Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
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- Insa Morgenstern
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1 Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Zusatzbezeichnung NATURHEILVERFAHREN Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag bitte auf gesondertem Blatt ausführlich angeben. Name Vorname Telefon Belegärztliche Tätigkeit ggf. seit wann und wo B. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Als Weiterbildungsstätte bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen (wenn nein, muss die Zulassung von der Geschäftsführung beantragt werden siehe Seite 4 unten) In welchem zeitlichen Umfang sind Sie wöchentlich an der Weiterbildungsstätte tätig?: ca. Wochenstunden Einzelpraxis seit: gegebenenfalls bis: Berufsausübungsgemeinschaft mit seit mit seit Apparategemeinschaft mit Welche Geräte? MVZ Ärztliche Leitung des MVZ: Im MVZ tätige Ärzte/Ärztinnen: Andere Organisationsform, und zwar: Auf welcher Basis sind Sie in der Weiterbildungsstätte tätig? Angestellt, in Vollzeit Angestellt in Teilzeit, ca. Wochenstunden Eigene KV-Zulassung Patientenstatistik für das Vorjahr (20 ): 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal (inkl. Privatpatienten) Gesamtzahl der Patienten im Alter von < 17 Jahren Jahren > 65 Jahren Ich bin damit einverstanden, dass die Richtigkeit meiner Angaben von der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen bestätigt werden. ZB Naturheilverfahren Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 25. April 2013 Seite 1 von 5
2 Es wurden bereits Ärzte/Ärztinnen weitergebildet. (Bitte Namen und Zeitraum des/der letzten Beschäftigungsverhältnisse/s angeben) 1. von bis 2. von bis Praxisräume (Aufgeschlüsselt nach Größe und Funktion, z.b. Sprechzimmer, Funktionsräume, Behandlungszimmer) Bezeichnung Größe (von/bis) Anzahl Ist ein eigenes Sprechzimmer für den weiterzubildenden Arzt vorhanden? Anlage 2 Anlage 3 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) D. Diagnosestatistik des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Sofern vorhanden, bitte weitere Spezialinstrumente ergänzen, gegebenenfalls auf einem Anzahl zusätzlichen Blatt beifügen Baujahr (von/bis) ZB Naturheilverfahren Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 25. April 2013 Seite 2 von 5
3 F. In der Praxis tätiges Personal (Angaben in Vollkräften) Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte. Bitte gegebenenfalls weitere Fachkräfte ergänzen. Berufliche Qualifikation Fachärzte Ärzte in Weiterbildung Medizinische Fachangestellte (MfA) In Ausbildung zur MfA Ist in Vollzeitkräften Anlage 4 G. Bibliothek (einschließlich Zeitschriften, Aufstellung der jeweils ca. 10 wichtigsten Titel, selbst zu erstellen) Barrierefreie Internetzugangsmöglichkeit zur Literaturrecherche in der Praxis? H. Fortbildung/Qualitätssicherung Fortbildung ist für Ärzte gem. Heilberufsgesetz und Berufsordnung verpflichtend. Die Ärztekammer Bremen bietet als Nachweis den Erwerb des Fortbildungszertifikates kann. Ist Ihnen das Fortbildungszertifikat bereits erteilt worden Wenn nein, geben Sie bitte an, für wann Sie die Beantragung vorsehen Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen (z.b. Qualitätszirkel) Wenn ja, an welchen? (Moderator/in?) Regelmäßige interne und externe Fortbildungsveranstaltungen? nein / ja, im Weiterbildungskonzept aufgeführt I. Ärztliche Kompetenz, Vertretung (Stand: bitte Datum ergänzen) Wer vertritt den zur Weiterbildung befugten Arzt im Falle seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, ggf. Gebiets- und Zusatzbezeichnung, Tätigkeitsort) Zahl der Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren Zahl der Ärzte in Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren Anlage 5 J. Weiterbildungskonzept Für die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis muss ein Weiterbildungskonzept eingereicht werden. ZB Naturheilverfahren Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 25. April 2013 Seite 3 von 5
4 Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben und beantrage: die Weiterbildungsbefugnis mit einem Umfang von Monaten Ort/Datum Unterschrift des Facharztes oder der Fachärztin die Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren Ort/Datum Unterschrift der Geschäftsführung/des Praxisinhabers Anlagen: -1- Beruflicher Werdegang (bei Neuantrag) -2- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -3- ICD - Diagnosestatistik -4- Liste der vorhandenen Fachliteratur einschl. Zeitschriften -5- Weiterbildungskonzept ZB Naturheilverfahren Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 25. April 2013 Seite 4 von 5
5 Anlage 2 zum Erhebungsbogen NATURHEILVERFAHREN: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Balneo-, klimatherapeutische und verwandte Maßnahmen. Welche? Bewegungs-, atem- und entspannungstherapeutische Maßnahmen. Welche? Massagebehandlung und reflexzonentherapeutische Maßnahmen einschl. manueller Diagnostik. Welche? Physikalische Maßnahmen einschl. Elektro- und Ultraschalltherapie. Welche? ZB Naturheilverfahren Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 25. April 2013 Seite 5 von 5
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