Thomas Müller. DRG-Basiswissen für Ärzte und Kodierer. Eine praktische Anleitung

Transkript

1 Thomas Müller DRG-Basiswissen für Ärzte und Kodierer Eine praktische Anleitung

2 Anschrift des Autors: Thomas Müller Menzelstrasse Panketal zeptom@web.de mit Unterstützung durch: Jannis Radeleff Evangelisches Krankenhaus Steinweg Oldenburg janns.radeleff@evangelischeskrankenhaus.de und Dr. med. Jan Savarino St. Vinzenz Klinik Pfronten im Allgäu GmbH Kirchenweg Pfronten jan.savarino@vinzenz-klinik.de Alle Rechte vorbehalten. Jede Art von Nachdruck, auch auszugsweise, ist verboten. Kein Teil dieses Werkes darf ohne schriftliche Einwilligung des Verlages in irgendeiner Form reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. 2. Auflage 2009 ISBN E-Book medizificon Verlag, gegr. in Mannheim

3 Vorwort zur 2. Auflage Dieses Buch möge ein hilfreicher Leitfaden für alle diejenigen Mitarbeiter im medizinischen Bereich sein, die sich mit der ab 2004 gesetzlich vorgeschriebene DRG- Abrechnung der Krankenhäuser auseinandersetzen müssen oder dürfen. Sie behandelt das komplette Basiswissen und ist als Lehrbuch für Einsteiger gedacht. Das Buch könnte aber auch als Kompendium zum schnellen Nachschlagen von Grundlagen und Zusammenhängen den Erfahrenen dienlich sein. Der Schwerpunkt dieser Broschüre liegt hauptsächlich in der praktischen Umsetzung der Entgeltberechnung. Ich habe mich bemüht, den Weg von der Diagnose zur DRG-Fallpauschale möglichst straff, schnörkellos und allgemeinverständlich zu beschreiben. Auf die Darstellung politischer und ökonomischer Aspekte wurde bewusst verzichtet zu diesen Themen existieren reichlich Verlautbarungen. Die Idee dieser Publikation entstand aus der häufig wiederkehrenden Frage während meiner DRG- Lehrgänge: Wo kann ich denn eigentlich diese wichtigen Zusammenhänge der Thematik konzentriert nachlesen und einen komplexen Überblick gewinnen? Thomas Müller im Juni 2009

4 Inhaltsverzeichnis Vorwort zur 2. Auflage Einleitung Fallpauschaleneinführung Das DRG-System Die Entwicklung der DRG-Systeme ICD 2.1. Einführung Aufbau des ICD OPS 3.1. Einführung Aufbau des OPS DKR 4.1. Einleitung Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten Haupt- und Nebendiagnose Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren.. 62

5 4.5. Spezielle Kodierrichtlinien Kodier-Beispiel Abschläge 5.1. DRG-Fallpauschale Bewertungsrelation (CW) und Basisfallwert (BR) Zu- und Abschläge Wiederaufnahmen in das selbe Kranken haus Sonstige Kenngrößen Sonstige Entgelte Grouping 6. Grouping Ausgangsdaten Ablauf der Gruppierung Beispiele DRGs im Internet Aufgaben Aufgaben

