Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Frauenklinik): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) zahl Konsiliartätigkeit Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle zahl (zum Zeitpunkt der Antragstellung) zahl der weiterbildenden Organisationseinheit: zahl, die für die Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur Verfügung stehen davon Gynäkologie davon Geburtshilfe davon Neugeborene Wachstation am Standort (Intensivüberwachung nach OP) zahl Intensivabteilung am Standort zahl Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz Rettungswagen F. Personelle Besetzung am in der (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: am in Abteilung für Geburtshilfe und Abteilung für Frauenheilkunde ) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte Soll Ist Vollkräfte Vollkräfte Belegärzte Personen Davon Davon Davon Mit Facharztanerkennung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe In Weiterbildung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ist Vollkräfte Personen Ist Vollkräfte Personen Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 2 von 5

3 Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Hebamme/ Entbindungspfleger Physiotherapeut/in Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Pädiatrische Intensivpflege Operationsdienst Intensivpflege und Anästhesie Hygienefachkraft Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, Anzahl gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Endosonographiegerät Inkubatoren Neonatologie Kardiotokograph Laparoskop Mammographiegerät MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Operationsmikroskop Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Baujahr (von/bis) Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 3 von 5

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Strahlentherapie Palliativmedizin Besteht eine Zusammenarbeit mit einer Einrichtung/Abteilung für Palliativmedizin Welche? Pathologie falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt? Obduktionsdemonstrationen falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Ante- und intrapartale Cardiotocogramme (gesamt) Unkomplizierte Geburten, auch mit Versorgung von Dammschnitten und Geburtsverletzungen Geburtshilfliche Operationen, z.b. Sectio caesarea, Forceps, Vacuum-Extraktion, Entwicklung aus Beckenendlage Erstversorgung und Erstuntersuchung der Neugeborenen Lokal- und Regionalanästhesien Operative Eingriffe (gesamt) davon am äußeren und inneren Genitale und der Brust, z.b. Abrasio, Nachkürettage, diagnostische Exstirpation, Hysteroskopie vaginale und abdominelle Operationen, z.b. Hysterektomien einschließlich Deszensus- Operationen, Laparoskopien Kolposkopien Anfertigung von zytologischen Abstrichpräparaten Sonographien einschließlich Doppler-/Duplex Endosonographien Punktionen/Biopsien Infusions- und Transfusionstherapien Diagnostik der Harn- und Analinkontinenz Therapie der Harn- und Analinkontinenz - Mamma - weibliches Genitale (abdominal) - utero-plazento-fetale Einheit Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 5 von 5