DIOcert GmbH Mainz / 29