6 Lösungen Anhang Glossar Quellenverzeichnis Index

7 1. Einleitung DRG Basiswissen 1.1. Fallpauschaleneinführung 2004 Die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt erklärt zur Unterzeichnung der Fallpauschalenverordnung 2004 u.a.: Der flächendeckenden Einführung des Fallpauschalsystems für die Krankenhausleistungen ab steht nichts mehr im Wege. Das Verzeichnis der über Fallpauschalen abrechenbaren Leistungen liegt nunmehr offiziell vor. Ab sofort haben Krankenhäuser und Krankenkassen Planungssicherheit und können mit den konkreten Vorbereitungen beginnen. Der nunmehr vorliegende DRG-Fallpauschalen- Katalog unterscheidet sich grundlegend von dem australischen Katalog, der für das Jahr 2003 gilt und von rd. 700 Krankenhäusern derzeit freiwillig probeweise genutzt wird. Die meisten Fallpauschalen wurden verändert oder völlig neu vorgegeben. Anstelle von 664 stehen nun 824 Fallpauschalen zur Verfügung. Die medizinischen Leistungen werden differenzierter beschrieben. Weil mehr Krankenhäuser und insbesondere Universitätskliniken an den Kalkulationen teilgenommen haben, sind die Bewertungsrelationen treffsicherer geworden. Insgesamt standen die Daten von 2,1 Mio. Fällen aus 137 Krankenhäusern, darunter 12 Universitätsklinika zur Verfügung. Mit dem neuen Katalog wird die medizinische Versorgung in den ca Krankenhäusern deutlich besser abgebildet. 11

8 Der neue Fallpauschalen-Katalog und die dazu gehörenden Abrechnungsregeln mussten kurzfristig im Rahmen einer Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung entwickelt werden. Die eigentlich für die DRG-Einführung zuständigen Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der Krankenkassen, Verband der privaten Krankenversicherung) konnten sich wie im letzten Jahr nicht einigen und hatten deshalb das Scheitern der Verhandlungen erklärt. Mit der obligatorischen Einführung des Fallpauschalsystem zum wird ein großer Reformbaustein zur Modernisierung des Gesundheitswesens verankert. Die Fallpauschalen werden zu mehr Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualität führen und die Mo der n isierung der Strukturen vorantreiben. Sie werden dazu beitragen, dass die Verweildauer auf das medizinisch Notwendige und das international übliche Niveau vermindert wird. Organisatorische Defizite, die zu Reibungsverlusten z. B. bei der Patientenaufnahme oder der OP-Planung führen, werden auf den Prüfstand gestellt. Für die Patientinnen und Patienten wird der Krankenhausbereich transparenter. Qualitäts- und Leistungsvergleiche werden möglich. Die Fallpauschalen sind zudem eine wichtige Voraussetzung für eine besser funktionierende Verzahnung und Integration. Mit Ausnahme der psychiatrischen Krankenhäuser sind die Fallpauschalen von allen Krankenhäusern abzurechnen. Im Jahr 2004 erfolgt dies noch unter geschützten Rahmenbedingungen. Dies bedeutet, dass ebenso wie im Erprobungsjahr auch im Jahr 2004 die Fallpauschalen- Abrechnung budgetneutral erfolgt. Die neuen Entgelte 12

9 werden als Abschlagszahlungen gegen die nach konventionellen Maßstäben vereinbarten Budgets verrechnet. Ab 2005 erfolgt die endgültige Überführung in ein Preissystem. Für die Krankenhauswirtschaft, die mit 57 Mrd. Euro auch volkswirtschaftlich ein bedeutsamer sozialer Dienstleistungsfaktor ist, eröffnen sich damit Zukunftsperspektiven für effizientes Handeln. (BMGS ) 1.2. Das DRG-System Diagnosebezogene Fallgruppen (digagnosis related groups = DRGs) stellen eine Methode dar, mit der sich stationäre Behandlungsfälle von Patienten in Kategorien einteilen und messen lassen. Sie können als eine überschaubare Anzahl von diagnosebasierten Klassen definiert werden, die sich anhand ihres klinischen Inhaltes und des Ressourcenverbrauches unterscheiden. Die Berechnung der DRGs erfolgt auf Grundlage der kodierten Diagnosen (Haupt- u. Nebendiagnosen), Prozeduren, Verweildauer, Entlassungsart und demographischer Patientendaten. Dieser Berechnungsprozess wird als Grouping bezeichnet Mit Hilfe dieser DRGs läßt sich die Leistung eines Krankenhauses messen. Sie bilden damit eine Basis für die Finanzierung, Budgetierung und Abrechnung. [5] 1.3. Die Entwicklung der DRG-Systeme Die DRGs wurden erstmalig in den sechziger Jahren in den Vereinigten Staaten von den Professoren Robert 13

