Erhebungsbogen (stationär)
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- Emma Schumacher
- vor 5 Jahren
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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz KINDER- UND JUGENDMEDIZIN A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Kinderklinik.): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Kinder- und Jugendmedizin bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Kinder- und Jugendmedizin wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit Wo? Frequenz? /monatlich Gesamtes Krankenhaus Betten Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Bettenzahl der weiterbildenden Organisationseinheit: davon Frühgeburten-Abt. Inkubatoren Infektionsabteilung Zahl der Beatmungsplätze? Spezielle Kinderwachstation Betten Kinderintensivabteilung Betten Tagesklinik Betten Kinder- und Jugendmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 1 von 5
2 Anlage 1 Anlage 2 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Kinder- und Jugendmedizin Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz Rettungswagen F. Personelle Besetzung in der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort am (Bitte Name der Organisationseinheit und Bezugszeitraum angeben, z.b.: Kinderklinik am ) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in n bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Soll Ist Belegärzte Personen Davon Davon Davon Facharztanerkennung für Kinder und Jugendmedizin In Weiterbildung für Kinder- und Jugendmedizin Ist Personen Ist Kinder- und Jugendmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 2 von 5
3 Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Hebamme/ Entbindungspfleger Physiotherapeut/in Logopäde/ Logopädin Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Pädiatrische Intensivpflege Operationsdienst Intensivpflege und Anästhesie Hygienefachkraft Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Endosonographiegerät Inkubatoren Neonatologie Laparoskop MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Operationsmikroskop Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) Kinder- und Jugendmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 3 von 5
4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Strahlentherapie Besteht eine Zusammenarbeit mit einer Einrichtung/Abteilung für Palliativmedizin Welche? Pathologie falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Kinder- und Jugendmedizin. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Kinder- und Jugendmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 4 von 5
5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen KINDER- UND JUGENDMEDIZIN: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Vorsorgeuntersuchungen U1 U6 U2 U7 U3 U8 U4 U9 U5 U10/ J1 Hörtestuntersuchungen Sehtestuntersuchungen EKG Langzeit-EKG Langzeit-RR Spirometrie Sonographien einschließlich Dopplertechnik davon des Abdomens, des Retroperitoneums, der Urogenitalorgane des Gehirns der Schilddrüse, der NNH, der Gelenk- und Weichteile der Säuglingshüfte Punktions- und Katheterisierungstechniken Welche? Infusionstherapien Transfusions- und Blutersatztherapien Parenterale Ernährungstherapien Enterale Ernährungstherapien über Sonde/PEG Impfungen Einleitung rehabilitativer Maßnahmen Asthmaschulungen, Diabetesschulungen Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen Reanimationen Kinder- und Jugendmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 5 von 5
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