Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Sportmedizin

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 - 2 - Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung _ seit Facharztanerkennung _ seit (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit Anerkennung der Zusatzbezeichnung seit Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) Theoretische und praktische Tätigkeiten (als Anlage 2 beifügen) D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung Klinik/Abteilung Gesamtbettenzahl Davon Männer _ Frauen Kinder Fachliche Leitung Organisatorische Leitung Abteilungsstruktur/Ausstattung Anzahl der Räume Operationsräume Labor ja nein * Bäderabteilung ja nein * Massageraum ja nein *

3 Rehabilitationseinrichtungen ja nein * Wenn ja, welche Beschreibung der Einrichtung / des Institutes (als Anlage 3 beifügen, Grundriss möglichst in A4 Größe) E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte (insgesamt) Oberärzte _ davon mit Gebietsanerkennung mit Zusatzbezeichnung Praxisärzte _ davon mit Gebietsanerkennung mit Zusatzbezeichnung Weiterbildungsassistenten davon mit Gebietsanerkennung 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Sonstige F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Krankendurchgang pro Jahr davon sportärztlich versorgte o. betreute Patienten Durchschnittliche Verweildauer Belegung im Berichtsjahr Niederlassung Zahl der Patienten pro Quartal davon sportärztlich versorgte o. betreute Patienten

4 - 4 - Klinik/Abteilung/Niederlassung Gesamtzahl der behandelten sportärztlichen Patienten unterteilt in Altersgruppen 0-6 Jahre 7-18 Jahre Jahre Jahre über 60 Jahre Art der Sportdisziplinen der Patienten (eventuell Sportgruppen, z. B. Leichtathletik, Turnen) G. Leistungsstatistik Der Vordruck für die Leistungsstatistik der letzten 12 Monate befindet sich in Teil 2 dieses Antrages. Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. H. Geräteausstattung (als Anlage 4 beifügen) I. Sonstige Einrichtungen Angaben zur Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen (z. B. Labor u. a.)

5 - 5 - K. Gutachterliche Tätigkeit in der (jährlich) L. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern, extern, überregional) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? M. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 5) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. N. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein *

6 - 6 - O. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisher anerkannte Weiterbildungszeit Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Theoretische und praktische Tätigkeiten Beschreibung der Einrichtung Leistungsstatistik Geräteaufstellung Weiterbildungsprogramm

7 Teil Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate) Zeitraum vom _ bis _ Durchführung sportmedizinischer Untersuchungen (von Grobfilter- bis Kaderuntersuchungen) Art Anzahl Laufbandanalyse mit fototechnischen Einrichtungen ohne fototechnische Einrichtungen Dynamische Muskeluntersuchungen Physiotherapeutische Behandlung Sportmassage o. ä. Schnellkrafttraining

8 - 8 - Anzahl Training an isokinetischen Maschinen Präventivtraining Training zur Therapie u. Rehabilitation Schulsport Schulsonderturnen Bewertung von Haltungsschwächen bzw. Haltungsschäden, u. a. spezielle Probleme des Haltungs- und Bewegungsapparates; Versorgung von Schäden, Verletzungen und Überbelastungen des Bewegungsapparates Psychologische Betreuung; mentales Training, autogenes Training Trainings- und Wettkampfbetreuung Dopingkontrollen

9 - 9 - Anzahl EKG Ergometrie Belastungs-EKG Spiroergometrie Echokardiographie Telemetrie Laktatbestimmung Lungenfunktion Sonstige Ort/Datum Unterschrift/Stempel

10 Anlage Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel