Erhebungsbogen. für die. Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung LABORATORIUMSMEDIZIN

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1 Erhebungsbogen für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung LABORATORIUMSMEDIZIN Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag bitte auf gesondertem Blatt ausführlich angeben. Name Vorname Telefon Belegärztliche Tätigkeit ja / nein ggf. seit wann und wo B. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Als Weiterbildungsstätte bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen In welchem zeitlichen Umfang sind Sie wöchentlich an der Weiterbildungsstätte tätig?: ca. Wochenstunden Einzelpraxis seit: gegebenenfalls bis: Berufsausübungsgemeinschaft mit seit mit seit Apparategemeinschaft mit Welche Geräte? Angestellt im MVZ Ärztliche Leitung des MVZ: Im MVZ tätige Ärzte/Ärztinnen: Andere Organisationsform, und zwar: Auf welcher Basis sind Sie in der Weiterbildungsstätte tätig? Angestellt, in Vollzeit Angestellt in Teilzeit, ca. Wochenstunden Eigene KV-Zulassung Patientenstatistik für das Vorjahr (20 ): 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal (inkl. Privatpatienten) Laboratoriumsmedizin - Befugnis/Zulassung WB-Stätte/Praxis - Stand: 7. März 2013 Seite 1 von 8

2 C. Patientenversorgung 1. Laboratorien in Krankenanstalten Krankenhauspatienten pro Jahr: Ambulante Patienten pro Jahr: 2. Niedergelassener Bereich Einsendungen in eigener Praxis pro Jahr Probeabnahmen in der Praxis pro Jahr Funktionstest in der Praxis pro Jahr Es wurden bereits Ärzte/Ärztinnen weitergebildet. (Bitte Namen und Zeitraum des/der letzten Beschäftigungsverhältnisse/s angeben) 1. von bis 2. von bis Ist ein eigenes Arbeitszimmer für den weiterzubildenden Arzt vorhanden? ja / nein D. Personelle Besetzung des Laboratoriums (Angaben in Vollkräften) Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte. Bitte gegebenenfalls weitere Fachkräfte ergänzen. Akademische Mitarbeiter Ärzte (Gesamt) Fachärzte (nur Laborärzte und Mikrobiologen) Ärzte in Weiterbildung Ärzte in anderen Funktionen (in welchen?) Andere Akademiker mit Angabe der Qualifikation Technische Mitarbeiter Medizinisch-technische Assistenten/innen Medizinische Fachangestellte Chemisch-technische Assistenten/innen Biologisch-technische Assistenten/innen Andere Assistenzberufe mit Angabe der Qualifikation Bei Bedarf sonstige Mitarbeiter aufführen: Laboratoriumsmedizin - Befugnis/Zulassung WB-Stätte/Praxis - Stand: 7. März 2013 Seite 2 von 8

3 E. Statistische Angaben (Zahl der Befunde im letzten Jahr) 1. Stationärer Bereich 2. Ambulanter Bereich F. Laboratoriumseinrichtungen Räume (Aufgliederung der Räume mit Flächenangabe jedes Raumes) Bezeichnung Größe (von/bis) Anzahl G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Sofern vorhanden, bitte weitere Spezialinstrumente ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt beifügen Anzahl Baujahr (von/bis) H. Leistungsspektrum des Vorjahres (20 ) 1. Hämatologie Hämatologische Untersuchungsparameter: Anzahl der Befunde 2. Zytologie Zytologische Untersuchungsparameter: Anzahl der Befunde Laboratoriumsmedizin - Befugnis/Zulassung WB-Stätte/Praxis - Stand: 7. März 2013 Seite 3 von 8

4 3. Hämostaseologische Untersuchungsparameter: Welche? 4. Immunologie a) Humorale Immunreaktion b) Zelluläre Immunaktivität c) Blutgruppenserologie 5. Medizinische Mikrobiologie ja / nein Untersuchungsmaterialien Blut ja / nein Urin ja / nein Liquor ja / nein Stuhl ja / nein Sonstige a) Bakteriologie Anzahl der Resistenztestungen Laboratoriumsmedizin - Befugnis/Zulassung WB-Stätte/Praxis - Stand: 7. März 2013 Seite 4 von 8

5 b) Virologie Anzahl der Resistenztestungen c) Mykologie Anzahl der Resistenztestungen d) Parasitologie Anzahl der Resistenztestungen e) Infektionsserologie Bakteriologisch Mykologisch Virologisch Parasitologisch 6. Toxikologie Welche? Welche? Molekulargenetische Untersuchung ja / nein Laboratoriumsmedizin - Befugnis/Zulassung WB-Stätte/Praxis - Stand: 7. März 2013 Seite 5 von 8

6 I. Kenntnis und Fertigkeitsvermittlung in (bitte zutreffendes ankreuzen): Über den diagnostischen Nutzen von Laboratoriumsuntersuchungen bzw. Indikationsstellung Beratung hierzu Methodenprüfung Geräteprüfung Sicherungsverfahren für eine kontinuierliche Informationsübertragung Zuverlässigkeitskontrollen Plausibilitätskontrollen Auswertung der Befunde Befunddokumentation und Befundpräsentation z. B. im Rahmen der Datenverarbeitung (Beispiele anfügen) Qualitätssicherung der Untersuchungen und Teilnahme an Ringversuchen (Kontrollkarten, Protokolle der Richtigkeitskontrolle als Beispiele und alle Zertifikate bzw. Teilnahmebescheinigungen des letzten Jahres beilegen. Anlage 2 Gesetzeskunde, Strahlenschutz, Seuchengesetz, Unfallverhütung (Einzelheiten über die Vermittlung sind im Weiterbildungskonzept aufzuführen) J. Bibliothek (einschließlich Zeitschriften, Aufstellung der jeweils ca. 10 wichtigsten Titel, selbst zu erstellen) Barrierefreie Internetzugangsmöglichkeit zur Literaturrecherche in der Praxis? ja / nein ja / nein K. Fortbildung/Qualitätssicherung Fortbildung ist für Ärzte gem. Heilberufsgesetz und Berufsordnung verpflichtend. Die Ärztekammer Bremen bietet als Nachweis den Erwerb des Fortbildungszertifikates kann. Ist Ihnen das Fortbildungszertifikat bereits erteilt worden ja / nein Wenn nein, geben Sie bitte an, für wann Sie die Beantragung vorsehen Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen (z.b. Qualitätszirkel) ja / nein Wenn ja, an welchen? (Moderator/in?) Regelmäßige interne und externe Fortbildungsveranstaltungen? nein / ja, im Weiterbildungskonzept aufgeführt L. Ärztliche Kompetenz, Vertretung (Stand: bitte Datum ergänzen) Wer vertritt den zur Weiterbildung befugten Arzt im Falle seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, ggf. Gebiets- und Zusatzbezeichnung, Tätigkeitsort) Zahl der Ärzte mit der Facharztbezeichnung Laboratoriumsmedizin Zahl der Ärzte in Weiterbildung zur Facharztbezeichnung Laboratoriumsmedizin Laboratoriumsmedizin - Befugnis/Zulassung WB-Stätte/Praxis - Stand: 7. März 2013 Seite 6 von 8

7 Anlage 3 M. Weiterbildungskonzept Für die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis muss ein Weiterbildungskonzept eingereicht werden, in dem dargestellt wird: die vorgesehene inhaltliche und zeitliche Strukturierung, ggf. mit geplanten Rotationen oder Hospitationen, interne Fortbildungsveranstaltungen, die Gestaltung der Einarbeitungsphasen und die Planung der mindestens jährlichen Mitarbeitergespräche gemäß Wbo, 8 Absatz 2 Das Konzept ist allen Weiterzubildenden bei Tätigkeitsaufnahme auszuhändigen. Für die Weiterbildung wichtige Kooperationen können hier angegeben werden. Befugte Ärzte sind verpflichtet, die Weiterbildung persönlich zu leiten, diese grundsätzlich ganztägig durchzuführen und entsprechend der Weiterbildungsordnung zu gestalten. Sie sind verantwortlich für die korrekte Dokumentation der Weiterbildung und die jährlichen Weiterbildungsgespräche. Für diese Aufgabe wird je Standort nur ein Weiterbilder befugt. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben und beantrage: die Weiterbildungsbefugnis mit einem Umfang von Monaten Ort/Datum Unterschrift des Facharztes oder der Fachärztin die Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung Laboratoriumsmedizin Ort/Datum Unterschrift der Geschäftsführung/des Praxisinhabers Anlagen: -1- Beruflicher Werdegang (bei Neuantrag) -2- Liste der vorhandenen Fachliteratur einschl. Zeitschriften -3- Weiterbildungskonzept Laboratoriumsmedizin - Befugnis/Zulassung WB-Stätte/Praxis - Stand: 7. März 2013 Seite 7 von 8

8 Anlage 2 zum Erhebungsbogen LABORATORIUMSMEDIZIN: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Mikroskopier- und Färbeverfahren insgesamt Bestimmung und Bewertung von Enzymen und Substraten Plasmaproteinen und Tumormarkern Spurenelementen, toxischen Substanzen und Vitaminen Harnpflichtigen morphologischen Bestandteilen und Substanzen Entzündungsparametern Entzündungsmediatoren, Antigenen, Antikörpern und Autoantikörpern Parametern der Infektionsserologie Bestimmung und Bewertung von Parametern des Fett-, Kohlenhydrat- und Proteinstoffwechsels Hormon- und Knochenstoffwechsels Wasser-, Elektrolyt- und Mineralhaushalts Säure-Basen-Haushaltes Liquors, Urins und Punktats Bestimmung und Bewertung von Parametern der hämatologischen, immunhämatologischen, immunologischen und hämostaseologischen Analytik Bakteriologische und virologische Untersuchung einschließlich Keimdifferenzierung und Resistenztestung, z.b. aus Blut, Sputum, Eiter, Urin, Gewebe, Abstrichen Drug-Monitoring, Drogenscreening Molekulargenetische Analytik Radioimmunoassay bis Laboratoriumsmedizin - Befugnis/Zulassung WB-Stätte/Praxis - Stand: 7. März 2013 Seite 8 von 8