Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)

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1 Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung INNERE MEDIZIN UND ENDOKRINOLOGIE UND DIABETOLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag bitte auf gesondertem Blatt ausführlich angeben. Name Vorname Telefon Belegärztliche Tätigkeit ggf. seit wann und wo B. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Als Weiterbildungsstätte bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen In welchem zeitlichen Umfang sind Sie wöchentlich an der Weiterbildungsstätte tätig?: ca. Wochenstunden Einzelpraxis seit: gegebenenfalls bis: Berufsausübungsgemeinschaft mit seit mit seit Apparategemeinschaft mit Welche Geräte? Angestellt im MVZ Ärztliche Leitung des MVZ: Im MVZ tätige Ärzte/Ärztinnen: Andere Organisationsform, und zwar: Auf welcher Basis sind Sie in der Weiterbildungsstätte tätig? Angestellt, in Vollzeit Angestellt in Teilzeit, ca. Wochenstunden Eigene KV-Zulassung Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie - Befugnis und Zulassung WB-Stätte - Stand: 28. Februar 2013 Seite 1 von 7

2 Patientenstatistik für das Vorjahr (20 ): 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal (inkl. Privatpatienten) Ich bin damit einverstanden, dass die Richtigkeit meiner Angaben von der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen bestätigt werden. Es wurden bereits Ärzte/Ärztinnen weitergebildet. (Bitte Namen und Zeitraum des/der letzten Beschäftigungsverhältnisse/s angeben) 1. von bis 2. von bis Praxisräume (Aufgeschlüsselt nach Größe und Funktion, z.b. Sprechzimmer, Funktionsräume, Behandlungszimmer) Bezeichnung Größe (von/bis) Anzahl Ist ein eigenes Sprechzimmer für den weiterzubildenden Arzt/Ärztin vorhanden? Sonstige Einrichtungen und Kooperationen 1. Labor (eigenes) Nasschemische Blutzuckerbestimmung jederzeit möglich 2. Kooperationen (bitte im Weiterbildungskonzept darstellen) Mit wem? Interdiziplinäre Fallbesprechungen Chirurgisch Strahlentherapeutisch Nuklearmedizinsch Mit einem Podologen oder medizinischen Fußpfleger? nein / ja Anlage 2 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie - Befugnis und Zulassung WB-Stätte - Stand: 28. Februar 2013 Seite 2 von 7

3 Anlage 3 D. Diagnosestatistik des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Sonographie-Weiterbildung entfällt ja, wie folgt: Sonographie-Geräte Baujahr Durch wen wird die Sonographie-Weiterbildung vermittelt? Wie haben die genannten Personen ihre Sonographie-Qualifikation erworben? F. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Sofern vorhanden, bitte weitere Spezialinstrumente ergänzen, gegebenenfalls auf Anzahl einem zusätzlichen Blatt beifügen Baujahr (von/bis) Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Bitte detailliert bei E. aufführen Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie - Befugnis und Zulassung WB-Stätte - Stand: 28. Februar 2013 Seite 3 von 7

4 G. In der Praxis tätiges Personal (Angaben in Vollkräften) Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte. Bitte gegebenenfalls weitere Fachkräfte ergänzen. Berufliche Qualifikation Fachärzte für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie Ärzte in Weiterbildung Medizinische Fachangestellte (MfA) In Ausbildung zur MfA Ist in Vollzeitkräften Anlage 4 H. Bibliothek (einschließlich Zeitschriften, Aufstellung der jeweils ca. 10 wichtigsten Titel, selbst zu erstellen) Barrierefreie Internetzugangsmöglichkeit zur Literaturrecherche in der Praxis? I. Fortbildung/Qualitätssicherung Fortbildung ist für Ärzte gem. Heilberufsgesetz und Berufsordnung verpflichtend. Die Ärztekammer Bremen bietet als Nachweis den Erwerb des Fortbildungszertifikates kann. Ist Ihnen das Fortbildungszertifikat bereits erteilt worden Wenn nein, geben Sie bitte an, für wann Sie die Beantragung vorsehen Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen (z.b. Qualitätszirkel) Wenn ja, an welchen? (Moderator/in?) Regelmäßige interne und externe Fortbildungsveranstaltungen? nein / ja, im Weiterbildungskonzept aufgeführt J. Ärztliche Kompetenz, Vertretung (Stand: bitte Datum ergänzen) Wer vertritt den zur Weiterbildung befugten Arzt im Falle seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, ggf. Gebiets- und Zusatzbezeichnung, Tätigkeitsort) Zahl der Ärzte mit der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie Zahl der Ärzte in Weiterbildung zur Facharztbezeichnung Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie - Befugnis und Zulassung WB-Stätte - Stand: 28. Februar 2013 Seite 4 von 7

5 Anlage 5 K. Weiterbildungskonzept Für die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis muss ein Weiterbildungskonzept eingereicht werden, in dem dargestellt wird: die vorgesehene inhaltliche und zeitliche Strukturierung, ggf. mit geplanten Rotationen oder Hospitationen, interne Fortbildungsveranstaltungen, die Gestaltung der Einarbeitungsphasen und die Planung der mindestens jährlichen Mitarbeitergespräche gemäß Wbo, 8 Absatz 2 Das Konzept ist allen Weiterzubildenden bei Tätigkeitsaufnahme auszuhändigen. Für die Weiterbildung wichtige Kooperationen können hier angegeben werden. Befugte Ärzte sind verpflichtet, die Weiterbildung persönlich zu leiten, diese grundsätzlich ganztägig durchzuführen und entsprechend der Weiterbildungsordnung zu gestalten. Sie sind verantwortlich für die korrekte Dokumentation der Weiterbildung und die jährlichen Weiterbildungsgespräche. Für diese Aufgabe wird je Standort nur ein Weiterbilder befugt. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben und beantrage: die Weiterbildungsbefugnis mit einem Umfang von Monaten Ort/Datum Unterschrift des Facharztes oder der Fachärztin die Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie Ort/Datum Unterschrift der Geschäftsführung/des Praxisinhabers Anlagen: -1- Beruflicher Werdegang (bei Neuantrag) -2- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -3- ICD - Diagnosestatistik -4- Liste der vorhandenen Fachliteratur einschl. Zeitschriften -5- Weiterbildungskonzept Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie - Befugnis und Zulassung WB-Stätte - Stand: 28. Februar 2013 Seite 5 von 7

6 Anlage 2 zum Erhebungsbogen INNERE MEDIZIN UND ENDOKRINOLOGIE UND DIABETOLOGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Ultraschalluntersuchungen (gesamt) davon Duplexsonographien endokriner Organe mit Feinnadelpunktionen Untersuchungen des endokrinen Pankreas (gesamt) des Hypothalamus (gesamt) der Hypophyse (gesamt) der Schilddrüse (gesamt) der Nebenschilddrüsen (gesamt) der Nebennieren (gesamt) bis Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie - Befugnis und Zulassung WB-Stätte - Stand: 28. Februar 2013 Seite 6 von 7

7 der Gonaden (gesamt) Strukturierte Schulungskurse für Typ 1-Diabetiker für Typ 2-Diabetiker für schwangere Diabetikerinnen zur Hypoglycämiewahrnehmung Insulinpumpenbehandlungen Behandlungen des diabetischen Fußsyndroms Indikationsstellung und Bewertung nuklearmedizinischer in-vivo-untersuchungen welcher Organe? Wo werden die Untersuchungen durchgeführt? Durchführung von Ernährungsberatungen Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie - Befugnis und Zulassung WB-Stätte - Stand: 28. Februar 2013 Seite 7 von 7