10 Fetter und John Thompson der Yale-Universität entwickelt ( Yale DRG). Diese Systematik fand zunächst jedoch nicht als Abrechnungssystem Anwendung, sondern diente lediglich als medizinisches Klassifikationsmodell, dass für die Nutzungsanalyse und Qualitätssicherung genutzt wurde. Auf Grund zunehmend finanzieller Probleme bei der staatlichen Krankenversorgung in den USA wurde nach einem neueren Abrechnungssystem gesucht. Von der Health Care Administration (HCFA) und der Firma 3M wurden die Yale-DRGs überarbeitet und weiterentwickelt, so dass eine Nutzung zur Abrechnung möglich war ( HCFA-DRG). Dieses System wurde von Medicare (staatliche Versorgung von alten Patienten über 65) und Medicaid (staatliche Unterstützung sozialschwacher 14

11 Patienten) zur Abrechnung von Krankenhausleistungen eingesetzt. Bei dieser Version existierten 470 DRGs in 23 Hauptdiagnosegruppen. Da dieses Modell nur für eine konkrete Problemgruppe konzipiert wurde, war für den breiten Einsatz eine Weiterentwicklung erforderlich. Dies erfolgte in den achtziger Jahren mit dem Ergebnis der AP-DRG, wobei AP für All Patient steht. Auf der Grundlage zunehmender Krankenhausdaten und deren statistischer Auswertungen erfolgte eine weitere Verfeinerung dieser Version mit dem Ergebnis: APR- DRG (R für Refined = engl.: verfeinert). In Australien wurde 1992 die erste Version AN-DRG (Australian National DRG) eingeführt, welche aus den amerikanischen AP-DRGs und APR-DRGs entstanden. Die komplette Überarbeitung 1999 führte zu den AR-DRGs (Australian Refined DRG), die wiederum Ausgangspunkt für die deutsche Entwicklung der G-DRG wurden (G = German). Die HCFA-DRGs und AP-DRGs dienten als Basis für andere nationale Entwicklungen, so entstanden zum Beispiel in Skandinavien die NordDRGs und in Frankreich die GHM (GHM = groupes homogènes de malades). Der Erfolg der German-DRGs zeigt sich auch in der Weiterentwicklung hin zu den Swiss-DRGs, die voraussichtlich 2012 in der Schweiz wirksam werden. International erfolgt in vielen Ländern der modifizierte Einsatz eines der entwickelten DRG-Systeme teils nur zur Budgetierung, teils jedoch auch zur Abrechnung. 15

12 16

13 2. Diagnosenschlüssel ICD Einführung ICD steht als Abkürzung für International Classification of Diseases = Internationale Klassifikation von Krankheiten und 10 für die 10. Überarbeitung (Revision). Für die Erforschung der Morbidität und Mortalität sind international einheitliche Systematiken zur Erfassung und Klassifizierung von Krankheiten und Todesursachen unerlässlich. Nachdem für die Todesursachen bereits im Jahre 1893 eine internationale Klassifikation entwickelt wurde, hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) diese Systematik bei der 6. Revision (ICD-6) im April 1948 auf Krankheiten und Verletzungen ausgedehnt. Etwa alle 10 Jahre erfolgt eine Revision mit größeren Änderungen und Ergänzungen, die auf Grund des Fortschrittes in der Medizin notwendig geworden sind. Um die Bedeutung der internationalen Systematik für die statistischen Erhebungen und für die weitgefächerten Anwendungen in der Medizin und im Gesundheitswesen zu unterstreichen, hat die Weltgesundheitsorganisation der aktuell vorliegenden 10. Revision den Titel Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme unter Beibehaltung der Abkürzung ICD-10 gegeben. [1] Die Einführung des ICD in Deutschland geschah grob in folgenden Etappen: 17

