Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Diabetologie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: _ B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung _ seit Facharztanerkennung _ seit (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit Teilgebietsanerkennung _ (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit seit Anerkennung der Zusatzbezeichnung (wird von LÄK ausgefüllt) seit Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der Klinik/Abteilung/Niederlassung für Klinik/Abteilung Diabetologische Betten ja nein * Anzahl Diabetologische Ermächtigungssprechstunde ja nein * Niederlassung Räumliche Voraussetzung: Schulungsraum ja nein * Fußbehandlungsraum ja nein * Anzahl der Sprechzimmer/Arztzimmer Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe

3 E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Niederlassung für 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 3 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/-pfleger Arzthelferinnen/MFA Diabetesberater/in in Vollzeit Diabetesassistent/in Diätassistent/in Psychologe/Psychotherapeut Sozialarbeiter/in Wundassistent/in Sonstiges Assistenzpersonal F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Fallzahl Hauptdiagnose Diabetes pro Jahr Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal (Hauptdiagnose Diabetes) Zahl der Konsultationen pro Quartal Belegbetten ja nein * Wo G. Krankheits- und Leistungsstatistik Der Vordruck für die Krankheits- und Leistungsstatistik der letzten 12 Monate befinden sich in Teil 2 dieses Antrages. Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. H. Apparative Voraussetzungen der Klinik/Abteilung/Niederlassung für EKG ja nein * Belastungs-EKG ja nein * Langzeit-EKG ja nein * Langzeit-Blutdruckmessung ja nein * Gefäßdoppler/duplex ja nein * HbA1c-Messung ja nein *

4 Nasschemische Blutzuckermessmethode ja nein * Sonographie Schilddrüse ja nein * Sonographie Abdomen und Retroperitoneum ja nein * Weitere: 4 I. Weiterbildung Werden den in Weiterbildung stehenden Ärzten interne oder extern diabetologische Veranstaltungen angeboten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Welche externen oder internen diabetesbezogenen Veranstaltungen werden angeboten? extern intern K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * M. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisher anerkannte Weiterbildungszeit Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel

5 5 Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Krankheits- und Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm

6 Anlage 3 6 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel

7 Teil 2 7 Krankheits- und Leistungsstatistik (Innere Medizin) (der letzten 12 Monate) Zeitraum vom keine Zirka-Angaben verwenden bis Fälle Diabetes mellitus Typ 1 intensivierte Insulintherapie Insulinpumpentherapie Therapie während der Schwangerschaft Diabetes mellitus Typ 2 ohne Insulin mit Insulin Kombinationstherapie (Insulin / OAD / GLP 1 Analoga) Diabetes mellitus Typ 3 Diabetes mellitus Typ 4 (Gestationsdiabetes) Diabetisches Fußsyndrom Nierenkomplikationen Augenkomplikationen Neuropathie (sensomotorische, autonome) Arterielle Hypertonie Kardiovaskuläre Erkrankungen (Myokardinfarkt, pavk cerebrale Durchblutungsstörungen) Psychische Auffälligkeiten (z. B. Essstörungen, Depressionen u. a.) Perioperative Stoffwechselbetreuung Sozialmedizinische Leistungsberatung (u.a. zur Berufswahl,- Familienberatung, Beratung zur Fahrtauglichkeit, Schwerbehinderung) Weitere z.b. Vor- und Nachsorge bei adipositaschirurgischen Eingriffen

8 8 Strukturierte modulare Schulungskurse (stationäre Einrichtungen) für Typ 1-Diabetiker für Typ 2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen für Typ 2-Diabetiker, die Insulin spritzen Fälle Vorzuhalten ist: a) Modulare Schulungseinheiten für Patienten mit Typ 1 Diabetes: Für Patienten mit Typ 1 Diabetes sind insgesamt 13 Module vorzuhalten. Zum Nachweis einer ausreichenden Expertise müssen von der beantragenden Einrichtung mindestens 25 Patienten pro Jahr in 3 oder mehr Modulen geschult werden, davon mindestens 5 Patienten pro Jahr in 7 oder mehr Modulen. b) Modulare Schulungseinheiten für Patienten mit Typ 2 Diabetes: Hier werden von der Einrichtung insgesamt 13 Module (Diabetes mit Insulintherapie) bzw. 11 Module (Diabetes ohne Insulintherapie) vorgehalten. Zum Nachweis einer entsprechenden Expertise müssen beantragende Einrichtungen nachweisen, dass mindestens 100 Patienten mit 3 oder mehr Modulen pro Jahr und davon mindestens 20 Patienten mit 7 oder mehr Modulen pro Jahr geschult wurden. Modulare Schulungseinheiten haben jeweils eine Dauer von 45 Minuten Modul Typ 1 Dm Typ 2 Dm mit Insulin Typ 2 Dm ohne Insulin Grundlagen des Diabetes X X X Ernährung X X X Selbstkontrolle und Dokumentation X X X Insulintherapie X -- X Injektionstechnik X -- X OAD Therapie -- X X Hypoglykämie X X X Hyperglykämie -- X X Ketoazidose und X Hyperglykämie Kontrollunter X X X suchungen Gesundheitspass Diabetes X X X Folgeerkrankungen Psychosoziale Aspekte X X X Insulinpumpentherapie X Besonderheiten im X X X Alltag Hypertonie X X X Strukturierte Gruppen-Schulungskurse (ambulante Einrichtungen) für Typ 1 Diabetiker Fälle für Typ 2 Diabetiker _

9 9 Fälle Weitere Schulungen Hypertonieschulung Schulung zur Hypoglykämiewahrnehmung Methodische Angaben Qualitätsgesicherte und patientennahe Blutzuckerbestimmung (Nasschemie) Ketonbestimmung HbA1c-Bestimmung Lipidbestimmung Mikroalbuminuriebestimmung Ort/ Datum Unterschrift/ Stempel

10 10 Teil 2 Krankheits- und Leistungsstatistik (Kinder) (der letzten 12 Monate) Zeitraum vom bis keine Zirka-Angaben verwenden 1. Krankheitsstatistik Fälle Diabetes mellitus mit Insulinbehandlung ohne Insulinbehandlung Adipositas im Kinder- und Jugendalter Behandlungsbedürftige Essstörungen Nierenkomplikationen Augenkomplikationen Neuropathie (sensomotorisch, autonom) Hypothyreose, Thyreoiditis Zoeliakie Ketoazidosen Weitere 2. Leistungsstatistik Früherkennung, Vorbeugung und Behandlung von diabetischen Komplikationen Anzahl Differenzierte Therapie bei Patienten mit Diabetes: Beratung u. Therapieanpassung bei Diabetikern zur intensivierten Insulintherapie Differenzierte Therapie mit oralen Antidiabetika (Metformin)

11 11 Anzahl Dokumentation von Patienten-adaptierten Ernährungsplänen bei Diabetikern davon bei Typ 1-Diabetikern Differenzierte Therapie mit Insulin bei Patienten davon bei Typ 1-Diabetikern davon Insulinpumpentherapie Methodische Angaben Blutzuckerbestimmung Ketonbestimmung HbA1c-Bestimmung Allgemeine Entwicklungsdiagnostik Länge und Gewicht (ggf. Knochenalter) Pubertätsentwicklung Menarche Psychosoziale Entwicklung Strukturierte Schulungskurse für Kinder und Jugendliche mit Diabetes zur Schulung der Eltern zur Hypoglykämiewahrnehmung Folgeschulungen für Eltern Folgeschulungen für Kinder und Jugendliche Weitere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Ort/ Datum Unterschrift/ Stempel