Erhebungsbogen (Krankenhaus)

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1 Erhebungsbogen (Krankenhaus) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung SPEZIELLE VISZERALCHIRURGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Chirurgische Klinik V): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Spezielle Viszeralchirurgie bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Spezeille Viszeralchirurgie wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Gesamtes Krankenhaus Betten Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Zahl der Beatmungsplätze? Bettenzahl, die für die Basisweiterbildung in der Chirurgie zur Verfügung stehen: Betten Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) ZB Spezielle Viszeralchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 18. Dezember 2012 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten in der Viszeralchirurgie Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein F. Personelle Besetzung in der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: am in der chirurgischen Klinik) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Für die Angabe in n bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Soll Ist Belegärzte Personen Davon Davon Davon Mit Facharztanerkennung Viszeralchirurgie Ist Personen Mit der Zusatzbezeichnung spezielle Viszeralchirurgie In Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung spezielle Viszeralchirurgie Ist Personen Ist ZB Spezielle Viszeralchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 18. Dezember 2012 Seite 2 von 5

3 Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Ist in Vollzeitkräften Physiotherapeut/in Medizinischtechnische/r Radiologieassistent/in Zusatzqualifikationen: Hygienefachkraft G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Arthroskop Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Endosonographiegerät Endoskopisch-retrograde-Cholangio-Pankreaticograph (ERCP) Laparoskop MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Operationsmikroskop Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) ZB Spezielle Viszeralchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 18. Dezember 2012 Seite 3 von 5

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Pathologie ja / nein falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen ja / nein falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für spezielle Viszeralchirurgie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck liegt bei) -2- Diagnosestatistik (selbst zu erstellen) ZB Spezielle Viszeralchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 18. Dezember 2012 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen SPEZIELLE VISZERALCHIRURGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Folgende ultraschallgesteuerte diagnostische und therapeutische Eingriffe : s Rekto-/ Sigmoidoskopien Koloskopien und Ösophago-Gastro-Duodenoskopie Eingriffe an endokrinen Organen, davon an Nebenschilddrüsen, Nebennieren Thorakotomien, Thorakoskopien im Rahmen von gastroenterologischen und endokrinen Eingriffen Eingriffe in der Bauchhöhle und an der Bauchwand,davon am Magen, davon Resektionen, Gastrektomien an der Leber (resezierende Eingriffe) an den Gallenwegen, davon biliodigestive Anastomosen am Pankreas (resezierende und drainierende Eingriffe) an der Milz einschließlich milzerhaltende Eingriffe am Dünndarm am Dickdarm, davon Kolonresektionen Anlage und Korrektureingriffe enteraler Stomata am Rektum, davon anteriore Resektionen abdominoperineale Rektumexstirpation transanale Eingriffe Sonstige Eingriffe in der Bauchhöhle und an der Bauchwand, davon Notfalleingriffe des Bauchraums, z. B. bei Ileus, Blutung, Peritonitis Reoperationen Narbenhernien und Rezidivhernien Folgende komplexe proktologische Operationen Eingriffe bei Abdominaltrauma Eingriffe an endokrinen Organen, davon an Nebenschilddrüsen, Nebennieren Minimalinvasive Eingriffe, davon diagnostische Laparoskopien laparoskopische Cholezystektomien Hernienverschlüsse, Adhäsioloyen, Appendektomien, Fundoplikationes, Sigmaresektionen ZB Spezielle Viszeralchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 18. Dezember 2012 Seite 5 von 5