14 1968 ICD ICD ICD-9 Einführung im stationären Bereich der damaligen DDR Übernahme im stationären Bereich der damaligen DDR Einführung im stationären Bereich der damaligen Bundesrepublik 1994 ICD-10 Übernahme im stationären Bereich 2000 ICD-10 Einführung im ambulanten Bereich 2000 ICD-10-SGB V 2004 ICD-10-GM 2004 modifizierte und reduzierte Fassung des ICD-10 für deutsche Verhältnisse für DRG-Abrechnung überarbeitete Version, identisch für stationären und ambulanten Bereich 2014 ICD Revision durch die WHO (voraussichtlich) Abb. 2.1: Einführung des ICD in Deutschland Die Herausgabe des ICD erfolgt vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. 18

15 Folgende Fassungen des ICD-10 sind derzeit auf dem Markt: A) ICD-10 (WHO) Die Urfassung des ICD-10 besteht aus drei großen Teilen, die in drei separaten Bänden veröffentlicht sind. Band 1 enthält einige einführende Texte, die Dreistellige Allgemeine Systematik (DAS), die Vier stellige Ausführliche Systematik (VAS) und den Morphologie-Schlüssel. Die E- und die V-Klassifikation der ICD-9 sind als eigenständige Kapitel in die DAS und die VAS integriert. Band 2 enthält eine allgemeine Einführung in den ICD, die Verschlüsselungsregeln für Mortalität und Morbidität, zahlreiche Beispiele zur Verschlüsselung und einen Überblick über die Geschichte der Klassifikation. Band 3 stellt das Alphabetische Verzeichnis dar mit einer umfangreichen Sammlung verschlüsselter Diagnosen, verschlüsselter Ursachen von Verletzungen und mit verschlüsselten Vergiftungen und unerwünschten Wirkungen von Arzneimitteln und chemischen Substanzen B) ICD-10-GM Der ICD-10 wird seit dem zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung (gem. 295 und 301 SGB V) eingesetzt, insbesondere für die Zwecke des pauschalierenden Entgeltsystems G-DRG. Für diese Zwecke wird der ICD- 10-GM verwendet, der bis zum Jahr 2003 als ICD- 10-SGB-V bezeichnet wurde. GM bedeutet German 19

16 Modification, SGB V steht für Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch. Diese speziellen Ausgaben des ICD-10 beruhen auf der deutschsprachigen ICD-10-WHO-Ausgabe, wurden jedoch für die Zwecke des Sozialgesetzbuches V deutlich verändert. Diagnosen, die in unseren Breiten gar nicht bzw. nur sehr selten vorkommen, sind hier nicht berücksichtigt. So wurden die ca Diagnosen der WHO auf ca in der deutschen Fassung reduziert, dafür in anderen Bereichen der Detailierungsgrad erhöht. Der ICD-10-GM besteht aus zwei Bänden [1]: Band 1 enthält das Systematische Verzeichnis, welches in Aufbau und Struktur der Vierstelligen Ausführlichen Systematik (VAS) der deutschsprachigen ICD-10-WHO-Ausgabe entspricht. Inhaltlich gibt es jedoch viele Unterschiede, die mit jeder neuen Version zunehmen. Band 2 enthält das Alphabetische Verzeichnis zur ICD-10-GM mit einer umfangreichen Sammlung verschlüsselter Diagnosen aus dem Sprachgebrauch in der ambulanten und stationären Versorgung. Bis zur Version 2004 wurde das Alphabetische Verzeichnis als ICD-10-Diagnosenthesaurus bezeichnet. Der ICD wird jedes Jahr überarbeitet und insbesondere den Bedürfnissen der DRG-Abrechnung angepasst. Die Kennzeichnung der aktuellen Gültigkeit erfolgt durch das Anhängen der Jahreszahl, z.b.: ICD-10-GM 2010 Die Regeln für die Verschlüsselung von Diagnosen in der stationären Versorgung ( 301 SGB V) sind in den Deutschen Kodierrichtlinien festgehalten, die nicht vom 20