Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie - fachgebunden -

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung - in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: _ B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung _ Facharztanerkennung _ (wird von LÄK ausgefüllt) _ Teilgebietsanerkennung _ (wird von LÄK ausgefüllt) _ Anerkennung der Zusatzbezeichnung Psychotherapie Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) Sind Sie durch die Landesärztekammer Thüringen anerkannter Balint-Gruppenleiter? ja nein * Sind Sie durch die Landesärztekammer Thüringen anerkannter Supervisor? ja nein * C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen, einschließlich Ausbildungsnachweise) Aufstellung eigener Veröffentlichungen / Referate (als Anlage 2 beifügen) D. Psychotherapeutische Verfahren, in denen Sie eine Weiterbildung vermitteln wollen Familientherapie, Erstinterview, Paargespräche, Krisenintervention, Gruppenpsychotherapie u. a. gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung

3 Welche Weiterbildungsinhalte gemäß den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtung nicht vermittelt werden? 3 E. Umfang der eigenen Weiterbildung und zeitliche Gestaltung in den o. a. Methoden Ggf. als Anlage beifügen, bitte mit Darstellung des Erstverfahrens, des Entspannungsverfahrens, des Zweitverfahrens F. Art des beabsichtigten Weiterbildungsangebotes Welche Weiterbildungsveranstaltungen (möglichst mit genauen Angaben über Art und Umfang) bieten Sie an (z. B. Vorlesungen, Seminare, Supervision nach Behandlung, Selbsterfahrung einzeln, in Gruppen, für Paare, für Familien u. a.)? Welche dieser Veranstaltungen bieten Ihre Mitarbeiter an?

4 4 Welche dieser Veranstaltungen werden in Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen, Verbänden oder Instituten realisiert? In welcher Form ist die Teilnahme an den geforderten (gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung) Kursen und Seminaren organisiert? G. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. H. Angaben zur Weiterbildungsstätte (Klinik, Institut, Niederlassung) Zahl der Mitarbeiter Zahl der Ärzte davon Fachärzte Ärzte in Weiterbildung Diplom-Psychologen Diplom-Pädagogen Diplom-Sozialpädagogen Diplom-Sozialarbeiter Namentliche Aufstellung der Mitarbeiter mit psychotherapeutischer Qualifikation (bitte Qualifikation, Anerkennungen und Ermächtigungen einzeln aufführen)

5 5 Namentliche Aufstellung der Mitarbeiter in psychotherapeutischer Aus- bzw. Weiterbildung Gesamtzahl der zum Antragszeitpunkt in Weiterbildung befindlichen Ärzte Ambulante psychotherapeutische Versorgung ja nein * Klinik/Abteilung Patientendurchgang pro Jahr (ambulant) Patientendurchgang pro Jahr (stationär) Bettenzahl I. Jahresleistungsstatistik (für Kliniken bzw. Praxen) Diagnosestatistik über 12 Monate (aufgeschlüsselt nach Diagnosen und Fallzahlen als Anlage 4 beifügen) Zahl der Langzeittherapien (über 120 Stunden) Zahl der Kurzzeittherapien und mittlere Dauer Zahl der persönlich durchgeführten Psychotherapien davon Langzeittherapien über 120 Stunden Therapien bis 120 Stunden Zahl der Therapieabbrüche Bitte reichen Sie die statistischen Angaben für jede Weiterbildungsstätte separat ein. K. Zusammenarbeit mit psychiatrischen Kliniken ja nein * Zusammenarbeit mit psychosomatischen Kliniken bzw. Abteilungen ja nein * Zusammenarbeit mit niedergelassenen Psychiatern ja nein * Wenn ja, bitte nähere Angaben

6 6 L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * M. Beantragt werden Vollumfängliche Vermittlung der gemäß Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom geforderten Inhalte ja nein * Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Diagnosestatistik Veröffentlichungen/Referate Weiterbildungsprogramm

7 7 Anlage 3 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie fachgebunden - Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel