Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz KINDERCHIRURGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Klinik für Kinderchirurgie): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Kinderchirurgie Die Weiterbildungsbefugnis für Kinderchirurgie Weiterbilder/in: Name Name bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Wachstation am Standort (Intensivüberwachung nach OP) ja / nein Bettenzahl Intensivabteilung am Standort ja / nein Bettenzahl Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Zahl der Beatmungsplätze? Bettenzahl, die für die Weiterbildung in der Kinderchirurgie zur Verfügung stehen: Betten Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Kinderchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 1 von 6

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Kinderchirurgie Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) jährliche Fallzahl: Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) jährliche Fallzahl: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? jährliche Fallzahl: Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? jährliche Fallzahl: Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein Rettungshubschrauber ja / nein F. Personelle Besetzung der am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Kinderchirurgie am angeben) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte Soll Ist Vollkräfte Vollkräfte Belegärzte Personen Davon Davon Davon Facharztanerkennung für Kinderchirurgie Ist Vollkräfte Personen Andere chirurgische Facharztanerkennung Ist Vollkräfte Personen In Weiterbildung für Kinderchirurgie Ist Vollkräfte Personen Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Kinderchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 2 von 6

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Physiotherapeut/in Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Pädiatrische Intensivpflege Operationsdienst Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, Anzahl gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Endosonographiegerät Laparoskop MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Operationsmikroskop Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Baujahr (von/bis) Kinderchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 3 von 6

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Pathologie ja / nein falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen ja / nein falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Kinderchirurgie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Kinderchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 4 von 6

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen KINDERCHIRURGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Ultraschalluntersuchungen einschließlich Doppler-/Duplexsonographien (gesamt) davon Schädel - Hals - Thorax - Abdomen und Retroperitoneum - Urogenitalorgane - Weichteile - Skelett Diagnostische Endoskopien (gesamt) davon des Tracheobronchialsystems - des Thorax - des Magen-Darm-Traktes - des Urogenitalsystems Konservative Behandlung von Frakturen und Luxationen Konservative Behandlung von Weichteil- und Organverletzungen Operative Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich (gesamt) z.b. Trepanationen, ventriculäre Liquorableitungen, Osteoplastik bei Kraniosynostose, Trachetomien, Thyreoidektomien, Korrektur von Kiemengangsanomalien, ösophago-tracheale Fisteln, musculärer Schiefhals, Tumorresektionen,Verletzungen Operative Eingriffe an Brustwand und Brusthöhle (gesamt) z.b. Korrekturen von Fehlbildungen, Erkrankungen und Verletzungen der Brustwand und Brusthöhle, des Mediastinums,, des Tracheobronchialsystems, der Lungen, des Ösophagus, Resektionen äußerer Tumoren, Resektion mediastinaler Tumoren, Resektion pulmonaler Tumoren Operative Eingriffe an Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum (gesamt) z.b. bei Erkrankungen und Fehlbildungen der Bauchwand und des Abdomens; bei kindlichen Tumoren; im Retroperitonealraum, am Anorektum,bei Erkrankungen und Fehlbildungen der Bauchwand und des Abdomens,bei kindlichen Tumoren, im Retroperitonealraum, am Anorektum davon offene/laparoskopische Eingriffe / Kinderchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 5 von 6

6 Operative Eingriffe am Oberbauch (gesamt) z.b. Magen und Pylorus, bei gastroösophagealem Reflux, am Zwerchfell, an der Leber, an den extrahepatischen Gallenwegen, an der Milz Operative Eingriffe am Darm (gesamt) Hernien davon spezielle Operationen ( Atresien und andere Fehlbildungen, entzündliche Erkrankungen, Ileus, Anus praeter naturalis) Appendektomien Operative Eingriffe am Urogenitaltrakt (gesamt) davon bei Säuglingen davon bei Säuglingen davon Korrektur von Nierenfehlbildungen, Korrektur von Fehlbildungen der ableitenden Harnwege oder des inneren und äußeren Genitale, Tumorresektionen, bei Verletzungen Operative Eingriffe am Gefäß-, Nerven- und Lymphsystem (gesamt) davon bei Fehlbildungen, Verletzungen, Tumoren, Shuntanlagen, Portimplantationen Operative Eingriffe am Stütz- und Bewegungssystem (gesamt) davon bei Frakturen der langen Röhrenknochen, gelenknahe Frakturen, Verletzungen großer Gelenke Intraoperative radiologische Befundkontrolle Versorgung ausgedehnter Weichteilverletzungen davon plastisch-rekonstruktive Operationen Weitere Eingriffe ja nein Wenn ja, welche? Polytraumaversorgung Durchgangsarzt- und Verletzungsartenverfahren Erstellung von Nachsorge- und Rehabilitationsplänen Kinderchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 6 von 6