Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Neuroradiologie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: _ B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung _ seit Facharztanerkennung _ seit (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit Teilgebietsanerkennung _ (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit seit Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit Anerkennung der Fachkunde nach RöV ja nein * Anerkennung der Fachkunde für CT ja nein * Anerkennung der Fachkunde für Mammographie ja nein * Anerkennung der Qualifikation für MRT ja nein * Anerkennung einer Fachkunde nach StrlSchV Welche Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Doppler-Untersuchungen der extrakraniellen hirnversorgenden und intrakraniellen Gefäße Duplex-Untersuchungen der extrakraniellen hirnversorgenden und intrakraniellen Gefäße C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) - 2 -

3 3 D. Struktur der Klinik/Abteilung Klinik/Abteilung Bettenzahl der ständig neuroradiologisch versorgten Krankenabteilungen Gebiet Neurologie Neurochirurgie Psychiatrie und Psychotherapie Augenheilkunde Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Orthopädie und Unfallchirurgie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Onkologische Abteilung Bettenzahl Sonstige Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte _ Stationsärzte Praxisärzte _ Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals MTR _ radiologisch tätige Hilfskräfte Medizinphysiker _ Sonstige Arzthelferinnen/MFA _ - 3 -

4 Wenn kein eigener Medizinphysiker hauptamtlich tätig ist, wer berät die Abteilung? 4 _ F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Leistungsstatistik (siehe Teil 2) H. Liste des Instrumentariums (als Anlage 3 beifügen) Die Geräteaufstellung soll folgende Angaben enthalten: Gerätetyp / Anschaffungsjahr / Einrichtungsmaschinen / Zahl / Jahr der Inbetriebnahme Bei gemeinsam genutzten diagnostischen Geräten (z. B. CT, MRT, DSA) muss der Anteil an neuroradiologischen Leistungen aufgeschlüsselt angegeben werden I. Sonstige Einrichtungen Vorhandensein einer allgemein radiologischen Abteilung ja nein * Falls keine allgemeine radiologische Abteilung vorhanden ist, welche nicht neuroradiologischen Untersuchungen werden in der Abteilung für regelmäßig durchgeführt? _ J. Erstellung von röntgendiagnostischen Gutachten (siehe Teil 2) K. Weiterbildung Finden regelmäßige Befundbesprechungen mit dem Leiter der Weiterbildungsstätte oder seinem Vertreter statt? ja nein * Wenn ja, wie oft Werden dabei auch Fragen der Bildqualität, der Optimierung einschließlich Strahlenschutz sowie der Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle behandelt? ja nein * - 4 -

5 5 Finden tägliche Besprechungen mit den ständig versorgten Kliniken/Krankenabteilungen statt? ja nein * Wenn ja, wie oft Werden dabei auch Fragen der Rechtfertigung (Indikationsstellung und therapeutische Konsequenz u. ä.) behandelt? ja nein * _ Stehen für die Befundauswertung und Befunddemonstration auch die Bilddokumente und Befunde der außerhalb der eigenen Untersuchungsstelle durchgeführten diagnostischen Bildgebung zur Verfügung? ja nein * _ Wird der Weiterbildungsassistent zu Fortbildungsveranstaltungen anderer Ärzte, des ärztlichen Assistenzpersonals, des Pflegepersonals u. ä. eingesetzt? ja nein * Wird der Weiterbildungsassistent im studentischen Unterricht und in ärztlichen Weiterbildungsveranstaltungen eingesetzt? ja nein * _ Wird der Weiterbildungsassistent im radiologischen Nacht- und Sonntagsdienst (auch Rufbereitschaft) eingesetzt? ja nein * _ Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern, extern) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden - 5 -

6 6 Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? L. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. M. Bibliothek Studiensammlung Ist eine systematische Studiensammlung von Röntgenbildern, zugehörigen Befundberichten und den zugehörigen pathologisch-anatomischen oder operationsbiotopischen Befunden vorhanden? ja nein * Ungefähre Anzahl der gesammelten Fälle Ist diese Röntgenbildsammlung den Weiterbildungsassistenten jederzeit zugänglich? N. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * O. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel - 6 -

7 7 Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Leistungsstatistik Liste des Instrumentariums Weiterbildungsprogramm - 7 -

8 Teil 2 8 Zeitraum vom _ bis _(der letzten 12 Monate) Bitte keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Patientendurchgang pro Jahr Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal G. Leistungsstatistik Sonographie Doppler-Untersuchungen d. extrakraniellen hirnversorgenden u. intrakraniellen Gefäße Duplex-Untersuchungen d. extrakraniellen hirnversorgenden u. intrakraniellen Gefäße Anzahl Angiographie cerebral spinal davon Katheterangiographien Untersuchung der Liquorräume Myelographie Zugangsweg: zervikal lumbal Intrakranielle Räume Röntgennativdiagnostik Schädel Wirbelsäule Extremitäten - 8 -

9 Computertomographie Gehirn und Liquorräumen Schädelbasis und Hals Wirbelsäule und Rückenmark muskuloskelettales System Sonstige 9 Anzahl Magnetresonanztomographie Gehirn und Liquorräumen Schädelbasis und Hals Wirbelsäule und Rückenmark muskuloskelettales System Sonstige Interventionelle Dilatation PTA Stent Lyse Nukleolyse Gefäßverschließende Eingriffe (Embolisation, Coiling) Perkutane Therapie o. Biopsie b. Gefäßmissbildungen, Tumoren o. Schmerzzuständen Sonstige - 9 -

10 10 Sonstige diagnostische Verfahren Messung der Hirndurchblutung (Verfahren und Untersuchungen) Nuklearmedizinische Diagnostik (Untersuchungen) J. Erstellung von röntgendiagnostischen Gutachten (jährlich) Ort/Datum Unterschrift/Stempel

11 Anlage 4 11 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung im Teilgebiet Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel