Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin

Transkript

1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: _ Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße _ Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße _ PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja Teilzeittätigkeit: ja Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja Wenn ja, mit wem: 2 _ B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit Facharztanerkennung seit (wird von LÄK ausgefüllt) seit Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit Anerkennung einer Fachkunde nach RöV ja Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Untersuchungen des Abdomens und Retroperitoneum _ Untersuchungen der Urogenitalorgane (einschließlich Dopplertechniken) _ Untersuchungen des Gehirns _ Untersuchungen der Schilddrüse _ Untersuchungen der Nasennebenhöhlen _ Untersuchungen der Gelenke und Weichteile _ Untersuchungen der Säuglingshüfte _

3 3 C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Beschreibung der Klinik/Abteilung/Niederlassung Level nach GBA Klinik/Abteilung Gesamtzahl der Betten davon Neonatologie Neonatologische Beatmungsplätze Perinatalzentrum ja Level: Intensivabteilung ja Leiter Intensivmedizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen Betten Eigene Pädiatrische Intensivstation ja Leiter Betten Wenn nein, ausführliche Beschreibung, wie die intensivmedizinische Versorgung von Kleinkindern (ab 2 Jahre) und Jugendlichen erfolgt (ggf. Anlage beifügen) Beizufügen ist: Krankheitsspektrum der ITS-Statistik der letzten 12 Monate (einschl. Altersangabe) Existieren Abteilungen/Arbeitsbereiche/Ambulanzen/Ermächtigungssprechstunde für: Kinder-Hämatologie und -Onkologie ja Kinder-Kardiologie ja Neuropädiatrie ja Kinder-Endokrinologie und Diabetologie ja Kinder-Gastroenterologie ja Kinder-Nephrologie ja Kinder-Orthopädie ja Kinder-Pneumologie ja Kinder-Rheumatologie ja ja Sonstige Abteilungen am Krankenhaus/Klinik (z. B. HNO, Kinderchirurgie, in denen Kinder betreut werden)

4 4 Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Niederlassung 1. Zahl der Ärzte Chefärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten Sind weitere Gebietsärzte verfügbar? Augenarzt ja Orthopäde ja Kinderchirurg ja HNO-Arzt ja FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie ja Sonstige 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/Pfleger Arzthelferinnen/MFA sonstiges medizinisches Personal 3. Weitere Fachkräfte (z.b. Psychologen) F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (siehe Teil 2) H. Sonstige Einrichtungen Röntgen ja Leiter Ist ein Radiologe tätig, der die Teilgebietsbezeichnung Kinderradiologie führt? ja Wenn ja, wer _

5 Sonographie ja 5 Leiter Audiologie Leiter Pathologie ja Leiter _ Physikalische Therapie ja Leiter _ Spezielle C-P-Behandlung nach Bobath oder Vojta ja Andere therapeutische Angebote Diätküche ja Staatlich geprüfte Diätassistenten (Zahl) Milchküche ja Beschäftigungstherapie ja Kindergärtner/-innen Heilpädagogen/-innen Beschäftigungstherapeuten Logopäden Ergotherapeuten (Zahl) (Zahl) (Zahl) _ (Zahl) _ (Zahl) Andere Therapieformen am Ort ja (Zahl) (Zahl) Krankenhausschule ja Kinderkrankenpflegeschule am Ort ja

6 Labor ja 6 Leiter _ Ist eine 24-stündige Notfallversorgung durch das Labor garantiert? ja Werden in der Klinik/Abteilung/Praxis durchgeführt? Lumbalpunktionen ja Gastroskopien ja Rektoskopien ja Coloskopien ja Oesophagus-pH-Metrie ja Schlaflabor ja Leberpunktionen ja Nierenpunktionen ja Dünndarmsaugbiopsie ja Schweißtests ja Apparative künstliche Beatmung ja Allergentestung ja Konsiliartätigkeit an geb.-hilf. Abtlg. ja Zentrale Gefäßkatheter ja I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (siehe Teil 2) J. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte hausinterne Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche Weiterbildungsinhalte gemäß den Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden?

7 7 K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja N. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate * einschließlich 6 Monate intensivmedizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen ja nein Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Weiterbildungsprogramm Praxisskizze ITS-Statistik Krankheitsstatistik Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

8 Teil 2 8 Zeitraum vom _ bis _ (der letzten 12 Monate) Bitte keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Anzahl der Geburten im Vorjahr Krankendurchgang pro Jahr davon Früh- und Neugeborene Durchschnittliche Verweildauer Belegung im Berichtsjahr (in %) Klinische Konsiliartätigkeit ja Wo Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal Zahl der Konsultationen pro Quartal davon Frühgeborene davon Neugeborene Zahl der Hausbesuche pro Quartal Belegbetten Zahl Wo G. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Sonographie Untersuchungen des Abdomens und Retroperitoneums Untersuchungen der Urogenitalorgane Untersuchungen des Gehirns Untersuchungen der Schilddrüse Untersuchungen der Nasennebenhöhlen Untersuchungen der Gelenke und Weichteile Untersuchungen der Säuglingshüfte Anzahl

9 Sonstige 9 Schutzimpfungen der letzten 12 Monaten Art der Schutzimpfung Anzahl Kinder- und Jugendlichen-Vorsorgeuntersuchungen Labor Umfang der jährlichen fachspezifischen Laborleistungen Durchführung der Laboruntersuchungen: im eigenen Labor außer Haus Orientierende Harnuntersuchungen mittels visuellem Farbvergleich Mikroskopische Untersuchungen des Harnsediments Hämatologie des peripheren Blutes Liquoruntersuchungen Orientierende Gerinnungsuntersuchungen Blutgasanalyse Elekrolytbestimmungen Enzymbestimmungen

10 10 Durchführung der Laboruntersuchungen: im eigenen Labor außer Haus Enzymatische Blutzuckerbestimmung Bakteriologische Untersuchungen Mykologische Untersuchungen Coombstest Blutgruppenserologie Sonstige serologische Untersuchungen (einschließlich Infektionsserologie) Immunglobuline Medikamentenspiegel Weitere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Anzahl EKG Langzeit-EKG Langzeit-Blutdruckmessung Ergometrie Zweidimensionale Echokardiographie EEG EVP EMG Polygraphie Spirometrische Untersuchungen der Lungenfunktion Infusions-, Transfusions- und Blutersatztherapie, enterale und parenterale Ernährung

11 11 Weiterhin ist dem Antrag als Anlage 3 beizufügen. Klinik/Abteilung Krankheitsstatistik in Form eines vom Qualitätsmanagement des Krankenhauses erstellten Ausdruckes ohne chirurgische ICD-Nummern Niederlassung Krankheitsstatistik der letzten 12 Monate nach Internationaler Klassifikation (ICD) I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (jährlich) Ort/Datum Unterschrift/Stempel

12 Anlage 4 12 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung zum Facharzt Kinder- und Jugendmedizin Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel