Antrag auf Eintragung in das Arzt-/Ermächtigungsregister des Zulassungsbezirks Sachsen-Anhalt

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1 Antrag auf Eintragung in das Arzt-/Ermächtigungsregister des Zulassungsbezirks Sachsen-Anhalt Diesem Antrag füge ich folgende Unterlagen (Original oder ausnahmsweise amtlich beglaubigte Fotokopien) bei Geburtsurkunde und event. Eheurkunde Urkunde zur ärztlichen Prüfung (Staatsexamen) die Urkunde über die Approbation als Arzt Urkunde der Med. Promotion Anerkennung für bestimmte Gebiete, Fachkunden, Fakultative Weiterbildungen, Schwerpunkte und Bereiche nach der Weiterbildungsordnung. Bescheinigungen bzw. Zeugnisse über die bisherige ärztliche Tätigkeit nach bestandener Prüfung Falls bereits niedergelassen oder niedergelassen gewesen; Bescheinigung der zuständigen Ärztekammer über Ort und Dauer Falls bereits als Vertragsarzt zugelassen gewesen, Bescheinigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung Anmerkung: 1. Die vorgenannten Unterlagen verbleiben -mit Ausnahme der Originale- bei der hier anzulegenden Registerakte 2. Für diesen Antrag ist eine Gebühr von 100,- zu entrichten ( 46, 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte) Deutsche Apoth.-und Ärztebank Magdeburg Konto-Nr.: BLZ: Ich versichere, dass die von mir in dem Antrag gemachten Angaben mit den beigefügten Unterlagen übereinstimmen. Änderungen in den geschilderten Verhältnissen werde ich unverzüglich der Arztregisterstelle mitteilen. (Ort,Datum) (Unterschrift und Stempel) Bei eventuellen Rückfragen wenden Sie sich bitte an das Arztregister, Tel.-Nr.: 0391/ oder 6456 oder AR1 1

2 Erläuterungen 1. Allgemeine Ausfertigungshinweise Bei handschriftlicher Ausfertigung des Antrages bitten wir Sie, die Ausfüllung nur in eindeutig lesbarer Druckschrift vorzunehmen. Fragen, die nicht für Sie zutreffen und deshalb nicht beantwortet werden können, bitten wir in dem Beantwortungsraum der betreffenden Zeile mit entfällt zu kennzeichnen. Die zu verschiedenen Fragen vorgegebenen Ziffernfelder bitten wir von links nach rechts auszufüllen. Die Schreibweise des Datums wurde in 6-stelligen Ziffernfelder vorgegeben, und zwar 1. Tag = 2 Stellen 2. Monat = 2 Stellen 3. Jahr = 2 Stellen (von 4-stelliger Jahreszahl die letzten 2 Stellen) 2. Abkürzungen AR = Arztregister BMV = Bundesmantelvertrag/Ärzte PLZ = Postleitzahl Ä-ZV = Zulassungsverordnung für Vertragsärzte 3. Auszug aus der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte in der ab geltenden Fassung 2 (1) Das Arztregister muß die Angaben über die Person und die berufliche Tätigkeit des Arztes enthalten, die für die Zulassung von Bedeutung sind. 3 (1) Die Eintragung in das Arztregister ist bei der nach 4 zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu beantragen. (2) Voraussetzungen für die Eintragung sind a) die Approbation als Arzt b) der erfolgreiche Abschluß entweder einer allgemeinmedizinischen Weiterbildung oder einer Weiterbildung in einem anderen Fachgebiet mit der Befugnis zum Führen einer entsprechenden Gebietsbezeichnung oder der Nachweis einer Qualifikation, die gemäß 95 a Abs. 4 und 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch anerkannt ist. 4 (1) Der Arzt ist in das Arztregister des Zulassungsbezirks einzutragen, in dem er seinen Wohnort hat. Sofern er keinen Wohnort im Geltungsbereich dieser Verordnung hat, steht ihm die Wahl des Arztregisters frei. (2) Der Antrag muß die zur Eintragung erforderlichen Angaben enthalten. Die Angaben sind nachzuweisen, insbesondere sind beizufügen a) die Geburtsurkunde, b) die Urkunde über die Approbation als Arzt, c) der Nachweis über die ärztliche Tätigkeit nach bestandener ärztlicher Prüfung. (3) An Stelle von Urschriften können ausnahmsweise amtlich beglaubigte Abschriften beigefügt werden. (4) Können die in Absatz 2 bezeichneten Unterlagen nicht vorgelegt werden, sind die nachzuweisenden Tatsachen glaubhaft zu machen. Zur Glaubhaftmachung der Approbation als Arzt und der ärztlichen Tätigkeit (Absatz 2 Buchstaben b und c) genügt eine eidesstattliche Erklärung des Antragstellers allein nicht. (1) Verzieht ein im Arztregister eingetragener nicht zugelassener Arzt aus dem bisherigen Zulassungsbezirk, so wird er auf seinen Antrag in das für den neuen Wohnort zuständige Arztregister umgeschrieben. (2) Wird ein Arzt zugelassen, so wird er von Amts wegen in das Arztregister umgeschrieben, das für den Vertragsarztsitz geführt wird. (3) Die bisher registerführende Stelle hat einen Registerauszug und die Registerakten des Arztes der zuständigen registerführenden Stelle zu übersenden Datenschutz Die zur Bearbeitung Ihres Antrages erforderlichen Daten werden auf gesetzlicher Grundlage der 95 und 98 SGB V in Verbindung mit den Vorschriften der Zulassungsverordnung über die Führung eines Arztregisters erhoben. Das Arztregister wird mittels EDV erstellt. Die Speicherung, Übermittlung und Löschung erfolgt nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften. AR1 2

3 AR ENR ANR Arzt-/Ermächtigungsregister des Zulassungsbezirks Die getönten Felder werden von der Arztregisterstelle ausgefüllt. 111 Familienname 112 Titel 113 Vorname 114 Geburtsdaten Geburtstag Geburtsort 115 Geschlecht männlich weiblich 117 Staatsangehörigkeit Staat seit jetzt 211 Wohnort PLZ Ort 212 Straße, Nr. 213 Telefon Vorwahl-Nr. Ruf-Nr. Personenbezogene Handy-Nummer -Adresse Vorwahl- und Rufnr. 221 Praxis PLZ Ort 222 Straße, Nr. 223 Telefon Vorwahl-Nr. Ruf-Nr. 224 Ortskennzahl 311 Staatsexamen am in 312 Approbation am durch 313 Med. Promotion am durch 321 Anerkennung am als 322 zum Führen einer am als 323 Gebiets- und ggf. am als 324 Schwerpunktbez. am als 325 nach der Weiter- am als 326 bildungsordnung am als 411 Eingetragen am 412 Sind Sie bereits in ein Arztregister eingetragen? AR-Stelle Eintragungs-Nr. 413 z.zt. niedergelassen seit als AR1 3

4 Sind Sie z. Zt. für die vertragsärztliche Versorgung ermächtigt? Falls ja, durch wen? Rechtsgrundlage Ä-ZV/Bundesmantelvertrag-Ärzte (Primärkassen/Ersatzkassen) ja nein 601 Seit wann am als Arzt für Rechtsgrundlage Leistungsumfang Haben Sie die Geneh migung zur besonderer ärztlicher Tätigkeiten oder Be handlungsverfahren? Haben Sie Sprache: 722 Fremdsprachen- Sprache: 723 kenntnisse? Sprache: 724 Falls ja, welche? Sprache: 725 Sprache: Fremdsprachen- Sprache: kenntnisse, um eine Sprache: Diagnose zu erstellen Sprache: oder eine Behand- Sprache: lung durchzuführen Sprache: Erwerbsminderung Von welcher Stelle anerkannt? A. Anerkannte Schwerbeschädigung:*) % B. Bestand bereits eine Zulassung als Vertragsarzt ja nein Ermächtigung ja nein Falls ja, vom-bis AR-Stelle Grund für die Beendigung: C. Ist Ihnen die Approbation zu irgendeiner Zeit entzogen ja nein worden Falls ja, von welcher Stelle: D. Hat Ihre Approbation geruht? ja nein E. Ist Ihnen die Berufsausübung als Arzt auf Grund gesetzlicher Bestimmungen zu irgendeiner Zeit untersagt worden? ja nein Falls ja, von welcher Stelle: F. Haben Sie die Absicht, sich demnächst als Vertragsarzt niederzulassen?*) ja nein Falls ja, voraussichtlich wann: wo: als: *) Beantwortung freiwillig AR1 4

5 Aufstellung Anlage über die ärztliche Tätigkeit seit dem Staatsexamen in lückenloser zeitlicher Reihenfolge 1 Auch die ärztliche Tätigkeit bei der Bundeswehr, längere Vertretungen von Ärzten sowie frühere Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ( Zulassung, Ermächtigung) sind anzugeben! vom bis Stellung/Tätigkeit Krankenhaus, Klinik, Amt, Institut, Dienststelle Name Abteilung Ort AR1 5