Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Proktologie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit _ Facharztanerkennung seit _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung der Zusatzbezeichnung seit _ Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung Klinik/Abteilung Bettenzahl davon Männer Frauen Kinder Ambulanz ja nein * Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte Fachärzte davon mit ZB Weiterbildungsassistenten davon mit Gebietsbezeichnung

3 3 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/Pfleger Arzthelferinnen/MFA Sonstiges Assistenzpersonal (Rö., MZA, EKG, Diät, Labor, Physio-/Ergotherapie etc.) F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Leistungsstatistik (siehe Teil 2) H. Sonstige Einrichtungen Röntgenabteilung ja nein * Leiter Wo tätig? Anästhesiologie ja nein * Leiter Wo tätig? Pathologie ja nein * Leiter Wo tätig? I. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern, extern, überregional) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden?

4 4 K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * M. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm

5 Teil 2 5 Zeitraum vom bis (12 Monate) keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Krankendurchgang pro Jahr Verpflegungstage pro Jahr Durchschnittliche Verweildauer Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Belegbetten ja nein * Zahl Wo Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal Zahl der Konsultationen pro Quartal Zahl der Hausbesuche pro Quartal Belegbetten ja nein * Zahl Wo G. Leistungsstatistik Fissurenbehandlung konservative Anzahl operative

6 6 Exzision von kleineren und peri- und intraanalen Geschwülsten Anzahl z. B. Thrombosen, Marisken, Hypertrophe Analpapillen Behandlung von Hämorrhoidalleiden z. B. Verödung, Gummibandligaturen Aufsuchen und Sondierung von Analfisteln und Krypten einschließlich Fadendrainagen Mitwirkung bei der operativen Therapie eines Sinus pilonidalis Acne inversa Analabzesses Diagnostik und Therapie der anorektalen Geschlechtskrankheiten und analer Dermatosen

7 7 Anzahl Versorgung und Beratung von Stomaträgern Nachsorge von malignen Tumoren Spekulumuntersuchung des Analkanals Proktoskopien Rektoskopien Funktions- und morphologische Diagnostik der analen Schließmuskulatur z. B. Manometrie, Endosonographie Lokal- oder Regionalanästhesie Weitere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Ort/Datum Unterschrift/Stempel

8 Anlage 3 8 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort _ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel